Pilot-studie naar het gebruik van Routine Outcome Monitoring. bij het meten van het effect van kortdurende eerstelijns psychologische.

Transcriptie

1 Pilot-studie naar het gebruik van Routine Outcome Monitoring bij het meten van het effect van kortdurende eerstelijns psychologische behandelingen Kim Paes ANR Universiteit van Tilburg Klinische Gezondheidspsychologie voor Volwassenen Masterthesis Dr. A.A.J. Wismeijer en Prof. Dr. A. J. J. M. Vingerhoets Juni 2009

2 Abstract Door een aantal complexe veranderingen in de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg is er een toegenomen behoefte aan duidelijk over het effect van een kortdurende psychologische behandeling ontstaan. Een manier om deze duidelijkheid te verschaffen is de Routine Outcome Monitoring, een wijze van onderzoeken door meerdere metingen tijdens een behandeling te verrichten. In dit onderzoek is er sprake van zowel een voor,- als een nameting, er wordt hier ingezoomd op de voormeting. Een algemeen doel van het onderzoek is nagaan of het afnemen van een vragenlijst via internet als een zinvolle meetmethode kan worden ingezet binnen een ROM-onderzoek. Hierna worden de volgende hypothesen onderzocht: ten eerste of de klachten een herkenbare afspiegeling van psychische klachten van de Nederlandse samenleving zijn, ten tweede hoe mannen en vrouwen verschillen in de klachten en tenslotte of de subjectieve zelfmeting van de klachten van de cliënten overeen komt met de objectieve zelfmeting van de klachten. 2

3 Inleiding De eerstelijnszorg neemt een belangrijke positie in binnen de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. Van oudsher beschikt Nederland over een sterke eerstelijns geestelijke gezondheidszorg die zich kenmerkt door meer generalistische zorgverlening en dient als laagdrempelig alternatief voor de duurdere tweedelijnszorg (Ministerie van VWS, 2004). De laatste jaren wordt de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg geconfronteerd met een aantal complexe veranderingen: een stijging en verandering van de zorgvraag, een sterk toenemende vergrijzing, multimorbiditeit, capaciteitstekorten, verhoogde werkdruk, hogere eisen van de cliënt en meer diversiteit van het zorgaanbod (Hansen, Nuijen, & Hingstman, 2007). Ook de aantallen van volwassenen met een psychische stoornis liegen er niet om. Uit het onderzoek van het Trimbos-instituut NEMESIS (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study) gehouden in de periode , kwam naar voren de 41.2% van de Nederlanders tussen de jaar één of meerdere malen in hun leven een psychiatrische stoornis heeft gehad. Het meest kwamen angststoornissen (19.3%), stemmingsstoornissen (19%) en problemen met verslavende middelen (17.2%) voor (Vollebergh et al. 2003), zie tabel 1. Om de toenemende hoge kosten die dit met zich meebrengt binnen de tweedelijnszorg te verminderen heeft er een verschuiving van taken van de tweede- naar de eerstelijnszorg plaatsgevonden. Dit is ontstaan vanuit de gedachte dat de eerstelijnszorg bepaalde handelingen goedkoper kan aanbieden en hiermee de zwaar belaste tweedelijnszorg kan ontlasten. Op deze manier is de eerstelijnszorg een belangrijke rol gaan spelen als poortwachter voor de Nederlandse gezondheidszorg. Sinds 1 januari 2008 valt de eerstelijns psychologische zorg onder de basisverzekering. Binnen de basis ziektekostenverzekering heeft iedere zorggebruiker recht op acht sessies 3

4 psychologische zorg, met eventueel een eigen bijdrage afhankelijk van de desbetreffende zorgverzekering. Dit heeft er toe geleidt dat niet langer de aanbieder centraal staat in de vergoedingsstructuur, maar de geleverde zorg (Coppen & Verhaak, 2007). Door de bevordering van de keuzevrijheid van de zorggebruiker is er meer behoefte aan transparantie en informatie in de eerstelijns psychologische zorg ontstaan (Coppen & Verhaak, 2007). Alhoewel er al sinds lange tijd eerstelijns psychologische zorg wordt aangeboden in Nederland, is er verassend weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingen. Het wordt steeds belangrijker om de kwaliteit en effectiviteit van de eerstelijns behandelingen te kunnen gaan vaststellen. Met deze kennis kan een efficiënte en kostenbesparende kortdurende psychologisch behandeling worden toegepast, die gericht is op het verminderen of opheffen van psychologische klachten of het beheersbaar maken van de problemen. Een methode om informatie over de effectiviteit van een behandeling te verzamelen is de Routine Outcome Monitoring (ROM). ROM houdt in dat de uitkomst van een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg wordt vastgesteld door periodiek de aard en de ernst van de klachten van de patiënt te meten, om zo uiteindelijk een uitspraak over de effectiviteit van de behandeling te kunnen doen (de Beurs, 2005). Binnen de hier besproken pilotstudie wordt ook gebruik gemaakt van ROM. Er wordt zowel aan het begin van de behandeling als aan het einde van de behandeling een meting verricht. Deze metingen kunnen zowel met papieren versies als via internet worden afgenomen. Het einddoel van deze pilot is de uitkomsten van deze twee metingen te vergelijken om te onderzoeken of ROM een geschikt middel is waarmee in de toekomst het effect van eerstelijns psychologische behandelingen kan worden onderzocht. Er zal een onderscheid worden gemaakt tussen drie behandeluitkomsten: verbetering, geen verandering en verslechtering. Aan de hand 4

5 van de uitkomsten hiervan wordt gekeken of er uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit van een kortdurende eerstelijns psychologische behandeling. Een algemeen doel van het onderzoek is nagaan of het afnemen van een vragenlijst via internet als een zinvolle meetmethode kan worden ingezet binnen een ROM-onderzoek. Doordat het onderzoek nog lopende is, wordt binnen deze thesis de volgende hypothesen onderzocht aan de hand van de uitkomsten van de voormeting. Ten eerste of de klachten een herkenbare afspiegeling van psychische klachten van de Nederlandse samenleving zijn, ten tweede hoe mannen en vrouwen verschillen in de klachten en tenslotte of de subjectieve zelfmeting van de klachten van de cliënten overeen komt met de objectieve zelfmeting van de klachten. 5

6 Methode Design Het beschrijvend onderzoek bestaat uit een within-subjects design waarin gewerkt wordt met repeated-measures in bestaande groepen. Er is sprake van een one-group pretest-posttest design, waarbij rondom een behandeling een gepaarde waarneming plaatsvindt. Participanten De participanten zijn cliënten van de eerstelijns psychologenpraktijk Lav0ri, onderdeel van de RIAGG-Groep te Maastricht, die zich met een verwijzing van de huisarts zelfstandig aanmelden. De cliënten komen binnen met een verscheidenheid aan psychische klachten en problemen. Cliënten waarvan de psychische klachten en problemen dermate ernstig zijn en waarvoor de eerstelijns psychologische behandeling niet toereikend is, worden doorgestuurd naar de tweedelijnszorg voor een meer intensieve en mogelijk langdurige behandeling en zullen niet in het onderzoek betrokken worden. In het onderzoek zijn geen geldende inclusieregels voor deelname aan het onderzoek. Wel gelden er enkele exclusieregels, bestaande uit: onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal en schrift, het niet kunnen beschikken over en hanteren van een computer om online vragenlijsten te kunnen invullen, een intelligentieniveau dat bij inschatting onvoldoende is voor het invullen van de vragenlijsten via internet. Procedure Alle personen die zich melden bij de psychologenpraktijk zijn benaderd om op vrijwillige basis deel te nemen aan het onderzoek. Participanten ontvingen tijdens de (eerste) intakesessie 6

7 een brief waarin het verloop van het onderzoek werd uitgelegd en waarin instructies stonden voor het invullen van een vragenlijst via internet. Er werd aan de participanten gevraagd om de vragenlijst zo snel mogelijk na de intakesessie in te vullen, uiterlijk vóór de volgende sessie. Participanten zonder toegang tot internet kregen de mogelijkheid geboden de vragenlijst binnen de instelling online in te vullen. Op deze manier werd middels de voormeting de ernst en de inhoud van de klachten vastgesteld. Tijdens de eerste sessie werden door de participant en therapeut samen enkele aanvullende vragen beantwoord om meer inzicht in zowel de behandeling als de aanwezige klachten te verkrijgen. De nameting vond plaats aan het einde van de behandeling, maar vóór de laatste (evaluatie)sessie. De participant vulde dan voor de tweede maal de vragenlijst via internet in. In deze tweede meting werd bekeken of er dan wel verbetering, geen verandering of verslechtering heeft plaatsgevonden. Tevens werden enkele aanvullende vragen door de participant en therapeut gezamenlijk ingevuld. In de laatste (evaluatie)sessie zijn de uitkomsten van het onderzoek van de desbetreffende participant door de behandelaar met de participant besproken voor therapeutische doeleinden. Instrumenten Binnen het onderzoek zijn op beide meetmomenten twee verschillende metingen. De meting via internet bestaat uit een klachtenvragenlijst, de Brief Symptom Inventory (BSI). De vragen die in de voormeting tijdens de behandeling worden gesteld bestaan uit de volgende vragen die schriftelijk genoteerd worden: algemene gegevens, aantal geplande sessies, het protocol die (naar inschatting) gebruikt zal worden, of sprake is van eerdere eerstelijns psychologische zorg of arbeidshulpverleningtraject ervaring, de belangrijkste hulpvragen (target complaints) met cijfer van 0-8 die de mate van last van elke hulpvraag aangeeft en tenslotte een 7

8 subjectieve meting van de mate waarin de participant over het algemeen last heeft van de klachten op een schaal lopend van 0-helemaal niet tot 8-kan niet erger. In de nameting zijn de vragen enigszins aangepast en bestaan ze uit de volgende vragen: algemene gegevens, uit hoeveel sessie de behandeling uiteindelijk heeft bestaan, welke protocol is gebruikt, de reden van vroegtijdig stoppen of andere wijzigingen binnen de behandeling, de hulpvragen met een cijfer van 0-8 en tenslotte de mate waarin de participant nu nog last heeft van de klachten, wederom op een schaal lopend van 0-helemaal niet tot 8-kan niet erger. Brief Symptom Inventory (Derogatis, 1975) De Symptom Checklist 90-Revised is de meest gebruikte vragenlijst in onderzoeken naar uitkomsten van psychotherapie bij volwassenen (Lambert & Hill, 1994). Derogatis, ontwikkelaar van de SCL-90, verkorte de SCL-90 door de sterkst laadden items te verzamelen (de Beurs & Zitman, 2006). Hieruit ontstond de zelf-rapportage vragenlijst BSI, een verkorte versie met aanmerkelijk minder items wat leidt tot een belangrijke tijdswinst (de Beurs & Zitman, 2006) zonder dat de betrouwbaarheid of validiteit hier onder lijden (Derogatis, 1975). De vragenlijst bestaat uit 53 items op een Likert-type 4-punten schaal, lopende van helemaal geen tot heel veel. De vragenlijst is ontwikkeld om te meten in hoeverre een respondent afgelopen week inclusief vandaag last heeft gehad van een probleem of klacht. Dit probleem wordt aangegeven met negen dimensies van psychopathologie of klachtgebieden: somatische klachten, problemen in cognitieve functioneren, interpersoonlijke gevoeligheid, depressie, angst, hostiliteit, fobische klachten, paranoïde gedachten en psychoticisme (Kellett, Meail, Newman, & Frankish, 2003). Uit onderzoek naar de betrouwbaarheid van schalen in de BSI komt een hoge interne consistentie en voldoende test-hertest betrouwbaarheid naar voren (de Beurs & Zitman, 2006). 8

9 De interne consistentie (Cronbachs α), de interitem correlaties (rii, gemiddelde en range) en de test-hertest correlatie (rtt) van de schalen, onderzocht door De Beurs en Zitman, staan vermeld in tabel 2, zie bijlage. De verkregen uitkomst van de BSI is vergeleken met twee verschillende groepen. De eerste groep is samengesteld uit een steekproef van de bevolking, aangeduid als normalen en de tweede groep is samengesteld uit een steekproef van poliklinische psychiatrische patiënten. De vragenlijst BSI is opgenomen in het online programma EMIUM. EMIUM staat voor Effect Monitoring via Internet Universiteit Maastricht en bestaat uit drie delen: een centrale database met alle gegevens, een programma voor het beheer van de vragenlijsten, onderzoekers en gebruikers en een internetsite die gebruikt kan worden voor het afnemen van metingen op locatie (Janssen, 2007). In het onderzoek is gebruik gemaakt van EMIUM, met behulp van het programma zijn de vragenlijsten online afgenomen en is de data verzameld. Protocollen Binnen het onderzoek zijn door de therapeuten verschillende protocollen toegepast. Welk protocol wanneer werd toegepast is door de therapeut, gebaseerd op inhoudelijke kennis en ervaring, zelf bepaald. Er kon een keuze worden gemaakt uit de volgende protocollen: - Cognitieve gedragstherapie: foutieve/disfunctionele interpretaties behandelen. - Problem solving: effectieve copingsmechanismen ontwikkelen en constructieve houding naar problemen aanleren. - Valkuilen therapie: gebaseerd op het boek Leven in je leven van Young en Klosko (1999). Hierin worden cognitieve technieken en gedragstechnieken gecombineerd met psychoanalytische en experimentele technieken. 9

10 - EMDR: een gestagneerd verwerkingproces op gang brengen door desensitisatie (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). - Relatie therapie / systeemtherapie: behandelen en begeleiden partners en gezinnen. - Ondersteunende begeleiding. - Intrapersoonlijke therapie: behandeling van interne conflicterende structuren. - Probleemverheldering en psycho-educatie: probleemgericht behandelen en educatieve of opvoedkundige interventies. 10

11 Resultaten Tweeënveertig participanten hebben de vragenlijsten via internet ingevuld en 28 participanten hebben de vragenlijst tijdens de eerste sessie volledig beantwoord. In totaal hebben 20 participanten beide vragenlijsten van de voormeting ingevuld. Het geslacht wordt vermeld in de vragenlijst afgenomen tijdens de eerste sessie, hieruit kwam naar voren dat de man/vrouw verdeling als volgt uit zag: 39.3% mannen (11 participanten) en 60.7% vrouwen (17 participanten). Eén participant heeft aangegeven niet te willen deelnemen aan het onderzoek, de overige participanten die de vragenlijst tijdens het intakegesprek hebben ingevuld hebben toegezegd mee te werken. Er waren in de voormeting geen participanten uitgesloten op basis van de geldende exclusieregels. Uit de vragenlijst ingevuld tijdens de eerste sessie, bleek dat 56,7% van de participanten nog niet eerder behandeld was in de eerstelijns psychologische zorg of een arbeidshulpverleningstraject, 20.7% was hierbinnen wel eerder behandeld voor dezelfde klachten en 20.7% was ook eerder behandeld maar voor andere klachten. Het aantal verwachte sessies bestond bij nagenoeg alle participanten uit 8 sessies met uitzondering van 1 participant, waarbij na het eerste intakegesprek duidelijk was dat verdere psychologische behandeling niet geïndiceerd was. De meest toegepaste behandeling was ruimschoots de cognitieve gedragstherapie (19 maal), zowel bij mannen (8 maal) als bij vrouwen (11 maal). Meer incidenteel zijn overige behandelingen toegepast, bestaande uit de valkuilen therapie (1 maal), relatie/systeem therapie (1 maal), ondersteunde therapie (2 maal) en probleemverhelderende therapie (3 maal), zie tabel 4 en 11

12 figuur 2 & 3. EMDR, problemsolving therapie en interpersoonlijke therapie zijn tot op heden nog niet toegepast binnen het onderzoek. Psychische klachten Met de BSI zijn de klachten van de respondenten verzameld en onderverdeeld in negen schalen. Hieruit kwam naar voren dat over het algemeen genomen het hoogst gescoord werd op de schaal cognitief functioneren (6.19, score hoog ) en het laagst gescoord werd op de schaal fobische angst (5.38, score boven gemiddeld ), zie figuur 1. De scores op alle schalen lagen vrij dicht bij elkaar: de laagste gemiddelde score was 5.38 en de hoogste gemiddelde score was 6.19, inhoudelijk betekent dit dat op alle schalen, in vergelijking tot de Nederlandse bevolking, boven gemiddeld tot hoog werd gescoord. Uit gegevens een onderzoek uitgevoerd door het Trimbos-instituut bleken angststoornissen en stemmingsstoornissen het meest voor te komen onder de Nederlandse bevolking. Binnen angststoornissen stonden de enkelvoudige fobie en de sociale fobie aan kop, binnen de groep stemmingsstoornissen waren dit de depressie in engere zin en dysthymie (Vollebergh, 2003). Deze bevinden worden niet weergegeven in de gevonden resultaten van de voormeting. Hier werd op fobische angst juist het laagst gescoord en op angstklachten werd weliswaar hoog gescoord, maar hoorde niet bij de top 3 van hoogste gemiddelde scores. Verschil man/vrouw In de uitkomst van de BSI zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen terug te vinden. Vrouwen scoren gemiddelde het hoogste op de schaal problemen in cognitief functioneren (6.18, score hoog ) in tegenstelling tot mannen die gemiddeld het hoogste scoren op de schaal 12

13 hostiliteit (6.67, score hoog ), zie figuur 1. Met een one-way ANOVA is onderzocht of de verschillen tussen mannen en vrouwen significant zijn. Op geen enkele schaal van de BSI bleken mannen en vrouwen bij een α=0.05 significant van elkaar te verschillen. Op de schaal hostiliteit scoorden mannen hoger, maar dit bleek geen significant hogere score dan vrouwen, F (2.801), Sig. > Op de schaal problemen in cognitief functioneren scoorden vrouwen gemiddeld hoger, maar dit verschil bleek eveneens niet significant te zijn, F (0.815), Sig. > De respondenten hebben naast de BSI ook een score, van 0=helemaal niet tot 8=kan niet erger, gegeven aan de mate waarin ze last hebben van hun klachten. De gemiddelden en standaarddeviaties staan weergegeven in tabel 3. Vrouwen scoorden hierop een gemiddelde van 6.29 (score zeer veel ) en mannen scoorden hierop een gemiddelde van 5.73 (score tussen tamelijk veel en zeer veel ). Ook hier zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen onderzocht met behulp van een one-way ANOVA test en bleken er geen significante verschillen te bestaan tussen geslacht en de mate waarin er last was van de klachten, F (0.8), Sig. > De derde hypothese, die stelt dat mannen en vrouwen significant verschillen in zowel de soort klachten als de mate waarin ze er last van hebben, kan nu afgewezen worden. Mannen en vrouwen bleken in beide metingen wel te verschillen, maar deze verschillen waren bij een α=0.05 niet significant verschillend van elkaar. Objectieve versus subjectieve meting De subjectieve meting bestaat uit de mate waarin de participanten last hebben van de klachten, aangegeven met een cijfer van 0-8. De objectieve meting bestaat uit de score op de BSI. Geen van de schalen van de BSI, met in het bijzonder gekeken naar de totaalscore, verschilt significant van de subjectieve meting. Voor de totaalscore op de BSI in vergelijking met de 13

14 subjectieve meting geldt F (0.770), Sig. > Dit wijst erop dat de mate waarin participanten hun eigen klachten beoordelen niet afwijkt van een meer objectieve meting van diezelfde klachten. 14

15 Discussie Hypothesen Het eerste algemene doel van het onderzoek, namelijk nagaan of het afnemen van een vragenlijst via internet als een zinvolle meetmethode kan worden ingezet, kan niet zozeer met data ondersteund worden. Uit de aantallen van de ingevulde vragenlijsten, 28 ingevulde papieren vragenlijsten in vergelijking met 42 online ingevulde vragenlijsten, kan mogelijk worden afgeleid dat de vragenlijst middels internet de voorkeur geniet, enkel gebaseerd op het aantal ingevulde vragenlijsten. Deze aantallen dienen zeer voorzichtig geïnterpreteerd te worden, aangezien een verscheidenheid aan omstandigheden hierop van invloed kunnen zijn. Zoals het consequent invullen van de vragenlijst door de therapeut bij iedere nieuwe participant en het consequent inleveren van de vragenlijst bij het secretariaat. Om meer en betere uitspraken te kunnen doen over het meten met online vragenlijsten dient meer onderzoek plaats te vinden, waarbij gericht gekeken wordt naar de effectiviteit van het online afnemen van een vragenlijst. De eerste hypothese stelt dat de klachten van de cliënten een herkenbare afspiegeling van psychische klachten van de Nederlandse samenleving zijn. Gebaseerd op deze steekproef bleek dit niet het geval te zijn. In de Nederlandse samenleving bleken stemmingsstoornissen en angststoornissen de voornaamste psychiatrische stoornissen te zijn, terwijl uit deze steekproef naar voren kwam dat de meeste klachten op het gebied van cognitief functioneren lagen. Binnen deze steekproef was het laagste gescoord op fobische angst, terwijl deze bij de Nederlandse populatie binnen angststoornissen juist het meeste voorkwam. Bij de interpretatie van de uitkomsten is het belangrijk in gedachte te houden dat de meting van de psychiatrische klachten onder de Nederlandse populatie betrekking heeft op zowel eerste,- als tweedelijnszorg en overige 15

16 vormen. Aangezien binnen de eerstelijnszorg voornamelijk milde vormen van stoornissen voorkomen is het logisch aan te nemen dat het beeld dat hiervan geschetst kan worden, afwijkt van het beeld van een tweedelijnszorg met veel zwaardere vormen van psychiatrische stoornissen. Bovendien heeft deze beschouwing van de voormeting zijn beperkingen door het beperkte aantal participanten. Ook de tweede hypothese: dat mannen en vrouwen verschillen in zowel de soort klachten als de mate waarin ze er last van hebben, wordt niet ondersteund met de gevonden data in de steekproef. Mannen scoorden het hoogste op de schaal hostiliteit, terwijl deze schaal bij vrouwen een van de laagste scores heeft. Vrouwen scoorden het hoogste op de schaal problemen in cognitief functioneren, wat gemiddeld gezien ook het hoogst scoorde. Hoewel mannen en vrouwen in de ruwe data wel verschillen, zijn deze verschillen statistisch niet significant. De derde hypothese kan in tegenstelling tot de overige hypothesen wel bevestigd worden. Deze stelt dat de subjectieve zelfmeting van de klachten van de cliënten overeen komt met de objectieve zelfmeting van de klachten. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de resultaten van de subjectieve zelfmeting en de objectieve zelfmeting. Dit zou kunnen indiceren dat de participanten binnen dit onderzoek in staat waren om hun eigen ervaren klachten op hetzelfde niveau in te schatten als naar voren komt aan de hand van de betrouwbare klachtenvragenlijst BSI. De subjectieve vragenlijst werd direct aansluitend na het intakegesprek ingevuld. Het is mogelijk dat deze vragenlijst een overschatting geeft omdat op het moment van invullen de klachten besproken zijn en de emotionele waardering hoog is. Andersom is het ook mogelijk dat door het gesprek en het vooruitzicht op een behandeling met mogelijke verbetering of vermindering van de klachten, een positieve houding zorgt voor een onderwaardering van de mate van last van de klachten. 16

17 Beperkingen en aanbevelingen Mede doordat hier sprake is van een pilotonderzoek, wat inhoud dat het onderzoek in de beginfase staat en voor de eerste maal is opgezet, is er tegen een aantal beperkingen binnen het onderzoek aangelopen. Deze beperkingen zijn zowel door de therapeuten, de onderzoeker als de participanten ondervonden. De voornaamste beperkingen en de hiermee samengaande aanbevelingen voor verder onderzoek worden hier kort besproken. In de vragenlijst wordt gevraagd naar het protocol dat binnen de behandeling gebruikt zal worden. Op dit moment zijn er nog niet van alle behandelingen duidelijk afgebakende protocollen en de afgebakende protocollen worden niet door alle therapeuten consequent op eenduidige wijze toegepast. De therapeuten geven aan, afhankelijk van de participant en de hulpvraag, gedeeltes van één of meerdere protocollen te gebruiken, toegepast op de behoeftes en de wensen van de cliënt. Dit maakt het betrouwbaar en valide meten van de protocollen onmogelijk. Om hierover betrouwbare uitspraken te kunnen doen dienen alle therapeuten op één en dezelfde wijze de protocollen toe te passen. Daarnaast bleken de keuzemogelijkheden van de protocollen in de vragenlijst onvolledig te zijn. Therapeuten gaven aan overige behandelwijzen toe te passen die niet vermeld stonden, zoals mindfulness. In verder onderzoek dienen deze keuzemogelijkheden uitgebreid te worden. Voor verder onderzoek wordt het gebruik van meer vragenlijsten geadviseerd. Binnen dit onderzoek is bij de afname via internet enkel gebruik gemaakt van de BSI, terwijl de wijze van afnemen juist aanmoedigend werkt om meer vragenlijsten in één pakket af te nemen. Door het gebruik van meerdere vragenlijsten kan een beter beeld gevormd worden van de participant waardoor er meer uitgebreide hypothesen gevormd kunnen worden. Gedacht wordt aan 17

18 vragenlijsten over demografische gegevens van de participant, vragenlijsten die het zelfbeeld meten en mogelijk vragenlijsten over de emotionele,- sociale,- en werkomstandigheden van de participant. In het onderzoek is gebruik gemaakt van zowel een vragenlijst op internet als een vragenlijst op papier. Voor verder onderzoek zou het adviseerbaar zijn om een van beide te kiezen, met als voorkeur het online afnemen van de vragenlijst(en). Door het gebruik van beide afnamemogelijkheden wordt de kans op onvolledige dataverzamelingen vergroot. Binnen de voormeting van dit onderzoek speelde het probleem van gedeeltelijke datagegevens, een aantal participanten hadden enkel de papieren vragenlijst ingevuld, een aantal enkel de vragenlijst op internet en een aantal hadden beide ingevuld. Bovendien vergroot het hebben van papieren versies de kans op dataverlies, door onder andere onzorgvuldigheid betreffende zowel het inleveren als het invullen. Zoals eerder benoemd is het de eerste maal dat binnen de instelling vragenlijsten als vast onderdeel van de behandeling geïntroduceerd worden. Om de uitval van participanten en de hiermee samengaande data te beperken, dienen de vragenlijst meer geïntegreerd te worden in de behandeling. Geadviseerd wordt het invullen van de vragenlijst niet optioneel te maken, maar te benaderen als een vast onderdeel van de behandeling en het op deze wijze ook te presenteren naar de participanten. Tenslotte bleek het terugkoppelen van de metingen aan de therapeut onoverzichtelijk en beperkt te zijn. Om als therapeutische hulpmiddel te dienen zou de inhoud een toegevoegde waarde moeten hebben voor de participant. Op dit moment geeft de uitkomst van de vragenlijsten voornamelijk aan of er sprake van vooruitgang, geen verandering of achteruitgang is. Inhoudelijke uitspraken over bijvoorbeeld de klachten zou een grotere toegevoegde waarde 18

19 kunnen hebben. Bovendien zou een automatisch herinneringssysteem uitkomst kunnen bieden binnen dit ROM-onderzoek, aangezien het moeilijk overzichtelijk te houden is bij een grote N wanneer bij elke participant de voor,- en nameting plaatsvindt. Door het afzonderlijk controleren van het verloop van elke participant wordt de kans op missende data en ontbrekende terugkoppelingen vergroot. 19

20 Bijlage 1 Tabellen Tabel 1 Volwassenen met een psychische stoornis, ooit in het leven en in de afgelopen 12 maanden. DSM-III-R diagnose Ooit in het leven In de afgelopen 12 maanden % % Stemmingsstoornis Angststoornis Alcoholmisbruik/-afhankelijkheid Drugsmisbruik/- afhankelijkheid Schizofrenie Eetstoornis Een of meer psychische stoornissen Gegevens uit NEMESIS onderzoek uitgevoerd door Trimbos-instituut 2003 Tabel 2 Aantal items en betrouwbaarheid van de BSI-schalen N=995, pretest Schaal Aantal α rii Range rii rtt Som Cog Int Dep Ang Hos Fob Par Psy Tot Beurs, E. De, & Zitman, F. (2006). 20

21 Tabel 3 Gemiddelden en SD van mate last van klachten Geslacht Gemiddelde N Std. Deviatie Man Vrouw Totaal Tabel 4 Kruistabel geslacht x type therapie Type therapie Man Vrouw Totaal Missende waarde CGT Valkuilen therapie Relatie/systeem therapie Ondersteunde therapie Probleemverhelderende therapie Totaal

22 Bijlage 2 Figuren Figuur Cogn. Interp Depre Angst Hostil Fob. Paran Psych Soma Totaal Man 5, ,17 6,67 5,17 6 5, Vrouw 6,18 6,09 6,18 5,82 5,82 5,64 5,82 6,09 5,82 6,09 Gemiddeld 6,19 5,88 6,14 6,12 5,88 5,38 5,79 5,95 5,82 6,17 Figuur 2 CGT Probl. Solv. Valkuilen Relatie/sys Onderst Probl. Verh 22

23 Figuur CGT Valkuilen Relatie/syst Onderst.th Probl. Verh. Man Vrouw Man Vrouw

24 Literatuurlijst Beurs, E. De. (2005). Routine Outcome Monitoring in het LUMC en Rivierduinen. Reijnders. Beurs, E. De, & Zitman, F. (2006). De Brief Sympom Inventory (BSI). De betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61, Coppen, R., & Verhaak, P. F. M. (2007). Indicatoren in de eerstelijns GGZ. Een voorstudie naar de informatievoorziening in de eerstelijns GGZ voor zorggebruikers en verzekeraars. Nivel. Derogatis, L. R. (1975). The Brief Symptom Inventory. Baltimore: Clinical Psychometric Research Hansen, J., Nuijen, T., & Hingstman, L. (2007). Monitor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerste lijn. Nivel. Janssen, R. (2007). Handleiding EMIUM versie 1.2. Maastricht: Universiteit van Maastricht en Onderzoeksinstituut Experimentele PsychoPathologie. Kellett, S., Meail, N., Newman, D. W. & Frankish, P. (2003). Utility of the Brief Symptom Inventory in the Assessment of Psychological Distress. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 16, Korrelboom, K. & E. ten Broeke, (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie, Bussum: Coutinho. 24

25 Lambert, M. J. & Hill, C. E. (1994). Assessing psychotherapy outcome and processes. Handboek of Psychotherapy and Behaviour, Ministerie van VWS (2004). Intentieverklaring Versterking eerstelijnsgezondheidszorg. Den Haag: Ministerie van VWS. Verhaak, P. F. M., Have, ten J. J. I. M., & Scholte, M. M. (2007). Concurrentie om psychologische zorg. Health Direct Academy, 40, Vollebergh, W., de Graaf, R., ten Have, M., Schoemaker, C., van Dorsselaer, S., Spijker, J. & Beekman, A. (2003). Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Trimbos-instituut, Utrecht. Young, J. & Klosko, J. (2005) Leven in je leven. Harcourt. 25