Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 05 (juni 2007), p. 4-8

Transcriptie

1 Toepassing in de praktijk Implementatie van de Richtlijn Opiaatonderhouds behandeling in de dagelijkse verpleegkundige praktijk in de ambulante verslavingszorg Chris A. Loth Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 05 (juni 2007), p. 4-8 Inhoud Behandeling bij verslaving Verloedering in de zorg RIOB: inhoud en totstandkoming De wetenschap Dagelijkse praktijk: ontwikkelen en uitproberen De patiënt RIOB anno 2007 Landelijke implementatie van de RIOB Conclusie Literatuur In de Nederlandse verslavingszorg worden op allerlei manieren mensen begeleid en opgevangen die door een verslaving in de problemen zijn gekomen. Het gebruik van stoffen als heroïne en gewoontes als gokken kunnen resulteren in afhankelijkheid en uiteindelijk in een verslaving. De afgelopen jaren is in de verslavingszorg veel onderzoek verricht en zijn innovaties geïmplementeerd met behulp van het onderzoeksprogramma Resultaten Scoren vanuit ZonMW.1) Voorbeelden hiervan zijn ontwikkelingsprojecten en effectiviteitstudies rondom verschillende leefstijltrainingen, intensief case management voor langdurig verslaafden, instrumentontwikkeling voor triage, intake en evaluatie van de zorg. En de ontwikkeling van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB). In ons land zijn ongeveer regelmatige gebruikers van harddrugs van wie er ca verslaafd zijn (bron: Nationale Drugsmonitor, Van hen zijn er in enige vorm van behandeling.2) Deze behandeling bestaat uit een methadononderhoudsbehandeling ( care, zo n patiënten) of detoxificatie ( cure, zo n patiënten). Drugsverslaafde patiënten in dit artikel wordt een gebruiker met contacten in de verslavingszorg patiënt genoemd zijn op basis van de ernst van hun problematiek onder te verdelen in patiënten die goed geïntegreerd zijn (4.500), niet geïntegreerd zijn (5.000) en extreem problematisch zijn (3.000).2,3) Deze cijfers laten zien dat een groot deel van de populatie meervoudige, sterk verweven problemen op diverse levensgebieden heeft en hierdoor in een maatschappelijk isolement verkeert.4) Behandeling bij verslaving Voor de behandeling en begeleiding betekent dit dat de contacten met deze verslaafde patiënten gericht zijn op stabilisatie en een langzame opbouw van vertrouwen om via de rehabilitatiebenadering te komen tot stabiliteit in iemands leven. Begeleiding die lang duurt. Voor heroïneverslaafden is naast abstinentie (het niet meer gebruiken) een tweetal andere behandelingen van belang: heroïne op recept ( patiënten) of een onderhoudsbehandeling met onder andere methadon ( patiënten). Binnen de verslavingszorg is op basis van veel wetenschappelijk onderzoek een andere visie op verslaving ontstaan.5) Het gedragstherapeutische, waarin de eigen verantwoordelijkheid van een verslaafde centraal staat en waarvoor cognitieve gedragstherapie als begeleiding geboden wordt, maakt plaats voor een meer biopsychosociale benadering van verslaving.

2 Volgens hoogleraar verslavingsproblematiek Cor de Jong6) is een eerste stap in de aanpak van de verslaving die vanuit een biologische invalshoek, namelijk het bereiken van cognitieve stabiliteit om zo een verslaafde met behulp van beschikbare medicatie de noodzakelijke rust te geven; geen craving of excessieve trek die voor overlast zorgt. Daarna volgt psychosociale begeleiding, waarbij onder andere zingeving een belangrijk thema is. Een traject dat voor de meeste harddrugsverslaafden langdurige medicatieverstrekking en begeleiding inhoudt vanuit de methadonpost. De Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) heeft de nieuwe visie op verslaving als uitgangspunt. De implementatie van deze richtlijn is een mooi voorbeeld van de problemen die men hierbij tegenkomt op de werkvloer en wat de verpleegkundige discipline hier zelf mee kan doen.8) Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling In de richtlijn is terug te vinden vanuit welke visie op verslaving en zorg moet worden gewerkt en welke organisatievorm de opiaatonderhoudsbehandeling in de verslavingszorg verdient (hoofdstuk 1). De methadongebruikende populatie in ons land is onder te verdelen in drie groepen die onderling van elkaar verschillen in ernst van de verslaving en in de hierbij optredende problematiek (hoofdstuk 2). Hoe een intake uit te voeren met een gedegen gegevensverzameling door de verpleegkundige en de arts en de opzet van de medicatiemodule en de begeleidingsmodule (multidisciplinaire aanpak) staan beschreven in hoofdstuk 3. De invulling van de opiaatonderhoudsbehandeling en eventuele andere medicatie met extra zorg en aandacht voor speciale doelgroepen zoals patiënten met infectieziektes, zwangere vrouwen, patiënten met psychiatrische aandoeningen, jongeren en ouderen volgt in hoofdstuk 4. De organisatie van de opiaatonderhoudsbehandeling met hierbij aandacht voor de aankleding van de verstrekkingsunit, de organisatie van de apotheekverstrekking, de kwaliteitseisen aan de patiëntgebonden registratie en rapportage, de samenstelling van het team, de vereiste bijscholing en de kosten op jaarbasis per patiëntenprofiel staan beschreven in hoofdstuk 5. De inbedding van de opiaatonderhoudsbehandeling en dan vooral de uitvoering van de medicatiemodule indien de patiënt in detentie gaat of opgenomen wordt in een algemeen ziekenhuis, psychiatrische instelling of begeleiding krijgt vanuit een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking is onderdeel van het laatste hoofdstuk. Centraal hierin staan de samenwerking en de erkenning van een professionele opzet van de opiaatonderhoudsbehandeling vanuit de verslavingszorg. Verloedering in de zorg De zorg en begeleiding, geboden door verpleegkundigen en artsen in de ambulante verslavingszorg, waren aan verbeteringen toe, zo constateerde onder andere de verpleegkundige beroepsvereniging (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische Verpleegkunde). De zorg vanuit methadonposten, waar drugsverslaafde patiënten op regelmatige basis hun methadon krijgen uitgereikt, was niet goed geregeld.7) De verpleegkundigen zagen steeds vaker en meer patiënten aan de balie die ernstig ziek waren en die intensieve begeleiding nodig hadden. Echter, aan de balie kon alleen maar sprake zijn van korte contacten die resulteerden in de aanpak van ad-hocproblemen en geen mogelijkheden boden voor intensievere begeleiding.7) De ambulante verslavingszorg kon op basis van de toenmalige financiering verpleegkundigen betalen op basis van twee taken: uitdelen van methadon en urinemonsters afnemen, gekoppeld aan een aantal beperkte openingsuren van een methadonpost. Dit tot ongenoegen van de vaak hbo-opgeleide verpleegkundigen. In een kleinschalig

3 praktijkgericht onderzoek zijn de factoren die hebben geleid tot deze verloedering in kaart gebracht (zie schema). Deze factoren zijn onderverdeeld in drie categorieën: professionele attitude, zorginhoud en verstrekkingsmethodiek.9) In juli 2004 werd mede op initiatief van het Platform 1e Geneeskundigen in de verslavingszorg, de Vereniging Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische Verpleegkunde (NVPV) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie sectie verslaving (NVvP) een dringend beroep op de verslavingszorg gedaan om een landelijke richtlijn methadonverstrekking te ontwikkelen. Die zou de eenduidigheid van de geboden kwaliteit van zorg ten goede komen. In april 2005 verscheen het inspectierapport over de methadonverstrekking in Nederland.10) Naast een kritische reflectie op de dagelijkse praktijk pleitte ook de inspectie voor de ontwikkeling en snelle invoer van een landelijke richtlijn behandeling met methadon, waarin de beroepsgroepen een actieve rol spelen. Binnen het onderzoeksprogramma Resultaten Scoren van ZonMw werd vanaf 2004 tot eind 2005 een richtlijn ontwikkeld die de kwaliteit van de methadonverstrekking centraal stelde. Novadic-Kentron netwerk voor verslavingszorg en TACTUS Instelling voor Verslavingszorg waren onder begeleiding van het NISPA (Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction, onderdeel van de Universiteit Nijmegen, o.l.v. prof.dr. C. de Jong) verantwoordelijk voor de totstandkoming van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB).8) RIOB: inhoud en totstandkoming De RIOB bestaat uit zes hoofdstukken met een omschrijving van de minimale begeleiding in de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling. Hierin wordt aandacht besteed aan de visie op verslaving, de doelgroep, de intakeprocedure, de invulling, onderhoud en inbedding van de opiaatonderhoudsbehandeling. Centraal staan de samenwerking en de erkenning van een professionele opzet van de opiaatonderhoudsbehandeling vanuit de verslavingszorg. Vanuit het NISPA werd de richtlijn in twee stadia ontwikkeld met in totaal vier instellingen en zeven methadonposten. In de loop van deze ontwikkeling vielen twee posten af, omdat zij het niet voor elkaar kregen naast hun werk iets extra s te doen. De RIOB is volgens het Masterprotocol Resultaten Scoren11) opgebouwd uit twee fasen: een ontwikkelingsfase, waarin het uitvoeren van literatuurstudies centraal staat en een uitprobeerfase waarin een implementatie op kleine schaal belangrijk was. De fasen hebben niet los van elkaar gestaan maar liepen in elkaar over omdat ontwikkeling van inhoud, afstemming op het instellingsbeleid en aanpassing van de inhoud op basis van evaluaties nauw met elkaar samenhingen. Het Masterprotocol schrijft voor dat een richtlijn drie perspectieven in zich moet verenigen: Evidence-based uitkomsten; op basis van goed wetenschappelijk onderzoek. Practice-based uitkomsten; de inhoud van de richtlijn is toepasbaar omdat goed is gekeken naar de best werkende professionele ervaringen van werkers. Patiëntenperspectiefuitkomsten; de inhoud is afgestemd op persoonlijke ervaringen en wensen van patiënten. Definitie van verslaving Verslaving is een ziekte, een complex en progressief psychiatrisch syndroom leidend tot verlies van autonomie op het gebied van emotie, denken en handelen. Afhankelijk van de gebruikte middelen heeft het tevens een voortschrijdende aantasting van de algemene gezondheidstoestand tot gevolg. Een uitgebreide tekst over deze definitie is te downloaden via zoekwoord visie op verslaving door GGZ Nederland.

4 De wetenschap De wetenschappelijke evidentie werd gewaarborgd door vier literatuurstudies die alle een onderwerp centraal hadden staan dat direct met de dagelijkse praktijk te maken had: Methadongebruikende verslaafden en hun psychiatrische problematiek.12) Methadongebruikende verslaafden en het bijgebruik van andere verslavende middelen naast methadon en heroïne.13) Methadon als opiaatvervanger; voordelen, nadelen, werking en interacties met andere medicijnen.14) Buprenorfine als opiaatvervanger met voor- en nadelen en interacties met andere medicijnen.15) * Extern refereert aan de instellingsgerichte verantwoordelijkheden. Intern refereert juist aan de interne, professiegerichte verantwoordelijkheden. Dagelijkse praktijk: ontwikkelen en uitproberen Twee jaar lang zijn artsen en verpleegkundigen die aan de richtlijnontwikkeling meewerkten op maandelijkse basis bij elkaar gekomen (refereerbijeenkomsten), om samen met de beide onderzoekers stil te staan bij knelpunten die optraden bij de voorzichtige innovaties die gaandeweg werden ontwikkeld en uitgeprobeerd. Knelpunten werden direct voorzien van een analyse en indien mogelijk haalbare oplossingen. Maandelijkse bijeenkomsten (instellingswerkgroepen) met het management en beleidsmedewerkers van de instellingen moesten deze innovaties en oplossingen direct voorzien van beleidsbeslissingen zodat deze konden beklijven in de dagelijkse praktijk. Beide bijeenkomsten hebben daarom een sterke verbinding met elkaar. Het eerder ontwikkelde model heeft als belangrijke input gediend voor beide besprekingen. De onderzoeksmethodiek, actieonderzoek ( participative action research ) die al eerder was toegepast werd wederom gebruikt en met succes.9) De refereerbijeenkomsten en de instellingswerkgroepen zijn een databron geweest voor zowel de ontwikkelings- als voor de praktijkfase waarin de inhoud werd uitgeprobeerd. De bijeenkomsten werden voorgezeten door de onderzoekers, data werden door hen verzameld en geanalyseerd en teruggekoppeld in een volgende bijeenkomst. Open met elkaar discussiëren en gelijkwaardige inbreng tussen management, beleid en praktijk stonden voorop. De patiënt Gedurende de ontwikkeling van de RIOB zijn patiëntenperspectieven onderzocht. In de richtlijn heeft zowel het hulpverlenerperspectief als het patiëntenperspectief bestaansrecht en is getracht overeenstemming tussen beide te vinden. Daar waar dat niet mogelijk bleek staan de perspectieven naast elkaar beschreven. Het patiënten perspectief is op verschillende manieren in kaart gebracht: focusgroepen met de patiëntenraden van de instellingen, literatuuronderzoek, observaties, het af nemen van een aangepaste GGZ-thermometer16) patiëntsatisfactie, topic-interviews en discussiegroepen met patiënten over de ontwikkelde onderdelen. De geschreven hoofdstukken werden vervolgens aan groepen patiënten voorgelegd voor commentaar en aanvullingen.17)

5 RIOB anno 2007 In januari 2006 werd de richtlijn gepresenteerd met aanwezigheid van de landelijke pers op een daarvoor georganiseerd congres te Nijmegen. Het congres werd bijgewoond door zo n tweehonderd artsen, verpleegkundigen, managers en beleidsmedewerkers uit de ambulante verslavingszorg. De richtlijn werd overhandigd aan een beleidsmedewerker van het Ministerie van VWS en aan een beleidsmedewerker van GGZ Nederland. Toen al was duidelijk dat de implementatie problemen zou gaan veroorzaken in instellingen en op de dagelijkse werkvloer. Dat was ook eigenlijk geen verrassing want de richtlijn werd ontwikkeld toen bleek dat de praktijk met de toenmalige organisatie van de zorg slechte kwaliteit afleverde en dat eigenlijk sprake was van een verloederde praktijksituatie. In een lokaal onderzoek werd dit propzorg genoemd7), gedefinieerd als zorg aan het loket die niet fatsoenlijk kon worden geleverd en afgemaakt. Deze propzorg kwam tot stand door een slechte financiering van de medische zorg in de ambulante verslavingszorg, hetgeen meteen resulteerde in voorzieningen die tekortschoten, in een geneeskundige discipline die met te weinig artsen vertegenwoordigd werd en een verpleegkundige discipline die roeide met de riemen die men had maar eigenlijk onprofessioneel handelde. De ontwikkeling en kleinschalige implementatie resulteerden in de volgende essentiële randvoorwaarden:17) 1 Bereidheid mee te werken: alle partijen binnen de instelling moesten van tevoren aangeven mee te willen doen. 2 Mogelijkheden scheppen vanuit midden en hoger management en de noodzaak van een actieve afdelingsmanager: het middenkader moest zich willen en kunnen inzetten. 3 Reflectie: de deelnemers moesten kritisch willen kijken naar hun eigen werkinhoud en werkorganisatie. 4 Multidisciplinaire samenwerking: binnen de instelling moest een vorm van patiëntenbespreking zijn waaraan verpleegkundigen actief deel konden nemen. 5 Instellingswerkgroep: de instelling moest bereid zijn een aantal sleutelfiguren tijd en ruimte te bieden om van bovenaf mee te denken en beslissingen te kunnen en mogen nemen. 6 Kennisontwikkeling: de instelling moest artsen en verpleegkundigen de mogelijkheid geven zich bij te scholen (zie kader). Scholingsonderdelen Een aantal scholingen voorafgaande aan de implementatie; gegevensverzameling bij verslaving in combinatie met psychiatrische en somatische problematiek, visie op verslaving en opiaatvervangende medicatie. En een aantal scholingen tijdens de implementatie; case management en bemoeizorg bij chronische verslavingsproblematiek en elektronische gegevensverzameling/registratie patiëntengegevens. Bij de introductie van de RIOB werden we geconfronteerd met verschillende weerstanden. Trots afgewisseld met achterdocht en onbehagen. Trots omdat het onder moeilijke omstandigheden was gelukt het dagelijkse werk te veranderen en te omschrijven. Achterdocht en onbehagen omdat instellingen niet echt enthousiast op de richtlijn reageerden en soms openlijk aangaven hieraan niet te willen meewerken omdat er geen geld beschikbaar was. Een aantal voorbeelden van deze veranderingen staan hieronder uitgewerkt: Een uitgebreider verpleegkundige functiehuis met daarin een differentiatie van functies met verschillende takenpakketten zoals een verstrekker en een case manager.

6 Een duidelijk professioneel statuut waarin taken en verantwoordelijkheden van artsen ten opzichte van andere professies staan beschreven. Een herinrichting, bijvoorbeeld naar bevoegdheden van de diverse functies binnen de ambulante verslavingszorg, van het instellingsgebonden registratieprogramma zoals USER. Afstemming van de RIOB-implementatie op andere in te voeren innovaties zoals de invoering van de heroïneverstrekking. Afstemming van het instellingsgebonden scholingsprogramma op de specifieke scholing die de RIOB vereist en een koppeling met bestaande externe scholingen zoals de advanced nursing practitioner. Op de studiedag in 2006 werd ook van verschillende kanten de oproep gedaan om de richtlijn met meerdere instellingen tegelijkertijd en met eenduidigheid te implementeren. Dit zou uiteindelijk leiden tot een meer gestandaardiseerde aanpak op landelijk niveau. Op basis van een nog uit voeren begeleidende procesevaluatie kunnen dan prestatie-indicatoren ontwikkeld worden. Eind 2006 werd wederom door het onderzoeksprogramma Resultaten Scoren een vervolgsubsidie verstrekt. Dit traject loopt nu volop en zal in het voorjaar van 2008 landelijke prestatie-indicatoren voor de opiaatonderhoudsbehandeling opleveren op basis waarvan nu eindelijk eens een gedegen landelijke randomised clinical trial kan worden verricht naar het effect van deze behandeling op de kwaliteit van leven van de drugsverslaafde die deze behandeling ondergaat. Landelijke implementatie van de RIOB Een van de eerste stappen in dit traject was een intensieve lobby bij zowel het ministerie van VWS als bij de regionale zorgkantoren voor het beter honoreren van de ambulante medicatieverstrekking in de verslavingszorg. Specifiek gericht op intensivering van het begeleidingstraject van de vele patiënten die naast hun verslaving ernstige somatische en psychiatrische problemen hebben. Deze lobby werd op gang gebracht vanuit verschillende perspectieven, de directies gingen te rade bij VWS, de ontwikkelaars gingen om tafel met de financiële experts van de instellingen zodat een kostenplaatje ontstond dat door de instellingen bij de regionale zorgkantoren werd besproken. En daarnaast werden verschillende politieke partijen benaderd, artikelen geschreven en er werd een radioprogramma aan gewijd (De Ochtenden, 7 maart 2007). De instellingen berekenden een tweetal geldstromen. Allereerst de interne kosten die een implementatie nu eenmaal met zich meebrengt. Geld voor tijd en scholing, geld voor het doorvoeren van een functiedifferentiatie en in sommige instellingen was het personeelsbestand zo krap dat eerst geld moest worden gevonden voor extra verpleegkundig personeel voordat zelfs maar geïmplementeerd kon gaan worden. Het professionele werk van de verpleegkundigen gaat zich vanuit de RIOB uitbreiden van medicatieverstrekking en urinemonster afnemen naar verpleegkundige zorg en begeleiding voor patiënten met somatische en psychiatrische problemen. Meestal met een intensieve begeleiding in de vorm van case management. De verpleegkundige wordt van verstrekker case manager. De financiering van de ambulante opiaatvervangende behandeling is inmiddels veranderd. We bevinden ons in een overgangsjaar en in 2008 zal de zorg onder de financiering van de zorgkantoren gaan vallen en niet meer vanuit de gemeente gefinancierd worden. Dit betekent dat via de instellingsgebonden registratiesystemen de geleverde zorg uit meer verpleegkundige verrichtingen zal gaan bestaan. De regiobudgetten zullen opgehoogd moeten worden. VWS speelt hierin een belangrijke voortrekkersrol, en doet dit op basis van door de instellingen doorgerekende plannen waarin de verpleegkundige discipline een belangrijke rol heeft gespeeld.

7 Conclusie De verpleegkundige beroepsgroep zei het al in ) De IGZ stelde in 2005 dat er veel zou moeten veranderen in de ambulante methadonverstrekking.7) In 2006 was er een landelijke richtlijn. De verpleegkundige beroepsgroep in de verslavingszorg staat aan de vooravond van belangrijke activiteiten. Midden in de financiële lobby zijn tien instellingen begonnen aan implementatietrajecten met een minimale hoeveelheid geld. Te weinig, dus de implementatie stagneert al vanaf de start. De verslavingsverpleegkundigen en verslavingsartsen willen graag, de directies zijn aan het werk en binnen de instellingen wordt door de afdelingen kwaliteitszorg hard gewerkt aan de invulling van de randvoorwaarden. De meerwaarde is de instellingsoverstijgende aanpak. Voor de toekomst betekent dit dat we ook eindelijk de projecten onderling kunnen gaan vergelijken, een benchmark en leersituatie verder kunnen gaan uitbouwen. De lessen die uit het gehele traject zijn samen te vatten onder het motto: Bezint eer ge begint. Dergelijke trajecten kunnen alleen goed worden uitgevoerd als de problematiek in het allerbreedste perspectief kan worden bekeken. Zorgprocessen en alle stappen hierin moeten worden meegewogen. Met als belangrijkste uitkomst toch wel dat een vanuit de theorie ontwikkelende richtlijn altijd direct stap voor stap uitgeprobeerd moet worden in de praktijk waarvoor deze is bedoeld. Omdat dan pas helder wordt welke moeilijkheden men gaat tegenkomen, dus ontwikkelen en bijstellen tegelijkertijd. In dit project hebben we actieonderzoekstechnieken gebruikt en die hebben erg goed gewerkt. Het telkens rekening houden met weerstand en het hier adequaat mee om kunnen gaan zijn daarbij belangrijke vereisten. En als blijkt dat de praktijk echt niet wil, dan helpen dwingen en topdown opleggen niet. Een lange adem en creativiteit zijn belangrijke persoonlijke eigenschappen van projectleiders hierbij. Maar de meest belangrijke les is toch wel geweest dat het teruggeven van de professionele verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg aan de teams een heel leuke ontwikkeling is, die heeft geleid tot actieve veranderteams die nu echt niet meer terug willen naar de oude situatie. Verpleegkundigen die vroeger in de methadonverstrekking werkten zijn veel meer dan tapmiepen (een door de jaren heen gegroeide bijnaam voor verpleegkundigen die methadon verstrekken), namelijk professionele GGZ-verpleegkundigen die een opiaatonderhoudsbehandeling in de breedste zin des woords uitvoeren. Informatie Meer informatie via of via (033) of Literatuur 1. Es M van. Unieke samenwerking in de verslavingszorg. Resultaten Scoren, verslag L. Amersfoort: GGZ Nederland; Hendriks VM, Brink W van den, Blanken P, Ree JM van.heroïne op medisch voorschrift. In: Handboek verslaving. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; B4220: Wolf J, Mensink C, Lubbe P van der, Planije M. Casema nagement voor langdurig verslaafden. Utrecht: GGZ Nederland/Resultaten Scoren; GGZ Nederland. Casemanagement voor langdurig verslaafden. Utrecht: GGZ Nederland/Resultaten Scoren; Brink W van de. Verslaving, een chronisch recidiverende hersenziekte. Verslaving, Tijdschrift over Verslavingsproblematiek 2005;1(1): Jong C de. Chronisch verslaafd: de therapeut, de patiënt en de ziekte. Inaugurele rede ter aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Verslaving en Verslavingszorg vanwege de Stichting NISPA aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen

8 7. Loth CA, Schippers G, Hart H t, Wijngaart G van de. Methadonverstrekking in Nederland aan het begin van een nieuwe eeuw: verloedering van een verpleegkundige praktijk. MGv 2003;12: Loth CA, Oliemeulen LEAP, Jong CAJ de. Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) L. Amersfoort: GGZ Nederland/Resultaten Scoren; Loth C, Schippers G, Hart H t, Wijngaart G van de. Enhancing the quality of nursing care in methadone substitute clinics using action research: a process evaluation. J Adv Nurs 2007;57(4): Inspectie voor de Gezondheidszorg. Behandeling met metha don: het kan en moet beter. Den Haag: IGZ; Masterprotocol ter ontwikkeling van richtlijnen binnen Resultaten Scoren. GGZ Nederland: Gogh M van. Een systematisch overzicht van de co-morbiditeit tussen psychiatrische as I stoornissen en een onderhoudsbehandeling methadon bij patiënten binnen een ambulante setting. In: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) L. Amersfoort: GGZ Nederland/Resultaten Scoren; Knapen L. Een systematisch overzicht van de co-morbiditeit tussen psychoactieve stoffen en een onderhoudsbehandeling methadon bij patiënten binnen een ambulante setting. In: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) L. Amersfoort: GGZ Nederland/Resultaten Scoren; Vossenberg P. Onderhoudsbehandeling met methadon bij opiaatafhankelijke patiënten. In: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) L. Amersfoort: GGZ Nederland/Resultaten Scoren; Nieuwenhuys M, Wittenberg S, Boonstra M. Onderhoudsbehandeling met buprenorfine bij opiaatafhankelijke patiënten. In: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) L. Amersfoort: GGZ Nederland/Resultaten Scoren; Kertzman T, Kok I, Wijngaarden B van. De GGZ Thermometer nader onderzocht: de evaluatie van een vragenlijst voor cliëntwaardering in de volwassenenzorg. Utrecht: Trimbosinstituut; Loth CA, Oliemeulen L, Jong CAJ de. Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB). Eindverslag van de ontwikkeling en evaluatie van een kleinschalige implementatie. GGZ Nederland/Resultaten Scoren; Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten