Eén spoed-ok is géén spoed-ok

Transcriptie

1 4.2 Dr.ir. Gerhard Wullink 1,2 Ir. Marieke van der Lans 3 Drs. Mark Van Houdenhoven 1,2 Dr.ir. Erwin Hans 3 Dr. Johann Hurink 4 Dr. Geert Kazemier 1,5 1. Afdeling OK H-gebouw, Erasmus MC, Rotterdam 2. Afdeling IC H-gebouw, Erasmus MC, Rotterdam 3. Vakgroep Operationele Methoden voor Productie en Logistiek, Universiteit Twente, Enschede 4. Vakgroep Discrete Wiskunde en Mathematisch Programmeren, Universiteit Twente, Enschede 5. Afdeling Algemene Heelkunde, Erasmus MC, Rotterdam 165

2 Samenvatting Kwaliteit van zorg, kwaliteit van arbeid en kostenefficiëntie zijn belangrijke prestatiecriteria voor een OK-faciliteit. De besturing van een OK ten aanzien van het plannen van spoedoperaties hangt nauw samen met deze drie prestatiecriteria via de wachttijd van spoedpatiënten, uitloop van OK-programma s en kostenefficiëntie van de OK. In dit artikel vergelijken we drie concepten ten aanzien van het omgaan met spoedoperaties, met name het reserveren van OK-capaciteit ten behoeve van spoed. We tonen aan dat reserveren van capaciteit voor spoedoperaties op OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd een positief effect heeft op de drie prestatiecriteria van een OK. 166

3 Inleiding De besturing van een OK ten aanzien van het reserveren van capaciteit voor spoedpatiënten heeft grote consequenties voor de wachttijd van de spoedpatiënt, de uitloop van operatieprogramma s en de benutting van de OK. Deze drie factoren hangen nauw samen met de drie belangrijkste prestatiecriteria voor een ziekenhuis, namelijk kwaliteit van zorg, kwaliteit van arbeid en kostenefficiëntie. Ziekenhuizen worden in toenemende mate geconfronteerd met de afweging tussen deze drie, vaak conflicterende factoren. Ook op de OK, één van de meest kostenintensieve afdelingen van een ziekenhuis, wordt deze afweging gemaakt. Kwaliteit van zorg wordt hoofdzakelijk bepaald door de medici die de daadwerkelijke zorg uitvoeren, maar ook de wachttijd voor een spoedpatiënt is een belangrijke indicator voor de kwaliteit van zorg. Hoe langer deze moet wachten op een operatie, hoe groter het risico op complicaties of zelfs verhoogde mortaliteit 1. Een belangrijke maat voor de kwaliteit van arbeid op de OK is de mate waarin moet worden overgewerkt door het operatie- en anesthesiepersoneel en artsen. De kosten op de OK bestaan hoofdzakelijk uit personeelskosten. Voor het kostenefficiënt besturen van een OK is het dus van belang om deze capaciteit zo goed mogelijk te benutten in reguliere tijd. Veel methoden voor het omgaan met spoed richten zich slechts op één of twee van de drie factoren; kostenefficiëntie, de uitloop van OK-programma s of de wachttijd voor spoedpatiënten 2-5. Overvloedig reserveren van vrije capaciteit, wat resulteert in één of meer spoed-ok s, heeft positieve effecten op de wachttijd voor een spoedpatiënt, omdat deze op ieder moment geholpen kan worden en zal leiden tot vermindering van overwerk. Het heeft echter een negatieve impact op de kostenefficiëntie van de OK als geheel. De keuze voor beperkte gereserveerde capaciteit op spoed-ok s anderzijds, heeft positieve effecten op de kostenefficiëntie van een OK. De benutting zal hoger zijn, maar een spoedpatiënt zal in veel gevallen langer moeten wachten. Ook zal in het laatste geval vaker overwerk plaatsvinden, wat een negatief gevolg heeft voor de kwaliteit van arbeid. Kortom, de keuze voor een besturingsconcept ten aanzien van spoedoperaties is een complexe, waarbij de drie, vaak conflicterende, prestatiecriteria een rol spelen. In dit artikel vergelijken we drie spoedconcepten, dat wil zeggen drie methoden voor het reserveren van capaciteit voor spoedoperaties: (1) het gebruik van geoormerkte spoed- 1. Lovett BE, Katchburian MV. Emergency surgery: half a day does make a difference. Ann R Coll Surg Engl 1999 January;81(1): Barlow AP, Wilkinson DA, Wordsworth M, Eyre-Brook IA. An emergency daytime theatre list: utilization and impact on clinical practice. Annals of The Royal College of Surgeons of England 1993;75: Dexter F. A Strategy to Decide Whether to Move the Last Case of the Day in an Operating Room to Another Empty Operating Room to Decrease Overtime Labor Costs. Anesthesia & Analgesia 2000;91(4): Dexter F, Macario A, Traub RD. Which algorithm for scheduling add-on elective cases maximizes operating room utilization? Use of bin packing algorithms and fuzzy constraints in operating room management. Anesthesiology 1999 November;91(5): Gerchak Y, Gupta D, Henig M. Reservation Planning for Elective Surgery Under Uncertain Demand for Emergency Surgery. Management Science 1996;42:

4 Patiëntmix A Patiëntmix B Aantal operatietypen Gemiddelde operatieduur Gemiddelde standaarddeviatie van de operatieduur Tabel 1. Karakterisering van de patiëntmix Patiëntmix Gemiddeld aantal Totale gereserveerde spoedoperaties per dag tijd voor spoedoperaties A minuten B minuten Tabel 2. Spoedoperatie-karakteristieken OK s en (2) het reserveren van capaciteit op een beperkt aantal OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd en (3) reserveren van capaciteit op alle OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd. We vergelijken de spoedconcepten op drie prestatiecriteria: (1) de wachttijd voor spoedpatiënten, (2) de uitloop van OK-programma s en (3) de kostenefficiëntie, uitgedrukt in benutting van een OK. We tonen aan dat het derde spoedconcept het beste presteert ten aanzien van deze drie prestatiecriteria. Data Het Erasmus MC registreert data van operaties sinds Uit deze uitgebreide database gebruiken we de frequentie van operaties, de duur van zittingen en de standaarddeviatie van de duur van zittingen. We classificeren alle operaties in operatietypen. Op basis van de aldus verkregen Erasmus MC dataset zijn twee virtuele ziekenhuizen (type A en B) van verschillende omvang en met een verschillende patiëntmix geconstrueerd (Tabel 1). Ziekenhuistype A vertegenwoordigt een academisch ziekenhuis gebaseerd op het Erasmus MC. Ziekenhuistype B vertegenwoordigt een groot perifeer ziekenhuis. In Ziekenhuistype A wordt een groot aantal verschillende patiënttypen geopereerd met een grotere standaarddeviatie van de gemiddelde duur van de zittingstijd ten opzichte van type B (zie Tabel 1). Ook worden in Ziekenhuistype A meer spoedzittingen uitgevoerd dan in Ziekenhuistype B. Vanzelfsprekend is de hoeveelheid vrije capaciteit die voor spoedzittingen wordt gereserveerd in Ziekenhuistype A navenant groter (zie Tabel 2). Deze capaciteit wordt bepaald aan de hand van de totale hoeveelheid spoed die het ziekenhuistype jaarlijks opereert. Beide ziekenhuistypen hebben de beschikkig over twaalf OK s. Voor beide ziekenhuistypen gaan we uit van multifunctionele OK s. Met andere woorden, we nemen aan dat verschillende artsen, van verschillende specialismen op één dag van dezelfde kamer gebruik kunnen maken. Methode We formuleren drie spoedconcepten, namelijk (1) het reserveren van capaciteit op een aparte spoed-ok, (2) het reserveren van tijd op een deel van de OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd en (3) het reserveren van tijd op álle OK s waar ook electieve operaties worden uitgevoerd (zie Figuur 1). We noemen deze concepten respectievelijk Spoedconcept 1, 2 en 3. We vergelijken de spoedconcepten met behulp van een simulatiestudie. Hiertoe hebben we een zogenaamd discrete event simulatiemodel ont- 168

5 OK1 OK2 OK3 OK4 OK5 OK6 OK7 OK8 OK9 OK10 OK11 OK12 Spoedconcept 1 Spoedconcept 2 Capaciteit spoedoperaties Capaciteit voor electieve operaties Spoedconcept 3 Figuur 1. Visualisatie van de drie spoedconcepten wikkeld met behulp van de software em-plant (Plano, USA). Met dit model en de eerder beschreven data kunnen we de praktijk nabootsen. Het model maakt het mogelijk om de verschillende spoedconcepten, alsmede verschillende scenario s ten aanzien van de omvang en de casemix van de OK te vergelijken over een lange tijdshorizon 6. In het simulatiemodel worden de operatieduur van de electieve en spoedoperaties gekenmerkt door een lognormale verdeling 7. Spoedoperaties arriveren volgens een Poissonproces: de tussenaankomsttijden zijn onafhankelijk en exponentieel verdeeld. Er worden geen electieve operaties afgebroken ten behoeve van spoedoperaties. Een spoedoperatie wordt first-come-first-serve uitgevoerd, zodra een OK beschikbaar komt die is aangewezen om spoedoperaties te ontvangen. Volgens spoedconcept 1 is dit altijd een spoed-ok, volgens spoedconcepten 2 en 3 is dit een OK die tevens gebruikt wordt voor electieve operaties. In het laatste geval wordt de OK geselecteerd die het eerst beschikbaar komt. De electieve operaties die in deze OK nog gepland waren, worden uitgesteld. Dit kan resulteren in overwerk of afgevallen patienten. We gebruiken de sequentiële procedure 8 om de runlengte van de simulatie te bepalen die een maximale afwijking van 10% en een betrouwbaarheidsniveau van 90% oplevert. We vinden hiermee een runlengte van 780 dagen. 6. Van der Lans M, Hans EW, Hurink JL, Wullink G, Houdenhoven M, Kazemier G. Anticipating Urgent Surgery in Operating Room Departments. Beta working paper 2006;WP Strum DP, Sampson AR, May JH, Vargas LG. Surgeon and type of anesthesia predict variability in surgical procedure times. Anesthesiology 2000 May;92(5): Law AM, Kelton WD. Simulation modeling and analysis. Singapore: McGraw-Hill Inc.;

6 100% Patiëntmix A Cumulatief % patiënten 75% 50% 25% Concept 1 Concept 2 Concept 3 0% Wachttijd (uren) Figuur 2. Cumulatieve percentages van spoedoperatie-wachttijden bij patiëntmix A 100% Patiëntmix B Cumulatief % patiënten 75% 50% 25% 0% Concept 1 Concept 2 Concept Wachtijd (uren) Figuur 3. Cumulatieve percentages van spoedoperatie-wachttijden bij patiëntmix B Resultaten Voor het beoordelen van de drie spoedconcepten vergelijken we de wachttijd van spoedpatiënten, de benutting van de OK en overwerk. Als eerste evalueren we de wachttijd van spoedpatiënten. Het maximale interval waarbinnen álle spoedpatiënten zijn behandeld bedraagt voor Ziekenhuistype A in spoedconcept 3, 380 minuten. Bij spoedconcept 2 bedraagt dit 240 minuten en bij spoedconcept 1 bedraagt het ongeveer 420 minuten (zie Figuur 2). Voor patiëntmix B geldt bij spoedconcept 3 dat binnen 60 minuten alle spoedpatiënten worden geholpen (zie Figuur 3). Bij spoedconcept 1 duurt dit ten minste 500 minuten. Voor beide patiëntmixen geldt dat spoedconcept 3 het best presteert ten aanzien van wachttijd voor de spoedpatiënt. 170

7 Patiëntmix A Patiëntmix B Spoedconcept Benutting Benutting 1 74 % 82 % 2 75 % 82 % 3 77 % 83 % Tabel 3 Gerealiseerde benutting bij patiëntmix A en B Spoedconcept Patiëntmix A Gemiddelde overwerktijd per dag 10.6 uur 9.1uur 8.4 uur Gemiddeld aantal OK s met overwerk per dag Patiëntmix B Gemiddelde overwerktijd per dag 6.2 uur 5.4 uur 5.6 uur Gemiddeld aantal OK s met overwerk per dag Tabel 4. Gemiddelde overwerktijd en aantal OK s met overwerk bij patiëntmix A en B We evalueren de drie spoedconcepten op de benutting. De benutting is gedefinieerd als de OK-tijd die is gebruikt voor electieve zittingen gedeeld door de totale OK-tijd die is uitgegeven aan de specialismen. Tabel 3 laat zien dat voor patiëntmix A, spoedconcept 3 een benutting realiseert die 3,9% hoger ligt dan spoedconcept 1. Voor patiëntmix B is dit verschil 1,5%. Ten slotte vergelijken we het overwerk van de drie spoedconcepten. Tabel 4 laat zien dat voor patiëntmix A het gemiddeld aantal uren dat per dag wordt overgewerkt 2,2 lager ligt dan voor spoedconcept 1. Ook het gemiddeld aantal OK s dat uitloopt, is lager dan voor spoedconcept 1. Voor patiëntmix B liggen de waarden dichter bij elkaar, maar er is nog steeds een duidelijk verschil tussen de drie spoedconcepten. Discussie In dit artikel vergelijken we drie spoedconcepten voor het reserveren van capaciteit voor spoedoperaties. De eerste strategie, spoedconcept 1, komt overeen met het vrijhouden van tijd voor spoedoperaties op een zogenaamde spoed-ok. Spoedconcept 3 is het reserveren van tijd op OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd. Spoedconcept 2 ligt daar tussenin en behelst het reserveren van tijd voor spoedoperaties op een beperkt aantal OK s waar ook electieve operaties worden uitgevoerd. We evalueren de drie spoedconcepten door middel van een simulatiestudie. Uit de resultaten blijkt dat het reserveren van spoedcapaciteit op OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd beduidend beter presteert op het gebied van wachttijd voor de spoedpatiënt, de uitloop van OK-programma s en de kostenefficiëntie van een OK. De resultaten laten zien dat er per ziekenhuistype een verschil is in het verbeterpotentieel. Voor een ziekenhuis met patiëntenmix met minder variabiliteit in de duur van de operaties en een kleiner aantal spoedpatiënten is de winst kleiner dan voor een ziekenhuis met een patiëntmix met meer variabiliteit en meer spoedpatiënten. 171

8 In de praktijk bestaat het gevaar dat het team dat is toegewezen aan de spoed-ok vaak wordt gebruikt om ziekteverzuim op te vangen en dus bij andere operaties assisteert. Hierdoor zijn er, op het moment dat een spoedpatiënt arriveert, alsnog geen operatie- of anesthesie-assistenten beschikbaar om bij de spoedoperatie te assisteren. Bij spoedconcepten waarbij capaciteit wordt gereserveerd op OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd, speelt dit geen rol omdat dan alle assistenten reeds assisteren bij electieve operaties. Bij spoedconcepten waarbij capaciteit wordt gereserveerd op OK s waar ook electieve operaties worden uitgevoerd is ieder specialisme verantwoordelijk voor zijn eigen spoedcapaciteit. Hierdoor wordt de prikkel om zuinig te zijn met deze capaciteit bij de afzonderlijke specialismen gelegd. Ook treedt bij dit spoedconcept het gevaar op dat de vrije capaciteit voor spoedzittingen wordt misbruikt voor zittingen die eigenlijk minder urgent zijn. Dit heeft tot gevolg dat zeer urgente operaties in sommige gevallen alsnog moeten wachten of op andere OK s worden uitgevoerd. Ten slotte is een belangrijk nadeel van een spoed-ok, spoedconcept 1, dat spoedoperaties die minder urgent zijn, altijd zullen worden uitgesteld als er een urgentere spoedoperatie arriveert. Zo zal bijvoorbeeld een spoedoperatie van Oogheelkunde een grotere kans hebben om het eind van de dag of zelfs s avonds plaats te vinden dan een operatie van Neurochirurgie. Dit nadeel speelt geen rol bij reserveren van capaciteit op alle electieve OK s, omdat er dan altijd voldoende capaciteit op een andere OK is om deze spoedoperatie uit te voeren. We evalueerden drie spoedconcepten door middel van een simulatiestudie. Uit de resultaten blijkt dat het reserveren van spoedcapaciteit op OK s waar tevens electieve operaties worden uitgevoerd beter presteert op het gebied van kwaliteit van zorg, kwaliteit van arbeid en kostenefficiëntie. 172