Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012

Transcriptie

1 Rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012 CAK December 2013

2 2

3 Inhoud 1. Samenvatting Inleiding Rechtmatige uitvoering van taken Samenvattend oordeel uitvoering AWBZ/Wmo Uitvoering AWBZ/Wmo Goede processen Voldoende processen Opvolging verbeterpunten Maatregelen Opvolging verbeterpunten Opvolging verbeterpunten Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ/Wmo Samenvattend oordeel over de uitvoering van de Zvw Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw Reactie CAK Maatregelen Onderzoek uitvoering AWBZ/Wmo Inleiding Algemeen Administratieve organisatie en interne beheersing Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Verdiepend onderzoek naar de tijdigheid van het eigen bijdrage proces voor Zorg met Verblijf Doorlooptijden van de aanvang van het eigen bijdrage proces Doorlooptijden van de beëindiging van het eigen bijdrage proces Reactie CAK Klachtenbehandeling Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Betaling van zorgaanspraken AWBZ Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Interest geldmiddelen AFBZ Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik Inleiding 34 3

4 2.8.2 Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Inleiding Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven Reactie CAK Onderzoek uitvoering Zvw (CER) Inleiding Algemeen Uitkering compensatie eigen risico Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Interest geldmiddelen ZVF Inleiding Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw Inleiding Kwantitatieve gegevens Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa 48 4

5 1. Samenvatting 1.1 Inleiding De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de compensatieregeling eigen risico (CER). In dit rapport geeft de NZa de bevindingen van haar onderzoek weer over het verslagjaar Op grond van artikel 28 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) rapporteert de NZa jaarlijks vóór 1 december aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in een samenvattend rapport over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de AWBZverzekeraars, de Zorgkantoren en het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Vanaf 1 januari 2009 houdt de NZa op grond van artikel 16 sub f Wmg toezicht op de vaststelling en inning van de eigen bijdragen op grond van artikel 15 van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht aan de NZa op te dragen, speelt de overweging dat door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen op grond van de AWBZ en de Wmo van belang is dat beide regelingen goed op elkaar zijn afgestemd. In 2010 is een traject gestart om het CAK om te vormen naar een publiekrechtelijk zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). De omvorming naar een ZBO is gerealiseerd per 1 januari Hierop vooruitlopend heeft de bekostiging van de beheerskosten van het CAK in 2012 al plaatsgevonden door VWS. Vanaf het verslagjaar 2012 houdt VWS toezicht op de verantwoording van de beheerskosten. Het ministerie van VWS neemt het oordeel hierover mee bij de vaststelling van de Wtcg geldstromen en beheerskosten van het CAK over Met ingang van 2011 wordt door de Minister van VWS opdracht gegeven aan een externe accountant voor een Statistische steekproef vaststellen rechtmatigheid CER. De NZa voert onafhankelijk en zelfstandig een review uit op de verrichte werkzaamheden. 1.2 Rechtmatige uitvoering van taken Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid. Directe verantwoordelijkheid Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie. Gebruikersverantwoordelijkheid Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden 5

6 aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die namens zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van burgemeester en wethouders aan het CAK worden verstrekt. 1.3 Samenvattend oordeel uitvoering AWBZ/Wmo Uitvoering AWBZ/Wmo 2012 De NZa heeft de uitvoering van de AWBZ/Wmo door het CAK in 2012 beoordeeld. Tabel 1 Samenvattend oordeel over de uitvoering van de AWBZ/Wmo in 2010 t/m 2012 geeft aan welke uitvoeringsaspecten zijn beoordeeld. Per onderdeel is vermeld wat het oordeel over de prestaties is (onvoldoende, voldoende of goed) en wat de uiteindelijke score is. Tabel 1. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de AWBZ/Wmo in 2010 t/m 2012 Paragraaf Oordeel 2012 Oordeel 2011 Oordeel 2010 Bedrijfsvoering en administratie Administratieve organisatie en interne beheersing 2.3 Voldoende Onvoldoende Voldoende Klachtenbehandeling 2.5 Goed Voldoende Voldoende Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik 2.8 Goed Goed Goed Uitvoering deelgebieden Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf 2.4 Voldoende Voldoende Voldoende Betaling van zorgaanspraken AWBZ 2.6 Goed Goed Goed Interest geldmiddelen AFBZ 2.7 Goed Goed Goed Totaaloordeel Voldoende Voldoende Voldoende Bron: NZa De NZa concludeert op basis van de bevindingen in bovenstaande tabel dat het CAK de werkzaamheden AWBZ in 2012 in zijn totaliteit op een voldoende wijze heeft uitgevoerd (2011 en 2010: voldoende). Het CAK heeft in 2012 een aantal maatregelen genomen om de geconstateerde verbeterpunten met betrekking tot het proces administratieve organisatie en interne beheersing in het voorgaande rapport te realiseren. Zodanig dat het CAK voor 2012 voor het proces administratieve organisatie en interne beheersing net voldoende scoort. Voor de opvolging van de aanwijzing die het CAK heeft gekregen met betrekking tot het proces administratieve organisatie en interne beheersing wordt verwezen naar de brief van 29 augustus 2013 met kenmerk 52537/69905 en naar paragraaf Maatregelen Goede processen 2012 Het CAK heeft de volgende processen op een goede wijze uitgevoerd: Klachtenbehandeling; Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik; Betaling van zorgaanspraken AWBZ; Interest geldmiddelen AFBZ. 6

7 1.3.3 Voldoende processen 2012 Het CAK heeft de volgende processen op een voldoende wijze uitgevoerd: Administratieve organisatie en interne beheersing; Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf. In tabel 2 Verbeterpunten 2012 voldoende processen is beschreven welke verbeteringen het CAK voor deze processen moet realiseren. Hierbij merkt de NZa op dat voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt het noodzakelijk is om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 6 Administratieve organisatie en interne beheersing en in tabel 7 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met verblijf te raadplegen. Enkele verbeterpunten zijn zowel genoemd in tabel 2 Verbeterpunten 2012 voldoende processen als in tabel 3 Opvolging verbeterpunten 2011 als in tabel 4 Opvolging verbeterpunten Indien dit het geval is, is dit aangegeven bij het betreffende verbeterpunt. 7

8 Tabel 2. Verbeterpunten 2012 voldoende processen Verbeterpunten Administratieve organisatie en interne beheersing 1 Kwaliteit administratie en controlestructuur: het vastleggen in procesbeschrijvingen en werkinstructies van alle van belang zijnde procesbeschrijvingen en werkinstructies. In 2012 is dit voor een groot deel gebeurd maar nog niet voor alle van belang zijnde processen en werkinstructies; het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de AO/IC matrices (eveneens opgenomen in tabel 3 en tabel 4); het aansluiten van de procesbeschrijvingen en werkinstructies op de AO/IC-matrices en het duidelijk vastleggen van verantwoordelijkheden van de verschillende afdelingen; het expliciet aandacht besteden tijdens de beoordeling van de AO/IC-matrices door Interne Controle aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC-matrices; het opstellen van een controleplan; het tijdig uitvoeren van de geplande controlewerkzaamheden (eveneens opgenomen in tabel 3); het aantoonbaar vastleggen op welke wijze de omvang van de uit te voeren werkzaamheden is bepaald mede in relatie tot de conclusie die hieruit getrokken kan worden; het tijdig opvolgen van geconstateerde bevindingen en verbeterpunten met aandacht voor een structurele oplossing (eveneens opgenomen in tabel 3). Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking: het aantoonbaar vastleggen dat het CAK inzicht heeft in de application controls en dat deze blijvend juist werken; het verbeteren van de beheersing/controles op aansluitingen; het verbeteren van de naleving van de controle op autorisatie (eveneens opgenomen in tabel 3). 2. Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf 2 Tijdigheid oplegging eigen bijdragen: het verkorten van de doorlooptijd voor verzending van de eerste factuur voor nieuwe klanten; het tijdiger factureren van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo (norm: 98%, realisatie: 97%). Juistheid vaststelling eigen bijdragen: het treffen van maatregelen om de betrouwbaarheid van de systemen te waarborgen; het verbeteren van de controle op autorisatie (eveneens opgenomen in tabel 3); het verdergaand waarborgen van de volledigheid en de juistheid van de interfaces van de systemen met het GBA en de Belastingdienst via geprogrammeerde controles (eveneens opgenomen in tabel 3 en tabel 4); het borgen van het proces van (spoed) restituties (eveneens opgenomen in tabel 3 en tabel 4). Volledigheid vaststelling eigen bijdragen: het waarborgen van de volledigheid van vastgestelde eigen bijdrage tot facturering door aansluiting tussen de systemen Cebes en Thinsy met Oracle Financials (eveneens opgenomen in tabel 4). Inning eigen bijdragen (debiteurenbeheer): het ongestoord laten verlopen van de processen voor de inning en aanmaning van de eigen bijdragen; het extra inzetten van capaciteit bij ICT om de geautomatiseerde verwerking van het proces rondom de debiteurenadministratie zonder verstoringen te laten verlopen. Bron: NZa Het CAK moet zich over de gevraagde verbeterpunten verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2013, waarbij per verbeterpunt moet worden vermeld welke maatregelen zijn getroffen. Ook moeten de deadlines aangegeven worden voor de nog niet gerealiseerde verbeterpunten. De externe accountant moet deze verantwoording over 1 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 6 Administratieve organisatie en interne beheersing te raadplegen. 2 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 7 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf te raadplegen. 8

9 de verbetermaatregelen betrekken bij de uitvoering van zijn werkzaamheden. De NZa heeft de verbeterpunten 2012 met het management van het CAK besproken tijdens de afstemming van het conceptrapport op 14 oktober Opvolging verbeterpunten Maatregelen 2011 Naar aanleiding van de beoordeling door de NZa van de uitvoering AWBZ/Wmo door het CAK in 2011 zijn er maatregelen opgelegd. Aanwijzing Het CAK heeft in 2011 het proces administratieve organisatie en interne beheersing onvoldoende uitgevoerd. Op grond van artikel 78 van de Wmg heeft de NZa hiervoor een aanwijzing gegeven. De aanwijzing hield in dat het CAK een verbeterplan moest opstellen en hierover in 2013 de NZa moest informeren. Door het CAK is in 2013 informatie verstrekt over de opvolging van de verbeterpunten. In de brief van 29 augustus 2013, met kenmerk 52537/69905 is geconcludeerd dat het CAK in 2013 op geen van de verbeterpunten nog nadere informatie hoeft te verstrekken. De NZa heeft het verbeterplan beoordeeld, maar niet voor alle onderdelen getoetst op (onderliggende) onderbouwingen en op de juistheid en volledigheid van de beweringen. Dit aangezien de realisatie van de verbeterpunten na 2012 heeft plaatsgevonden of nog plaats moest vinden. Ook zijn enkele verbeterpunten, als gevolg van het tijdstip van realisatie, nog niet door de externe accountant betrokken bij de controle van de verantwoordingen. De werking van de opvolging van de verbeterpunten zal door de NZa beoordeeld worden in de reguliere rechtmatigheidsonderzoeken vanaf Opgemerkt wordt dat het proces administratieve organisatie voor 2012 net voldoende scoort (zie paragraaf 2.3 Administratieve organisatie en interne beheersing ). Informatieverzoek In het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2010 heeft de NZa verbeterpunten opgenomen als het CAK op de betreffende prestatieindicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd. In 2011 zijn niet alle verbeterpunten 2010 gerealiseerd door het CAK. Op grond van artikel 61 van de Wmg heeft de NZa een informatieverzoek opgelegd. Het informatieverzoek hield in dat het CAK in 2013 de NZa periodiek moest informeren over de opvolging van de niet opgevolgde verbeterpunten De NZa concludeert op basis van de aangeleverde informatie dat het CAK op geen van de verbeterpunten nog nadere informatie hoeft te verstrekken in De NZa heeft de verbetermaatregelen beoordeeld, maar niet voor alle onderdelen getoetst op (onderliggende) onderbouwingen en op de juistheid en volledigheid van de beweringen. Dit aangezien de realisatie van de verbeterpunten na 2012 heeft plaatsgevonden of nog plaats moest vinden. Ook zijn enkele verbeterpunten, als gevolg van het tijdstip 9

10 van realisatie, nog niet door de externe accountant betrokken bij de controle van de verantwoordingen. De werking van de opvolging van de verbeterpunten zal door de NZa beoordeeld worden in de reguliere rechtmatigheidsonderzoeken vanaf Op basis van de verstrekte informatie en de beoordeling hiervan door de NZa hoeft het CAK, naar aanleiding van het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2011, geen nadere informatie te verstrekken aan de NZa over de opgelegde aanwijzing en het opgelegde informatieverzoek. De maatregelen naar aanleiding van het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012 zijn opgenomen in paragraaf 1.9. Maatregelen Opvolging verbeterpunten 2011 In het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2011 heeft de NZa verbeterpunten opgenomen indien het CAK op de betreffende prestatieindicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd. In tabel 3. Opvolging verbeterpunten 2011 zijn de verbeterpunten 2011 opgenomen die het CAK nog niet heeft gerealiseerd voor prestatieindicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld. De NZa gaat er van uit dat de niet (geheel) gerealiseerde verbeterpunten 2011 van prestatie-indicatoren die in 2012 als goed zijn beoordeeld alsnog worden gerealiseerd (zie hoofdstuk 3 Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw 2011 ). Hierbij merkt de NZa op dat voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt het noodzakelijk is om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 11 Administratieve organisatie en interne beheersing en tabel 12 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met verblijf te raadplegen. Enkele verbeterpunten zijn zowel genoemd in tabel 2 Verbeterpunten 2012 voldoende processen als in tabel 3 Opvolging verbeterpunten 2011 als in tabel 4 Opvolging verbeterpunten Indien dit het geval is, is dit aangegeven bij het betreffende verbeterpunt. Het CAK heeft de volgende verbeterpunten 2011 niet (geheel) gerealiseerd voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld: 10

11 Tabel 3. Opvolging verbeterpunten 2011 Verbeterpunten 2011 die niet (geheel) gerealiseerd zijn 1. Administratieve organisatie en interne beheersing 3 : Kwaliteit administratie en controlestructuur: het benoemen van alle daadwerkelijke beheersmaatregelen in de risicomatrices. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 4); het toezien op de tijdige uitvoering van geplande interne controlewerkzaamheden. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2); het sneller doorvoeren van maatregelen naar aanleiding van bevindingen en conclusies van interne en externe controlewerkzaamheden (eveneens opgenomen in tabel 2). Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking: de logische toegang tot de geautomatiseerde systemen adequaat beveiligen. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2). 2. Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf 4 : Juistheid vaststelling eigen bijdragen: het zorgdragen voor een goede controle op de autorisaties. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2); het verdergaand verbeteren van de controle op de volledigheid en juistheid van de gegevensuitwisseling met zorgkantoren, de GBA, de Belastingdienst, het UWV en de SVB door omspannende verbandscontroles (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 4); het zodanig verbeteren van het uitvoeren en het controleren van het proces van (spoed) restituties voor eigen bijdragen Zorg met Verblijf dat voldaan wordt aan de borging van rechtmatigheid. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 4). Bron: NZa De overige verbeterpunten 2011 zijn wel op voldoende wijze opgepakt voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld. Het CAK moet zich over de gevraagde verbeterpunten expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over Opvolging verbeterpunten 2010 In het rapport uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2011 heeft de NZa verbeterpunten 2010 opgenomen indien het CAK op de betreffende prestatie-indicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd en deze nog niet gerealiseerd zijn in In tabel 4. Opvolging verbeterpunten 2010 zijn de verbeterpunten 2010 opgenomen die het CAK nog niet heeft gerealiseerd voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld. De NZa gaat er van uit dat de niet (geheel) gerealiseerde verbeterpunten 2010 van prestatie-indicatoren die in 2012 als goed zijn beoordeeld alsnog worden gerealiseerd (zie hoofdstuk 3 Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw2011 ). Hierbij merkt de NZa op dat voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt het noodzakelijk is om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 11 Administratieve organisatie en interne beheersing en tabel 12 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met verblijf te raadplegen. 3 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 11 Administratieve organisatie en interne beheersing te raadplegen. 4 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 12 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf te raadplegen. 11

12 Enkele verbeterpunten zijn zowel genoemd in tabel 2 Verbeterpunten 2012 voldoende processen als in tabel 3 Opvolging verbeterpunten 2011 als in tabel 4 Opvolging verbeterpunten Indien dit het geval is, is dit aangegeven bij het betreffende verbeterpunt. Het CAK heeft de volgende verbeterpunten 2010 niet (geheel) gerealiseerd voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld: Tabel 4. Opvolging verbeterpunten 2010 Verbeterpunten 2010 die niet (geheel) gerealiseerd zijn 1. Administratieve organisatie en interne beheersing 5 : Kwaliteit administratie en controlestructuur: het onderhoud en het beheer van de risicomatrices per wettelijke taak, het benoemen van daadwerkelijke beheersmaatregelen en het verbeteren van de begrijpelijkheid van de toetspunten en beoordeling van risicomatrices door interne controle. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 3). 2. Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf 6 : Juistheid vaststelling eigen bijdragen: het opnemen van in- en outputcontroles en data in de functionele ontwerpen voor de nieuwe architectuur, waaronder controles op volledigheid en juistheid bij de gegevensuitwisseling met de GBA en de Belastingdienst (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 3); de borging op rechtmatigheid bij (spoed) restituties. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 3). Volledigheid vaststelling eigen bijdragen: de borging van de volledigheid van verwerking van aangeleverde opnamegegevens tot het opleggen van eigen bijdrage (eveneens opgenomen in tabel 2). Bron: NZa De overige verbeterpunten 2010 zijn wel op voldoende wijze opgepakt. Het CAK moet zich over de gevraagde verbeterpunten expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ/Wmo Onrechtmatigheden De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat er over 2012 geen onrechtmatigheden over de rechtmatigheid zijn vastgesteld ten aanzien van de verantwoorde geldstromen eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf, eigen bijdragen Wmo, eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf en interest geldmiddelen AFBZ. Wel heeft de NZa geconstateerd dat er volgens het CAK sprake is van een presentatiefout in de rekening-courantpositie AFBZ met het CVZ. Het CAK moet deze presentatiefout corrigeren en toelichten in haar jaarrekening Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 11 Administratieve organisatie en interne beheersing te raadplegen. 6 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 12 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf te raadplegen. 12

13 Onzekerheden De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2012 onzekerheden over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven bestaan ten aanzien van de verantwoorde geldstroom Eigen bijdrage Zorg met Verblijf voor een bedrag van 1,7 mln. Dit heeft betrekking op geblokkeerde facturen over meerdere jaren. Het onderzoek door het CAK naar deze geblokkeerde facturen is nog niet volledig afgewikkeld. Het CAK verwacht niet dat dit onderzoek leidt tot correcties. Het CAK onderzoekt deze onzekerheden nader in 2013 en zal eventuele onrechtmatigheden corrigeren in de financiële administratie. 1.6 Samenvattend oordeel over de uitvoering van de Zvw De NZa heeft de uitvoering van de Zvw (de CER) door het CAK in 2012 beoordeeld. Tabel 5 Samenvattend oordeel over de uitvoering van de CER in 2010 t/m 2012 geeft aan welke uitvoeringsaspecten zijn beoordeeld. Per onderdeel is vermeld wat het oordeel over de prestaties is (onvoldoende, voldoende of goed) en wat de uiteindelijke score is. Tabel 5. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de CER in 2010 t/m 2012 Oordeel 2012 Oordeel 2011 Oordeel 2010 Uitvoering deelgebieden Uitkering CER Goed Goed Goed Interest geldmiddelen Zvw (CER) Goed Goed Goed Totaaloordeel Goed Goed Goed Bron: NZa De NZa concludeert op basis van de bevindingen in bovenstaande tabel dat het CAK de werkzaamheden Zvw (CER) in 2012 op een goede wijze heeft uitgevoerd (2011 en 2010: goed). 1.7 Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw De NZa maakt hiervoor een voorbehoud, omdat zij zich nog geen (definitief) oordeel heeft kunnen vormen over de rechtmatigheid van de uitkeringen CER op basis van de in opdracht van de Minister van VWS uitgevoerde steekproef CER In verband met aanvullend onderzoek naar aanleiding van de steekproef CER 2011 geldt ook voor de uitgaven CER 2011 nog een voorbehoud. 1.8 Reactie CAK Algemeen Het CAK maakt een verdere professionalisering door. Het CAK ontwikkelt zich tot hét Rijksportaal voor zorg en welzijn voor de Nederlandse burger. De veranderprojecten bij het CAK hebben betrekking op verbetering van besturing, procesinrichting en ICT. Daarnaast worden aanpassingen in het betalingsverkeer doorgevoerd (dit naar aanleiding van Europese afspraken tot harmonisatie van het betalingsverkeer in de 13

14 Eurozone, Single Euro Payments Area) en wordt de uitvoering van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten inkomensafhankelijk. Ondertussen blijft de winkel open en loopt de uitvoering van alle wettelijke taken door. Het CAK heeft de ambitie om al deze activiteiten gelijktijdig goed te laten verlopen. Dit brengt uiteraard met zich mee dat continue de juiste prioriteiten dienen te worden gesteld en dat afwegingen tussen korte en lange termijn oplossingsrichtingen worden gemaakt. Doorvoering van de verbeterpunten uit het rapport wordt zoveel als mogelijk meegenomen in de lopende trajecten. De aangedragen verbeterpunten zijn voor een groot gedeelte al onderdeel van de huidige ontwikkelingen tot het verbeteren van de kwaliteit van de administratie en controlestructuur en de geautomatiseerde gegevensverwerking van het CAK. Administratieve organisatie en interne beheersing Het CAK bevindt zich in een fase waarin veel aandacht wordt geschonken aan de verdere verbetering van de interne beheersing. In december 2012 heeft het CAK een aanwijzing en een informatieverzoek over 2011 van de NZa ontvangen. Hierdoor was het voor het CAK niet mogelijk om de aangedragen verbeterpunten al in 2012 volledig te implementeren. In 2013 zijn de verbeterpunten voortvarend opgepakt. Het CAK onderschrijft de mening van de NZa dat een verdere kwaliteitsverbetering van de interne beheersing nodig is en dat aandacht geschonken moet worden aan de aantoonbaarheid van uitgevoerde controlemaatregelen. Dit geldt zowel voor de interne controle werkzaamheden, de geautomatiseerde controles in onze systemen alsmede de uitgevoerde collegiale controles. Eigen bijdragen Zorg zonder verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Het CAK bereidt zich voor op een aantal grote veranderingen die voortkomen uit het regeerakkoord van november Zo vinden voorbereidingen plaats voor grote verschuivingen van AWBZ naar Wmo enerzijds en van AWBZ naar zorgverzekeringswet anderzijds. Verder worden de AWBZ en de Wmo hervormd. Ondertussen blijft de winkel open en loopt de uitvoering van alle wettelijke taken door. Bij het doorvoeren van de verbeterpunten uit het rapport zal het CAK continue de afweging maken tussen een korte en een lange termijn oplossingsrichting en het toekomstperspectief van de betreffende wettelijke taak. 1.9 Maatregelen 2012 Zoals in paragraaf Maatregelen 2011 is aangegeven zijn er door de NZa naar aanleiding van de beoordeling van de uitvoering AWBZ/Wmo door het CAK in 2011 maatregelen opgelegd. De NZa heeft het opgestelde verbeterplan en de verbetermaatregelen beoordeeld, maar nog niet voor alle onderdelen getoetst op (onderliggende) onderbouwingen en op de juistheid en volledigheid van de beweringen. Dit aangezien de realisatie van de verbeterpunten na 2012 heeft plaatsgevonden of nog plaats moet vinden. Ook zijn enkele verbeterpunten, als gevolg van het tijdstip van realisatie, nog niet door de externe accountant betrokken bij de controle van de verantwoordingen. De werking van de opvolging van de verbeterpunten zal door de NZa beoordeeld worden in de reguliere rechtmatigheidsonderzoeken vanaf 14

15 2013. In 2014 zal de NZa in het eerste half jaar een interim controle uitvoeren om de voortgang en de werking van de verbeterpunten te beoordelen. 15

16 16

17 2. Onderzoek uitvoering AWBZ/Wmo Inleiding In dit hoofdstuk heeft de NZa de bevindingen en conclusies opgenomen van het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ/Wmo in Algemeen Vanaf 1 januari 2009 houdt de NZa op grond van artikel 16 sub f Wmg toezicht op de vaststelling en inning van de eigen bijdragen op grond van artikel 15 van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht aan de NZa op te dragen, speelt de overweging dat door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen op grond van de AWBZ en de Wmo van belang is dat beide regelingen goed op elkaar zijn afgestemd. In 2010 is een traject gestart om het CAK om te vormen naar een publiekrechtelijke ZBO. De omvorming naar een ZBO is gerealiseerd per 1 januari Hierop vooruitlopend heeft de bekostiging van de beheerskosten van het CAK in 2012 al plaatsgevonden door VWS. Vanaf het verslagjaar 2012 houdt VWS toezicht op de verantwoording van de beheerskosten. Het ministerie van VWS neemt het oordeel hierover mee bij de vaststelling van de Wtcg geldstromen en beheerskosten van het CAK over Administratieve organisatie en interne beheersing Inleiding De administratieve organisatie en de daarin opgenomen maatregelen van interne beheersing (AO/IB) ondersteunen in belangrijke mate de primaire processen van het CAK en vormen ook de basis voor adequate managementinformatie. Hierbij speelt de betrouwbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde gegevensverwerking een belangrijke rol. Het CAK is verantwoordelijk voor toereikende documentatie, autorisaties, functiescheiding, procedures en controles. Het CAK moet ook waarborgen dat wijzigingen in de geldende wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig in de systemen worden geïmplementeerd. 17

18 2.3.2 Bevindingen Tabel 6. Administratieve organisatie en interne beheersing Nr. Norm Bevinding Voor de opvolging van de specifieke verbeterpunten 2011 en 2010 wordt verwezen naar tabel 11 Administratieve organisatie en interne beheersing opgenomen in hoofdstuk 3 Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw A. Kwaliteit administratie en controlestructuur A1. Het CAK beschikt over een actuele en volledige beschrijving van de opzet van de AO/IB. Dit betreft vooral de aanwezigheid van procesbeschrijvingen en werkinstructies. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het vastleggen in procesbeschrijvingen en werkinstructies van alle van belang zijnde procesbeschrijvingen en werkinstructies. In 2012 is dit nog niet gebeurd. Voorbeelden hiervan zijn het controleren van inactieve Windows netwerkaccounts, het afwerken van uitval van gegevens en het doorvoeren van wijzigingen in autorisatie-rollen. Aandachtspunt: Het aansluiten van de procesbeschrijvingen en werkinstructies op de AO/IC-matrices. A2. Het CAK beschikt over een risicoanalyse en werkprogramma s voor alle processen. De werkprogramma s zijn gebaseerd op de risicoanalyse. De risicoanalyse en werkprogramma s zijn van goede kwaliteit. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunten: - Het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de AO/IC matrices. Niet alle van belang zijnde onderdelen van processen zijn opgenomen in de AO/IC-matrices (bijvoorbeeld de uitvalverwerking van Cebes). Ook moet de hantering van definities (proces, beheersmaatregelen) en de invulling van onderdelen van de AO/IC-matrices transparanter plaatsvinden. - Het aansluiten van de procesbeschrijvingen en werkinstructies op de AO/IC-matrices. - Het duidelijk vastleggen van verantwoordelijkheden van de verschillende afdelingen. - Het expliciet aandacht besteden tijdens de beoordeling van de AO/IC-matrices door Interne Controle aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC-matrices. Aandachtspunten: - Het actualiseren van de AO/IC-matrix voor de CER. In 2012 ontbreekt een actuele AO/ICmatrix voor de CER. Begin 2013 is deze AO/ICmatrix definitief vastgesteld. - Het verbeteren van de kwaliteit van de AO/IC matrices voor de CER en de Wtcg. De gewijzigde processen zijn in 2012 nog niet volledig en juist vertaald naar de risico s en gerelateerde beheersmaatregelen om deze te ondervangen. Begin 2013 zijn de AO/IC matrices voor de CER en de Wtcg kwalitatief verbeterd. 18

19 Nr. Norm Bevinding A3. Het CAK heeft in 2012 de interne controlewerkzaamheden in overeenstemming met de controleplannen en werkprogramma s uitgevoerd. Dit betekent dat: de interne controlewerkzaamheden gespreid over het jaar hebben plaatsgevonden; in voldoende mate en voor alle processen controlewerkzaamheden zijn uitgevoerd; alle vooraf vastgestelde controlewerkzaamheden zijn uitgevoerd; de gecontroleerde posten op de juiste wijze zijn geselecteerd. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunten: - Het opstellen van een controleplan. - Het tijdig uitvoeren van de geplande controlewerkzaamheden. Een gedeelte van de geplande controlewerkzaamheden is niet volgens planning uitgevoerd echter wel tijdig ten behoeve van het opstellen van de verantwoordingsdocumenten. - Het aantoonbaar vastleggen op welke wijze de omvang van de uit te voeren werkzaamheden is bepaald mede in relatie tot de conclusie die hieruit getrokken kan worden (gewenste zekerheid). Aandachtspunt: In 2012 zijn de werkzaamheden van Interne Controle vooral gericht op uitvoering en in mindere mate op advisering. Aandachtspunten hierbij zijn het verbeteren van de diepgang en aard van de uit te voeren controlewerkzaamheden en de positie van Interne Controle binnen de organisatiestructuur. In het functieprofiel van de medewerkers van Interne Controle is dit gedeeltelijk ondervangen doordat hierin is opgenomen dat Interne Controle bevoegd is tot rapportage aan de directie onafhankelijk van de direct leidinggevende. A4. Het CAK heeft de bevindingen en conclusies van de uitgevoerde interne controlewerkzaamheden voor alle processen op adequate wijze vastgelegd. Het CAK heeft de bevindingen op toereikende wijze geëvalueerd (foutevaluatie) en waar nodig aanvullende controlewerkzaamheden verricht. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het tijdig opvolgen van geconstateerde bevindingen en verbeterpunten met aandacht voor een structurele oplossing. Aandachtspunten: - Foutentabel. De volledigheid en juistheid van de opgenomen onzekerheden en onjuistheden in de foutentabel. - Aansluiting rekeningcourant posities. Op 31 december 2011 is er door het CVZ een aansluitverschil geconstateerd van 14 mln. tussen de rekening-courantsaldi AFBZ van het CVZ en het CAK. In 2012 is afgesproken dat dit verschil gecorrigeerd zou worden, na onderlinge afstemming, in de jaarrekening Dit is niet gebeurd. Volgens het CAK betreft het een presentatiecorrectie. Het CVZ zal het juiste bedrag inclusief een toelichting opnemen in haar jaarrekening Het CAK zal de presentatiefout herstellen in haar jaarrekening 2013 en toelichten. A5. De afdelingsmanagers ontvangen maandelijks of per kwartaal managementinformatie over de uitkomsten van de uitgevoerde interne controlemaatregelen. In de managementinformatie zijn concrete verbeterpunten opgenomen. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. B. Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking 19

20 Nr. Norm Bevinding B1. Geprogrammeerde controles: Het CAK heeft inzicht in de in applicaties ingebouwde geprogrammeerde controles en heeft de blijvend juiste werking van deze geprogrammeerde controles vastgesteld. In 2012 hebben de geprogrammeerde controles goed gewerkt. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunten: - Het aantoonbaar vastleggen dat het CAK inzicht heeft in de application controls en dat deze blijvend juist werken. - Het verbeteren van de beheersing/controles op aansluitingen. Veel controles betreffen op dit moment handmatige controles. Voor sommige processen is dit erg arbeidsintensief en foutgevoelig. Ook zijn er aansluitverschillen geconstateerd die niet afnemen of niet stabiel zijn. De NZa vraagt aandacht voor het verbeteren van de beheersing van essentiële controles op aansluitingen. B2. Beschikbaarheid en continuïteit: Het CAK heeft in 2012 de opzet en werking van de maatregelen voor permanente beschikbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde systemen vastgesteld door het uitvoeren van een IT audit. Uit de bevindingen en conclusies van de IT audit blijkt dat het CAK voldoende maatregelen heeft getroffen voor de beschikbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen gedurende 2012 hebben gewerkt. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. De resterende aandachtspunten zoals de uitwijkvoorziening zijn gerealiseerd in B3. Logische toegangsbeveiliging: Het CAK heeft in 2012 de opzet en werking van de maatregelen voor logische toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen vastgesteld door het uitvoeren van een IT audit. Uit de bevindingen en conclusies van de IT audit blijkt dat het CAK voldoende maatregelen heeft getroffen voor de logische toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen gedurende 2012 hebben gewerkt. Het CAK voldeed in 2012 niet aan de norm. Verbeterpunt: Het verbeteren van de naleving van de controle op autorisatie. B4. Change management: Het CAK heeft in 2012 de opzet en werking van de maatregelen voor change management van de geautomatiseerde systemen vastgesteld door het uitvoeren van een IT audit. Uit de bevindingen en conclusies van de IT audit blijkt dat het CAK voldoende maatregelen heeft getroffen voor het change management van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen gedurende 2012 hebben gewerkt. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Aandachtspunt: Het bijwerken van de configuration management database. Dit is in 2013 gerealiseerd. TOTAAL VOLDOENDE Bron: NZa Reactie CAK Het CAK bevindt zich in een fase waarin veel aandacht wordt geschonken aan de verdere verbetering van de interne beheersing. In december 2012 heeft het CAK een aanwijzing en een informatieverzoek over 2011 van de NZa ontvangen. Hierdoor was het voor het CAK niet mogelijk om de aangedragen verbeterpunten al in 2012 volledig te implementeren. In 2013 zijn de verbeterpunten voortvarend opgepakt. 20

21 Wij onderschrijven de mening van de NZa dat een verdere kwaliteitsverbetering van de interne beheersing nodig is en dat aandacht geschonken moet worden aan de aantoonbaarheid van uitgevoerde controlemaatregelen. Dit geldt zowel voor de interne controle werkzaamheden, de geautomatiseerde controles in onze systemen alsmede de uitgevoerde collegiale controles Oordeel NZa De administratieve organisatie en daarin opgenomen maatregelen van interne beheersing waren in 2012 net voldoende. Het CAK heeft in 2012 een aantal maatregelen genomen om de geconstateerde verbeterpunten in het voorgaande rapport te realiseren, zodanig dat het CAK voor 2012 voor het proces administratieve organisatie en interne beheersing net voldoende scoort. Voor de opvolging van de aanwijzing die het CAK heeft gekregen met betrekking tot het proces administratieve organisatie en interne beheersing wordt verwezen naar de brief van 29 augustus 2013 met kenmerk 52537/69905 en naar paragraaf Maatregelen Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Inleiding Het CAK heeft als taak het vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf. Het CAK maakt voor de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo gebruik van gegevens van vier informatieleveranciers: de zorgaanbieders voor persoons- en zorgurengegevens; de gemeenten voor parameters en persoons- en zorggegevens; de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) voor geverifieerde persoonsgegevens; de Belastingdienst voor inkomensgegevens. Voor het proces van vaststellen, opleggen en innen van eigen bijdragen Zorg met Verblijf maakt het CAK bij de vaststelling van de eigen bijdragen gebruik van gegevens van vijf informatieleveranciers: de zorgkantoren voor persoons- en zorggegevens; de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens; het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) voor inkomensgegevens en bevestigde broninhoudingen; de Sociale Verzekeringsbank (SVB) voor bevestigde broninhoudingen; de Belastingdienst voor inkomensgegevens. Het CAK draagt zorg voor het tijdig opleggen van de eigen bijdragen, het intern waarborgen van de juistheid en volledigheid van de opgelegde eigen bijdragen en het hanteren van adequate inningprocedures. 21

22 2.4.2 Bevindingen Tabel 7. Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Nr. Norm Bevinding Voor de opvolging van de specifieke verbeterpunten 2011 en 2010 wordt verwezen naar tabel 12 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf opgenomen in hoofdstuk 3 Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw A. Cliëntvriendelijkheid van het eigen bijdragen proces A1. Het CAK beschikt over brochures voor eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en eigen bijdragen Zorg met Verblijf. Deze brochures zijn in begrijpelijke taal opgesteld. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. A2. Het CAK verstuurt bij aanvang van de bijdrageplicht aan elke verzekerde de van toepassing zijnde brochure. A3. De in 2012 aan de cliënt verzonden beschikkingen voor eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en eigen bijdragen Zorg met Verblijf waren begrijpelijk voor de cliënt. A4. Het CAK verzorgde in 2012 informatiebijeenkomsten over het eigen bijdragen proces voor bijvoorbeeld cliëntenraden, medewerkers van zorgaanbieders en ouderenbonden. A5. Het CAK voldoet aan de norm voor tijdige beantwoording van telefonische en schriftelijke vragen: 80% van de binnengekomen calls wordt binnen 60 seconden beantwoord 7 ; brieven worden binnen tien werkdagen beantwoord; s worden binnen vijf werkdagen beantwoord. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Voor Zorg zonder Verblijf/Wmo is 79,9% bereikbaarheid gerealiseerd, afgerond voldoet dit aan de norm. Voor Zorg met Verblijf is met 86,8% voldaan aan de norm. De brieven en s zijn binnen de norm beantwoord. Voor Zorg zonder Verblijf/Wmo zijn 98,7% van de door het CAK ontvangen brieven betreffende de regelingen Zorg zonder Verblijf en Wmo binnen 10 werkdagen afgehandeld en is 99,2% van de binnengekomen s binnen 5 werkdagen afgehandeld. Voor de regeling Zorg met Verblijf is 96,2% van de brieven binnen tien dagen afgehandeld en is 98,8% van de binnengekomen s binnen vijf werkdagen afgehandeld. B. Tijdigheid oplegging eigen bijdragen 7 Deze norm is afgesproken in het verbeterplan dat met VWS is overeengekomen. 22

23 Nr. Norm Bevinding B1. De gemiddelde facturatietermijn voor eigen bijdragen bedraagt: voor Zorg zonder Verblijf en Wmo na ontvangst van alle gegevens maximaal acht weken (56 dagen) (prestatie-indicator PC201); voor Zorg met Verblijf na ontvangst van alle gegevens maximaal acht weken (56 dagen) (prestatie-indicator PC301). Het CAK voldeed in 2012 aan de norm, met de kanttekening dat de facturatietermijn voor de eerste factuur te lang is. Prestatie-indicator PC201 bedraagt over 2012, 12 dagen. Prestatie-indicator PC301 bedraagt over 2012, 23,47 dagen. De NZa plaatst hierbij de kanttekening dat de termijnen voor verzending van de eerste factuur nadat nieuwe klanten in zorg zijn genomen erg lang zijn. Uit de rapportages Ketenmonitor blijkt dat de gemiddelde doorlooptijd van ontvangst startdatum zorg t/m de eerste factuur Zorg met Verblijf varieert van 70 dagen tot zelfs 94 dagen (maart 2012). Zie ook paragraaf Verdiepend onderzoek naar de tijdigheid van het eigen bijdrage proces voor Zorg met Verblijf. Ook voor Zorg zonder Verblijf is sprake van lange doorlooptijden. Uit de maandrapportage van Front Office blijkt dat klanten klagen over deze lange doorlooptijd. Verbeterpunt: Het verkorten van de doorlooptijd voor verzending van de eerste factuur voor nieuwe klanten. Het CAK heeft laten weten dat de afdeling Logistiek onderzoek gaat doen naar het bekorten van de doorlooptijden voor de eerste factuur voor nieuwe klanten. B2. Het percentage gefactureerd bedraagt: voor Zorg zonder Verblijf en Wmo binnen acht weken na ontvangst van alle gegeven meer dan 98% (prestatie-indicator PC202); voor Zorg met Verblijf binnen acht weken na ontvangst van alle gegevens meer dan 98% (prestatie-indicator PC302). Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Prestatie-indicator PC202 bedraagt over 2012, 96,76%. Het CAK voldoet daarmee niet aan de norm. Prestatie-indicator PC302 bedraagt over 2012, 99,31%. Het CAK voldoet daarmee aan de norm. Verbeterpunt: Het tijdiger factureren van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo. C. Juistheid vaststelling eigen bijdragen C1. De implementatie van wijzigingen in wet- en regelgeving in 2012 in de systemen voor vaststelling van de eigen bijdragen (Thinsy en Cebes) heeft juist en tijdig plaatsgevonden. De parameters zijn gedurende het jaar niet gewijzigd (tenzij wijzigingen in wet- en regelgeving daartoe aanleiding gaven). Het gaat hier vooral om de parameters voor de berekening van de eigen bijdragen. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. De parameters voor 2012 zijn juist geïmplementeerd. 23

24 Nr. Norm Bevinding C2. Het CAK heeft voldoende maatregelen getroffen om de betrouwbaarheid van de systemen voor vaststelling gedurende het jaar 2012 te waarborgen (onder andere middels change management, parameters en logische toegangsbeveiliging). Het CAK heeft de goede werking van deze maatregelen vastgesteld. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Voor change management zijn de nodige verbetermaatregelen getroffen. De controle op autorisaties blijft een aspect waaraan het CAK meer aandacht moet besteden. Voor de controle op autorisaties is aandacht gevraagd vanuit Interne Controle en de externe accountant. Uit de maandrapportages van onder andere Back Office en In- & excasso blijkt dat het CAK te maken heeft met verminderde ICT performance. Hierdoor ontstaan problemen met de aansluiting tussen het vaststellen van eigen bijdragen en de facturering. Ook heeft dit gevolgen voor het incassotraject doordat ontvangsten niet altijd goed gekoppeld kunnen worden aan vorderingen, of worden facturen onjuist geadresseerd. Verbeterpunten: - Het treffen van maatregelen om de betrouwbaarheid van de systemen te waarborgen. - Het verbeteren van de controle op autorisaties. C3. De volledigheid en juistheid van de interfaces van de systemen met de GBA en de Belastingdienst is gewaarborgd. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Dit aspect is onderdeel van de voortgangsrapportage van het CAK betreffende het informatieverzoek over Hierin is vermeld dat deze controles zullen worden opgenomen in het nieuw in te voeren systeem CRS. Tot de invoering van het nieuwe systeem wordt met handmatige tools de kwaliteit en tijdigheid van de gegevens gemonitord. Deze monitoring vindt plaats via onder meer collegiale controles en week- en maandrapportages. De NZa constateert dat het CAK extra aandacht heeft gehad voor de controle op de volledigheid en de juistheid, maar stelt tegelijkertijd vast dat dit nog niet is geborgd door geprogrammeerde controles. Verbeterpunt: Het verdergaand waarborgen van de volledigheid en de juistheid van de interfaces van de systemen met het GBA en de Belastingdienst via geprogrammeerde controles. C4. Het CAK heeft de berekende eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf juist vastgesteld op basis van de aangeleverde gegevens. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. 24

25 Nr. Norm Bevinding C5. Het CAK heeft in 2012 het proces (spoed) restituties goed geborgd. De uitgevoerde (spoed) restituties zijn rechtmatig. Het CAK voldeed in 2012 niet aan de norm. Uit de bevindingen van Interne Controle en de externe accountant blijkt dat dit verbeterpunt, waarover ook over 2011 door de NZa is gerapporteerd, nog niet voldoende is opgepakt. Uit de beoordeling van de managementrapportages blijkt dat het niet goed borgen van het proces van (spoed) restituties ook een gevolg is van onvoldoende budget en capaciteit bij de afdeling ICT Applicatiebeheer. In de maandrapportage maart 2013 is vermeld: Geplande datum afronding: niet af te geven vanwege budget en capaciteit tekort bij ICT Applicatiebeheer.. Verbeterpunt: Het borgen van het proces van (spoed) restituties. C6. Het CAK heeft in 2012 het anticumulatiebeding voor de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo juist uitgevoerd. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. D. Volledigheid vaststelling eigen bijdragen D1. Alle aangeleverde bijdrageplichtige zorguren voor Zorg zonder Verblijf en Wmo en aangeleverde opnamegegevens voor Zorg met Verblijf hebben tot vaststelling van een eigen bijdrage geleid. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Naar aanleiding van het onderzoek 2011 is voor de eigen bijdrage Zorg met Verblijf de volledigheid van verwerking van de aangeleverde opnamegegevens tot het opleggen van de eigen bijdrage als een verbeterpunt opgenomen. In de voortgangsrapportage heeft het CAK hierover gemeld dat in principe alle opnamegegevens leiden tot een eigen bijdrage. Hierbij is het CAK afhankelijk van de tijdige aanlevering door de zorgkantoren. In de praktijk blijkt dat hierin nog verbeteringen mogelijk zijn, waar het CAK de zorgkantoren op aanspreekt. Dit onder meer door rapportages, bestandsvergelijkingen en door het WBC-overleg met de concessiehouders. 25

26 Nr. Norm Bevinding D2. Het overbrengen van gegevens van de systemen voor eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo (Thinsy) en eigen bijdragen Zorg met Verblijf (Cebes) naar Oracle Financials heeft volledig plaatsgevonden zodat de vastgestelde eigen bijdragen alle hebben geleid tot facturering. Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. De NZa constateert op basis van onder meer bevindingen in de Bestuurlijke Verantwoording 2012 voor de Nederlandse Zorgautoriteit en het Accountantsverslag van de externe accountant dat het overbrengen van de gegevens uit de Thinsy (Zorg zonder Verblijf/Wmo) en Cebes (Zorg met Verblijf) naar Oracle Financials niet goed is verlopen. Voorbeelden: In de Matrix Bestuurlijke verantwoording is op pagina 24 vermeld: Bij de aansluiting tussen Cebes en Oracle Financials is in 2011 een aantal geblokkeerde facturen over meerdere jaren voor een bedrag van 1,7 miljoen ontdekt. In 2012 is deze post steekproefsgewijs nader onderzocht. Bij de onderzochte facturen is vastgesteld dat deze terecht als geblokkeerd in Cebes staan. De nog niet onderzochte facturen zullen nog nader worden onderzocht. Naar verwachting zullen hier geen correcties uit naar voren komen. In de Bestuurlijke Verantwoording 2012 voor de Nederlandse Zorgautoriteit is op pagina 10 vermeld: Alle geplande lijncontroles over 2012 zijn uitgevoerd. De belangrijkste bevindingen uit de lijncontroles met betrekking tot de wettelijke taken AWBZ en Zvw zijn als volgt: - Ontbreken van aansluiting tussen Cebes (beschikkingensysteem ZmV) en Oracle Financials(in- en excassosysteem). In het Accountantsrapport van de externe accountant is vermeld: De geconstateerde verschillen tussen Thinsy en Oracle Financials ('OF') dienen opgelost te worden en hieraan dient aandacht besteed te worden bij de conversie naar OF 12. Verbeterpunt: Het waarborgen van de volledigheid van vastgestelde eigen bijdrage tot facturering door aansluiting tussen de systemen Cebes en Thinsy met Oracle Financials. E. Inning eigen bijdragen (debiteurenbeheer) E1. Het CAK beschikte in 2012 over toereikende procedures voor het debiteurenbeheer van eigen bijdragen. Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Het debiteurenbeheer is in 2012 als project opgepakt naar aanleiding van bevindingen van de NZa. Procedures zijn aangescherpt en verbeteringen zijn gerealiseerd. Aandachtspunt: Uit het onderzoek en de overleggen blijkt dat het wenselijk is dat het CAK een voorziening voor dubieuze debiteuren opneemt omdat er sprake is van een substantieel bedrag aan vorderingen ouder dan één jaar. Deze vorderingen zijn grotendeels uit handen gegeven aan deurwaarders. Bekend is dat een deel van de vorderingen niet meer/moeilijk inbaar zijn. Een voorziening opnemen voor dubieuze debiteuren is daarom in de ogen van de NZa noodzakelijk om de stakeholders het juiste beeld te geven over de inbaarheid van vorderingen. Het CAK stemt dit in 2013 nader af met het CVZ. 26