Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen"

Transcriptie

1 Waarom dit formulier? U maakt gebruik van dit formulier als u uw nieuwe praktijk wil aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn (PFZW). Ook als de nieuwe praktijk het resultaat is van een fusie, overname, decentralisatie of afsplitsing. Wij beoordelen op basis van dit formulier en andere beschikbare informatie of uw organisatie: wettelijk verplicht is om aan te sluiten contractueel mag aansluiten of niet mag aansluiten Hierover ontvangt u bericht nadat u het formulier heeft opgestuurd. Terugsturen U kunt het formulier digitaal invullen. Daarna print u het uit en ondertekent u het. U stuurt het formulier naar: Pensioenfonds Zorg en Welzijn, Afdeling Relatiebeheer, Antwoordnummer 3299, 3700 AC Zeist Let erop dat u ook de gevraagde documenten meestuurt, zoals een kopie van uw inschrijving bij de Kamer van Koophandel. U kunt het formulier en de documenten ook inscannen en en naar 1. Gegevens nieuwe praktijk 1a. Contactgegevens nieuwe praktijk Naam praktijk Loonheffingsnummer Telefoonnummer adres Website huisartsenpraktijk tandartsenpraktijk 1b. Vestigingsadres Straat Postcode Huisnummer Plaats 1c. Postadres Straat/postbus Postcode Huisnummer/postbusnummer Plaats 1d. Eigenaar praktijk Voorletters Achternaam Geboortedatum eigenaar praktijk pag. 1

2 1e. Bent u lid van een maatschap? Noem dan hier de andere deelnemende huis- of tandartsen. Huis-/tandartsen in uw maatschap: 1f. Bent u lid van een beroepsvereniging? Nee Ja, namelijk van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) anders, namelijk 2. Aansluitdatum 2a. Op welke datum bent u uw praktijk gestart? * 3. Medewerkers/assistenten Als huisarts bent u wettelijk verplicht om al uw medewerkers bij PFZW aan te melden, met uitzondering van huisartsen in loondienst (hidha s). Tandartsen zijn alleen wettelijk verplicht om tandartsassistenten en tandartsassistenten-plus bij PFZW aan te melden. 3a. Hoeveel medewerkers/assistenten heeft u in dienst? 3b. Op welke datum is uw eerste medewerker/assistent in dienst gekomen? 3c. Welke cao, arbeidsvoorwaardenregeling of rechtspositieregeling is op uw medewerkers of assistenten van toepassing? Cao Huisartsenzorg Cao Tandartsenzorg anders, namelijk pag. 2

3 4. Pensioenadministratie Als uw aanvraag tot een aansluiting leidt, dan kunt u of uw administratiekantoor op elk moment uw pensioenadministratie bijhouden op onze website. Hiervoor hebben wij de volgende gegevens nodig. 4a. Wilt u uw pensioenadministratie laten doen door uw administratiekantoor? Nee, mijn praktijk doet de pensioenadministratie zelf > Ga verder met 4c Ja, hierbij machtig ik door ondertekening van dit formulier onderstaand administratiekantoor om mijn pensioenadministratie te doen. 4b. Gegevens administratiekantoor Naam administratiekantoor Klantnummer van het administratiekantoor bij PFZW (voor zover bij u bekend) Straat/postbus Huisnummer/postbusnummer Postcode Plaats Contactpersoon administratiekantoor Voorletters Achternaam Functie Telefoonnummer adres 4c. Wilt u de gegevens van de medewerkers automatisch aanleveren (GMA) met een salarispakket (administratiesoftware)? Vult u nee in? Dan krijgt u of uw administratiekantoor toegang tot uw pensioenadministratie via Onlinedesk. Nee Ja, de naam van het salarispakket is 5. Aanleiding aansluiting (nieuwe) praktijk 5a. Is de (nieuwe) praktijk een resultaat van een fusie, overname, decentralisatie of afsplitsing? Nee Ga verder met 11 Ja, namelijk fusie Ga verder met 6 overname Ga verder met 7 decentralisatie Ga verder met 8 afsplitsing Ga verder met 9 pag. 3

4 6. Fusie 6a. Met welke praktijk of praktijken gaat u fuseren? Noem hier de naam van de organisatie(s). Is de organisatie aangesloten bij PFZW? Vermeld dan ook het klantnummer. 6b. Per welke datum moeten wij de fusie administratief verwerken? Ga verder met Overname 7a. Welke praktijk of praktijken gaat u overnemen? Noem hier de naam van de organisatie(s). Is de organisatie aangesloten bij PFZW? Vermeld dan ook het klantnummer. 7b. Per welke datum moeten wij de overname administratief verwerken? Ga verder met Decentralisatie 8a. Welke praktijk wordt gedecentraliseerd? Naam praktijk Klantnummer bij PFZW 8b. Per welke datum moeten wij de decentralisatie administratief verwerken? Ga verder met 11 pag. 4

5 9. Afsplitsing 9a. Van welke praktijk splitst u zich af? Naam praktijk Klantnummer bij PFZW 9b. Per welke datum moeten wij de afsplitsing administratief verwerken? 10. Medewerkers 10a. Komen de medewerkers/assistenten van de eerdere praktijk(en) in dienst van uw nieuwe praktijk? Ja Nee 11. Ruimte voor vragen en/of opmerkingen Heeft u meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel en stuur dit mee met het formulier 12. Documenten Heeft u meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel en stuur dit mee met het formulier inschrijving Kamer van Koophandel En als u deze heeft: statuten vennootschapsakte maatschapsakte pag. 5

6 13. Ondertekening werkgever Heeft u het formulier volledig ingevuld? Onderteken dan het formulier en stuur het met de gevraagde documenten naar ons op. Datum Naam Functie Handtekening Pensioenfonds Zorg en Welzijn Noordweg Noord 150 Postbus 117, 3700 AC Zeist pag. 6

Aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen

Aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen Aanvraagformulier Aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen Waarom dit formulier? U maakt gebruik van dit formulier als u uw nieuwe praktijk wil aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn

Nadere informatie

Aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn

Aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn Waarom dit formulier? Is uw nieuwe organisatie het resultaat van een fusie, overname, decentralisatie of afsplitsing? Dan gebruikt u dit formulier om uw nieuwe organisatie aan te sluiten bij Pensioenfonds

Nadere informatie

Aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn

Aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn Waarom dit formulier? Met dit formulier geeft u aan dat u uw organisatie wil aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn (PFZW). Wij beoordelen op basis van dit formulier en andere beschikbare informatie

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting na ontslag

Vrijwillige voortzetting na ontslag Aanvraagformulier Vrijwillige voortzetting na ontslag Waarom dit formulier? U bent (gedeeltelijk) ontslagen. Dat heeft als gevolg dat u minder of geen pensioen opbouwt bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband

Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Aanvraag voor offerte Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Waarom dit formulier? U gaat (tijdelijk) minder werken, minder verdienen of u gaat met onbetaald verlof. Daardoor bouwt u (tijdelijk)

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vanaf 1 juli 2017

Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vanaf 1 juli 2017 Aanvraagformulier Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vanaf 1 juli 2017 Waarom dit formulier? U bent (gedeeltelijk) ontslagen, heeft (gedeeltelijk) ontslag genomen of ontvangt een

Nadere informatie

Wijzigen van uw vrijwillige voortzetting

Wijzigen van uw vrijwillige voortzetting Wijzigingsformulier Wijzigen van uw vrijwillige voortzetting Waarom dit formulier? U heeft een vrijwillige voortzetting afgesloten en daarmee bouwt u pensioen op. Gaat u tijdens uw vrijwillige voortzetting

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vóór 1 juli 2017

Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vóór 1 juli 2017 Aanvraagformulier Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vóór 1 juli 2017 Waarom dit formulier? U bent (gedeeltelijk) ontslagen, heeft (gedeeltelijk) ontslag genomen of ontvangt een

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vóór 1 juli 2017

Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vóór 1 juli 2017 Aanvraagformulier Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vóór 1 juli 2017 Waarom dit formulier? U bent (gedeeltelijk) ontslagen, heeft (gedeeltelijk) ontslag genomen of ontvangt een

Nadere informatie

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer :

Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer : Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werknemer of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband

Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Aanvraag voor offerte Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Waarom dit formulier? U gaat (tijdelijk) minder werken, minder verdienen of u gaat met onbetaald verlof. Daardoor bouwt u (tijdelijk)

Nadere informatie

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne.

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne. Model D 3-3 Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne. 1 Met dit formulier registreert u zich voor het raadgevend

Nadere informatie

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :.. Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Bescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte

Bescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte Aanvraagformulier Bescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte Bent u met onbetaald verlof of wordt u ontslagen? Dan bouwt u geen pensioen meer op. Bent u gedeeltelijk met onbetaald verlof

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Faculteit Psychologie T.a.v. mw. Susan Meijer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen Verzoek

Nadere informatie

1. Altijd invullen Achternaam.. m/v. Tussenvoegsel. Geboortedatum. Geboorteplaats. Straat + huisnummer. E-mail adres. BIG registratienummer AGB Code

1. Altijd invullen Achternaam.. m/v. Tussenvoegsel. Geboortedatum. Geboorteplaats. Straat + huisnummer. E-mail adres. BIG registratienummer AGB Code Aanmeldingsformulier Hierbij meldt ondergetekende zich aan voor lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH A. Algemene gegevens 1. Altijd invullen Achternaam

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN

AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN Stappenplan Om een aanvraag tot inschrijving als deskundige in het NRGD te doen, volgt u de onderstaande stappen. Stap 1. Controleer of het

Nadere informatie

Geboortenaam man vrouw. ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap gescheiden samenwonend

Geboortenaam man vrouw. ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap gescheiden samenwonend Aanvraag Waardeoverdracht Heeft u een nieuwe baan en bouwt u nu pensioen op bij Rabo PGGM PPI? Dan kunt u het pensioen dat u bij een ander pensioenfonds of bij een verzekeraar heeft opgebouwd, meenemen.

Nadere informatie

Mutatie. 1 Waar hebben de mutaties betrekking op? 2 Wijziging van de algemene gegevens

Mutatie. 1 Waar hebben de mutaties betrekking op? 2 Wijziging van de algemene gegevens Incasso Postbus 4823 6401 JM Heerlen Mutatie A.u.b. aankruisen wat van toepassing is en vul alleen de noodzakelijke gegevens in. Op welk PWRI-aansluitnummer geldt(en) de mutatie(s) die u wenst door te

Nadere informatie

Wilt u, door middel van een vrijwillige aansluitingsovereenkomst, worden aangesloten?

Wilt u, door middel van een vrijwillige aansluitingsovereenkomst, worden aangesloten? Incasso Postbus 4823 6401 JM Heerlen Aanmelding 1. ALGEMENE GEGEVENS A Wenst u opgenomen te worden in de werkgeversadministratie? Ja Nee B Verplicht / Vrijwillig aangesloten Bent u werkgever in de bedrijfstak

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (géén rijbewijs) naar: Open Universiteit, Faculteit Informatica, t.a.v. Heleen

Nadere informatie

lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH 1. Altijd invullen Achternaam.. m/v

lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH 1. Altijd invullen Achternaam.. m/v Aanmeldingsformulier Hierbij meldt ondergetekende zich aan voor: lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH A. Algemene gegevens 1. Altijd invullen Achternaam

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid

Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid Voor aanvragen van een Loopbaanscan d.d. 11 juni 2015 1/8 Waarom een loopbaanscan? Hoe houdt u uw bedrijf flexibel en uw medewerkers gemotiveerd? Door te investeren

Nadere informatie

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van het Europees Parlement

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van het Europees Parlement Model D 3-3 Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van het Europees Parlement Met dit formulier registreert u zich voor de verkiezing van de Nederlandse leden van het Europees

Nadere informatie

het afsluiten van een overeenkomst, te weten: het lidmaatschap van een vereniging of brancheorganisatie, namelijk:

het afsluiten van een overeenkomst, te weten: het lidmaatschap van een vereniging of brancheorganisatie, namelijk: 1 Invullen door Aanvrager 1.2 Doel van de aanvraag > Aankruisen wat van toepassing is Aanvraagformulier Invullen in blokletters; Ten behoeve van: aanbestedingsprocedure extra aantal VOG exemplaren (alleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier. 18 Aanvulling op andere handelsregisterformulieren print wis Waarom dit formulier? Dit formulier gebruikt u wanneer de inschrijvings- of wijzigingsformulieren onvoldoende ruimte bieden om de gevraagde

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting TJOMMIE Foundation 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift in geld

Overeenkomst periodieke gift in geld Overeenkomst periodieke gift in geld 1 Verklaring gift De ondergetekende (naam schenker): 2 Looptijd van de gift 2a Wat is de looptijd van de gift? 5 jaar jaar (minimaal 5 jaar) verklaart een gift te doen

Nadere informatie

Formulier Aanvraag ontslag hoofdelijke aansprakelijkheid

Formulier Aanvraag ontslag hoofdelijke aansprakelijkheid Formulier Aanvraag ontslag hoofdelijke aansprakelijkheid Gegevens financieel adviseur Naam financieel adviseur O m O v Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Persoonlijke

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal

Nadere informatie

Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning

Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een gelijkvloerse woning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen op de begane grond of bereikbaar

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,-

Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,- Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voor*beeld begroting Deel A: Algemene informatie 1. Vult u dit verzoek

Nadere informatie

Aanvraagformulier contractovername consumenten

Aanvraagformulier contractovername consumenten Aanvraagformulier contractovername consumenten Aansluitadres 1. Wat is het adres van de over te nemen aansluitingen(en)? Huidige contractant 2. Wie is de huidige contractant? Naam en voorletters Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015

Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor trajecten zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn opgenomen: begeleidingstrajecten

Nadere informatie

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten- Generaal op woensdag 15 maart 2017.

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten- Generaal op woensdag 15 maart 2017. 1 Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten- Generaal op woensdag 15 maart 2017. Met dit formulier registreert u zich voor de verkiezing

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever

Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier werknemer

Nadere informatie

Formulier Nummerbureau: Intrekking nummer(s)

Formulier Nummerbureau: Intrekking nummer(s) 1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel

Nadere informatie

Naam financieel adviseur O m O v. Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Naam financieel adviseur O m O v. Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats Formulier Aanvraag ontslag hoofdelijke aansprakelijkheid Gegevens financieel adviseur Naam financieel adviseur O m O v Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Persoonlijke

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer 1 Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Waarom dit formulier? U heeft zich ziekgemeld. U en uw werkgever moeten er nu alles aan doen om u zo snel mogelijk weer aan het werk te helpen.

Nadere informatie

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL

Nadere informatie

Aanvraag indicatie rollatorwoning

Aanvraag indicatie rollatorwoning Aanvraag indicatie rollatorwoning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een rollatorwoning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen die met een rollator te bereiken zijn evenals

Nadere informatie

adres Wij gebruiken uw adres voor het toesturen of opvragen van informatie rondom uw pensioen of uitkering.

adres Wij gebruiken uw  adres voor het toesturen of opvragen van informatie rondom uw pensioen of uitkering. Aanvraagformulier ArbeidsongeschiktheidsPensioen 6400xv20105 Heeft u vragen? Dan kunt u bellen met onze klantenservice op telefoonnummer 045 579 69 75. Met dit formulier vraagt u arbeidsongeschiktheidspensioen

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever

Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Algemeen deel Waarom dit formulier? Uw werknemer heeft zich ziek gemeld. U en uw werknemer moeten er nu alles aan doen om uw werknemer zo snel mogelijk weer aan

Nadere informatie

Aanvraagformulier NRGD

Aanvraagformulier NRGD Aanvraagformulier NRGD Mijn aanvraag tot inschrijving in het NRGD betreft: Soort aanvraag: A. Initiële aanvraag: Ervaren rapporteur Nieuwe rapporteur B. Heraanvraag: na een volledige registratie (4 jaar)

Nadere informatie

AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE

AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming aanvragen in de kosten van kinderopvang op sociaal-medische gronden.

Nadere informatie

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

1. Wilt u het formulier helemaal invullen. Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Aanmelden als werkgever

Aanmelden als werkgever Incasso Basisweg 10 1043 AP Amsterdam Postbus 637 1000 EE Amsterdam T 020 583 51 50 F 020 583 51 60 Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor het Schoonmaak- en Glazenwassersbedrijf Stichting Raad voor Arbeidsverhoudingen

Nadere informatie

Straat en huisnummer. het afsluiten van een overeenkomst, te weten: het lidmaatschap van een vereniging of brancheorganisatie, namelijk:

Straat en huisnummer. het afsluiten van een overeenkomst, te weten: het lidmaatschap van een vereniging of brancheorganisatie, namelijk: Zie punt 1 toelichting voor het invullen van dit formulier; 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens van de rechtspersoon die de VOG verlangt Bedrijfsnaam Naam rechtspersoon en Kvk-Inschrijvingsnummer Vestigingsadres

Nadere informatie

Aanvraag serviceberekening ouderdomspensioen

Aanvraag serviceberekening ouderdomspensioen Aanvraag serviceberekening ouderdomspensioen Uw gegevens naam adres postcode en plaats geboortedatum burgerservicenummer telefoonnummer _ Uw werkgever naam werkgever aansluitnummer datum in dienst datum

Nadere informatie

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in

Nadere informatie

1. ALGEMEEN - GEGEVENS VAN DE ONDERNEMING. Postbus : Postcode:.. Postcode : Woonplaats:.. Contactpersoon. Telefoonnummer.

1. ALGEMEEN - GEGEVENS VAN DE ONDERNEMING. Postbus : Postcode:.. Postcode : Woonplaats:.. Contactpersoon. Telefoonnummer. AANVRAAGFORMULIER voor een verzoek tot vrijstelling van de verplichting tot deelname aan de pensioenregeling van Pensioenfonds Horeca & Catering (PH&C), ontheffing van de SOHOR-CAO en/of Fonds-CAO S.v.p.

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2a

Nadere informatie

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst

Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst Volg nu losse moduledagen uit het BOvdT programma! Voor iedereen die niet het 7-daagse Boekondernemer

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden (KHH)

Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden (KHH) Aanmeldingsformulier Hierbij meldt ondergetekende zich aan voor: Huisartsen Kring Haaglanden (HKH) Lidmaatschap HKH Vul deel A en B van het aanmeldingsformulier in en plaats uw handtekening op de laatste

Nadere informatie

Meldingsformulier grondwater: Bedekte teelten

Meldingsformulier grondwater: Bedekte teelten Meldingsformulier grondwater: Bedekte teelten Bestaande onttrekkingen van grondwater voor bedekte teelten (glastuinbouw, teelt in tunnels) en poten containervelden moeten vóór 15 december 2015 aan het

Nadere informatie

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente]

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Wanneer willen wij van u een Verhuisbericht ontvangen? - Iedereen die in onze gemeente komt wonen, of iedereen die binnen onze gemeente verhuist moet aan

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Postadres voor het aanmeldingsformulier: obs Kloosterveen, de Boomgaard 5, 9408 JA Assen Telefoon: ,

Postadres voor het aanmeldingsformulier: obs Kloosterveen, de Boomgaard 5, 9408 JA Assen Telefoon: , Aanmeldingsformulier Met dit formulier meldt u uw kind aan bij één van de scholen van Plateau Openbaar Onderwijs Assen. Procedure: 1. U vult het aanmeldingsformulier volledig in en stuurt dit naar de betreffende

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier

Nadere informatie

Aanvraag no-riskverklaring

Aanvraag no-riskverklaring Aanvraag no-riskverklaring In verband met belemmeringen tijdens de opleiding Waarom dit formulier? Werd u tijdens uw opleiding belemmerd door uw ziekte of handicap? Dan kunt u een no-riskverklaring aanvragen.

Nadere informatie

VOORBLAD. Aanvraagformulier Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD)

VOORBLAD. Aanvraagformulier Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD) VOORBLAD Aanvraagformulier Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD) Mijn aanvraag tot inschrijving in het NRGD betreft: Soort aanvraag: A. Initiële aanvraag: Ervaren rapporteur Nieuwe rapporteur

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier van u en uw gezin.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Gehele overname/fusie Bij gehele overname door, of fusie met een ander(e) werkgever(sonderdeel), hieronder datum en werkgeversnummer(s) vermelden.

Gehele overname/fusie Bij gehele overname door, of fusie met een ander(e) werkgever(sonderdeel), hieronder datum en werkgeversnummer(s) vermelden. Aanmelding Werkgeversadministratie Incasso Postbus 4823 6401 JM Heerlen Kruis aan wat van toepassing is. 1 Algemene gegevens A Wenst u opgenomen te worden in de werkgeversadministratie? ja nee B Verplicht

Nadere informatie

Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen

Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen VUT aanvragen Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een VUT-uitkering aanvragen als u werkt in de sectoren Beroepsgoederenvervoer

Nadere informatie

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl

Nadere informatie

Dhr.R.Glotzbach Mevr. H. Rick. Pootstraat 174 B 2613 PN Delft 015-2144652. Geachte Dhr/Mw,

Dhr.R.Glotzbach Mevr. H. Rick. Pootstraat 174 B 2613 PN Delft 015-2144652. Geachte Dhr/Mw, Huisartsenpraktijk Pootstraat Pootstraat 174 B 2613 PN Delft 015-2144652 Huisartsen: Mevr. C. Jonker Dhr.R.Glotzbach Mevr. H. Rick Geachte Dhr/Mw, U wilt zich inschrijven bij ons in de praktijk. We vragen

Nadere informatie

Periodieke schenkingsovereenkomst

Periodieke schenkingsovereenkomst Periodieke schenkingsovereenkomst Verklaring schenking Ondergetekende verklaart een schenking te doen aan Stichting Nationaal Fonds Kinderhulp. Persoonlijke gegevens schenker Achternaam Voornamen (s.v.p.

Nadere informatie

Aanmelden als werkgever

Aanmelden als werkgever Incasso Basisweg 10 1043 AP Amsterdam Postbus 637 1000 EE Amsterdam T 020 583 42 00 F 020 583 33 67 info@administratienet.nl www.administratienet.nl Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Bouwnijverheid

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam.

1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam. 1. Aanvrager Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer vestigingsnummer statutaire naam handelsnaam adres Is de rechtspersoon BTW-plichtig? Ja, het nummer is nee 2. Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting Waarom dit formulier? Wilt u een seksinrichting exploiteren? Op basis van art. 3.4 van de Algemene Plaatselijke Verordening heeft u hiervoor een vergunning

Nadere informatie

Friese sporten. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN

Friese sporten. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN Aanvraagformulier 2016 Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Zonnig BTW-nieuws. Roza Belastingadviseurs BV

Zonnig BTW-nieuws. Roza Belastingadviseurs BV Zonnig BTW-nieuws Omzetbelasting op zonnepanelen Op 20 juni 2013 heeft de hoogste Europese rechter een arrest gewezen, waarin is beslist dat eigenaren van zonnepanelen die duurzaam tegen vergoeding de

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Digitaal raadplegen van medische gegevens

Digitaal raadplegen van medische gegevens Digitaal raadplegen van medische gegevens Inleiding De Ommelander Ziekenhuis Groep heeft van elke patiënt een medisch dossier. Hierin houden de medisch specialisten en andere zorgverleners van het ziekenhuis

Nadere informatie

Aanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Steiger of vlonder bouwen, wijzigen of verwijderen

Aanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Steiger of vlonder bouwen, wijzigen of verwijderen Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentiecode - Ingediend

Nadere informatie

Aanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Overige activiteiten in of nabij een oppervlaktewaterlichaam uitvoeren

Aanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Overige activiteiten in of nabij een oppervlaktewaterlichaam uitvoeren Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentiecode - Ingediend

Nadere informatie

Burgerservicenummer : (voorheen sofinummer) Achternaam. Telefoonnummer overdag: mobiel: E-mailadres. Geboortedatum/-plaats : / / te.

Burgerservicenummer : (voorheen sofinummer) Achternaam. Telefoonnummer overdag: mobiel: E-mailadres. Geboortedatum/-plaats : / / te. AANGIFTE VERHUIZING U kunt dit formulier gebruiken om uw adreswijziging binnen de gemeente Rotterdam of vanuit een andere Nederlandse gemeente naar de gemeente Rotterdam aan te geven. Tevens kunt u direct

Nadere informatie