Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december 2014

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december 2014 Utrecht, maart

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Resultaten hertoetsbezoek: enkele verbeteringen gezien Borging van zorgverlening en kwaliteit is nog onvoldoende ontwikkelt in de organisatie Conclusie: niet alle normen worden nageleefd 6 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties ervolgacties inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid rijheidsbeperking Overige bevindingen 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 19 Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding Op 16 april 2014 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Westerholm te Haren en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 16 december 2014 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Westerholm te Haren wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 14 mei 2014 en 27 oktober 2014 resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Westerholm was te beoordelen in hoeverre Westerholm voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. rijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: - Gesprek gevoerd met directeur bestuurder; Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team); Gesprek gevoerd met een lid van de cliëntenraad; Cliëntdossiers ingezien; Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1; Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 3 van 20

4 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). 1.5 Beschrijving locatie Westerholm Zorgcentrum is gevestigd in het centrum van Haren. Westerholm maakt onderdeel uit van de Exploitatiestichting Westerholm/Rikkers-Lubbers. Het is een kleine zelfstandige organisatie met twee zorglocaties en aanleunwoningen. Deze stichting omvat tevens een verzorgingscentrum in Groningen en zestien aanleunwoningen bij het Westerholm Zorgcentrum (hierna: Westerholm). Westerholm staat in een rustige woonwijk en op wandelafstand van de winkels in het dorp. Het huis is in 1970 gebouwd en in de loop der jaren met regelmaat gerenoveerd. De 60 één- en tweepersoons verzorgingsappartementen bevinden zich op de begane grond en op de eerste en tweede verdieping, die met een lift bereikbaar zijn. De appartementen zijn gelegen aan weerszijden van een gang. Ongeveer de helft ervan heeft een aparte slaapkamer. De overige appartementen hebben een zit/slaapkamer. Op enkele appartementen na heeft elk appartement een eigen terrasje of balkon. Alle appartementen hebben een keukenblok met koelkast, een douche met wastafel en een verhoogd toilet, een aansluitpunt voor een telefoon, voor de kabel en voor internet. Westerholm heeft een intern team en een apart team voor de extramurale zorg. De intra- en extramurale teams hielpen elkaar wel. In de nacht was het intramurale team ook verantwoordelijk voor de eventuele zorgverlening en oproepen in de nacht. De cliënten hadden een zorgzwaarte vanaf zorgzwaartepakket (ZZP) 1 tot en met 6. De deskundigheid van het intramurale team is: verpleegkundigen (deskundigheidsniveau 4) zijn 2 HBO-, verzorgenden (deskundigheidsniveau 3), helpenden (deskundigheidsniveau 2), welzijnmedewerkers, activiteitenbegeleiding en zorgassistenten. Er werken zeven eerstverantwoordelijk verzorgenden, waarvan drie nog in opleiding zijn. Pagina 4 van 20

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Figuur 1. Overzicht resultaten eerdere bezoek Thema's oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 6 0 Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen rijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek Thema's oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 0 6 Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen rijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Pagina 5 van 20

6 2.2 Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Het niet voldoen aan de normen was vooral op de thema s zorgdossiers/zorgleefplannen, deskundigheid en de medicatieveiligheid. Begin 2014 was in Westerholm het elektronisch cliëntendossier (ECD) ingevoerd. Er werd door medewerkers gewerkt met een ipad. Het methodisch werken en duidelijk formuleren met een goede omschrijving van acties in het zorgdossier, behoefde nog veel aandacht. Sturing op de kwaliteit, veiligheid en uitvoering van zorg moest steviger worden neergezet. Het ontbrak aan voldoende toetsing en borging. Dit was onder meer te zien in de zorgleefplannen, bij de uitvoering en controle op het geneesmiddelenbeheer en de medicatiedistributie, maar ook bij uitvoering van de inzet vrijheidsbeschermende en vrijheidsbeperkende maatregelen. Implementatie van beleid en protocollen vond onvoldoende plaats. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek: enkele verbeteringen gezien Medicatieveiligheid was verbeterd, de medewerkers beschikken nu over actuele medicatieoverzicht- en toedienlijsten en er werd volgens voorschrift geparafeerd. Medicatie werd alleen nog gegeven door de medewerkers in opdracht van de arts. Beschermende- en/of vrijheidsbeperkende maatregelen waren zeer beperkt en conform de regels ingezet. Er werd geëvalueerd en de maatregelen stonden gedocumenteerd in de betreffende cliëntdossiers. 2.4 Borging van zorgverlening en kwaliteit is nog onvoldoende ontwikkelt in de organisatie eel van de punten in het vorige bezoek waren nog niet (geheel) ingevuld en of geborgd. Het management is hier wel mee bezig. De deskundigheid van medewerkers was niet versterkt op het gebied van psychogeriatrische problematiek 1. Nog steeds mistte kennis ten aanzien van preventieve risicoscores. Het scholingsplan was nog niet concreet, waardoor onduidelijk is hoeveel medewerkers welke scholing gaan volgen, met name ook over scholing van de psychogeriatrische problematiek. Er is onvoldoende ingespeeld op de bezetting van het personeel wat betreft de nachtbezetting en wat betreft de 24-uurs aanwezigheid in Westerholm van medewerkers met een scholing bedrijfshulpverlening. Wat opvalt is dat er wel wordt gekeken en ingespeeld op verschillende van bovengenoemde punten, maar aan het invullen, evalueren en borgen wordt nog onvoldoende aandacht besteed. De verantwoordelijkheidstoedeling en het elkaar aanspreken is nog onvoldoende ontwikkeld binnen de organisatie. 2.5 Conclusie: niet alle normen worden nageleefd Westerholm voldoet niet alle normen. Uit het/de resultaatsverslag(en) en het hertoetsbezoek blijkt dat het management de tekortkomingen onderkent en aanvullende verbeteracties in gang heeft gezet / in gang zal zetten. De inspectie verlengt daarom de verbetertermijn. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. 1 De reactie van de instelling na het lezen van het conceptrapport: ten aanzien van psychogeriatrische problematiek hebben 16 medewerkers een geaccrediteerde opleiding gevolgd. Pagina 6 van 20

7 3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. an de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Westerholm binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan op 29 februari 2015 aan voldaan moet zijn Het betreft de volgende normen: 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Normen waaraan op 29 april 2015 aan voldaan moet zijn: 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 6.1 De zorgaanbieder regelt dat er voldoende medewerkers met diploma bedrijfshulpverlening in de instelling aanwezig zijn. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 24 april Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. Pagina 7 van 20

8 3.4 ervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Westerholm behoort tot de mogelijke vervolgacties. De inspectie wijst u erop dat indien niet wordt voldaan aan de gestelde normen, de inspectie overweegt handhavingmaatregelen te treffen. Het instellen van verscherpt toezicht of een aanwijzing kan dan aan de orde zijn. Pagina 8 van 20

9 oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Pagina 9 van 20

10 oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Opmerking: 2.6 In het cliëntdossier was informatie van betrokken disciplines nog niet op een afgesproken plaats terug te vinden. De huisartsen en de specialist ouderengeneeskunde (SO) rapporteerden in het rapportageveld van de verzorging: rapportage van de huisarts is met een kruisje ervoor, de SO alles in hoofdletters. Dit was oproepbaar, zodat alle informatie van een arts apart te lezen was. Het zou duidelijker zijn als disciplines een eigen tabblad/map zouden krijgen zodat nog overzichtelijker is welke informatie van de artsen komt. Pagina 10 van 20

11 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 De mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet of onvoldoende opgenomen in het cliëntdossier. Een volledig beeld van de cliënt om goed de zorg te verlenen ontbreekt. Zo werd wel aangegeven dat een cliënt zijn arm niet kon bewegen, terwijl verder in dossier duidelijk werd dat de cliënt aan een zijde verlamd was. Bij een andere cliënt kwam bij het openen van de risicoscore decubitus alleen naar voren dat de cliënt diabetes had, maar dit stond niet vermeld in het zorgplan. Bij cliënten met een cognitieve stoornis stond weinig of niet in de dossiers vermeld wat een cliënt nog kon doen en of prettig vond om te doen. Afspraken over medicatiebeheer ja of nee en hoe stonden niet vermeld. Medewerkers vertelden dat binnenkort nogmaals op zorgleefplannen en rapportage zullen worden geschoold. 2.4 Risico-inventarisaties waren opgenomen, uitgezonderd decubitus en (onder)voeding. De overige risico s zoals valpreventie, depressie en/of probleemgedrag voldeden niet aan een inventarisatie. Er waren bij deze thema s geen achterliggende vragen om te komen tot een beoordeling. Er werd bijvoorbeeld alleen gevraagd is de cliënt valgevaarlijk, wat met ja of nee beantwoordt moest worden. Andere vragen die mogelijk gesteld werden, waren niet opgenomen in dossier. Medewerkers gaven aan dat de uitgangspositie wat betreft het vallen was, dat de organisatie ervan uitgaat dat alle cliënten een valrisico hebben. Er werd geen onderscheid gemaakt. Uit de ingeziene dossiers was er geen goed zicht bij welke cliënt hier nu gericht aandacht aan besteed werd. Bij een cliënt welke al meerdere keren was gevallen stond alleen goed opletten met vallen. In de meldingen incidenten cliënten (MIC) formulieren was te zien dat iemand gevallen was over een matje voor de stoel. Deze mat had met de risicosignalering al opgemerkt moeten zijn, evenals onjuist (glad) schoeisel. anuit de professie had de cliënt hier op gewezen moeten worden, hierover stond niet iets in dossier. De in het resultaatsverslag genoemde checklist via zorg voor beter met betrekking tot veilige zorg was nog niet ingevoerd/nog niet mee gewerkt ten tijde van het bezoek. Het elkaar aanspreken op onduidelijkheid in het zorgdossier betreffende zorgdoelen /acties in het zorgleefplan en/of rapportage, was nog onvoldoende ontwikkeld. In het naar de inspectie opgestuurde resultaatsverslag (oktober 2014) (naar aanleiding van inspectiebezoek Westerholm april 2014) werd aangegeven: In ontwikkeling zijn de richtlijnen valrisico. Meegenomen wordt welke soorten valrisico s er zijn. Deze richtlijnen en soorten valrisico s waren niet aanwezig. Ook de risicoscore wat betreft probleemgedrag en depressie voldeden niet aan professionele richtlijnen. In de risico signalering wordt alleen gevraagd is de cliënt depressief? Bij een cliënt waar elders in het zorgdossier stond dat de cliënt angstig en gedesoriënteerd was, was hiervoor geen zorgdoel of aandacht in het zorgleefplan van deze cliënt. Een omgangsplan voor de betreffende cliënt was er niet. Ook de medewerkster gaf aan dat hier meer aandacht voor zou moeten zijn, ook in het zorgleefplan. Pagina 11 van 20

12 oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Opmerking: 3.1 Door de vertegenwoordiging van cliënten werd aangegeven dat medewerkers de cliënten ondersteunden in het uiten van behoeftes en wensen. In één dossier stond dat de cliënt graag wat wilde uitslapen. erder zijn er geen wensen en of behoeftes in de zorgleefplannen van cliënten gezien door de inspectie. Om goed te kunnen inspelen op de wensen en behoeftes van cliënten dient dit ook vermeldt te worden in de individuele dossiers, conform het eigen beleid zoals vermeld in het resultaatsverslag. Pagina 12 van 20

13 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Het ontbrak aan kennis op het gebied van psychogeriatrische problematiek. Dit bleek uit de zorgleefplannen en de doelen. In een zorgleefplan werd niet ingegaan op de angst en desoriëntatie van de cliënt en er was geen omgangswijze of begeleidingsplan beschreven. Bij een cliënt met een vergevorderd stadium van dementie werd geen psycholoog ingeschakeld. Een screening van deskundigheid medewerkers zou plaats vinden in oktober 2014, dan zou er gekeken worden naar diploma s en kennistoets van de Bopz. Deze kennistoets had niet plaatsgevonden. Het zou dan gaan om kennis ten aanzien van de psychogeriatrie waaronder gedragsproblematiek/ depressie en kennis ten aanzien van de risicoscores, met name over valpreventie en incontinentiezorg. 3.4 Tijdens het bezoek werd aangegeven dat er meer gebruik werd gemaakt van protocollen en richtlijnen. Aangegeven werd dat er een protocol was over het gebruik van de bewegingsmelder. Toen de inspectie vroeg om het betreffende protocol in te zien, kon men het protocol niet vinden / was het er niet. Het blijkt onvoldoende om medewerkers alleen te attenderen dat ze protocollen moeten gebruiken. In het resultaatsverslag stond: Op de startpagina van intranet is een link naar KBS. Medewerkers worden hier regelmatig op gewezen. Dit komt ook regelmatig terug in de werkbesprekingen. Het is van belang om tussentijds te toetsen dat medewerkers werken volgens richtlijnen en protocollen van de organisatie Westerholm. 3.6 De scholing betreffende kennis over de psychogeriatrie en de risicosignalering had nog niet plaats gevonden De verpleegtechnische vaardigheden werden door medewerkers (verpleegkundigen) onderling intern geschoold en getoetst. De toetsers toetsen elkaar na lezing van de gehanteerde protocollen (ilans). Er was geen registratie van wanneer (theoretisch en praktisch), wie welke voorbehouden en risicovolle handeling heeft geschoold en of getoetst en of gevolgd. 3.7 De inzet van personeel: in de nacht werken twee medewerkers, maar een van de medewerkers kon opgeroepen worden vanuit de thuiszorg. Dit kan betekenen dat de medewerker langere tijd in de nacht afwezig is. Thuiszorg wordt geboden in de omgeving (straal van 5 km) van Westerholm. Er werd dan geen beroep gedaan op de achterwacht. 2 In het resultaatsverslag stond: dat de teamleider een voorstel gaat doen, -a.d.h.v. de Nivel-leidraad waar het gaat om de dagelijkse bezetting van de zorg in instellingen voor langdurige zorg. Dit was nog niet geregeld of uitgevoerd. 2 De reactie van de instelling na het lezen van het conceptrapport: De nachtdienst kan 24/7 een beroep doen op de verpleegkundige dienst. Mocht dit noodzakelijk zijn, dan wordt deze gebeld en zo nodig ingezet om zorg te verlenen. De verpleegkundige dient kan 24/7 een beroep doen op de achterwacht bij alle calamiteiten en vraagstukken. Pagina 13 van 20

14 oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.3 De zorgaanbieder had geen procedure om te bepalen of de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk op verantwoorde wijze in eigen beheer kon houden. Niet altijd waren er duidelijke afspraken over medicatiebeheer en distributie in het zorgdossier. Zo werd opgemerkt tijdens de rondleiding dat een cliënt zelf de medicatie regelt en dat een externe verpleegkundige langs komt om bepaalde medicatie te spuiten. Als deze externe verpleegkundige echter verhindert is dan spuit een medewerker van Westerholm. Medewerkers zetten wel medicatie voor deze cliënt klaar. Pagina 14 van 20

15 Bij een cliënt werd een grote hoeveelheid paracetamol aangetroffen en andere ondefinieerbare tabletten. Door medewerkers werd aangegeven dat de cliënt dit zelf bestelde, maar dat ze deze niet altijd innam. In de zorgdossiers van deze cliënten stond over medicatiebeheer/ distributie niet duidelijk vermeld wie wat doet en waarvoor verantwoordelijk is. 4.7 Niet alle risicovolle GDS medicatie werd consequent door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd. Tijdens de rondgang kwam dit naar voren De voorraad (aantallen) medicatie niet op naam van de cliënt was op papier gezet en werd wekelijks door de verpleegkundige gecontroleerd. Toch ontbraken er drie insulinepennen en ook de hoeveelheid fentanylpleisters waren niet conform de registratie. Insulinepennen voor cliënten werden door de apotheek niet op de primaire verpakking van een naamsticker voorzien. De apotheek levert geen morfine met registratienummer. Retourmedicatie werd in een open box verzameld. Hiervan was wel een registratie aanwezig. Waarbij werd opgemerkt dat dit niet door de apotheek (of door de instelling) gecontroleerd werd bij het verwijderen van de retourbox. De retourbox staat in de medicijnkamer en iedereen die in deze kamer kon, kon dus ook bij de retourmedicatie. oor de veiligheid dient deze in een afgesloten box bewaard te worden. Pagina 15 van 20

16 oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december rijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 oorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 oorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Opmerking: Westerholm had geen Bopz-aangemerkte afdeling/ plaatsen. Er was wel een aanvraag ingediend, maar de zorgaanbieder heeft besloten dit in te trekken. Dit betekent dat er geen vrijheidsbeperkende maatregelen mogen worden ingezet. De maatregelen welke op het moment van het inspectiebezoek werden toegepast waren: sensor, dwaaldetector en bedhekken. Dit gaat in overleg met de arts, de cliënt en diens vertegenwoordiger. Pagina 16 van 20

17 oldoet oldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Westerholm te Haren op 16 december Overige bevindingen 6.1 Bedrijfshulpverlening v Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.1 Tijdens de rondgang is geconstateerd dat de aanwezigheid van voldoende bedrijfshulpverleners (BH), namelijk 7 x 24 uur per week, nog niet geregeld was. Het is niet zodanig geregeld dat er daadwerkelijk altijd een BH-er in dienst /werkzaam in Westerholm aanwezig is. Pagina 17 van 20

18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Scholingsbeleid van het jaar Overzicht van de geregistreerde beschermende maatregelen (op moment van het inspectiebezoek). - Overzicht van MIC-meldingen (augustus tot en met oktober 2014). - Geneesmiddelendistributie protocol Exploitatiestichting Westerholm /Rikkers- Lubbers, Zorgcentrum Westerholm, Mediq Apotheek Haren en Mediq Systemfarma (juli 2014). Pagina 18 van 20

19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. eldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, GN, Handreiking eilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NZA, erenso, BTN, LH, LOC, NHG, NPCF, &N, Intentieverklaring Zorg voor rijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform G, NIP-NO, NAG, NA, Sting, &N, ActiZ, GN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 erpleging, erzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, &N, Nationale beroepscode van erpleegkundigen en erzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LE, LH, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NA, NZ, NZA, Orde, &N, WS,ZN, FNT, NMT en GN, RIM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, erenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 an incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Pagina 19 van 20

20 Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, WS, 26 maart erantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIEL, Pagina 20 van 20