Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan de OOG-Apotheek op 25 juni 2013 te Rotterdam. Den Haag, juli 2013

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan de OOG-Apotheek op 25 juni 2013 te Rotterdam Den Haag, juli 2013

2

3 Inhoud 1 Inleiding Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode Toetsingskader 4 2 Conclusies en handhaving Conclusie: risico s voor de patiëntveiligheid Maatregelen / vervolgacties inspectie Handhaving 6 3 Resultaten inspectiebezoek Inleiding Receptverwerking Kwaliteit, opslag en faciliteiten Medicatieoverdracht Medicatiebewaking Bereiden van geneesmiddelen 14 DEFINITIEF RAPPORT Pagina 3 van 14

4 1 Inleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (later: de inspectie) op 25 juni 2013 een bezoek gebracht aan mevrouw drs. H.J. de Vries-de Langen, gevestigd apotheker van de OOG-Apotheek, Schiedamsevest 180 te Rotterdam. Het bezoek is op 25 juni s ochtends telefonisch aangekondigd. De aanleiding voor dit follow-up bezoek is gelegen in het feit dat tijdens het eerste bezoek op 27 november 2012 verhoogde risico s voor de patiëntveiligheid zijn geconstateerd. Dit inspectiebezoek was een pilotbezoek in verband met instrumentontwikkeling ten behoeve van het Gefaseerd Toezicht Openbare Apotheken 2 e fase, waarbij in 2013 alle poliklinische apotheken worden bezocht. De start van deze reeks bezoeken is uitgesteld en daarom is het follow -up bezoek aan de OOG-Apotheek ook enige maanden vertraagd. Overigens heeft er in januari 2012 reeds een kort bezoek plaatsgevonden aan de heer drs. J.T.G. Jansen, destijds de gevestigd apotheker van de OOG-Apotheek. Doel van het bezoek was te beoordelen of de nieuwe apotheek in overeenstemming was met de Nederlandse Apotheeknorm (NAN) en het toegezonden schetsontwerp. Mevrouw De Vries was hierbij ook aanwezig en heeft naar aanleiding van het bezoekverslag in juli 2012 een reactie gestuurd met betrekking tot de geconstateerde verbeterpunten. Het rapport is definitief vastgesteld nadat de gevestigd apotheker de gelegenheid heeft gekregen om te reageren op feitelijke onjuistheden in de concept rapportage. 1.1 Onderzoeksvragen Het doel van deze inspectie is tweeledig: 1 Onderzoeken of uw patiënten blootgesteld worden aan verhoogde risico s als gevolg van: a de receptverwerking, b kwaliteit, opslag en faciliteiten, c medicatieoverdracht, d medicatiebewaking en e het bereiden van geneesmiddelen. 2 Daar waar noodzakelijk het elimineren of beheersen van risico s voor de patiënt. 1.2 Onderzoeksmethode De inspectie heeft onder andere op basis van de scores bij de kwaliteitsindicatoren voor openbare apotheken een selectie gemaakt. Met behulp van het Tweede Fase Instrument Risico s in Openbare apotheken 2013, versie poliklinische apotheken worden geselecteerde apotheken bezocht. 1.3 Toetsingskader Het Tweede Fase Instrument is gebaseerd op risico s die door IGZ-inspecteurs zijn geïdentificeerd op basis van calamiteiten, risico analyses, vigerende wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Hieronder worden de belangrijkste genoemd. Pagina 4 van 14

5 Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); Geneesmiddelenwet; Besluit Geneesmiddelenwet; Regeling Geneesmiddelenwet; Opiumwet en Opiumwetbesluit. Veldnormen: NAN 2006 inclusief onderliggende richtlijnen; Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 5 van 14

6 2 Conclusies en handhaving 2.1 Conclusie: risico s voor de patiëntveiligheid Er is in de OOG-Apotheek een zeer hoog risico voor de patiëntveiligheid geconstateerd bij de thema s receptverwerking, medicatieoverdracht en medicatiebewaking. Er is een verhoogd risico voor de patiëntveiligheid geconstateerd bij het thema kwaliteit, opslag en faciliteiten. De eerdere bezoeken van de inspectie aan de OOG-Apotheek hebben niet geleid tot verbeteringen die de destijds geconstateerde risico s hebben opgeheven. Na het bezoek van november 2012 verwachtte de inspectie dat u zo spoedig mogelijk maar uiterlijk binnen 6 weken adequate maatregelen zou nemen om de geconstateerde risico s voor de patiëntveiligheid te elimineren of te beheersen. Tijden dit bezoek moet worden vastgesteld dat dit niet is gebeurd. 2.2 Maatregelen / vervolgacties inspectie Tijdens het eerste (pilot)bezoek aan uw apotheek in november 2012 is een groot aantal verhoogde risico s voor de patiëntveiligheid geconstateerd in uw apotheek. De inspectie heeft u destijds verzocht om zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 6 weken, adequate maatregelen te nemen om de geconstateerde risico s te elimineren of te beheersen. Tijdens het follow -up bezoek van 25 juni 2013, nu als onderdeel van het tweede fase onderzoek Gefaseerd Toezicht Openbare Apotheken, serie Poliklinische Apotheken, is gebleken dat de destijds geconstateerde risico s nog steeds niet zijn geëlimineerd of worden beheerst. Tijdens het eindgesprek heeft u laten weten dat u per 1 juli as. stopt met uw werkzaamheden voor de OOG- Apotheek en dat er een nieuwe gevestigde apotheker zal worden aangesteld door Medsen. De nieuwe apotheker zal, samen met eigenaar Medsen, direct starten met verbeteracties om de geconstateerde risico s alsnog te elimineren of beheersen. Met betrekking tot het thema Medicatieoverdracht dient u per direct adequate maatregelen te nemen om voor het aanschrijven van elke terhandstelling te beschikken over een actueel en compleet medicatieoverzicht, dit bij de patiënt te verifiëren én op te nemen in het AIS. Indien hier niet aan wordt voldaan, kan niet tot terhandstelling worden overgegaan tenzij het een aantoonbare spoedeisende terhandstelling betreft. Na terhandstelling dient u de eigen apotheek van de incidentele patiënt nog dezelfde dag te informeren over de terhandstelling. Ook deze werkwijze moet per direct worden geïmplementeerd. 2.3 Handhaving Tijdens het bezoek van 25 juni 2013 is reeds aangegeven dat de inspectie in overweging neemt om uw apotheek onder verscherpt toezicht te plaatsen. Indien van toepassing zal u hierover apart worden geïnformeerd. Pagina 6 van 14

7 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de OOG-Apotheek scoort op de risico s, zoals vastgelegd in het Tweede Fase Instrument Risico s in Openbare Apotheken 2013, versie poliklinische apotheken. De inspectie beoordeelt de apotheek op vijf thema s te weten: receptverwerking, kwaliteit, opslag en faciliteiten, medicatieoverdracht, medicatiebewaking en het bereiden van geneesmiddelen. Ieder thema bestaat uit een aantal deelaspecten. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per deelaspect haar oordeel weer in twee gradaties: operationeel en nietoperationeel. De OOG-Apotheek is een poliklinische apotheek en gevestigd in de hal van het Oogziekenhuis te Rotterdam. De OOG-Apotheek is gestart op verzoek van het Oogziekenhuis als service voor de (poliklinische) patiënten van het ziekenhuis. De OOG-Apotheek is eigendom van Medsen. Het assortiment van de OOG-Apotheek is beperkt en gericht op (oog)medicatie, voorgeschreven door de artsen van het Oogziekenhuis. Patiënten die (ook) andere geneesmiddelen nodig hebben, w orden verwezen naar hun eigen apotheek of naar de nabijgelegen Medsen Apotheek Lagaay-Westblaak. De OOG-Apotheek werkt met het Pharmacom-AIS en is opgenomen in het Pharmacom-cluster Rotterdam-6 en heeft een koppeling met de OZIS-ring Rotterdam-Zuid. De gevestigd apotheker van de OOG-Apotheek is ook verantwoordelijk voor de medicatie voor de klinisch opgenomen patiënten. Een deel van de taken en verantwoordelijkheden in dit verband wordt waargenomen door de heer drs. J.T.G. Jansen, die door het Oogziekenhuis is aangesteld als adviseur. De farmaceutische zorg- en dienstverlening voor de klinisch opgenomen patiënten is tijdens het bezoek van 25 juni 2013 niet aan de orde geweest. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 7 van 14

8 3.2 Receptverwerking Onderwerp Oordeel Operationeel N iet operationeel 1 Aantoonbare onafhankelijke controle door 2 e apothekers assis tente (NAN ) 2 Aantoonbare eindcontrole door apotheker (NAN 3.1 ) 3 Tijds tip eindc ontrole apotheker (NAN 3.1 ) Toelichting per onderwerp 1. Een onafhankelijke controle door een 2 e assistente vindt niet (altijd) aantoonbaar plaats voor terhandstelling en na het aanschrijven, pakken en etiketteren op één of geen van de onderdelen: juistheid van het etiket: naam patiënt, geneesmiddel, dosering en gebruik; juiste etiket op het juiste geneesmiddel/verpakking. In de OOG-Apotheek wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde parafenstempel en geparafeerd voor aanschrijven (paraaf bij A), pakken/plakken/scannen (paraaf bij B), controle (paraaf bij C) en terhandstelling (paraaf bij D). Het aanschrijven en pakken/plakken/scannen en de terhandstelling worden door één assistente gedaan. Een tweede assistente controleert pas na terhandstelling het recept, namelijk wat betreft de juistheid van aanschrijven en de identiteit van het gepakte geneesmiddel. Achteraf is controle van het juiste etiket op de juiste verpakking niet mogelijk. Deze werkwijze met betrekking tot controle geldt zowel bij aanwezigheid van 2 of meer assistenten als bij het alleen werken vlak na opening ( uur) en voor sluiting ( uur). 2. Op alle recepten voert de apotheker een aantoonbare eindcontrole uit, die omvat of het juiste geneesmiddel in de juiste dosering en gebruik is aangeschreven en ter hand is gesteld. Volgens opgave controleert de apotheker dagelijks de recepten op de dag van terhandstelling; na sluiting van de apotheek worden de laatste recepten gecontroleerd. Voor deze controlehandeling wordt door de apotheker slechts af en toe geparafeerd op de achterzijde van het recept. Dit is niet gewijzigd ten opzichte van het vorige bezoek. 3. Alle (dag)recepten worden op de dag van de terhandstelling door de apotheker gecontroleerd Zie opmerkingen bij deelaspect 2. Pagina 8 van 14

9 3.3 Kwaliteit, opslag en faciliteiten Onderwerp Oordeel Operationeel N iet operationeel 4 I nterne of externe audit (NAN 4.3 ) 5 Vervaldatumsys teem (NAN ) 6 Temperatuur monitoring koelkasten (NAN ) 7 Voorlic htingsruimte (NAN ) Toelichting per onderwerp 4. De apotheker kan het resultaat laten zien van een audit in de voorafgaande 3 jaar maar heeft geen actie ondernomen op aanbevelingen. De OOG-Apotheek is niet HKZ-gecertificeerd. Er is gestart met het opzetten en implementeren van een kwaliteitssysteem. De procedures en werkinstructies worden opgesteld aan de hand van het (voorbeeld) Medsen Kwaliteitshandboek. In oktober 2012 is er een interne audit geweest als nulmeting. De apotheker kan de resultaten van deze audit laten zien, maar heeft in juni 2013 slechts gedeeltelijk actie ondernomen op de geconstateerde tekortkomingen. De planning is om eind 2013 gereed te zijn voor certificering. 5. Een vervaldatumcontrolesysteem is aantoonbaar aanwezig en operationeel. Eenmaal per kwartaal worden de vervaldata van de gehele geneesmiddelenvoorraad bekeken. Producten die door de groothandel worden geleverd met een kortere vervaldatum dan 6 maanden worden in een schrift opgenomen, gerangschikt per expiratiemaand. Deze lijst wordt elke maand bekeken; eventuele nog aanwezige geneesmiddelen worden uit de voorraad verwijderd. Er zijn geen vervallen geneesmiddelen aangetroffen. 6. Temperatuurmonitoring is in de koelkast(en) aanwezig, wordt uitgelezen en beoordeeld in alle koelkasten. In de koelkast die wordt gebruikt voor de opslag van geneesmiddelen is een zogenaamde Icespy aanwezig. Dagelijks worden de lampjes op de temperatuurlogger bekeken. Indien nodig wordt de temperatuurlogger uitgelezen, maar in ieder geval elke 3 maanden. 7. In de apotheek is een spreekkamer afwezig of wel aanwezig, maar deze wordt gecombineerd met andere functies, bijv. kantoor apotheker of pauzeruimte of is niet afsluitbaar. In de OOG-Apotheek is nog steeds geen aparte, afsluitbare ruimte voor persoonlijk consult. Wel zijn er tafels en stoelen geplaatst in een gedeeltelijke afgescheiden hoek van de apotheekruimte om gebruiksinstructies te kunnen geven. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 9 van 14

10 3.4 Medicatieoverdracht Onderwerp Oordeel Operationeel N iet operationeel Voor inc identele patiënten / pass anten: 8 Opvragen medicatieoverzic ht, verificatie patiënt en invoer AIS voor aansc hrijven (NAN en ric htlijn overdracht) 9 I nformeren eigen apotheek over terhandstelling (NAN en ric htlijn overdrac ht) Voor vas te patiënten: 10 Tijdig besc hikbaar s tellen c ompleet en actueel medicatieoverzicht (NAN en ric htlijn overdrac ht) nvt 11 Binnen 24 uur verwerken gemelde terhands tellingen (NAN en ric htlijn overdrac ht) nvt 12 Medicatieoverzic ht besc hikbaar tijdens AN W diensten (NAN en ric htlijn overdrac ht) nvt Toelichting per onderwerp 8. De poliklinische apotheek vraagt niet bij alle patiënten nog voor terhandstelling een compleet en actueel medicatieoverzicht, overlegt niet altijd met de patiënt over het huidige geneesmiddelengebruik en neemt niet altijd de actuele geneesmiddelen voor aanschrijven op in het medicatiedossier. Patiënten komen bij de OOG-Apotheek na bezoek aan de polikliniek en soms na een (dag)opname. De apotheek heeft dan ook geen vaste patiënten. Voor een deel van de poliklinische patiënten zijn medicatiegegevens beschikbaar via het Pharmacom-cluster Rotterdam-6 (cluster Hoogeterp) of de OZIS-koppeling (Rotterdam-Zuid, Ridderkerk, Barendrecht e.o.). Belangrijk punt van aandacht is het feit dat vele patiënten dubbel (of driedubbel) in de bestanden voorkomen. De medicatiebewaking vindt dan slechts plaats op een gedeelte van de ter handgestelde geneesmiddelen, namelijk alleen die geneesmiddelen die in het medicatiebestand van de gekozen patiënt aanwezig zijn. Wel wordt door de medewerkers van de apotheek gevraagd naar de huidige eigen apotheek van de patiënt. Voor patiënten waarvan de gegevens niet kunnen worden geraadpleegd via cluster/ozis, wordt alleen de patiënt uitgevraagd. Dit gebeurde tijdens het vorige bezoek nog aan de hand van een briefje op A6-formaat, namelijk het Afhandelingsformulier recept. Dit briefje is nu niet meer aangetroffen. Het uitvragen van de patiënt wordt nu incidenteel vastgelegd op het recept of in het AIS, maar is veelal niet te achterhalen. Pagina 10 van 14

11 Er worden geen medicatiegegevens opgevraagd bij de eigen apotheek en er worden veelal geen gegevens in het AIS gebracht om adequate medicatiebewaking mogelijk te maken. Daarbij wordt een incidentele patiënt in het AIS gebracht als vaste patiënt van de OOG-Apotheek en bij een volgend bezoek weer opgeroepen zonder het opvragen van recente medicatiegegevens en verificatie bij de patiënt. Tussentijdse terhandstellingen en/of wijzigingen worden derhalve niet opgenomen in het AIS. Deze werkwijze is niet gewijzigd ten opzichte van het vorige bezoek, behalve dat het Afhandelingsformulier recept nu niet meer wordt gebruikt. 9. De poliklinische apotheek informeert de eigen apotheek van incidentele patiënten niet steeds over een terhandstelling door de poliklinische apotheek. Volgens opgave wordt informatie over een terhandstelling aan een incidentele patiënt door de OOG-Apotheek per fax doorgegeven aan de eigen apotheek, maar alleen als het een eerste uitgifte betreft. Uitzondering wordt gemaakt voor zogenaamde kunsttranen; deze eerste uitgifte terhandstellingen worden niet aan de eigen apotheek gemeld. Bij het bekijken van een groot aantal recepten blijkt echter dat het informeren van de eigen apotheek over eerste uitgifte terhandstellingen niet consequent gebeurt. Vervolguitgiftes worden helemaal niet gemeld aan de eigen apotheek van een incidentele patiënt. 10. Dit deelaspect is niet van toepassing omdat de apotheek geen eigen /vaste patiënten heeft. 11. Dit deelaspect is niet van toepassing omdat de apotheek geen eigen /vaste patiënten heeft. 12. Dit deelaspect is niet van toepassing omdat de apotheek geen eigen /vaste patiënten heeft. Tijdens het inspectiebezoek is beoordeeld of de randvoorwaarden voor overdracht van medicatiegegevens aanwezig zijn. Adequate toepassing is steekproefsgewijs getoetst. Of de geautomatiseerde uitwisseling van medicatiegegevens correct functioneert, is niet beoordeeld tijdens het inspectiebezoek. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 11 van 14

12 3.5 Medicatiebewaking Oordeel Onderwerp Operationeel N iet operationeel 13 Controle AIS ins tellingen medicatiebewaking (implementatieric htlijnen Z-index en GIC) 14 Compleetheid c ontrole afhandelen signalen (NAN 2.2 en 3.1 ) 15 Tijds tip van controle afhandeling signalen (NAN 2.2 en 3.1 ) 16 Vas tleggen gegenereerd s ignaal (NAN ) 17 Actie ondernomen n.a.v. ZiZo-indic atoren nvt 18 Sc hriftelijke of in computer vastgelegde ins tructies voor dos eringscontrole kinderen <12 jaar (NAN 2.2 en 3.1 ) 19 Speciale werkwijzen risic ovolle genees middelen (NAN 2.2 en 3.1 ) Toelichting per onderwerp 13. De apotheker heeft de instellingen van de medicatiebewaking van het AIS aan de hand van de brochure Medicatiebewaking:voorschrift basisinstellingen AIS van de KNMP/ORIA niet gecontroleerd. De apotheker heeft in de bevindingen van het vorige inspectiebezoek geen aanleiding gezien om de instellingen van het Pharmacom-AIS te controleren. 14. De controle op compleetheid van afhandelen van signalen is niet uitgevoerd of niet aantoonbaar gecontroleerd. Volgens opgave wordt dagelijks een signaallijst uitgedraaid en gecontroleerd. Na controle worden deze lijsten vernietigd. Ook op de nog aanwezige signaallijst van maandag 24 juni 2013 was niet aantoonbaar dat deze was gecontroleerd door de apotheker. In de OOG-Apotheek moeten de apothekersassistenten alle relevante signaaletiketten op de achterzijde van het recept plakken. Bij controle van een groot aantal recepten zijn echter weinig signaaletiketten aangetroffen. Dit heeft ook te maken met het feit dat door het ontbreken van een actueel en compleet medicatieoverzicht niet alle signalen door het AIS kunnen worden gegenereerd en de controle op de compleetheid van afhandelen van signalen mogelijk onvolledig is (zie opmerking bij deelaspect 8). Pagina 12 van 14

13 15. De controle op afhandeling van signalen is niet uitgevoerd op dag van terhandstelling. Volgens opgave wordt dagelijks na sluitingstijd een signaallijst uitgedraaid en gecontroleerd. Bij het bekijken van de signaallijst van maandag 24 juni 2013 bleek dat deze lijst was uitgedraaid nog voor sluitingstijd van de apotheek. De gegenereerde medicatiebewakingsignalen van de laatste recepten worden dan pas de volgende werkdag door de apotheker gecontroleerd. 16. De beoordeling en afhandeling van gegenereerde medicatiebewakingsignalen is niet aantoonbaar vastgelegd in het AIS-systeem of niet consequent en volledig vastgelegd. In de OOG-Apotheek moeten de apothekersassistenten alle relevante signaaletiketten op de achterzijde van het recept plakken. De beoordeling en afhandeling zouden bij/op het signaaletiket moeten worden geschreven. Er is overigens geen vastgelegde werkinstructie waarin is opgenomen welke signalen relevant zijn. Bij controle van een groot aantal recepten zijn echter geen signaaletiketten aangetroffen. De beoordeling en afhandeling van de gegenereerde medicatiebewakingsignalen worden ook niet digitaal vastgelegd en zijn derhalve niet te achterhalen (zie ook opmerkingen bij deelaspect 14). De ter hand gestelde recepten worden sinds kort gescand en zijn zichtbaar in het AIS. 17. Niet van toepassing. Daar de OOG-Apotheek pas in 2011 is gestart zijn er nog geen kwaliteitsindicatoren ingeleverd. 18. Een schriftelijke of in computer vastgelegde werkinstructie voor doseringscontrole bij kinderen < 12 jaar (zowel bij eigen bereidingen als bij geregistreerde producten) is aanwezig, maar wordt niet aantoonbaar aan de hand van minimaal één handmatige berekening gevolgd. In de OOG-Apotheek is in de concept-werkinstructie WI. Balie-uitgifte 205L opgenomen dat van bijzondere recepten als kinderrecepten, de dosering handmatig moeten worden berekend en voor terhandstelling door de apotheker moet zijn gecontroleerd. Daarnaast is in het zogenaamde Overdrachtschrift een afwijkende kinderdosering (ten opzichte van het Kinderformularium) van de oogdruppels Polytrim en atropine 0.5% beschreven. Op het recept zou akkoord arts moeten worden genoteerd. Bij het bekijken van een aantal kinderrecepten is geen handmatige berekening op het recept gezien en ook de controleparaaf van de apotheker en/of de notatie akkoord arts ontbreekt. 19. Er zijn geen speciale werkwijzen ingevoerd voor risicovolle geneesmiddelen, namelijk acenocoumarol: Bij interacties met acenocoumarol wordt niet actief de trombosedienst geïnformeerd. Speciale werkwijzen voor risicovolle geneesmiddelen, namelijk methotrexaat: Niet van toepassing. Speciale werkwijzen met betrekking tot het ter handstellen van methotrexaat en acenocoumarol zijn niet van toepassing, daar de OOG-Apotheek deze geneesmiddelen (bewust) niet op voorraad heeft en niet ter hand stelt. Eventuele DEFINITIEF RAPPORT Pagina 13 van 14

14 interacties met acenocoumarol zijn wel van toepassing, namelijk bij het aanschrijven en ter hand stellen van inter-acterende geneesmiddelen. Er zijn in de OOG-Apotheek nog steeds geen instructies over het actief informeren van de Trombosedienst bij een eventuele interactie. 3.6 Bereiden van geneesmiddelen Onderwerp Oordeel Operationeel N iet operationeel 20 Bereidings recept: medic atiebewaking en beoordeling rationale (NAN ) Toelichting per onderwerp 20. Bij de afhandeling van bereidingsrecepten vindt doseringscontrole/ medicatiebewaking plaats en wordt de farmacotherapeutische rationale beoordeeld en zijn schriftelijke afspraken met een bereidende apotheek gemaakt. De OOG-Apotheek is geen bereidende apotheek. Bereidingen worden ingekocht bij Spruyt-Hillen en Fagron of overgedragen aan Apotheek CEBAN, Apotheek De Adhoc Bereider of de ACE-apotheek. Voorafgaande aan de aanvraag van een adhoc bereiding dient aan de hand van het (standaard-)bestelformulier een beoordeling van de rationale plaats te vinden. Het betreffende item op het aanvraagformulier moet door de apotheker worden ingevuld. Het formulier wordt gescand en opgenomen in het Pharmacom-AIS. Pagina 14 van 14