Postbus JA

Transcriptie

1 Postbus JA Leeuwarden Werkprocessen 2017 Versie 1.1 Februari 2017 Inhoud Jeugdzorg en Beschermd Wonen... 2 Contractverlenging Onderaannemerschap... 2 Contractmogelijkheden 2017 voor niet-gecontracteerde aanbieders... 3 Kwartaaluitvragen Jeugdzorg... 4 Contactgegevens facturatie en beschikkingen... 4 Handhaving budgetplafonds in Maatwerkafspraken bij overschrijding van het budgetplafond... 4 Trajecten (incl. DBC s) en budgetplafonds... 5 Verschuiving van budget tussen percelen... 6 Cliëntenvervoer... 7 Woonplaatsbeginsel... 7

2 Jeugdzorg en Beschermd Wonen De informatie in dit gedeelte is van toepassing op de raamovereenkomst Zorg voor Jeugd en de raamovereenkomst Beschermd Wonen. Contractverlenging 2017 Voor zowel Jeugdzorg als Beschermd Wonen vindt er geen indexatie van de tarieven plaats voor De tarieven Jeugdzorg voor 2016 blijven ongewijzigd gehandhaafd in Voor Beschermd Wonen is er alleen een tariefswijziging in 2017 voor perceel 3 (overgangsregime), voor het overige blijven de tarieven van 2016 gehandhaafd in Voor Jeugdzorg en Beschermd Wonen geldt dat eventuele contractaddenda die van toepassing zijn in 2016 ook zijn meeverlengd voor 2017, tenzij er specifiek en expliciet een andere afspraak is gemaakt. Onderaannemerschap Onderaannemerschap biedt gecontracteerde zorgaanbieders (hoofdaannemers) de mogelijkheid om (een deel van) hun primaire zorgtaak te laten invullen door andere zorgaanbieders (onderaannemers), onder de eindverantwoordelijkheid van de gecontracteerde zorgaanbieder. Het uitgangspunt is dat onderaannemerschap in samenwerking met en als aanvulling op het aanbod van de hoofdaannemer plaatsvindt. Dit betekent ook dat de onderaannemer altijd opereert binnen de verantwoordelijkheid en afspraken die zijn gemaakt tussen SDF en de hoofdaannemer, bijvoorbeeld als het gaat om de afspraken rondom het budgetplafond in de Jeugdzorg of de tarieven in Beschermd Wonen. Met het inzetten van een onderaannemer in de Jeugdzorg komt er dus geen extra budget vrij voor de hoofdaannemer, tenzij hierover expliciet andere afspraken zijn gemaakt met SDF. De vuistregel is dat de onderaannemer in feite wordt gezien als een onderdeel van de hoofdaannemer. Meldingsplicht bij onderaanneming De hoofdaannemer heeft de plicht om SDF vooraf te informeren over het inzetten van onderaannemer(s). SDF kan vervolgens verzoeken om nadere informatie over (één van) de betreffende onderaannemer(s), de verhouding tussen de hoofdaannemer en de betreffende onderaannemer(s) en/of diens aandeel in de levering van de gecontracteerde zorg van de hoofdaannemer. SDF kan op basis van deze informatie dringend verzoeken om (één van) de betreffende onderaannemer(s) niet in te zetten. Verantwoordelijkheden van de hoofdaannemer Bij onderaanneming rusten alle verantwoordelijkheden, aansprakelijkheden en gemaakte afspraken op basis van de raamovereenkomst(en) op de hoofdaannemer, ook als de zorgtaak feitelijk wordt uitgevoerd door onderaannemer(s). Hieronder vallen onder meer: de hoofdaannemer legt de onderaannemer(s) dezelfde kwalitatieve en contractuele verplichtingen op zoals die tussen SDF en de hoofdaannemer zijn overeengekomen. Er kunnen afwijkende tarieven worden afgesproken tussen hoofd- en onderaannemer. SDF houdt zich echter aan de tariefafspraken zoals die gemaakt zijn tussen SDF en de hoofdaannemer; de hoofdaannemer heeft een meldingsplicht met betrekking tot iedere calamiteit bij onderaannemer(s) en ieder rapport uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie toezicht Jeugdtaken en/of de Inspectie Jeugdzorg over de onderaannemer(s); de hoofdaannemer is aansprakelijk voor onder andere directe schade als deze is veroorzaakt door handelen of nalaten van de onderaannemer(s) en voor de voor uitvoering van de zorg vereiste vergunningen, toestemmingen en/of registraties bij onderaannemer(s); de hoofdaannemer treedt op als aanspreekpunt voor alle contacten met SDF, doorverwijzers en de individuele gemeenten en wijk- en gebiedsteams; 2

3 de hoofdaannemer dient de facturen in voor de geleverde zorg door de onderaannemer(s). Onbetwiste facturen worden ook alleen vergoed aan de hoofdaannemer. De hoofdaannemer is verantwoordelijk voor de verwerking van en betaling aan de onderaannemer(s); de hoofdaannemer dient bij het indienen van de kwartaaluitvraag ook de gegevens van haar onderaannemer(s) op te geven, als onderdeel van de zorg die is verleend door de hoofdaannemer. Onderaannemerschap door niet-gecontracteerde zorgaanbieders Onderaannemers kunnen zowel zorgaanbieders zijn die zelf een raamovereenkomst hebben gesloten met SDF, als zorgaanbieders die niet zelf gecontracteerd zijn. Een niet-gecontracteerde zorgaanbieder dient, indien hij zorg wenst te leveren in onderaannemerschap, zelf een gecontracteerde aanbieder te benaderen, om gezamenlijk tot afspraken te komen. Een overzicht van alle gecontracteerde aanbieders is te vinden op onze website: Contractmogelijkheden 2017 voor niet-gecontracteerde aanbieders Er is een mogelijkheid voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders die in 2017 alsnog gecontracteerd willen worden om zich aan te melden voor nacontractering. Bij zwaarwegende gronden kunnen partijen alsnog toegelaten worden als gecontracteerde zorgaanbieder. Eén van de belangrijkste gronden is dat de betreffende zorgaanbieder een unieke vorm van zorg aanbiedt die SDF nog niet of onvoldoende heeft gecontracteerd. Een andere reden kan zijn dat de zorgcontinuïteit voor cliënten ernstig in het geding is. Om voor deze procedure in aanmerking te komen ontvangt SDF graag een korte omschrijving (maximaal een halve A4) van de organisatie van de betreffende zorgaanbieder, met daarin een heldere onderbouwing waarom deze zorgaanbieder in aanmerking wenst te komen voor nacontractering. Meer informatie over deze procedure en criteria kunt u terugvinden op onze website: Kwartaaluitvragen 2017 Ook in 2017 zal SDF de gecontracteerde zorgaanbieders door middel van een kwartaaluitvraag verzoeken om informatie. Hiertoe verstrekt SDF vier maal per jaar (ieder kwartaal) een invulformat in MS Excel, met een bijbehorende uitleg in de begeleidende . Deze wordt verzonden vanuit het e- mailadres: uitvragen@sdfryslan.nl. De in dit format aangeleverde gegevens worden gebruikt voor het opstellen van de financiële prognoses en dienen mede als input voor contractmanagementgesprekken. Ook als een zorgaanbieder geen cliënten in zorg heeft gehad, dienen de formats retour gezonden te worden, waarbij het cijfer 0 wordt ingevuld. De planning voor de kwartaaluitvragen voor 2017 is als volgt: Uitvraag Streefdatum verzenden format Uiterste inleverdatum Kwartaal maart april 2017 Kwartaal juni juli 2017 Kwartaal september oktober 2017 Kwartaal december januari 2018 Let op, dit betreft een voorlopige planning. Eventuele wijzigingen in dit overzicht worden in ieder geval gecommuniceerd in de nieuwsbrief van SDF. 3

4 Jeugdzorg De informatie in dit gedeelte is uitsluitend van toepassing op de raamovereenkomst Zorg voor Jeugd en niet op de raamovereenkomst Beschermd Wonen. Contactgegevens facturatie en beschikkingen Op de website van SDF ( onder Berichtenverkeer ) is een overzicht te vinden van contactgegevens, ingaande per 1 januari Op deze lijst staan de namen, telefoonnummers en adressen van de afdelingen die u kunt bereiken met vragen over beschikkingen en/of facturatie. Handhaving budgetplafonds in 2017 Vanaf 1 januari 2017 legt SDF geen actieve beschikkingenstop meer op aan gecontracteerde zorgaanbieders. Voor zover er in 2016 beschikkingenstops zijn opgelegd, zijn deze beëindigd per 1 januari Wel houden wij, net als in 2016, de gecontracteerde zorgaanbieders in 2017 aan de contractuele afspraken met betrekking tot het budgetplafond. Deze houden onder meer in: de gecontracteerde zorgaanbieder moet gedurende de looptijd de raamovereenkomst zorg binnen het afgesproken budgetplafond uitvoeren. De gecontracteerde zorgaanbieder mag dan ook geen zorg verlenen als dit leidt tot overschrijding van het vastgestelde budgetplafond, zonder voorafgaande toestemming van SDF; de gecontracteerde zorgaanbieder heeft, zonder toestemming van SDF, geen betalingsgarantie voor verleende zorg waarmee het budgetplafond wordt overschreden; de gecontracteerde zorgaanbieder is verplicht om een te verwachten overschrijding van het budgetplafond zo spoedig mogelijk (minstens drie maanden voorafgaand aan de daadwerkelijke overschrijding) te melden aan SDF en aantoonbaar alles te doen om de verwachte overschrijding te beperken. Een overschrijding is alleen toegestaan als de gecontracteerde zorgaanbieder voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de overschrijding veroorzaakt is door omstandigheden die buiten haar invloedssfeer vallen en SDF dit expliciet heeft bevestigd; aanvullende afspraken over aanpassingen in budgetplafond(s) zijn bij onderbouwde en aantoonbaar zwaarwegende argumenten mogelijk. SDF mag een verzoek tot aanpassing van het budgetplafond weigeren; het besluit tot een eventuele verhoging van het budgetplafond is een exclusieve bevoegdheid van SDF, de gecontracteerde zorgaanbieder kan hier niet op voorhand vanuit gaan; indien een nieuw budgetplafond overeengekomen wordt tussen SDF en de gecontracteerde zorgaanbieder, dan wordt dit middels een addendum op de raamovereenkomst vastgelegd; algemene herverdeling van budgetplafonds kan plaatsvinden na afloop van het tweede kwartaal Of, hoe en in hoeverre gebruik wordt gemaakt van deze mogelijkheid wordt eenzijdig bepaald door SDF, de gecontracteerde zorgaanbieder kan hier niet op voorhand vanuit gaan. Voor incidentele gevallen waarbij overschrijding van het budgetplafond op individueel cliëntniveau speelt, is een aparte procedure ingericht: de maatwerkafspraken. Deze procedure wordt in het volgende item verder beschreven. Maatwerkafspraken bij overschrijding van het budgetplafond Op het moment dat er door SDF toestemming wordt gegeven voor het afgeven van een beschikking waarmee het budgetplafond van een gecontracteerde zorgaanbieder wordt overschreden, spreken we van een maatwerkafspraak. Deze maatwerkafspraak geeft een grond voor betaling van de geleverde zorg op basis van deze beschikking voor de duur ervan, als door het verlenen van deze zorg het budgetplafond wordt overschreden. Alle gecontracteerde zorgaanbieders die binnen het met hen 4

5 afgesproken budgetplafond de gevraagde zorg niet kunnen verlenen komen in aanmerking voor maatwerkafspraken. Een voorwaarde voor het verlenen van een maatwerkafspraak is dat de betreffende gemeente garant staat voor de betaling bovenop het ingebrachte regionale budget. Indien de gemeente financieel garant staat heeft SDF geen bezwaar tegen plaatsing bij de betreffende zorgaanbieder. Let op! Deze werkwijze is ook van toepassing bij een beschikking die wordt afgegeven op basis van een directe verwijzing! Handelswijze door gecontracteerde zorgaanbieders Een gecontracteerde zorgaanbieder die zijn budgetplafond dreigt te overschrijden als zij de door de gemeente aangeboden beschikking accepteert, heeft twee opties: de beschikking desondanks aanvaarden, waarmee de gecontracteerde zorgaanbieder het budgetplafond zal overschrijden. In dat geval is het verlenen van de zorg voor eigen rekening en risico van de gecontracteerde zorgaanbieder en is er geen betalingsgarantie boven het budgetplafond; bij het aangeboden krijgen van de beschikking, kan de gecontracteerde zorgaanbieder bij de gemeente aangeven dat zij deze zorg niet binnen het afgesproken budgetplafond kan verlenen. De gecontracteerde zorgaanbieder geeft hierbij de beschikking terug aan de gemeente. Indien de gemeente desondanks van mening is dat de betreffende gecontracteerde zorgaanbieder deze zorg dient te verlenen, dient de gemeente het verzoek tot een maatwerkafspraak in bij contractmanagement van SDF. Als hierop een maatwerkafspraak tot stand komt, dan wordt betaling boven het budgetplafond voor deze beschikking gegarandeerd. Een maatwerkafspraak is vereist voor zowel nieuwe als verlengingsbeschikkingen. Maatwerkafspraken voor beschikkingen met startdatum in 2016 die doorlopen in 2017 Indien een beschikking waarvoor een maatwerkafspraak in 2016 is afgegeven en doorloopt in 2017, dan wordt de volgende werkwijze gehanteerd: Als blijkt dat een gecontracteerde zorgaanbieder op 1 januari 2017 met het bestaande cliëntenbestand inclusief maatwerkafspraken binnen het afgesproken budgetplafond zal eindigen, dan vervallen per 1 januari 2017 de gemaakte maatwerkafspraken en dient de gecontracteerde zorgaanbieder binnen het afgesproken budgetplafond zorg te verlenen. Er kunnen in dat geval ook nieuwe cliënten worden aangenomen, voor zover daarvoor ruimte is in het budgetplafond. Is deze ruimte er niet, dan is de werkwijze rondom maatwerkafspraken opnieuw van toepassing. Indien blijkt dat een gecontracteerde zorgaanbieder door de lopende beschikkingen (inclusief de gemaakte maatwerkafspraken) per 1 januari 2017 over het vastgestelde budgetplafond heen gaat, dan blijven de in 2016 afgegeven maatwerkafspraken van kracht voor de duur van de betreffende beschikking. De zorg die op basis van deze beschikkingen wordt verleend, wordt dan ook boven het budgetplafond betaald. Het aannemen van nieuwe cliënten is in dat geval alleen mogelijk voor eigen rekening en risico of op basis van een nieuwe maatwerkafspraak. Dit geldt ook voor verlengingsbeschikkingen en bij beschikkingen op basis van een directe verwijzing. Er wordt in dit geval gekeken naar de startdatum zoals deze op de beschikking is vermeld. Trajecten (incl. DBC s) en budgetplafonds SDF rekent, in tegenstelling tot (de meeste) zorgverzekeraars, met boekjaren en niet met zogenaamde schadelastjaren. Dit geldt voor alle zorgtrajecten, ook DBC s. Dit betekent concreet: 5

6 Trajecten die starten én eindigen in 2015 komen in zijn geheel ten laste van het budgetplafond in 2015, tegen het tarief van Trajecten die starten én eindigen in 2016 komen in zijn geheel ten laste van het budgetplafond in 2016, tegen het tarief van Trajecten die starten én eindigen in 2017 komen in zijn geheel ten laste van het budgetplafond in 2017, tegen het tarief van Trajecten die zijn gestart in 2015 en eindigen in 2016 moeten worden opgesplitst : o Het gedeelte van het traject dat is verricht in 2015 komt ten laste van het budgetplafond 2015, tegen het tarief van 2015; o Het gedeelte van het traject dat is verricht in 2016 komt ten laste van het budgetplafond 2016, tegen het tarief van Trajecten die zijn gestart in 2016 en eindigen in 2017 moeten worden opgesplitst : o Het gedeelte van het traject dat is verricht in 2016 komt ten laste van het budgetplafond 2016, tegen het tarief van 2016; o Het gedeelte van het traject dat is verricht in 2017 komt ten laste van het budgetplafond 2017, tegen het tarief van Er wordt derhalve maar één tarief gehanteerd, ook al wordt de factuur in meerdere delen opgesplitst. Om het tarief van een DBC-traject te bepalen (de bijbehorende staffel ) worden wel alle eenheden (minuten, uren, etc.) bij elkaar opgeteld voor de gehele looptijd van het traject (dus het totale aantal minuten/uren/etc.). Tevens blijft van kracht dat de looptijd van een DBC nooit langer dan een jaar kan zijn. Daarna moet een nieuwe DBC geopend worden en begint de teller van het aantal eenheden (minuten, uren, etc.) opnieuw. Verschuiving van budget tussen percelen Verschuiving van budget tussen verschillende percelen is in principe mogelijk, maar wel onder bepaalde voorwaarden. Deze voorwaarden zijn: Verschuiving van zware zorg naar lichte zorg is toegestaan. Dit is in lijn met het beleid van SDF. Omgekeerd (van lichte naar zware zorg) is dat niet het geval, en is dit in principe niet mogelijk; Verschuiving van hetzelfde type zorg is mogelijk, van het ene type naar het andere niet. Bijvoorbeeld: een verschuiving van SGGZ naar BGGZ of AWBZ intramuraal naar AWBZ extramuraal is mogelijk, SGGZ naar AWBZ extramuraal niet; Verschuiving van een ander perceel (met uitzondering van ADHD en Dyslexie) naar perceel Kortdurende Ondersteuning is toegestaan, verschuiving van Kortdurende Ondersteuning naar een ander perceel niet; De ratio achter de eerste voorwaarden is dat als cliënt(en) die bijvoorbeeld voorheen werd(en) geholpen in SGGZ en nu ook geholpen kan/kunnen worden met BGGZ, wij dit een zeer wenselijke ontwikkeling vinden. Daarom kan het budget voor deze cliënt(en) meeschuiven naar het lichtere perceel van dit zorgtype. Kortdurende Ondersteuning is een breed type zorg en bovendien de lichtste zorg die door SDF gecontracteerd is, daarom is het meeschuiven van budget naar Kortdurende Ondersteuning een wenselijke ontwikkeling en vrijwel altijd toegestaan. De percelen ADHD en Dyslexie zijn altijd uitgezonderd van de verschuivingsmogelijkheid; Er moet altijd voldoende budget overblijven op het perceel waarvandaan budget verschoven wordt om cliënten die deze zorg nodig hebben deze zorg ook te kunnen verlenen; Er is altijd een specifieke afspraak met SDF noodzakelijk, die schriftelijk wordt vastgelegd. Samengevat: Verschuiving van budget tussen de volgende percelen is mogelijk: Specialistische GGZ naar Generalistische Basis GGZ; AWBZ intramuraal naar AWBZ extramuraal; JOH Pleegzorg naar JOH Gespecialiseerde ambulante hulp; 6

7 JOH Pleegzorg naar JOH Dagbehandeling; JOH Crisishulp en -opvang naar JOH Gespecialiseerde ambulante hulp; JOH Residentiële hulp naar JOH Gespecialiseerde ambulante hulp; Alle percelen (m.u.v. ADHD en Dyslexie) naar Kortdurende Ondersteuning. Cliëntenvervoer Voor de percelen Jeugd GGZ (JGBGGZ en JSGGZ) zijn de afgesproken tarieven exclusief vervoer. Gemeenten hebben hiervoor lokaal vervoerder(s) gecontracteerd. Een gecontracteerde zorgaanbieder organiseert ten behoeve van deze percelen dus niet zelf het vervoer, maar dient hiervoor contact op te nemen met de betreffende gemeente. Voor de percelen Jeugd AWBZ (zowel intramuraal als extramuraal) en alle percelen JOH zijn de afgesproken tarieven inclusief vervoer. Er is in de tarieven verdisconteerd dat sommige jeugdcliënten vervoer nodig hebben. De gecontracteerde zorgaanbieder organiseert voor deze percelen dus zelf het vervoer en betaalt zelf de eventuele extra kosten. Ter volledigheid wijzen wij gecontracteerde zorgaanbieders in dit verband ook op artikel 9.2 van de Raamovereenkomst Zorg voor Jeugd 2016, waarin deze afspraken zijn opgenomen. Door de verlenging van de raamovereenkomst Zorg voor Jeugd is dit ook van toepassing in Woonplaatsbeginsel Op de website van SDF is een memo te vinden dat de laatste werkafspraken en werkwijze rondom het woonplaatsbeginsel beschrijft. Dit memo is hier te vinden: 7