Casus 1. Transfusiebeleid = HEEELLL breed. 75 jaar THP rechts: spinale anesthesie VG: AHT 2002: TURP 2004: THP links 2010: PTCA LAD met plaatsing DES

Transcriptie

1 Transfusiebeleid = HEEELLL breed Indicaties tot transfusie Pretesten Donor selectie Verschillende bloedproducten Bewaringstechnieken Acute Transfusiereacties Ongekruist bloed Casus 1 75 jaar THP rechts: spinale anesthesie VG: AHT 2002: TURP 2004: THP links 2010: PTCA LAD met plaatsing DES Peroperatief verloop: vlotte procedure, 750ml bloedverlies 1

2 75 jaar Recovery: ABW: Hb 7,1 g/dl 1 eenheid PC 12 minuten na aanhangen van het PC: koude rillingen BD 105/80 mmhg, pols 145/min, Temp 39.9 C Transfusie wordt gestopt BD 95/70 mmhg, pols 140/min, temp 39.9 C, dyspnoe, lichte pijn op de borst DD Shock Obstructief Distributief Hypovolemisch Cardiogeen Transfusiereactie: Acute hemolytische transfusiereactie Septische transfusiereactie Febriele niet-hemolytische transfusiereactie TRALI TACO Allergische transfusiereactie Transfusiereactie Ongewenste bijwerkingen ten gevolge van het toedienen van een bloedcomponent: rillen, lumbale pijn, huiduitslag, dyspnoe, hypotensie, ea. Immunologis ch Nietimmunologis ch Indeling transfusiereacties Acuut (< 24u) Uitgesteld (> 24u) Febriele niet-hemolytische transfusiereactie Acute hemolytische transfusiereactie Transfusion Related acute lung injury (TRALI) Allergische reacties: milde en anafylactische reacties Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) Septische transfusiereactie Fysische of chemische schade aan RBC Hypothermie Citraatintoxicatie Uitgestelde hemolytische transfusiereactie Post transfusionele purpura (PTP) TA-GvHD Ijzerstapeling Transfusie geassocieerde infecties 2

3 Investigaties bij acute transfusiereactie Pretransfusie staal: ABO RhD bloedgroepbepaling en kruisproef Onregelmatige/irregulaire antistoffen = indirecte Coombs Posttransfusie staal: Compatibiliteit hercontroleren, ABO RhD bloedgroep bepaling (unit en patiënt) Directe en indirecte Coombs Bloedbeeld, haptoglobine, LDH, bilirubine Bij vermoeden van bacteriële besmetting: Hemoculturen Kweek van de bloedzak Gramkleuring Beleid bij acute transfusiereactie 1. Stop de transfusie en IV weg openhouden met NaCl 0,9% 2. Controleer: identificatie patiënt en donorunit 3. Bloedafname uit andere arm en bij > 2ºC stijging ook hemoculturen 4. Eerst geproduceerde urine onderzoek op vrij hemoglobine. 5. Stuur donoreenheid en afgenomen bloedbuis naar het transfusielaboratorium. 6. Adequate controles van vitale parameters om de 5 min Indeling 1. Acute hemolytische transfusiereactie (acute HTR) 2. Febriele niet-hemolytische transfusiereactie (FNHTR) 3. Allergische transfusiereactie 4. Septische transfusiereactie 5. TRALI: Transfusion-related acute lung injury 6. TACO: Transfusion-related circulatory overload 3

4 Acute hemolytische transfusiereactie Definitie: Een acute transfusiereactie die geassocieerd is met hemolyse Acute HTR Etiologie: 1. Immunologische oorzaak = Antistoffen tegen de toegediende erytrocytenantigenen Oorzaak: Meestal procedure fouten Zeer lage antilichamen titer 2. Niet-immunologische oorzaak Oorzaak: Ongeschikte temperatuur Vervallen of slecht bewaard bloed Toevoeging van een geneesmiddel Trauma : Transfusie onder druk, defecte hartklep, extracorporale circulatie Acute HTR Pathofysiologie: Intravasculaire hemolyse: ABO-geassocieerd o RBC transfusie owv ABO antilichamen o Andere antilichamen (Kidd systeem) Extravasculaire hemolyse: niet-abo-geassocieerd o Bloedgroepsystemen naast ABO: Rhesus/Kell/Duffy,.. o Minder ernstig: o geen activatie van complement systeem o Uitgestelde hemolytische transfusiereactie : Het antigeenantistof-complex activeert niet het complement Er zijn ontvangers voor Ig/C op het niveau van de macrofagen De rode bloedcel wordt «gefagocyteerd» Dit is extravasculaire hemolyse. De antistoffen bevestigen zich op de antigenen van de rode bloedcel Het antigeenantistof-complex activeert het complement Wanneer het complement volledig geactiveerd wordt (tot op het einde van de keten), maakt het Membrane Attack Complex (MAC) een gaatje in de membraan van de rode bloedcel Dit is intravasculaire hemolyse. 4

5 Acute HTR Symptomen: Niet-immuungemedieerd en extravasculaire hemolyse: Milde symptomen: hemoglobinurie, lichte nierfunctie daling, beperkte temperatuurstijging Immuungemedieerd intravasculaire hemolyse: Multi-systeemaandoening: Koorts en rillingen (>80%), rugpijn, pijn thv infusieplaats, hypotensie/shock, nausea/braken, dyspnoe, hemoglobinurie, oligurie, diffuse intravasculaire coagulopathie Onder AA: hypotensie, DIC, hemoglobinurie en/of oligurie Binnen eerste 15 min en na 10ml incompatibele transfusie Acute HTR Investigaties: ABO typering (patiënt + toegediende unit) Hemolyse testen: directe Coombs, hemoglobinurie, serum haptoglobine, LDH en bilirubine Schistocyten (intravasculaire hemolyse), sferocyten (extravasculaire hemolyse) Coagulatie testen (DIC) Seriële hemoglobine waardes: ernst van hemolytische anemie Acute HTR Behandeling: STOP DE TRANSFUSIE Hemodynamische ondersteuning Vochttoediening, vasopressie, DIC Heparine FFP/plaatjes/.. Wisseltransfusie Renaal diurese op gang houden Mannitol, furosemide, vocht 75 jaar Labo onderzoeken: Hb 5.6 mmol/l LDH 600 U/L Bilirubine totaal 57 umol/l Haptoglobine < 0.02 g/l Directe Coombs positief (C3d) Bloedgroep: A positief (product: B pos) Acute hemolytische transfusiereactie (ABO incompatibiliteit) 5

6 Febriele niet-hemolytische transfusie reactie (FNHTR) Definitie Onverklaarbare stijging van temperatuur met min 2 C of hoger dan 39 C tijdens eerste twee uur van transfusie FNHTR Pathofysiologie 1. Cytokines voor transfusie geproduceerd: Donor WBC in opgeslagen unit Transfusie van voorgevormde koortsinducerende substanties Vooral bloedplaatjes transfusie Etiologie: Aanwezigheid van pyrogene substanties (TNF-alfa, IL-1-beta,..) 2. Cytokines geproduceerd na de transfusie: Anti-HLA/HNA van receptor tegen WBC donor vrijzetten van koortsinducerende substanties Vooral RBCs transfusie met polygetransfundeerden, orgaantransplantatie en zwangerschappen FNHTR Symptomen: Transiënte koorts en rillingen (tot 8u na transfusie) Soms hoofdpijn, nausea en braken Symptomen treden typisch later tijdens de transfusie op FNHTR Investigaties: 1. ABO typering (receptor en donorunit) 2. Hemolyse testen 3. Hemoculturen Alle testen negatief! Diagnose door uitsluiting 6

7 FNHTR Behandeling: Stop de transfusie Sluit ernstigere mogelijke transfusiereacties uit Corticoïden, antipyreticum (Paracetamol, NSAID) Preventie: Premedicatie met Paracetamol Preventie bij RBC transfusie: Leucocytendepletie op de bloedbank Preventie bij bloedplaatjes transfusie: Voor de opslag al aan leukocyten reductie doen. Casus 2 42 jaar VG: 2017: AML transfusie van bloedplaatjes pre-op ikv trombopenie 5 minuten na start transfusie: Urticarie, angio-oedeem van de lippen, moeilijkheden met slikken en abdominale pijn. Tachycardie: 133 bpm, BD 85/50mmHg, T 37,0 C, SaO2 100% DD: allergische reactie los van transfusie Allergische transfusiereactie AHTR Milde allergische en anafylactische transfusiereacties Definitie: Reactie van het immuunsysteem op getransfundeerde lichaamsvreemde stoffen, die op zich normaal niet schadelijk zijn 7

8 Allergische transfusiereactie Pathofysiologie: 1. Type I hypersensitiviteitsreactie (IgE gemedieerd): Allergeen in plasma van donor bindt aan IgE van receptor 2. Voorafbestaande antistoffen tegen serumeiwitten IgE en IgG gemedieerd : Haptoglobine, C3/C4, alfa-1-antitrypsine Anti-IgA: congenitale IgA deficiëntie MET IgA antilichamen anafylactische reactie 1/600 bloeddonoren zijn IgA deficiënt. Helft vertoont antilichamen tegen IgA 3. IgE antilichamen transfusie Allergische transfusiereactie Symptomen: 1. Milde allergische reactie: urticaria, jeuk, erytheem, beperkt angio-oedeem, milde respiratoire klachten, diarree, nausea, braken, lichte wheezing.. 2. Anafylactische reactie: Treedt plots en zeer vroeg op Acute hypotensie, lage luchtwegenobstructie, abdominale distress Bijna elke patiënt vertoont cutane symptomen: urticaria, angiooedeem, jeuk 4. Accumulatie van mediatoren (histamine, cytokines, ) tijdens opslag anafylactoïde reactie Allergische transfusiereactie Investigaties: Allergische transfusiereactie Behandeling: - ABO typering,.. - Sluit hemolytische reactie uit! - Tryptase bepalen - Anafylactische reactie: 1. IgA waardes in plasma 2. Zeer lage waardes IgA (<0,05 mg/dl) anti-iga waardes Stop transfusie! Medicamenteus: H1-H2 blokkers en corticosteroïden Adrenaline zo nodig Milde reactie: transfusie terug herstarten zodra urticaria verdwenen zijn 8

9 Allergische transfusiereactie Preventie: 1. Traag transfunderen en goed observeren! 2. Premedicatie: H1-H2 blokkers, corticosteroïden 3. VG anafylactische reactie: gewassen bloedproducten 4. IgA-deficiëntie en anti-iga: Gewassen bloedproducten bij RBC transfusie Bloedproducten van IgA-deficiënte donor bij FFP en bloedplaatjes transfusie Dus 42 jaar Stop transfusie Na toediening van antihistaminica, corticosteroïden en 500ml NaCl 0,9% verdween de hypotensie. Geen nood tot adrenaline. Verdere OZ: Trypase: gestegen tot 39,9 ng/ml IgA levels normaal Voorgaande transfusies nooit problemen gehad Donor had gekende allergie voor latex toekomst: premedicatie toedienen? Gewassen bloedproducten? Septische transfusiereactie Septische transfusiereactie Etiologie: Definitie: Ernstige tranfusiegerelateerde reacties op een infectie - RBC: Asymptomatische infectie bij bloeddonor (vb Yersinia enterocolitica) - Bloedplaatjes: Doorprikken van huid donor: huidcommensaal contaminatie bereiding van bloedbestanddelen Bloedplaatjes > RBC >>> FFP 9

10 Septische transfusiereactie Symptomen: Kort na transfusie Rillingen, koorts, tachycardie, nausea en braken, dyspnoe, hypotensie, abdominale distress Nierfalen (60%), diffuse intravasculaire coagulatie (40%) Septische transfusiereactie Investigaties: Inspectie van de toegediende unit Hemolyse uitsluiten! Culturen en gramkleuring van receptor en donorunit o RBC: Gram negatieve staven (Yersinia enterocolitica, E. coli, Pseudomonas, ) en in minder mate gram positieve kokken (S. aureus,..) o o Bloedplaatjes: Gram positieve kokken (commensaal flora: S. aureus, ) Plasma: zelden gecontamineerd Diagnose: Cultuur van de unit positief + hetzelfde mirco-organisme in de hemocultuur Septische transfusiereactie Behandeling: Supportief Breed spectrum AB: Bij RBC transfusie: ook Pseudomonas dekken Verwittig bloedbank: andere producten van donor controleren Septische transfusiereactie Preventie: Voorgeschiedenis donor Aseptische benadering bij inbrengen infuus Diversion pouches Pathogeeninactivatie Visuele inspectie Controle van bloedplaatjes: Bacteriële culturen 24u na afname, endotoxine testing Beperkte opslagtijd EC max. 30 min op kamertemperatuur 10

11 Casus 3 67 jarige VG: AHT, roken, DM II Postop CABG: INR 2,1 en thoraxdrains blijven bloederig 3E FFP na 2 de unit FFP: 110/50 mmhg 75/45 mmhg po2 65 mmhg met FiO2 80% (Voor transfusie po2 110 mmhg FiO2 50%) Differentieel diagnose: Acute hemolytische transfusiereactie Allergische transfusiereactie TRALI TACO Cordecompensatie (ischemie) Longembool Allergische reactie TRALI Definitie: = Transfusion-related acute lung injury = Acuut ontstaan van non-cardiogene longoedeem na transfusie van bloedproducten Acute Lung Injury (ALI) 6 uur na transfusie met: 1. Bilaterale longinfiltraten 2. Hypoxie (SaO2<90%// PaO2/FiO2<300mmHg) 3. Geen andere risicofactoren voor ontwikkelen van longoedeem (overload linker ventrikel,..) 4. Geen voorafbestaande of andere oorzaak ALI TRALI Etiologie: Aanwezigheid van antilichamen tegen human leukocyte antigens (HLA), human neutrophil antigen (HNA) en/ of biologic respons modifiers in getransfundeerde plasma Pathofysiologie: Two-hit hypothesis: 1. Eerste hit: Pretransfusie conditie: systemische inflammatie pooling van neutrofielen in de pulmonale microvasculatuur 2. Tweede hit: Transfusie van opgeslagen bloed Biologic response modifiers (bioactive lipiden, CD40, ) en/of anti-hla/anti-hna Activatie neutrofielen Vrijzetting leukocytengranules Beschadiging van celmembraan, endotheliale oppervlakte en longparenchym 11

12 TRALI TRALI Symptomen: Plotse dyspnoe, hypoxemie, hypotensie (soms initieel transiënte hypertensie), tachycardie, koorts, hoge beademingsdrukken, geen gestuwde nekvenen, basale crepitaties ontstaan 6 uur na transfusie RX: o bilateraal longinfiltraten o vaak minimaal pleuravocht o geen cardiomegalie TRALI TRALI Investigaties: Herhaal ABO typering (patiënt + toegediende unit) pre -en posttransfusie bloedafname Hemolyse testen Pro BNP Arterieel bloedgas RX thorax anti-hla antistoffen en anti-hna antistoffen bij donor HLA- typering en HNA-typering bij receptor 12

13 TRALI Diagnose: Moeilijk! Acute Lung Injury (ALI) 6 uur na transfusie met: 1. Bilaterale longinfiltraten 2. Hypoxie (SaO2<90%// PaO2/FiO2<300mmHg) 3. Geen andere risicofactoren voor ontwikkelen van longoedeem (overload linker ventrikel,..) 4. Geen voorafbestaande of andere oorzaak ALI TRALI Behandeling: Supportief: 70-90% respiratoire support Verdwijnt meestal spontaan binnen uur (tov ARDS) Preventie: Ingevroren één-donorplasma: geen vrouwen als donor terugval van incidentie TRALI 1-2% mannen en nullipara heeft HLA/HNA- antistoffen 35% van vrouwen met >4 zwangerschappen heeft HLA/HNA- antistoffen Donor uitsluiten voor plasmaproducten bij (2x) eerdere TRALI en/of positieve antistoffen Gebruik van verse producten Casus 4 TEE: Goede postop EF 50%, gekende akinesie inferolateraal, niet gedilateerd Hemolyse testen, Bloedgroep bevestigd en correct, antistoffen test negatief, directe Coombs negatief RX: bilaterale infiltraten HLA/HNA- antilichamen: negatief voor donor FFP Donor FFP: man 30 jaar, geen voorgaande transfusies TRALI 86 j, TKP onder AA VG: AHT, Blaascarcinoom, CNI (egfr 30ml/min), MI 2/4 Postop transfusie van 2 ECL ikv anemie(7,5 g/dl) Na tweede unit: 110/64mmHg 210/75mmHg, HR 130/min, geen koorts, dyspnoe (saturatie 88% met 6L zuurstof) 13

14 Differentieel diagnose: TACO Initiële transiënte hypertensie geassocieerd met TRALI Cardiogeen longoedeem( ischemie, ) Aspiratie Kliniek? Technische onderzoeken? TACO Definitie: = Transfusion-related circulatory overload = Acuut ontstaan van congestief hartfalen na het toedienen van bloedproducten Etiologie: -Door grote hoeveelheden bloed te snel te transfunderen -Risicopopulatie 1. Voorafbestaand congestief hartfalen 2. Geriatrische en zeer jonge populatie 3. Chronische anemie (sikkelcel, thalassemie,..) TACO Pathofysiologie: Toegenomen hydrostatische druk in het pulmonaal capillair vaatbed Symptomen: Acute dyspnoe, orthopnoe, bilaterale crepitaties, tachypnoe, rozige sputa, hypoxie (saturatie <90% op kamerlucht), systolische hypertensie, tachycardie, opgezette nekvenen, perifere oedemen Meestal afebriel RX: bilateraal infiltraten, cardiomegalie, pleuravocht Minder acuut tov TRALI, maar meestal wel binnen 6 uur na transfusie 14

15 TACO DD TRALI klinisch en radiografisch vaak identiek (cardiomegalie op RX) Respons op diuretica en wijziging in positie BNP levels Eventueel aantonen van anti-hla of anti-hna TACO Investigaties: Brain natriuretic peptide (BNP) RX thorax ABW Echo cardio TACO Preventie: 1. Traag transfunderen (1ml/kg/u) 2. Diuretica toedienen 2 de voornaamste oorzaak van transfusie-gerelateerde mortaliteit Behandeling: Stop transfusie Rechtop zetten Zuurstof, nitraten, CPAP, diuretica 15

16 Vervolg casus 4 Acute transfusiereacties klinisch: orthopnee, gestuwde venen RX: Beeld van longoedeem Pro-BNP: 8753 ng/l TTE: Gedilateerd en diffuus hypocontractiel LV TACO: diuretica, rechtzetten, zuurstof,.. Acute transfusiereacties Acute transfusiereacties Hypotensie: 1. Acute hemolytische transfusiereactie 2. TRALI 3. Septische transfusiereactie 4. Anafylactische transfusiereactie Dyspnoe: 1. TACO 2. TRALI 3. Allergische reactie 16

17 Acute transfusiereacties Acute transfusiereacties Koorts: 1. Acute hemolytische transfusiereactie 2. Septische transfusiereactie 3. TRALI 4. FNHTR Urticaria: - Allergische transfusiereactie Acute transfusiereacties Beleid: 1. Stop de transfusie en IV weg openhouden met NaCl 0,9% 2. Controleer: identificatie patiënt en donorunit 3. Bloedafname uit andere arm en bij > 2ºC stijging ook hemoculturen 4. Eerst geproduceerde urine onderzoek op vrij hemoglobine. 5. Stuur donoreenheid en afgenomen bloedbuis naar het transfusielaboratorium. 6. Adequate controles van vitale parameters om de 5 min Denk eraan!! Hypotensie, koorts, dyspnoe, urticaria 1. STOP de transfusie 2. Supportieve therapie 3. Verdere diagnostiek 17

18 18