THE SCIATICA-MAST STUDY Minimal Access Spinal Technology THE SCIATICA-MED TRIAL

Transcriptie

1 THE SCIATICA-MAST STUDY Minimal Access Spinal Technology THE SCIATICA-MED TRIAL EEN DUBBELBLIND GERANDOMISEERD DOELMATIGHEIDSONDERZOEK NAAR DE MICRO-ENDOSCOPISCHE BEHANDELING VAN DE HERNIA NUCLEI PULPOSI LUMBALIS

2 Inhoudsopgave Projectleiding 3 1 Inleiding 4 2 Doel van het onderzoek Vraagstelling 2.2 Methoden 3 Onderzoeksopzet Organisatie 3.2 Techniek 12 4 Variabelen en Effectmaten Basaal demografische gegevens 4.2 Klinische gegevens 4.3 Pijnintensiteit en pijnkwaliteit Kwaliteit van leven Short Form Roland Questionnaire for Sciatica Utilities (EuroQol) 4.5 Beoordeling resultaat patiënt Radiologische evaluatie en MR-protocol 4.7 Re-operatie incidentie Kosten 4.9 Beoordeling onderzoeker (PROLO) 4.10 Complicatieregistratie Evaluatie en tijdschema effectparameters 5 Vroegtijdige beëindiging studie 22 6 Steekproefgrootte 7 Analyse Kosten-effectiviteitenanalyse 7.2 Statistische analyse Interim Analyse, Tijdpad en Rapportage CVZ Implementatie 27 8 Bijlagen Kostendagboek 2. Patiënteninfo tbv wet. onderzoek Sciatica-MED Trial 3. Toestemmingsverklaring 4. Informatie over proefpersonenverzekering 2

3 Projectleiding (SIPS-Group) Drs. Wilco C. Peul, neurochirurg en projectleider Sciatica-MED-Trial Drs. Patrick A. Brouwer, radioloog en Projectleider Sciatica-PLDD-Trial Prof. Dr. Mark van Buchem, neuroradioloog Prof. Dr. Bart W. Koes, epidemioloog (EUR) Prof. Dr. Raph T.W.M. Thomeer, neurochirurg Arts-Onderzoeker Coördinator Drs. Jan Stork Vakgroep MESIB, Leids Universitair Medisch Centrum Prof. Dr. Hans van Houwelingen Prof. Dr. Job Kievit, medische besliskunde Dr. R. Brand, Datamanagement Medische Statistiek Dr. Wilbert B. van den Hout, econometrist, medisch besliskundige Afdeling Radiodiagnostiek, Leids Universitair Medisch Centrum Drs. Annet v/d Berg-Huysmans, epidemioloog Participerende Neurochirurgen, Orthopedisch Chirurgen en Centra Dr. Maarten Coppes, AZG Groningen Dr. Gert-Joan Bouma, AMC Amsterdam en Lucas Andreas Ziekenhuis Drs. Ronald Bartels, UMC St. Radboud en Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen Drs. Roland Donk, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen Dr. Cees de Nie, EZ Tilburg Drs. Wee Fu Tan, MCA Alkmaar Dr. Carel Hoffmann, Leyenburg Den Haag Drs. Rob Walchenbach, MCH Den Haag Drs. Hans Würzer, MCH-Westeinde en Bronovo Den Haag, Groene Hart ZKHS Gouda Dr. J.M.C. van Dijk, Spaarne Ziekenhuis Haarlem / Heemstede en LUMC Drs. Pieter Schutte, Diaconessenhuis Leiden Researchverpleegkundigen Gerda Holtkamp Petra Bergman Annemarie Mast Saskia Dukker Marjon Nuijten Lidwien Smakman Datamanager ProMise Drs. Arjan Nieborg, Datamanager Loretta Polak Deleted: N 3

4 1. Inleiding Het lumbosacraal radiculair syndroom (LSRS), veroorzaakt door een lumbale hernia nucleï pulposi, is een veel voorkomend probleem met een jaarlijkse incidentie van 5 per 1000 personen (1,2). In de loop van de eerste zes weken is bij zestig tot tachtig procent (2) van de patiënten, met een eerste periode van uitstralende pijn, de klacht dusdanig afgenomen, dat de patiënt niet meer gehinderd zal worden door zijn of haar lichamelijke beperking. De resterende patiënten met persisterende klachten komen na deze periode volgens de huidige consensus en NHG-standaard, in aanmerking voor chirurgische interventie (3, 4, 5). In de Verenigde Staten wordt momenteel jaarlijks één op de duizend volwassenen geopereerd wegens een lumbale discus hernia. In Nederland is de frequentie van uitvoeren van deze ingreep een fractie lager, en ons land neemt na de Verenigde Staten wereldwijd de tweede plaats in en wordt er vier maal zoveel geopereerd als b.v. in Engeland (6). Jaarlijks ontwikkelen ongeveer tussen de en mensen een lumbosacraal radiculair syndroom. Momenteel worden per jaar in ons land tussen de elf- en twaalfduizend patiënten geopereerd vanwege een lumbale discus hernia. De hoge frequentie van de jaarlijkse lumbale discus hernia operatie komt overeen met de bovengenoemde resterende twintig procenten van de patiënten met persisterende klachten na 6 tot 8 weken. De directe kosten van de aandoening werden in 1988 geschat op 7 miljoen gulden in de eerste lijn en 258 miljoen gulden in de tweede lijn. De kosten worden dus voornamelijk veroorzaakt door ziekenhuis behandeling en voor slechts een klein deel door de huisartsen en fysiotherapeuten. De indirecte kosten worden zoals verwacht veel hoger geschat. In 1996 werden patiënten opgenomen in een ziekenhuis en patiënten geopereerd. De indirecte kosten worden zoals verwacht veel hoger geschat. De gezamenlijke directe en indirecte kosten bedragen in Nederland naar schatting 2,6 miljard gulden per jaar zoals beschreven in het in 1999 verschenen Gezondheidsraad Rapport. Sinds de publicatie van Mixter en Barr in 1934 (7), waarin de eerste operatieve behandeling van de lumbale discus hernia beschreven werd, zijn veel retrospectieve, maar slechts enkele prospectieve studies verricht naar de effecten van operatieve en conservatieve behandeling van deze aandoening. (o.a. 8,9,10,11,12,13,14) De beschreven genezingspercentages lopen ver uiteen, evenals de beschreven complicaties en kansen op een recidief hernia na operatie. In Nederland wordt een periode van 6 tot 8 weken persisterende radiculaire pijnklachten als een goede operatieve indicatie beschouwd, één en ander volgens de richtlijnen van het CBO en het NHG. Incidenteel worden patiënten, vanwege onduldbare pijn en/of uitval, geopereerd binnen een periode van 6 weken. De veiligheid is, mede door het toepassen van de lumbale hernia operatie in grote aantallen wereldwijd, aangetoond. Met betrekking tot de effectiviteit is dit deels aangetoond. Goed onderzoek naar de nadelige consequenties van chirurgie is niet uitgevoerd In de afgelopen jaren zijn meerdere chirurgische behandelingen ontwikkeld voor de behandeling van het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LSRS). Naast de al lang bestaande open discectomie betreft het hier microdiscectomie, percutane arthroscopische discectomie, laser discectomie en microendoscopische discectomie (MED). De laser behandeling wordt door de huidige projectgroep parallel onderzocht. De enige techniek die momenteel minstens zo effectief is als de conventionele hernia operatie is de microdiscectomie. De beschreven complicatie frequentie is lager. Echter was dit nooit significant verschillend. De verwachte eerdere "return to work" werd echter niet gerealiseerd. Dit kan het gevolg zijn van voorkeuren van patiënten en artsen. De laatste ingreep wordt onder een noemer gezet met de uitgebreide klassieke methode, welke slechts in de minderheid van de klinieken nog wordt uitgevoerd. De microchirurgische unilaterale benadering welke door ongeveer % van de in Nederland opererende chirurgen wordt uitgevoerd is niet bewezen effectiever. Gezien het feit dat deze methode als technisch ingewikkelder wordt ervaren en meer tijd kost is deze methode mede door afwezige superioriteit nog niet op grote schaal geïmplementeerd. Overigens is tussen beide conventionele benaderingen ook nooit een verschil in effectiviteit aangetoond. Momenteel wordt in een RCT (Sciatica Trial, de timing van chirurgie onderzocht, waarin beide methodes naast elkaar gebruikt worden in 15 ziekenhuizen (9 centra). De vraagstelling richt zich hier echter op operatie versus afwachten en niet op de gebruikte techniek. Behoudens een exploratieve cohort 4

5 analyse naar het verschil in effectiviteit en recidiefkans zal de nul hypothese dat beide benaderingen nagenoeg gelijke effectiviteit bezitten niet verworpen kunnen worden door te lage power. De Cochrane Review Group (15) beschrijft studies met wijd uiteenlopende technieken en resultaten. Slechts één studie vergelijkt klinische data na conventionele discectomie en percutane microdiscectomie (16). De Review acht de daarin gepresenteerde data echter te gering voor uitputtende analyse. Kambin (17, 18) beschrijft bij arthroscopische microdiscectomie resultaten die vergelijkbaar zijn met open laminotomie ( niet onderbouwd), echter slechts bij een nauw omschreven patiënten groep. Yeung (19) beschrijft een cohort van 307 patiënten met goede resultaten, echter zonder controlegroep en in een retrospectieve studie. De al eerder genoemde, enige gerandomiseerde, prospectieve studie (16) beschrijft een snellere hervatting van werkzaamheden en een lager gebruik van analgetica in de met arthroscopische microdiscectomie behandelde groep dan met open chirurgie. De patiënten groepen waren echter klein ( 30 patiënten per arm ) en de studie was niet blind. Een poging tot een gerandomiseerde trial met voldoende statistische power (20) slaagde er niet in voldoende patiënten voor randomisatie te identificeren, hoewel de auteurs trachtten de voorwaarden daarvoor te laten samenvallen met de in de praktijk gebruikelijke indicaties voor arthroscopische discectomie. Zij schrijven dit toe aan het lage (1.6) percentage van patiënten beoordeeld door de neurochirurg dat aan de indicatie eisen voor arthroscopische discectomie voldoet. Een matig uitgevoerde meta-analyse (21) laat een lagere succesratio en significant hogere recidiefkans bij arthroscopische discectomie zien in vergelijk met zowel microdiscectomie als conventionele open discectomie. Microdiscectomie De Cochrane Review (15) noemt drie studies die microchirurgie vergelijken met conventionele, open chirurgie. Twee daarvan vergeleken klinische uitkomstdata (22, 23) tussen open en microdiscectomie. Beide rapporteren geen verschillen in uitkomst of effectiviteit te hebben gevonden. Het enige significante verschil dat wordt gerapporteerd is de operatieduur(henriksen). Een meta-analyse van Schmid (21) beschrijft een hogere succesratio en een significant lagere infectie kans in het toegangsgebied bij microchirurgische behandeling vergeleken met conventionele chirurgie. De overige uitkomstmaten (recidiefkans, duraletsel, herstelsnelheid (return to work), etc.) waren gelijk. De oorspronkelijk verwachte eerdere "return to work" werd dus niet gerealiseerd. Dit kan het gevolg zijn van voorkeuren van patiënten en artsen. Een andere reden is het slechts kleine verschil in invasiviteit tussen de micro-discectomie en de al vele jaren op grote schaal toegepaste unilaterale transflavale benadering met behulp van een loepjesbril. De laatste ingreep wordt momenteel onder een noemer gezet met de microscopische methode. Overigens is tussen beide conventionele benaderingen ook nooit een verschil in effectiviteit aangetoond. Een gerandomiseerd of goed cohort onderzoek naar deze directe vergelijking is echter nooit verricht, waardoor deze uitspraak niet mag leiden tot verwarring met een op wetenschapelijke gronden geleverd bewijs. Micro-endoscopische discectomie (MED) MED is een techniek met in meerdere studies beschreven veiligheid en effectiviteit (24, 25, 26). Op deze studies zijn echter methodologische aanmerkingen te maken: kleine patiënten groepen (25, 26), retrospectief (25), geen controlegroep (24). Twee studies hebben de operaties met de MED methode vergeleken met conventionele chirurgische behandeling. Gekeken is hierbij naar de operatieduur, snelheid van herstel, indicaties en werkhervatting(25). Tevens zijn postoperatieve bevindingen per MRI (26) en intra-operatieve EMG aanwijzingen van zenuwwortel irritatie (27) vergeleken. Uit deze studies kan geconcludeerd worden dat er duidelijke aanwijzingen voor een significant lagere weefselbeschadiging bij de MED methode bestaan (25, 27), hoewel deze niet aantoonbaar is per MRI (26). 5

6 Het gerapporteerde verschil in operatieduur lijkt althans voor een deel te verdwijnen bij grotere ervaring bij de operateur.(25) Nakagawa (25) beschrijft een significant verschil in herstelratio voor de 1 ste 12 (p<0.01) weken / 16 (p=0.018) weken. Dit verschil berustte op een sneller herstel van ADL beperkingen. Tevens wordt een significant verschil tijdsduur tot werkhervatting gerapporteerd. In de discussie vermelden de auteurs dat er duidelijke aanwijzingen zijn dat zowel de herstelsnelheid als de gemeten weefselschade een trend laat zien dat MED superieur is aan de conventionele chirurgie. Dit kan echter door de beperkte omvang van de literatuur en methodologische onvolkomenheden daarin niet als wetenschappelijk bewezen beschouwd worden. Duidelijk is dat een nieuwe minimaal invasieve methode vergeleken moet worden met de huidige uitvoering van de conventionele herniaoperatie. De onderzoekers willen de veel belovende en op commerciële basis in het buitenland in toenemende frequentie toegepaste micro-endoscopische techniek van discectomie (MED) vergelijken met de conventionele unilaterale transflavale operatie. De micro-endoscopische techniek biedt als voordeel dat het indicatie gebied dat van de conventionele operatie benadert. Dit in tegenstelling tot de andere tot nu toe onderzochte minimaal invasieve technieken, met welke een discus sequestraat en/of de veel voorkomende concomitante laterale recessus stenose niet geopereerd kunnen worden. Door de duidelijk minimale weefselschade zou een verschil in effectiviteit vooral gezocht moeten worden in de lagere intensiteit van rugpijn, de snellere rehabilitatie en dientengevolge lagere kosten. Ziekenhuisverblijf en productieverlies worden op deze wijze tot een minimum beperkt, hypothetisch bij tenminste gelijkblijvende effectiviteit. De effectiviteit moet blijken op de korte termijn. De follow-up zal twee jaar bedragen, zoals geadviseerd voor chirurgische studies. Tevens zou een nadeel van deze micro-endoscopische techniek, namelijk de mogelijk grotere recidief of residu kans, op deze manier gemeten kunnen worden. Dit is een gerandomiseerde kosten-effectiviteiten studie naar de chirurgische behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom, waarbij twee verschillende operatie technieken vergeleken zullen worden in een parallelle groepen design met twee jaar follow-up. De primaire effectmaat is de functionele beoordeling van het resultaat door de patiënt op een ziekte-specifieke invaliditeits-schaal; de Roland Disability Questionnaire for Sciatica. Tevens zal hiernaast een kosten-effecten analyse uitgevoerd worden op basis van health related utility factors, waarbij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid bij de kosten in gecalculeerd zullen worden. Er zal ook een exploratieve subgroep-analyse plaatsvinden om te beoordelen of deze de prognose van het lumbosacraal radiculair syndroom door één van beide behandelingen beïnvloedt. Andere effectmaten zijn de gemeten pijnintensiteit in been en/of rug, kwaliteit van leven, de beoordeling van het resultaat door de patiënt zelf, de beoordeling van de controlerend arts, de MRI bevindingen, de (re-)operatie incidentie, een functioneel-economische beoordeling van de patiënt door de arts en de Sciatica-Frequency-and-Bothersome-Index. Voor randomisatie zullen de voorkeuren voor 1 van beide behandelingen gemeten worden van patiënten en behandelend artsen op een 5- punts schaal. Naast deze direct medische methoden zal ook de ervaren werkbeleving gemeten worden en vervolgd in de tijd. 6

7 Referenties 1) Van de Velden J, de Bakker DH. Basisrapport: Morbiditeit in de huisartsenpraktijk. Utrecht Nivel ) Anderson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. The Adult Spine. Frymoyer.(ed) New York: Raven Press ) CBO Consensus Het lumbosacraal radiculair syndroom ) Spengler DM, Frymoyer JW. Lumbar discectomy. Indications and technique. The Adult Spine ) Hoffman RM, Wheeler MS. Surgery for herniated lumbar discs: a literature synthesis. J. of Gen. Int. Med. 1993;8: ) Cherkin DC, Deyo RA. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994;19: ) Mixter WJ, Barr J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N.Engl. J.Med. 1934;211: ) Weber H.Lumbar Disc Herniation. A controlled prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 8: ) Weber H.Lumbar Disc Herniation. A prospective study of prognostic factors including a controlled trial. J. of Oslo City Hospital. 1978;28: ) Spanfort EV. Lumbar disc herniation: a computer aided analysis of 2504 operations. Acra Orthopaedica Scandinavica 1972;suppl: ) Atlas SJ, Deyo RA. The Maine Lumbar Spine Study, part II. 1-Year Outcomes of Surgical and Nonsurgical Management of Sciatica. Spine 1996; 15: ) Hakelius A. Prognosis in Sciatica: A clinical follow-up of surgical and nonsurgical treatment. Acta Orthop Scand. 1970; Suppl 129: ) Malter A.D., Deyo RA. 5-Year Reoperation Rates After Different Types of Lumbar Spine Surgery. Spine 1998; 23: ) Saal JA. Natural history and non-operative treatment of lumbar disc herniation. Spine 1996; Suppl. 24 S: 2S- 9S. 15) Gibson JNA, Grant IC, Waddell G. The Cochrane Review of Surgery for Lumbar Disc Prolapse. Cochrane Database ) Hermantin FU. A prospective Randomized Study Comparing the Results of Open Discectomy with those of Video-Assisted Arthroscopic Microdiscectomy. The Journal of Bone and Joint Surgery 1999; 81-A(7): ) Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy. Mt. Sinai J of Medicine 2000; 67(4): ) Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy of the Lumbar Spine. Clin Orthop. 1997;(337): ) Yeung AT. Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation. Spine 2002; 27(7): ) Haines SJ. Discectomy strategies for LDH: results of the LAPDOG trial. J of Clin Neuroscience 2002; 9(4): ) Schmid UD. Mikrochirurgie lumbaler Bandscheibenvorfalle. Nervenarzt 2000; 71: ) Henriksen L. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br. J of Neurosurg. 1996; 10: ) Lagarrigue J. Etude comparative de la chirurgie discale avec et sans microscope. Neurochirurgie 1994; 40(2): ) Perez-Cruet M. Microendoscopic lumbar discectomy : technical note. Neurosurgery 2002; 51: S ) Nakagawa H, Kaminura M. MED for lumbar disc prolapse. J of Clin. Neurosc. 2003; 10(2): ) Muramatsu K. Postoperative Magnetic Resonance Imaging of Lumbar Disc Herniation. Spine 2001; 14: ) Schick U. Microendoscopic lumbar discectomy vs. open surgery: an intraoperative EMG study. Eur. Spine J. 2002; 11(1):

8 2. Doel van het onderzoek 2.1 Vraagstellingen Hoofdvraagstelling Is de micro-endoscopische discectomie (kosten-)effectiever dan de conventionele hernia nuclei pulposi operatie bij patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom? Daar het gaat om het verschil in de snelheid van terugkeren in een normaal functionerende situatie zal de analyse zich richten op de interactie van functioneel herstel met tijd. Subgroepvraagstelling Zijn er subgroepen te definiëren welke meer baat hebben bij één van de te vergelijken behandel technieken? 2.2 Methoden Patiënten Alle patiënten (18-70jr.) met enkele langer dan 8 weken bestaand lumbosacraal radiculair syndroom (LSRS) komen voor deze studie in aanmerking. Om de normale zorg zo normaal mogelijk na te bootsen worden patiënten pas gerekruteerd na verwijzing door de neuroloog naar de neurochirurg. De volgende ziekenhuizen zullen deelnemen aan de studie: LUMC, Rijnlandziekenhuis te Leiderdorp/ Alphen a/d Rijn, Diaconessenhuis te Leiden en Spaarne Ziekenhuis in Heemstede/Haarlem, Medisch Centrum Haaglanden (Westeinde ZKHS en Antonius), Bronovo, Den Haag, Ziekenhuis Leyenburg in Den Haag, Medische Centrum Alkmaar, AZG in Groningen, Canisius-Wilhelmina en Radboud Ziekenhuis Nijmegen, St. Elisabeth Tilburg, Lucas-Andreas in Amsterdam, Merwede Ziekenhuis in Dordrecht, Martini in Groningen. (Gearceerd heeft nog geen definitieve toestemming van de neurologen en chirurgen). Inclusiecriteria jaar Minimaal 8 weken persisterende radiculaire prikkeling met en zonder motore of sensore uitval in een been Operatie indicatie Aangetoonde (CT of MRI) - unilaterale HNP met een grootte van >1/3 van het spinale kanaal (zie figuur) of - unilaterale HNP laterale met een grootte van < 1/3, maar met concomitant spinaal of laterale recessus stenose, of een aanwijzing dat er sprake is van een sequestraat. Door beide aandoeningen worden patiënten niet in de Laser (PLDD) studie geincludeerd. Informed Consent 8

9 Toelichting figuur. De 30 % wordt gemeten op discus niveau. Indien uitbreiding naar caudaal of craniaal sequestratie doet vermoeden komt de patiënt ondanks de grootte grenzen voor de MED Trial en niet voor de PLDD Trial in aanmerking. Exclusiecriteria Eerdere unilaterale operatie op hetzelfde discusniveau Caudasyndroom Lytische of degeneratieve -olisthesis Zwangerschap Ernstige comorbide somatische of psychiatrische aandoening Verhuizing naar het buitenland op korte termijn Geen of nauwelijks kennis van de Nederlandse taal 9

10 Uitvoering De patiënten worden na verwijzing door de neuroloog op gebruikelijke wijze beoordeeld door de neurochirurg of orthopedisch chirurg. Behoudens een gestandaardiseerd neurologisch onderzoek en beoordeling van de CT en/of MRI en X-LSWK worden na indicatiestelling voor operatie de in- en exclusiecriteria door de Neurochirurg toegepast. Patiënten die voldoen aan alle criteria, behalve dat de aangetoonde HNP minder dan 30 procent van het wervelkanaal bedraagt, zullen worden verwezen naar de parallel verlopende PLDD-Trial die conventionele chirurgie vergelijkt met laser discectomie. Deze 30 procent wordt gedefinieerd als 1/3 e van de AP diameter van de oppervlakte van het spinale kanaal. De chirurg besluit aan de hand van de radiologische en klinische gegevens of er een operatie indicatie bestaat, en of de patiënt in aanmerking komt voor de Sciatica-MED-Trial of de Sciatica- PLDD-Trial. Vervolgens wordt de patiënt uitgebreid ingelicht door de chirurg over de twee operatietechnieken en het doel van de studie. De patiënt krijgt schriftelijke informatie en bij een positieve reactie een afspraak met de researchverpleegkundige op korte termijn na het eerste chirurgische consult. Overigens bestaat er geen mogelijkheid tot vrije keuze voor de micro-endoscopische behandeling zonder participatie aan de studie. Dit om selectie en referral bias te voorkomen. Overigens worden beide ingrepen door een kleine chirurgische opening uitgevoerd. De patiënt heeft ondertussen kunnen nadenken over deelname aan de studie. De researchverpleegkundige (RV) legt nogmaals de studie uit en vraagt de patiënt om informed consent. De RV neemt samen met de patiënt de vragenlijsten en dagboekje met baseline variabelen en effectmaten door. De eerste keer worden deze samen ingevuld. De schriftelijke toestemming van de patiënt wordt op de polikliniek neurochirurgie of orthopaedie ontvangen voor de operatie. De patiënt krijgt minimaal 2 dagen bedenktijd. Randomisatie Na planning van de ingreep volgt randomisatie door de chirurg met behulp van enveloppen op de operatiekamer. De ingreep wordt na de anaesthesie op de gebruikelijke wijze opgestart. Beide technieken starten met röntgen doorlichting ter verificatie van het operatie niveau waarna de randomisatie uitslag bekend wordt gemaakt. De randomisatie enveloppen zijn per centrum tevoren klaar gemaakt op de afdeling statistiek van het LUMC door de datamanager, gebruik maken van een door Ronald Brand geproduceerde randomisatie lijst. De randomisatie enveloppe wordt geopend waarbij de patiënt de uitslag niet te horen krijgt. Deze voorzorgsmaatregel is noodzakelijk indien de patiënt spinaal anaesthesie prefereert boven algehele anaesthesie. Na toewijzing van A (conventionele operatie) en B (micro-endoscopische ingreep) volgt de ingreep. Gedurende de operatie en opname zal tevens een kostenplaats berekening plaats vinden. Tevens zal de patiënt kort voor operatie de nulmeting lijsten (RDQ, Likert, VAS, EuroQol) invullen en op de dag van ontslag zal dit als tweede meting herhaald worden. Vervolgens volgen follow-up polikliniek bezoeken bij de research verpleegkundige na 4, 8, 26, en 52 weken. Na 2, 6, 10, 12, 16, 38, 78 en 104 weken worden de effectmaten vragenlijsten thuis door de patiënt ingevuld. Patiënt en RV blijven gedurende de evaluatie periode blind voor de gegeven behandeling. Nota bene: De studie verloopt zoals eerder vermeld volledig parallel met de Sciatica-PLDD-Trial, waarbij dezelfde researchverpleegkundigen betrokken zijn. Het enige verschil betreft het feit dat voor laatstgenoemd onderzoek niet wordt gestreefd om de patiënt en researchverpleegkundige 'blind' te houden. 10

11 3 Onderzoeksopzet 3.1 Organisatie Groep A Direct na informed consent per centrum zullen de patiënten in deze groep zo snel mogelijk en binnen maximaal 4 weken geopereerd worden. De loting vindt plaats op de operatiekamer. De planning van de ingreep wordt gecoördineerd door de research verpleegkundige/ projectleider in overleg met verpleegafdeling en de operatiekamer organisatie. Dit gebeurt in nauwe samenspraak met het management van het operatiekamercomplex van het desbetreffende ziekenhuis en de opererende neurochirurg of orthopedisch chirurg. De patiënt wordt in principe dus opgenomen en geopereerd in het ziekenhuis waar hij/zij zich heeft gemeld met het lumbosacraal radiculair syndroom. Door capaciteits problemen kan een enkele maal een ander deelnemend ziekenhuis geraadpleegd worden. De planning van de ingreep kan, gezien het strakke en volle operatieschema dat in veel ziekenhuizen aanwezig is, voor problemen zorgen. Voor het goed verlopen van deze studie en het bereiken van het doel is het echter van het grootste belang dat de patiënten zo snel mogelijk na informed consent geopereerd worden. Dit laatste betekent waarschijnlijk in een gering aantal gevallen dat extra operatietijd beschikbaar moet komen, en indien niet mogelijk de ingreep in een ander participerend ziekenhuis plaats vindt. Hetzelfde geldt indien er een volle verpleegafdeling is. Vanwege deze laatste punten is coördinatie vanuit het onderzoekscentrum nodig, waarin de projectleider, voor overleg tussen de verschillende disciplines, een belangrijke rol heeft. De projectleider is dan ook gedurende de studie continue bereikbaar voor overleg. Bij afwezigheid van de projectleider is dit de artsonderzoeker onder supervisie van het hoofd van de afdeling neurochirurgie in het LUMC. Groep B Deze patiënten worden evenals de patiënten in groep A zo snel mogelijk geopereerd volgens de micro-endoscopische methode zoals hieronder beschreven. Wordt een ingreep geconverteerd naar een conventionele operatie dan volgt wederom het Intent to Treat principe en zal deze patiënt voor de verdere analyse ingedeeld blijven in groep B. Dit betekent dat de resultaten van deze groep in geval van een relatief grote proportie geconverteerde patiënten dicht komen te liggen bij die van groep A. Voor de betrouwbaarheid van de studie en de latere generaliseerbaarheid van de resultaten is het van belang dat de uitvoerende chirurg ruime ervaring heeft met deze techniek. Dit om de proportie conversie zo klein mogelijk te houden. Conversie is in onze ervaring ( 3 jaar) nog niet voorgekomen (AZG, AZN en LUMC). De verdere organisatie is als beschreven onder groep A. 11

12 3.2 Techniek Groep A Globaal worden in Nederland twee verschillende technieken gebruikt bij de operatie voor een Hernia Nucleï Pulposi. Beide hebben tot doel operatief de beknelde wortel te decomprimeren en een discotomie uit te voeren. Deze technieken zijn niet zo verschillend dat ze een andere benadering vereisen. Een techniek maakt gebruik van een discotomie beiderzijds en de andere techniek beperkt zich tot de kant van afwijkingen en klachten. Verschil in effectiviteit is niet aangetoond. Wel wordt met de sample size berekening rekening gehouden met dit verschil zodat later een homogene groep groot genoeg is. Op een hiervoor gestandaardiseerd formulier zal genoteerd worden welke operatietechniek gebruikt is en wat de bevindingen gedurende de ingreep waren. De techniek wordt summier hieronder beschreven. De hoofdvraagstelling wordt beantwoord door de MED methode te vergelijken met de microscopische ofwel unilaterale transflavale hernia operatie. Om de standaard methode van operatie zo homogeen mogelijk te houden zal de chirurg die de MED methode uitvoert ook de conventionele ingreep uitvoeren. Dit is voor het verloop van de trial en uitvoering van randomisatie op de operatie kamer ook praktischer. *)Algehele of spinaal anaesthesie. Randomisatie uitslag na openen enveloppe. Doorbellen randomisatienummer aan research verpleegkundige (zonder uitslag randomisatie) en datamanagement. Verificatie niveau met C-boog. Buikligging of salaamhouding. (Para-)Mediane mm lange lumbosacrale incisie. Beiderzijds of unilateraal subperiostaal afschuiven spieren en spreiden. Identificatie niveau. Eventueel laminotomie onderrand betreffende overhangende boog. Flavectomie beiderzijds of unilateraal op het niveau van de te verwachten pathologie. Opzoeken pathologie, waarna discotomie beiderzijds of unilateraal met verwijderen van zoveel mogelijk gedegenereerd discusmateriaal nodig openen laterale recessus of foraminotomie. (Indien nodig Vacuüm drain en) sluiten van de wond in lagen. In alle deelnemende klinieken wordt met loepvergroting gewerkt. Voor de gebruikte techniek van een unilaterale- en een bilaterale discotomie zal later retrospectief gestratificeerd worden. Consequenties voor de effectiviteit zijn er niet gezien de resultaten van eerdere studies waaruit blijkt, dat de verschillende operatietechnieken niet van elkaar verschillen met betrekking tot de pijn in het been. De operatie zal worden uitgevoerd door een gekwalificeerde neurochirurg of orthopedisch chirurg. Het postoperatieve beleid op de afdelingen en de duur van opname zal per ziekenhuis en regio verschillen. De opnameduur zal variëren van 2 tot 7 dagen. Gestreefd zal worden naar een zo snel mogelijk ontslag naar huis. Groep B Deze techniek* zal uitgevoerd worden door een in deze techniek ruim ervaren neurochirurg of orthopedisch chirurg. Indien gedurende de operatie blijkt dat conversie noodzakelijk is, wordt dit gestandaardiseerd weergegeven met motivatie. Gedurende beide ingrepen wordt het hernia weefsel gewogen. Het gewicht van het verwijderde discus materiaal wordt samen met andere bevindingen gedurende de operatie genoteerd op een voor de chirurg gestandaardiseerd formulier. *) Algehele of spinaal anaesthesie. Buikligging of salaamhouding. Randomisatie uitslag na openen enveloppe. Doorbellen randomisatienummer aan research verpleegkundige (zonder uitslag randomisatie) en datamanagement. Verificatie niveau met C-boog. (Para-)Mediane lumbosacrale mm lange incisie op de plaats waar K-draad de overliggende unilaterale boog aan geeft. Na plaatsen van eerste GuideWire wordt de eerste tubulaire dilator gebruikt om tevens de spier/fascie van de boog deels te verwijderen. Een spierspreidende benadering met behulp van een serie tubulaire dilatoren met steeds toenemende diameter tot maximaal 18 mm geeft de toegang. Hierna wordt de definitieve tubulaire spreider geplaatst. Een tubulaire retractor wordt geinserteerd over de laatste dilator. Discectomie onder microscopische of endoscopische vergroting.(indien nodig vacuüm drain en) sluiten van de wond in lagen. De wond wordt op vergelijkbare wijze gesloten als in groep A. Dit maakt de mogelijkheid van externe herkenbaarheid van benadering onmogelijk, waardoor de blindheid van patiënt en RV gehandhaafd blijft gedurende follow-up. 12

13 4. Variabelen en effectmaten 4.1 Basaal demografische gegevens Van alle patiënten worden de gegevens genoteerd ten aanzien van leeftijd, geslacht, nationaliteit, opleiding, beroep, huwelijkse staat, hobby s, sport, roken, eerdere rugklachten en familie voorgeschiedenis met betrekking tot uitstralende pijn in het been. Tevens wordt de verdere voorgeschiedenis genoteerd, evenals gewicht en lengte voor de Quetelet index (1,2,3). De angst voor chroniciteit die een belangrijke rol speelt wordt apart gemeten middels de McGill Pain Questionnaire. Werkbeleving Met betrekking tot werkzaamheden/beroep zal middels een 5-punts schaal gevraagd worden naar de mate van tevredenheid met betrekking tot de werkbeleving en middels een gestandaardiseerde arbeidsbelevinglijst. Voorkeur behandeling Tevens zal voor en na randomisatie gevraagd worden naar de voorkeur van de patiënt met betrekking tot de keuze, conventionele of micro-endoscopische chirurgie. Dit geldt ook de voorkeuren van neuroloog, neurochirurg en huisarts, welke eveneens worden geregistreerd. Dit wordt geregistreerd op een 5-punts schaal variërend van sterke voorkeur voor conventionele operatie via geen voorkeur tot sterke voorkeur voor micro-endoscopische operatie. Verwacht/voorspeld herstel Voorafgaand aan de operatie wordt de patiënt en behandelend chirurg gevraagd naar de verwachte mate van herstel op 8 weken na operatie (mbv 7-punts Likertscore en Rolandschaal). Recente literatuur beschrijft een verband tussen, in het bijzonder, te hoog gestemde verwachtingen voor operatie en lagere tevredenheidsscores achteraf. De patiënten krijgen na de eerste invulling van de Roland en VAS-pijn tevens de vraag om het verwachte herstel weer te geven door deze score op deze functionele en pijn schaal te voorspellen. 4.2 Klinische gegevens Behoudens de hieronder genoemde aandoening specifieke vragen en klinische onderzoek gegevens, zullen nog een aantal tractus anamnese gegevens genoteerd worden evenals dat er een basaal lichamelijk onderzoek (tensie, longen, hart en buik) uitgevoerd zal worden, tenzij de anamnese een uitgebreider onderzoek rechtvaardigt. De gegevens van de operatie worden op een standaardformulier genoteerd door de operateur. Anamnese Duur klachten in weken Plotseling ontstaan Paroxysmaal klachten Dermatoom uitstralende pijn Invloed drukverhogende momenten (n weken) (ja/nee) (ja/nee) (L4, L5, en/of S1, onduidelijk), (rechts/links) (ja/nee) 13

14 Invloed van zitten op pijn (meer/minder) Invloed van staan (meer/minder) Invloed van lopen (meer /minder) Beenpijn t.o.v rugpijn, ( >, =, of <) Trauma (ja/nee) Krachtsverlies (ja/nee) Gevoelsverlies per dermatoom (L4, L5, en/of S1 of lager), koud gevoel (ja/nee) Mictiestoornis (ja/nee) Veel van de hier gestelde vragen komen in de McGill-DLV vragenlijst (4,5,6) voor die alleen tijdens het eerste bezoek samen met de research verpleegkundige worden ingevuld. Neurologisch onderzoek Antalgische houding (ja/nee) Verstreken lordose (ja/nee) Scoliose (ja/nee) Proef van Kemp (negatief/pijn rug/pijn been) Handgreep van Lasègue (gradering van 0-90 gr. of negatief) Gekruiste Lasègue idem Omgekeerde Lasègue (positief/negatief) Bragard (positief/negatief) Vinger-grond afstand (gemeten in cm) Kniepeesreflex (+4/+3/+2/+1/0/-1/-2/-3/-4) Achillespeesreflex idem Kracht M.Quadriceps MRC gradering M.Tibialis Anterior idem M.Peronaei idem M.Extensor Hall. Long. idem M.Triceps Surae idem Trendelenburg (ja/nee) Sensibiliteit middels watje ( L4 dermatoom ja/nee) en scherp stokje ( L5 dermatoom ja/nee) ( S1 dermatoom ja/nee) ( S2 en lager ja/nee) Het neurologisch onderzoek zal gedurende ieder polikliniek bezoek door de research verpleegkundige uitgevoerd en genoteerd worden op een standaard formulier. 14

15 4.3 Pijn Pijn kan op vele manieren gemeten worden. Als belangrijkste secundaire effectmaat naast de kwaliteit voor leven is gekozen voor de pijnintensiteit in het been. Tevens zal bij de start van de studie en het einde van de follow-up de pijnkwaliteit gemeten worden. Pijnintensiteit De outcome measure voor de belangrijkste klacht is de door de patiënt ervaren gemiddelde pijnintensiteit in het been over de week voorafgaande aan de polikliniek bezoek. Tevens zullen de VAS voor de pijnintensiteit in de rug en de VAS voor de globale pijnintensiteit in been en rug gecontroleerd worden (18,19,20,21,22). De pijnintensiteit wordt gemeten met de 100 mm horizontale Visueel Analoge Schaal (VAS). De patiënt heeft geen inzage in de tijdens het vorige bezoek aangegeven pijnscore. De twee polen van de lijn zijn bij 0 mm geen pijn en bij 100 mm de vreselijkste pijn die ik me kan voorstellen. Pijnkwaliteit Voor het meten van de verschillende kwaliteiten van de door de patiënt ervaren pijn wordt gebruik gemaakt van de Nederlandstalige McGill-Pain Questionnaire (6) zoals opgesteld door R.J.Verkes, K. Vanderiet, H. Vertommen, W.A. van der Kloot en J. van der Mey. Deze zal door de patiënt ingevuld worden tijdens het eerste bezoek en de policontrole na één jaar en de schriftelijke controle na twee jaar. Behoudens de grote hoeveelheid belangrijke anamnestische gegevens is er mogelijk sprake van enige prognostische waarde met betrekking tot het affectieve deel van de Pain Rating Index (PRI). De vragenlijst wordt gedurende de overige polikliniekbezoeken niet ingevuld om de hoeveelheid effectmaten beperkt te houden evenals de door de patiënt in te vullen gegevens. 4.4 Kwaliteit van leven Voor het meten van de kwaliteit van leven kan onderscheid gemaakt worden in generieke schalen, die voor patiënten met verschillende aandoeningen gebruikt kunnen worden, zodat de scores met elkaar vergeleken kunnen worden, en ziektespecifieke vragenlijsten, die als voordeel hebben dat ze gevoeliger zijn voor veranderingen in de tijd. In deze studie zullen beide vragenlijsten gebruikt worden. Tevens zullen utiliteiten gemeten worden ten behoeve van de kosten-utiliteiten analyse Short Form 36 (SF 36) Als generieke vragenlijst zal de Short Form 36 (23, 24, 25, 26,27) gebruikt worden. De lijst is voor de patiënten makkelijk in te vullen, thuis of in de wachtkamer. Tevens is deze vragenlijst al meerdere malen toegepast en gevalideerd in interventie studies met betrekking tot wervelkolom pathologie. De vragenlijst betreft de analyse van de algehele functionele status van de patiënten. De vragen zijn onderverdeeld in acht zuilen: 1) lichamelijk functioneren, 2) lichamelijke rolbeperkingen, 3) emotionele rolbeperkingen, 4) sociaal functioneren, 5) somatische pijn, 6) algemene geestelijke gezondheid, 7) vitaliteit en 8) algemene gezondheidsbeleving. Deze zuilen zijn verdeeld over elf vragen en geven een score van 0 ongezond tot 100 optimale gezondheid. Deze vragenlijst wordt niet bij ieder polikliniek bezoek ingevuld maar om de drie maanden. 15

16 4.4.2 Roland Disability Questionnaire for Sciatica (Primaire uitkomstmaat) Als ziektespecifieke vragenlijst zal de in 1995 voor het lumbosacraal radiculair syndroom gemodificeerde Roland Questionnaire (28,29,30,31) gebruikt worden. In het verleden werd de niet gemodificeerde vorm vooral gebruikt voor lage rugpijn trials. De vragenlijst is kort en wordt door een, met betrekking tot de lage rugproblematiek, belangrijke onderzoeksgroep in Washington gebruikt als ziekte specifieke gezondheidsgerelateerde Quality of Life factor. Voor de beantwoording van de studievraagstelling en voor de sample size berekeningen wordt deze ziektespecifieke functionele score als primaire uitkomstmaat gebruikt (28,29,30,31,41,42). Deze 23- punts functionele assesment vragenlijst wordt vaak gebruikt voor lage rugpijn en LSRS studies. De belangrijkste hiervan is de Maine Lumbar Spine Study, waarvan recent de 5 jaar follow-up resultaten zijn gepubliceerd (42). De score kan variëren van 0 tot 23, waarbij een simpele ongewogen optelling van items, beantwoord door de patiënt, de mate van invaliditeit in het dagelijkse leven weergeeft. Patiënten met een hoge score ten tijde van de baseline meting hebben een ernstig invaliderend lumbosacraal radiculair syndroom. In de uitgevoerde validiteits studie (29) blijkt er van verbetering kan worden gesproken bij 6.6 punten verschil ten opzichte van baseline. Herstel wordt gedefinieerd indien er minimaal 11 punten verschil wordt gemeten ten opzichte van baseline. Een verschil in behandeling wordt gedefinieerd; indien er ten minste 2-4 punten verschil is in score-verbetering ten opzichte van baseline en dit continue blijft. (niet gebruikt in deze trial) In de Maine Lumbar Spine Study wordt chirurgie voor LSRS vergeleken met een afwachtend (niet-chirurgisch beleid). De resultaten van deze niet gerandomiseerde studie lieten een continu verschil in herstel van 4 punten zien in het eerste jaar (41), in het voordeel van chirurgie. Dit continue verschil van 4 punten wordt ook in de Sciatica Trial gebruikt voor de sample-size berekeningen, hoewel de baseline metingen in beide groepen sterk verschilde in de niet gerandomiseerde Maine Lumbar Spine Study. indien er minimaal 20 % verschil in herstel (11 punten) tussen beide behandelarmen wordt waargenomen Gezondheidstoestand gerelateerde utiliteiten Voor de aan het eind van de studie uit te voeren kosten-utiliteiten analyse zal gebruik gemaakt worden van de EuroQol (32, 33, 34, 35). Door deze utiliteiten te meten ontstaat er een speciale vorm van kosten-effectiviteiten analyse waarin de gemeten maat wordt uitgedrukt in zogenaamde kosten per -Quality adjusted life years-(qaly s) van de ene behandeling ten opzichte van de andere, dus minder effectieve behandeling. Deze QALY s worden bepaald aan de hand van de gemeten EuroQol. Evenals de beoordeling van de patiënt, en de VAS score, voor de gemiddelde pijn in het been gedurende de afgelopen week, is de EuroQol een belangrijke uitkomstmaat, die gedurende elk polikliniek bezoek door de research vepleegkundige aan de hand van het interview bepaald wordt. De maten worden in een getal uitgedrukt van 0,0 (de slechtste gezondheidstoestand die een patiënt zich kan voorstellen) tot 1,0 (optimale gezondheid). Tevens is de EuroQol een effectmaat die gebruik maakt van de utiliteiten van de algemene bevolking en is deze makkelijk thuis in te vullen. Dit in tegenstelling tot de Time Trade Off (TTO) en de eveneens in deze studie niet gebruikte Standard Gamble (SG) welke als nadeel hebben dat ze voor de meeste patiënten ingewikkeld zijn en tijdrovend voor de research verpleegkundige. De EuroQol zal gedurende de eerste 4 weken na randomisatie 1 maal per week herhaald worden. Deze frequente EuroQol meting gedurende de eerste 4 weken is gekozen om de veranderingen in kwaliteit van leven, die juist in deze periode vaak optreden door operatie goed te registreren. In deze EuroQol is ook een VAS voor kwaliteit van leven opgenomen. Deze is weliswaar nog niet gevalideerd maar kan na transformatie via de formule U=1-(1-VAS). gezet worden in utiliteiten van de algemene bevolking. 16

17 4.5 Beoordeling resultaat patiënt Ervaren herstel Een belangrijke secundaire uitkomstmaat is het ervaren herstel. Gedurende ieder follow-up polikliniekbezoek zal de patiënt zijn beoordeling geven van het resultaat van de behandeling op een 7- punts Likert schaal. Deze varieert van geheel hersteld tot erger dan ooit. In principe geeft dit de (on)tevredenheid van de patiënt weer en wordt dit beschouwd als belangrijkste secundaire maat. Naast de patiënt zal de RV deze score gebruiken voor de beoordeling van het resultaat. 1 Volledig herstel van klachten (goed resultaat) 2 Bijna volledig herstel van klachten (goed resultaat) 3 Enig herstel van klachten 4 Klachten gelijk gebleven 5 Enige verslechtering van klachten 6 Ernstige verslechtering van klachten 7 Klachten erger dan ooit Sciatica-Frequency-and- Bothersome-Index De in de Maine Lumbar Spine Study gebruikte Sciatica-Frequency-and- Bothersome-Index zal in deze studie door de patiënt ingevuld worden. Dit is een schaal van 0 tot 6 welke de frequentie (0=nooit en 6=altijd) en de hinderlijkheid (0=niet hinderlijk en 6= extreem hinderlijk) van rug- en beenklachten meet. Door de som van 4 symptoom vragen ontstaat 2 indexen van 0 tot 24. De vier vragen zijn: 1) beenpijn; 2) tintelingen en/of dood gevoel in been; 3) zwakte van been of voet; 4) pijn in de rug of been tijdens zitten. 4.6 Radiologische evaluatie en MRI protocol De enige anatomische maat in de follow-up van de aandoening is de MRI van de lumbosacrale wervelkolom. Bij alle patiënten zal behoudens de diagnostische MRI zonder gadolinium, een evaluatie van de discus- en wortelafwijkingen plaatsvinden 12 maanden na de operatie met Gadolinium. MRI-protocol advies: 1 sagittaal T1 spin echo (4 mm coupes; interslice gap 0,4 mm) 17

18 2 sagittaal T2 turbo spin echo (4 mm coupes; interslice gap 0,4 mm) 3 transversaal T1 spin echo (4 mm coupes; interslice gap 0,4 mm) 4 transversaal T2 (4mm coupes; interslice gap 0,4 mm) 5+6 na gadolinium injectie worden 1 en 3 herhaald Ieder ziekenhuis kan een eigen protocol hanteren met betrekking tot de uitvoering van de MRI. Bovenstaand protocol dient slechts als een leidraad. De MRI afbeeldingen zullen met betrekking tot de discusafwijkingen en wortelproblematiek volgens de voor de (neuro)radioloog van het desbetreffende ziekenhuis bekende verslaglegging beschreven worden. Van elke afgebeelde discus wordt in ieder geval beschreven of deze normaal is, bulging, een hernia of een sequester laat zien. Betreffende wortelcompressie moet in ieder geval beschreven worden of de wortel nog zichtbaar is en zo ja, of er nog epiduraal vet rondom de aanwezig is. 4.7 Re-operatie incidentie In veel studies met betrekking tot wervelkolom chirurgie wordt re-operatie als een zeer slecht resultaat van de eerste operatie beschouwd en aldus gebruikt als effectmaat. In deze studie kan deze ook nu belangrijke effectmaat prima gebruikt worden en is deze ook essentieel omdat de afweging later voor de MED hier mede van afhangt. 4.8 Kosten Om inzicht te krijgen in de zorgvraag, arbeidsparticipatie en direkt-medische-kosten en indirekte-nietmedische- kosten wordt een vragenlijst ingevuld tijdens een interview met de patiënt en worden de gemaakte kosten genoteerd door de patiënt in een dagboek. De direct medische kosten worden geschat op basis van de kostenplaatsmethode. Ten aanzien van het productieverlies zal gekozen worden voor een benadering die het midden houdt tussen de frictiekosten en anderzijds de human capital approach. Aan de patiënt wordt toestemming gevraagd om het totale bedrag aan gemaakte kosten tijdens de studieperiode op te mogen vragen bij de verzekeraars. Hierbij zal niet gekeken worden waaraan het uitgekeerde bedrag besteed is. Door deelname aan het studieprotocol gemaakte extra kosten ten opzichte van de dagelijkse praktijk zullen verrekend worden. Het gaat dan in het bijzonder om de extra polikliniekbezoeken en de toegevoegde MRI, tenzij een MRI op indicatie tussendoor verricht wordt. Voor een verdere beschrijving van de kostenberekening wordt verwezen naar de analyse (paragraaf 7.1.2) (32,33,34,39) De patiënten wordt gevraagd een dagboek bij te houden met betrekking tot de financiële aspecten van de gevolgen van het lumbosacraal radiculair syndroom en de behandeling hiervoor. Hierin (zie bijlage 8) zal gevraagd worden naar 1)-bezoeken aan huisarts, 2)-fysiotherapeut, 3)-de specialist, 4)- alternatieve geneeswijzen, 5)- ziekenhuis opnames in dagen, 6)-pijnmedicatie; dosering en frequentie van inname, 7)-ziektedagen met betrekking tot werk, 8)-kosten productie verlies en eventueel vervangende kracht, en 9)- extra reiskosten vanwege het lumbosacraal radiculair syndroom. Veel aandacht wordt gegeven aan het registreren van het moment van werkhervatting en het type fysiotherapeutische begeleiding wat is toegepast. 18

19 4.9 Evaluatie patiënt door onderzoeker Voor de beoordeling van de patiënt door de onderzoeker zal gebruik gemaakt worden van de functioneel economische PROLO-schaal (40) en de Likert 7-punts beoordeling, die in het verleden gebruikt is voor studies naar lumbale spondylodese operaties. Deze schaal zal gedurende ieder polikliniek bezoek door de neurochirurg en de research-verpleegkundige afzonderlijk van elkaar ingevuld worden. De RV is blind voor de gegeven behandeling en zal dat gedurende volgende patiënt contacten ook blijven tot het laatste contact. 19

20 4.10 Complicaties Een nauwkeurige complicatie registratie zal bijgehouden worden door de neurochirurg en researchverpleegkundige. Hierin zal gevraagd worden naar 1) infecties, onder te verdelen in -oppervlakkige wondinfecties- en -diepe wondinfecties zoals discitis-, en gerelateerde urineweg infecties, 2) postoperatief hematoom en 3) toename neurologische uitval te wijten aan ingreep, en 4) nadelige consequenties van medicatiegebruik zoals maagklachten, urineretentie etc. Tevens zal de chirurg gevraagd worden naar problemen tijdens de ingreep zoals durascheurtjes met liquorlekkage, of een opening op het verkeerde niveau. Ook als dat gedurende de ingreep is gecorrigeerd. Het geopereerde niveau zal gecontroleerd worden op de postoperatieve MRI. Vermeldingen in de literatuur betreffende operaties op een ander niveau (bijv. L4L5 in plaats van L5S1) zullen in deze studie geverifieerd worden. Gepoogd zal worden het ontstaan van chronische pijnklachten in rug en of been, ten gevolge van de operatie, vast te leggen en te analyseren welke prognostische factoren van belang zijn bij deze subgroep. Het belang is duidelijk. Deze subgroep patiënten (na operatie genoemd het failed back surgery syndrome en in deze studie het failed back syndrome genoemd) veroorzaken momenteel een groot deel van de indirecte kosten op de lange termijn. Definiëren van deze subgroep is echter moeilijk, evenals de beoordeling wanneer pijnklachten chronisch genoemd worden. In dit protocol zal hier niet verder op worden ingegaan en wordt de failed back als complicatie van de behandeling gezien. In dit kader verwachten de onderzoekers dat de postinterventie lage rugproblematiek met de minimaal invasieve methoden een lagere incidentie heeft en ook minder intens Evaluatie van effectparameters Controle van alle patiënten vindt plaats volgens onderstaand tijdschema. Frequente controle middels vragenlijsten wordt de eerste 3 maanden uitgevoerd, waarin de grootste veranderingen wellicht optreden. De controle na 4, 8 weken, 6 en 12 maanden wordt verricht door de blinde onderzoeker. De patiënten worden op deze en de andere controle momenten gezien door de researchverpleegkundige, die de ingevulde vragenlijsten ontvangt, de VAS-pijnscore in het been in een interview afneemt en de patiënten lichamelijk onderzoekt op het nog aanwezig zijn op radiculaire prikkeling en/of uitval. Tevens zal de researchverpleegkundige de PROLO schaal in vullen. Het interview zal ongeveer een half uur in beslag nemen inclusief een kort neurologisch onderzoek. Tevens zal de research verpleegkundige gevraagd worden de complicaties te registreren. Het controle bezoek aan de chirurg na 8 weken zal eveneens 30 minuten in beslag nemen, zodat de patiënt ongeveer één uur op de polikliniek verblijft op week 8. In onderstaand tijdschema wordt met week -xbedoeld de start van de studie en de intake. Dit is op deze manier genoteerd omdat de patiënten op verschillende momenten voor de randomisatie (d.i. week 0) na het begin van de pijnklachten zich kunnen melden. De follow-up bezoeken staan vermeld in weken na de randomisatie. De periode van (vier en) acht weken na randomisatie wordt als belangrijkste meting gezien ter evaluatie van het vroege effect van operatie, zodat op basis van deze termijn deels de vraagstelling beantwoord zal worden. De registratie en invoer worden verricht met behulp van ProMISe. Data-invoer kan via internet per ziekenhuis ingevoerd worden. Momenteel bestaat er ervaring met het gebruik van dit systeem (Ronald Brand) bij de RV en wordt nagenoeg dezelfde datastructuur gebruikt met follow-up momenten. 20