Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen. Hoofdstuk Decubitus

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen. Hoofdstuk Decubitus"

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Decubitus

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus Inhoudsopgave Huid, bouw en functie... 3 Time-model en wondbehandeling... 5 Decubitus - definities - begrippen... 8 Decubitus en letsel door incontinentie Anamnese Decubitus categorieën Risicoplaatsen Risicoscore Risco bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit Risco bij verminderde huidconditie Risico bij verminderde bewustzijn Risico bij slechte voedingstoestand Risico bij neurologische stoornis Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur Nat - droog - balans Decubitus preventie Niet-wegdrukbare roodheid intacte huid Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar Oppervlakkige diepe decubitus met geel beslag Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose zonder geel beslag Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose met geel beslag Oppervlakkige diepe decubitus met droge necrose Stappenplan decubituspreventie Zithouding Lighoudingen Lopen instructie Aandachtspunten decubitus behandeling Wondbehandelingsprodukten Zitkussens Matrassen Onjuiste maatregelen WCS Classificatiemodel en productadvies Geraadpleegde bronnen Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 3 Huid, bouw en functie Afbeelding: de opbouw van de huid 1. Bouw van de huid De huid bestaat uit de volgende lagen 2 : Opperhuid (epidermis) De opperhuid is de buitenste laag van de huid. Deze bestaat uit cellen die zich van onderaf naar boven steeds vernieuwen (celdeling). De opperhuid bevat geen bloedvaten en zenuwen en bestaat uit twee lagen: de hoornlaag en de kiemlaag. Deze laag zorgt voor de stevigheid. lederhuid (dermis) De lederhuid bestaat uit talgklieren, haren, zweetklieren, zenuwuiteinden, haarzakjes, bloedvaten en bindweefselcellen. De bloedvaten zijn voor de voedsel- en zuurstofvoorziening, lymfevaten zorgen voor afvoer van afvalstoffen en zenuwen zorgen voor tastgevoel, pijngeleiding en temperatuurgevoel. het onderhuids bindweefsel (subcutis), onder de lederhuid, verbindt de huid met de onderliggende weefsels. Ze bevat onder andere vetweefsel en bloedvaten. Functie van de huid De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam. De huid heeft de volgende functies: bedekking en bescherming van het lichaam; instant houden van een constante lichaamstemperatuur; het onderhuids bindweefsel dient als eneregieopslag en als isolatie, zodat het lichaam de warmte goed kan vasthouden. tegengaan van het verlies van lichaamsvocht; het voelt warmte, koude, druk etc.; vorming van vitamine D. Op de huid zitten onschadelijke bacteriën; de huidflora. De normale bacteriële huidflora bestaat voornamelijk uit commensalen, vriendelijke bacteriën die in symbiose met de eigenaar van de huid leven. De huidflora vormt met de huid een natuurlijke barrière tegen schadelijke bacteriën Filmpje Hoe is de huid opgbouwd?:(externe link): website (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Huid, bouw en functie: 1 (van 2)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 4 Wond Bij de verbreking van de normale samenhang van de huid spreken we van een wond. Injecteren De functie van de huid wordt ook gebruikt voor injecties, zoals intracutane injecties, toedienen van medicijnen via de bovenste huidlaag (lederhuid); subcutane, toedienen van medicijnen via het onderhuidse bindweefsel. Verouderde huid Wanneer een mens ouder wordt verandert de huid. Verouderde huid is dun, kwetsbaar, slap (verlies van elasticiteit) en droog. De huidlagen worden dunner en de vetlagen en elastische vezels verminderen. De doorbloeding wordt geringer en het aantal zweetklieren wordt kleiner, waardoor de zuurstofvoorziening en opname voedingstoffen achteruitgaat. De huid beschadigt gemakkelijker en herstelt minder snel. Geraadpleegde bronnen Anatomie en fysiologie van de mens. L.L. Kichmann. Vijftiende herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen Huidinfo. Veroudering van de huid. (geraadpleegd november 2011). Vilans Achtergrondinformatie Huid, bouw en functie: 2 (van 2)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 5 TIME-model en wondbehandeling Het TIME-model geeft praktische handvatten voor wondbedpreparatie. In het TIME-model wordt specifiek naar de factoren gekeken die bij het genezingsproces van een wond een rol spelen. Op deze manier kan er niets over het hoofd worden gezien en wordt een efficiënte manier van wondbehandeling gecreëerd. Het TIME-model kan gebruikt worden bij het diagnosticeren van een wond (anamnese) en het bepalen en evalueren van de wondbehandeling. Het TIME-model richt zich in 4 stappen op de verschillende factoren die de genezing van de wond beïnvloeden: Stap 1. Tissue, het weefsel - Is er vitaal- of dood weefsel? Stap 2. Infectie - Is er infectie of ontsteking? Stap 3. Moisture, de vocht(on)balans - Is de wond te vochtig of te droog? Stap 4. Edge, de wondrand - Is er een niet-sluitende, of ondermijnende wondrand? Behandeling van de wond aan de hand van het TIME-model Stap 1. Stap 2. Stap 3. Stap 4. Verwijderen dood weefsel (debridement): chirurgisch (door een arts) of madentherapie. Wondreiniging en infectiebestrijding: spoelen van een wond of antibacteriële wondbehandelingsproducten. Een goede vochtbalans (uitdroging en verweking van wondranden voorkomen): vochtregulerende wondbehandelingsproducten en het beschermen van wondranden. Als de eerste 3 stappen met goed resultaat zijn doorlopen, dan is een genezingsproces zichtbaar vanuit de wondranden en/of vanuit het midden van de wond. Het doel van het TIME-model is het creëren van een gezonde wond, zonder dood weefsel en ziekteverwekkende bacteriën, met weinig wondvocht en een goede doorbloeding. Pas als dat alles is bereikt kan een wond dicht granuleren (genezen). Reinigen van de wond Ten aanzien van het reinigen van de wond gelden de volgende principes: reinig de wond met kraanwater op lichaamstemperatuur uit een flink stromende kraan 1 (onder de douche is nog beter) of fysiologisch zout; oefen bij het spoelen, indien mogelijk onder de douche, zo weinig mogelijk druk uit op de wond. Irrigatie kan aangewezen zijn bij diepe wonden en/of fistels; dep na het spoelen de wondranden droog met een gaasje; gebruik niet routinematig antiseptische middelen. Het kan nodig zijn wanneer besmetting met bacteriën dient te worden behandeld (na klinisch onderzoek). Bij voorkeur worden antiseptische middelen alleen gebruikt gedurende een bepaalde tijd of totdat de wond schoon is en omliggende omgeving vrij is van ontstekingsverschijnselen. Keuze wondbehandelingsproducten Voor het creëren van een vochtig wondmilieu wordt (semi) occlusief, dus afsluitend, gewerkt. Dit kan zowel met conservatieve als met moderne wondbehandelingsproducten. 1 Een wond kan met water uit de kraan worden gereinigd, wanneer de kraan eerst ongeveer 30 seconden flink heeft gestroomd. Vilans Achtergrondinformatie Time-model en wondbehandeling: 1 (van 3)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 6 Proces wondbehandeling Voorbereiding Stel n.a.v. de wondanamnese (inclusief Time-model) in overleg met behandelend arts en/of gespecialiseerd verpleegkundige het wondbeleid vast en licht de cliënt/mantelzorger in over de keuze. Vul een wondbehandelplan formulier in en voeg deze toe aan het zorgdossier. Verzamel de benodigde wondbehandelingsproducten om de wond te verzorgen. Informeer de cliënt over de werkwijze. Installeer de cliënt in een zo comfortabel mogelijke houding. Zorg voor een verantwoorde werkhoogte voor jezelf. Behandeling / verbandwisseling Pas handhygiëne toe en zorg voor een omgeving waarin geen andere werkzaamheden plaatsvinden om luchtwerveling te voorkomen. Verwijder de wondbehandelingsproducten op de juiste wijze (bijsluiter). Reinig de wond volgens voorschrift en dep de wond (en wondranden) droog. Vergelijk de wond met de beschreven uitgangssituatie: beoordeel de wond, bijvoorbeeld: kleur, grootte, diepte, hoeveelheid wondvocht; let op complicaties zoals tekenen van klinische infectie, bijvoorbeeld: roodheid, zwelling, pijn en warmte; bekijk en betast de omringende huid: verweking, overgevoeligheid en/of andere afwijkingen. Behandel en verbind de wond volgens voorschrift. Ruim het overgebleven materiaal op en zorg dat er voor de volgende behandeling voldoende materiaal aanwezig is. Rapportage na verbandwisseling Rapporteer (in het zorgdossier, zo mogelijk op apart formulier) bij iedere wondbehandeling: het effect van het wondbeleid en overige (preventieve) maatregelen; beschrijf in rapportages de wond in termen als omvang, kleur, geur, exsudaat (wondvocht); overleg bij bijzonderheden (m.n. infectie verschijnselen) direct met de behandelend arts of gespecialiseerd verpleegkundige en stel het beleid in overleg zo nodig bij. Evaluatie evalueer één keer per week de effectiviteit van de wondbehandeling; koppel dit zo nodig terug aan de arts en/of gespecialiseerd verpleegkundige die het wondbeleid heeft ingezet. Deze bevindingen worden op een wond-evaluatieformulier in het zorgdossier genoteerd. Wanneer het (wond)beleid wordt gewijzigd, dient daarbij de motivatie genoteerd te worden. Wijzigingen in het wondbeleid zijn voorbehouden aan de behandelend arts of gespecialiseerd verpleegkundige 1. Overdracht en continuïteit van zorg Een kopie van een goed, overzichtelijk en consequent geëvalueerd wond-evaluatieformulier kan gebruikt worden om als overdracht mee te geven bij bezoek aan arts of overplaatsing naar een andere zorginstelling. 1 De eerst verantwoordelijke bepaalt of een arts of gespecialiseerd verpleegkundige ingeschakeld moet worden. Vilans Achtergrondinformatie Time-model en wondbehandeling: 2 (van 3)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 7 Bronnen 1. Interactief kenniscentrum voor wondverzorging, TIME-model, Wondenboek 2013, hoofdstuk Productinformatie, WCS 3. Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Vilans Achtergrondinformatie Time-model en wondbehandeling: 3 (van 3)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 8 Decubitus: Definitie en begrippen 1 Definitie Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht. Decubitus wordt ingedeeld in vier categorieën (I, II, III en IV). Decubitus ontwikkelt zich als gevolg van de reactie op externe druk en schuifkrachten. Risicoplaatsen Decubitus ontstaat meestal op plaatsen waar het botweefsel zich dicht onder de huid bevindt. Deze plaatsen noemt men risicoplaatsen en dit zijn: stuit, hielen, heupen, ellebogen, oren, schouderbladen en het achterhoofd. Druk Druk (ook wel normaalkracht genoemd) is de kracht die loodrecht op de huid en onderliggende weefsels wordt uitgeoefend. Als deze druk hoog is, dan worden bloedvaten afgeklemd waardoor er onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen bij de huid en het weefsel onder de huid kunnen komen. Daardoor kunnen afvalstoffen niet goed afgevoerd worden en ontstaat een beschadiging van het weefsel. De druk neemt toe met de diepte van het weefsel: ter hoogte van de huid is deze het laagst en het hoogst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat de huid wordt aangetast. Bovendien is de huid mechanisch sterker dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat om perioden van onvoldoende bloedtoevoer (ischemie) te doorstaan. Kortdurende hoge druk kan net zoveel gevolgen hebben als langdurige lage druk. Spierweefsel is gevoeliger voor schade dan huidweefsel. Schuifkrachten Een schuifkracht is een kracht parallel aan het huidoppervlak. Wanneer twee oppervlakken in contact met elkaar zijn, kunnen ze of vast zitten (de oppervlakken glijden niet ten opzichte van elkaar) of ze kunnen langs elkaar glijden (soms ook slip genoemd). Of er sprake is van vast zitten of slip hangt af van de eigenschappen van het oppervlak en van de mechanische belasting, een combinatie van normaal- en schuifkrachten. In technische toepassingen wordt de term wrijving gebruikt om alle fenomenen te beschrijven die het glijden van oppervlakken ten opzichte van elkaar beïnvloeden. In decubitusliteratuur, inclusief de richtlijn, wordt wrijving gebruikt om de contactkracht parallel aan het huidoppervlak, in het geval van glijden, te definiëren (d.w.z. glijden van oppervlakken ten opzichte van elkaar). Combinatie van druk- en schuifkracht Een ondersteunende ondergrond, zoals een rolstoelkussen of een matras, kunnen zowel druk als schuifkrachten op het lichaam uitoefenen. De combinatie van schuifkracht en druk doet de kans op decubitus zeer sterk toenemen. Antidecubitus kussen of matrassen zorgen ervoor dat het risico verminderd. 1 Geraadpleegde bronnen: Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling 2011 V&VN. Vilans Richtlijninformatie Decubitus - definities - begrippen: 1 (van 2)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 9 Decubitus versus letsel door incontinentie en smetten Decubitus, smetten en letsel door incontinentie (voorheen vochtletsel) zijn afzonderlijke aandoeningen. De oorzaken én de behandeling zijn verschillend: letsel door incontinentie (incontinentie dermatitis) wordt veroorzaakt door urine en/of feces; smetten (intertrigo) wordt veroorzaakt door huid op huid contact in de plooien, de aanwezigheid van warmte en vocht en onvoldoende luchtcirculatie; decubitus wordt veroorzaakt door druk- en schuifkrachten. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN, 2011 Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Vilans Richtlijninformatie Decubitus - definities - begrippen: 2 (van 2)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 10 Decubitus en letsel door incontinentie Huidletsels die ontstaan door druk of door incontinentie zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden. Dit geldt vooral voor letsels op de stuit. Huidletsel door incontinentie wordt incontinentie dermatitis genoemd (voorheen Vochtletsel). Belangrijk voor het onderscheid: Decubitus ontstaat door druk- en/of schuifkrachten en incontinentie dermatitis ontstaat door vocht. Incontinentie dermatitis Langdurig huidcontact met urine of feces gaat vaak gepaard met het ontstaan van huidletsels. Het bijtende (etsende) effect van bijvoorbeeld urine kan de huid doen verweken. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen kunnen stuk gaan. Als er huidletsel is ontstaan door incontinentie, dan is dat gebied wel extra gevoelig voor het ontstaan van decubitus. Maar incontinentie zonder de combinatie met druk- en/of schuifkrachten veroorzaakt geen decubitus. Om incontinentie dermatitis te voorkomen is het in de eerste instantie van belang om na te gaan of de cliënt het juiste incontinentiemateriaal gebruikt. Onderscheid tussen decubitus en incontinentie dermatitis Criterium decubitus Incontinentie dermatitis Opmerkingen oorzaak druk- en/of schuifkrachten aanwezigheid van vocht: - urine - feces combinatie van beide oorzaken is mogelijk en deze zullen beide aangepakt moeten worden locatie plekken waar de huid onder druk staat; waar bot vlak onder de huid ligt, maar ook bijv de druk op de huid van een katheter gebieden waar huid in contact komt met (bijtend) vocht, bijv.: - bilnaad, stuit, labia, scrotum m.n. op stuit en in bilnaad is onderscheid moeilijk te maken, gecombineerd letsel is mogelijk kleur Algemeen: niet wegdrukbare roodheid, (bij cliënten met een donkere huidskleur blauw of paarse huid) - wegdrukbaar óf niet - soms vlekkerig, glanzend of fel rood - roze of witte huid rond letsel: (ophoping van vocht onder huid) rode huid (soms in combinatie met witte vlekjes) kan ook duiden op schimmelinfectie vorm meestal regelmatige vorm - vaak grillig: verschillende oppervlakkige open plekjes - kopieletsel: ten minste 1 wond is veroorzaakt door inwerking van vocht onregelmatige wondvormen duiden vaak op gecombineerd letsel diepte afhankelijk van categorie decubitus - oppervlakkig - bij infectie: diepte en omvang kunnen sterk toenemen vocht- in combinatie met schaafletsel: gescheurde huid randen - duidelijk zichtbaar - oude wonden: randen zijn verdikt vaag en/of grillig vocht- in combinatie met schaafletsel: gekartelde wondrand necrose mogelijk bij categorie III en IV geen necrose Tabel: onderscheid tussen decubitus en incontinentie dermatitis Vilans Richtlijninformatie Decubitus en letsel door incontinentie: 1 (van 2)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 11 Preventieve acties bij incontinentie dermatitis zorg dat de huid zo min mogelijk in aanraking komt met feces en/of urine; zorg voor schoon, droog en glad beddengoed; bij incontinentie: instrueer cliënt, indien mogelijk, regelmatig naar het toilet te gaan (ook als de plasdrang ontbreekt) was het onderlichaam met ruim water; gebruik geen zeep of een Ph-neutrale zeep; niet wrijven; gebruik alleen indien nodig incontinentiemateriaal; nagaan of het juiste incontinentiemateriaal wordt gebruikt incontinentieproblemen en incontinentiematerialen inventariseren; ga na of er alternatieven zijn voor het gebruikte incontinentiemateriaal stel zo nodig een schema op voor het verwisselen van het incontinentiemateriaal; bescherm de huid tegen verweking door zinkolie of een barrière spray te gebruiken (ook bij hevige diarree). NB 1. Hoewel ook wel eens folie wordt voorgeschreven om verweking te voorkomen, wordt dit afgeraden. Folie kan de huid beschadigen: doordat de randen opkrullen en hierdoor druk veroorzaken; bij het verwijderen. NB 2. Decubitus is geen indicatie voor een verblijfskatheter, een verblijfskatheter veroorzaakt op den duur (> 7 dagen) altijd infectie en decubitus van de urethra. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN, Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, WCS Wondenboek, Woundcare Consultant Society, Leiden. Vilans Richtlijninformatie Decubitus en letsel door incontinentie: 2 (van 2)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 12 Anamnese De anamnese gericht op (dreigende) decubitus maakt altijd deel uit van de totale anamnese bij de cliënt. Bij de anamnese gericht op (dreigende) decubitus wordt informatie verzameld over: risicofactoren om decubitus te ontwikkelen, zoals voedingstoestand, bloeddoorstroming, conditie van de huid, gevorderde leeftijd, medicatie; ziektegeschiedenis; aanwezige kennis over decubitus; motivatie van de cliënt; behoeften van de cliënt; aanwezigheid mantelzorg; belevingsaspecten bij decubitus, zoals pijn, afhankelijkheid en sociaal isolement; de reeds aanwezige decubitus. Wanneer tijdens de anamnese decubitus wordt gesignaleerd, wordt de wondanamnese ingevuld met bijvoorbeeld de ALTIS methode. ALTIS staat voor: Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit en Samenhang en dient ervoor om klachten bij (decubitus)wonden op steeds dezelfde manier te beoordelen: Aard: wat voor soort wond is het? hoe is de wond ontstaan? doet de wond pijn en hoe voelt de pijn aan? Lokalisatie van de wond en de pijn: waar zit de wond? Tijdsduur: sinds wanneer is er sprake van decubitus? Intensiteit: ernst van de decubituswond: welke categorie is het? Samenhang: beloop van de klachten: zijn de klachten of de wond erger geworden sinds het ontstaan? wat is er aan gedaan? begeleidende verschijnselen: bijv. koorts, jeuk, eczeem, enzovoort. uitlokkende en verergerende factoren: verminderde mobiliteit, allergische reacties, enzovoort. verzachtende factoren: wat kan de cliënt zelf tegen de pijn doen, tijdstippen waarop de pijn minder is, enzovoort. Leg de informatie over de wond vast met behulp van het TIME model: Tissue, hoe ziet de wond er uit? Is de wond rood, geel of zwart. Infection, is er sprake van een infectie? Moisture, is de wond droog, vochtig of nat? Edge, hoe zien de wondranden er uit? Verweekt, droog, rafelig, glad? Verzamel regelmatig gegevens over de situatie van de decubitus en de wond. Indien de wond niet verbetert: minstens elke twee weken. Hulpmiddelen voor het verkrijgen van een goed beeld van de totale situatie: algemene anamnese; risicoscorelijst (voor meer informatie zie: Risicoscore); voedingsanamnese; wondanamnese- en evaluatie. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Vilans Richtlijninformatie Anamnese: 1 (van 2)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 13 (externe link, gezien juli 2015) Vilans Richtlijninformatie Anamnese: 2 (van 2)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 13 Decubitus categorieën Decubitus wordt aan de hand van een aantal verschijnselen onderverdeeld in categorieёn. Deze indeling in categorieën is gebaseerd op de ernst van decubitus (diepte en aantasting van weefsel). Categorie I en II komen het meest voor. Categorie I Categorie I kenmerkt zich door een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, zwelling of verharding van het weefsel. Bij cliënten met een lichte huidskleur ziet het eruit als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Bij cliënten met een donkere huidskleur is categorie I te herkennen door een omlijnde zone met blijvende rode, blauwe of paarse huid zichtbaar. Naast kleurverandering kunnen warmte van de huid en eventuele vochtophoping kenmerken zijn. De huid wordt normaliter wit door druk uit te oefenen op de bloedvaten met bijvoorbeeld een vinger. Na het weghalen van de vinger wordt de huid weer rood doordat de bloedvaten weer doorgankelijk worden. Wanneer deze reactie uitblijft, duidt dit op beschadiging van de bloedvaten. Niet-wegdrukbare roodheid is meestal omkeerbaar als direct effectieve preventieve maatregelen worden genomen. Foto: categorie I Categorie II Categorie II kenmerkt zich door verlies van een deel van de huidlaag of een blaar. Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood roze wondbodem, zonder wondbeslag. Categorie II kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht, serum of bloed gevulde blaar. Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond. Vilans Richtlijninformatie Decubitus categorieën: 1 (van 2)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 14 Foto s: categorie II Categorie III Categorie III kenmerkt zich door het verlies van een volledige huidlaag (vet is zichtbaar) Bot, pezen en spieren liggen niet bloot. De diepte varieert per locatie. De neusbrug, de oren, het achterhoofd en de enkels hebben geen vetweefsel en dan kan de wond oppervlakkig zijn. Decubitus op gebieden met veel vetweefsel kan wel heel diep zijn zonder dat bot, pezen of spieren te zien zijn. Er kan wondbeslag aanwezig zijn. Foto s: categorie III Categorie IV Categorie IV kenmerkt zich door verlies van een volledige weefsellaag. Spieren, pezen en/of botten zijn zichtbaar. Er kan wondbeslag of necrose aanwezig zijn. De wond gaat meestal de diepte in, afhankelijk van de locatie. Decubitus kan zich uitbreiden in de spieren, pezen en/of gewrichten. Hierdoor kunnen er botontstekingen ontstaan. Deze categorie kan ook bestaan met een intacte huid. Foto s: categorie IV Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Vilans Richtlijninformatie Decubitus categorieën: 2 (van 2)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 15 Risicoplaatsen Let Op! Spasticiteit en/of vergroeiingen geven extra risico op decubitus en op onverwachte plaatsen. Rugligging: achterhoofd schouderbladen (en wervelkolom) ellebogen stuit hielen (en achillespees en teenpunten) Zijligging: oren schoudertop (en ellebogen) ribben heupen knieën: buitenkant en binnenkant enkels (buitenkant en binnenkant) Afbeelding: rugligging (zijkant van voeten) Afbeelding: zijligging Buikligging: oren ellebogen ribben borsten knieën scheenbeen wreef van de voeten Zithouding: schouderbladen ellebogen stuit zitbeen (knieholte) en hielen (achillespees) Afbeelding: buikligging Afbeelding: zithouding Vilans Richtlijninformatie Risicoplaatsen: 1 (van 2)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 16 Staan/lopen (schoeisel): achillespees hiel: achter-en onderzijde bal onder voeten tenen: boven- en onderkant Afbeelding: voet Vilans Richtlijninformatie Risicoplaatsen: 2 (van 2)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 17 Risicoscore Preventie van decubitus start met het opsporen van cliënten die risico lopen om decubitus te krijgen. Het is hierbij van belang om onderscheid te kunnen maken tussen risicofactoren en risico-indicatoren. Risicofactoren hebben een directe relatie met het ontstaan van decubitus; het betreft druk- en schuifkrachten. Risico-indicatoren zijn kenmerken die ertoe bij kunnen dragen dat cliënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus lopen: bijvoorbeeld verslechterde voedingstoestand, neurologische aandoening, verminderde mobiliteit. NB. Beschouw cliënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit altijd als risicocliënten. Risicoscorelijsten en risicoschalen Risicoscorelijsten worden gebruikt bij het inschatten van het decubitusrisico. De betrouwbaarheid van deze instrumenten staat ter discussie. Het resultaat van een risico inventarisatie is een momentopname en risico-inschatting dient een continu proces te zijn en regelmatig herhaald te worden. Er moet in ieder geval een nieuwe inschatting worden gemaakt wanneer: de cliënt in zorg komt; de cliënt bed- of (rol)stoelafhankelijk wordt; de conditie van de cliënt sterk verandert, zowel bij verslechtering als verbetering. Combineer de risico-inventarisatie met de dagelijkse verzorging van de cliënt. Vergelijk de gegevens van de inventarisatie met de totale situatie van de cliënt. De meest bekende risicoscorelijsten in Nederland zijn: de Bradenschaal; de Nortonschaal; de Waterlowschaal. Er wordt geen specifiek risico-inschattingsinstrument aanbevolen, omdat een dergelijk instrument alleen een hulpmiddel is om op een gestructureerde wijze het risico op decubitus te bepalen. Naast de genoemde aspecten in het instrument zijn ook de individuele kenmerken van de cliënt, de klinische blik en ervaring van de zorgverlener belangrijk bij het bepalen van het risico. Bij het gebruik van de risicoscorelijsten geldt de volgende kritische kanttekening: er blijven cliëntsituaties bestaan waarbij sprake is van een lage score, maar waar toch een sterk verhoogd risico aanwezig is; andersom kan soms ook het geval zijn: een hoge score, maar toch een laag risico. De uitkomst van een risicoscore geeft een indicatie om preventieve maatregelen te starten of uit te breiden. De Bradenschaal De Bradenschaal omvat 6 onderdelen: waarneming van pijn en ongemak; vochtigheid huid; activiteit; mobiliteit; voeding; wrijving en schuiven. Vilans Richtlijninformatie Risicoscore: 1 (van 2)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 18 De onderdelen wrijving en schuiven hebben een score van 1 tot en met 3. De overige onderdelen hebben een score van 1 tot en met 4. De maximumscore bedraagt 23 punten. Hoe minder punten, hoe groter het risico op decubitus. Een score lager dan 17 duidt op een verhoogd decubitusrisico. De Nortonschaal De Nortonschaal omvat 5 onderdelen: algemene lichamelijke toestand; geestelijke toestand; activiteit; mobiliteit; incontinentie. Op alle onderdelen wordt gescoord van 1 tot en met 4. De interpretatie is als volgt: score 5 tot en met 11: sterk verhoogd risico score 12 tot en met 14: verhoogd risico score 15 tot en met 20: geen risico De Waterlowschaal De waterlowschaal ( the-waterlow-score-card, externe link) bevat 6 onderdelen + 3 gericht op extra risico: Risico score BMI 0-3 huidconditie 0-3 Geslacht 1-2 voedingstoestand 1-4 continentie 0-3 mobliteit 0-5 Verhoogd risico Verstoorde stofwisseling / vaatlijden 1-8 Neurologische stoornissen 4-6 Groot trauma of na een operatie 5-8 De interpretatie is als volgt: 10+: risico 15+: verhoogd risico 20+: sterk verhoogd risico Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, WCS Wondenboek, Woundcare Consultant Society, Leiden. Externe link, gezien juli 2015 Vilans Richtlijninformatie Risicoscore: 2 (van 2)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 19 Risico bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit Verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit zijn belangrijke risicofactoren omdat: er door te lang dezelfde houding aan te nemen drukplekken kunnen ontstaan op risicoplaatsen; er bij verminderde mobiliteit oedeem aan voeten en benen kan ontstaan waardoor bijvoorbeeld schoeisel gaat knellen en er drukplekken kunnen ontstaan; er bij verminderde sensibiliteit iemand niet zelf kan voelen of er drukplekken zijn, bijvoorbeeld bij een dwarslaesie of neuropathie. Preventieve acties stimuleer de cliënt zoveel mogelijk te mobiliseren en leg uit wat het belang daarvan is; maak een mobiliteitschema in overleg met de cliënt; gebruik een optrekbeugel (papagaai); overleg met de arts over het eventueel inschakelen van fysio- en/of ergotherapie; zo nodig toepassen van wisselhouding; zo nodig gebruik van AD-materiaal; vrijleggen van de risicoplaatsen; screening van de voedingstoestand; regelmatige beoordeling van de huid op risicoplaatsen. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 WCS Wondenboek, Woundcare Consultant Society, Leiden Risco bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit: 1 (van 1)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 20 Risico bij verminderde huidconditie Een verminderde conditie van de huid is een risicofactor en kan komen door: een te droge of te vochtige huid, een droge of te vochtige huid is kwetsbaarder, daardoor is de kans op het ontstaan van huiddefecten en/of infecties groter; ouderdom bij ouderen is de huid dunner en minder soepel. Daardoor ontstaan er vaker doorbloedingsstoornissen; medicijnen (zoals corticosteroïden en chemotherapie), deze medicijnen maken de huid dunner en kwetsbaarder. Preventieve acties Acties om de huid in een betere conditie te brengen zijn: inspecteer de huid dagelijks en rapporteer bevindingen; gebruik maximaal één keer per dag zeep of maak gebruik van zeepvrije producten; niet te heet en niet te lang douchen (heeft uitdrogend effect); voorzichtig met pleistergebruik (ontvelling bij verwijderen); geef dagelijks schoon ondergoed; bij droge huid: maak gebruik van een ongeparfumeerde huidcrème of indifferente zalf: kloppend opbrengen, niet wrijven (stevig wrijven kan door de schuifkrachten een schadelijke werking hebben); de huidcrème of zalf moet snel in de huid trekken; bij vochtige huid: product gebruiken met indrogend effect zoals zinkoxide; vernieuw bij incontinentie, het incontinentiemateriaal regelmatig en bescherm de huid zo nodig met barrièrecrème of -spray. Geraadpleegde bronnen WCS Wondenboek, Woundcare Consultant Society, Leiden Risco bij verminderde huidconditie: 1 (van 1)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 21 Risico bij verminderd bewustzijn en/of verwardheid Verminderd bewustzijn en/of verwardheid is een risico omdat: de cliënt de adviezen niet (goed) kan uitvoeren; de cliënt mogelijk geen (pijn)klachten kan aangeven; de cliënt niet (goed / tijdig) zelfstandig van houding kan veranderen. Preventieve acties probeer te reactiveren; zorg voor voldoende opname van vocht en voeding; bied goede incontinentieverzorging (zie ook vochtletsel); controleer op afkoelen (met name s nachts); besteed extra aandacht aan alle andere risicofactoren; controleer dagelijks de huidconditie. Risico bij verminderde bewustzijn: 1 (van 1)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 22 Risico bij slechte voedingstoestand Een slechte voedingstoestand is een risicofactor voor decubitus: een tekort aan calorieën en/of voedingstoffen vergroot, door een verminderde weerstand, de kans op infecties en huiddefecten en op een vertraagde wondgenezing bij ernstige vermagering ontstaat bovendien ter plaatse van benige uitsteeksels (heupen, staartbeen, ellebogen) extra risico op huidletsel. Oorzaken van een slechte voedingstoestand zijn: Verminderde inname van voeding door: niet zelf kunnen eten of drinken; verminderd bewustzijn / suf en/of verwardheid; stress, angst, depressie; pijn; misselijkheid / zuurbranden; slik-, kauw- of passageklachten; benauwdheid; vermoeidheid; eenzijdige voedselkeuze; mechanische belemmeringen (stenosen, slecht passende gebitsprothesen etc.); ouderdom. Verhoogde voedingsbehoefte: COPD; chronische hartziekten; infectie/koorts; kanker; aids; chemotherapie; ondergaan van grote operatie; grote wonden, zoals decubitus, ulcus cruris en brandwonden; stress; trauma. Verliezen van voedingstoffen door: > 2 dagen frequent braken en/of ernstige diarree; grote verliezen via fistel; stoma; drain; frequent bloedverlies; verlies via open wonden (decubitus, brandwonden, ulcus cruris); radio- of chemotherapie; recent grote operatie. Hoe meet je ondervoeding (hier is geen consensus over): BMI lager dan 20 met een gewicht hoger dan 65 kg of een BMI lager dan 18,5 met een gewicht lager dan 65 kg. Weinig intake Gewichtsverlies De relatie decubitus en ondervoeding is (nog) niet bewezen. Er is sprake van een slechte voedingstoestand als er in combinatie met een aandoening sprake is van: ongewenst gewichtsverlies: meer dan 5% binnen 30 dagen of meer dan 10% binnen 180 dagen en/of het langer dan 5 tot 7 dagen niet of nauwelijks kunnen eten (door bijvoorbeeld slikklachten of slechte eetlust). Risico bij slechte voedingstoestand: 1 (van 2)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 23 Preventieve acties Beoordeel bij iedere cliënt de voedingstoestand. Neem bij geconstateerde afwijkingen individuele voedingsmaatregelen, zoals: corrigeren van de ondervoeding door middel van een afgestemd dieet dat voldoende energie en eiwit bevat: driemaal daags een volwaardige maaltijd; 1,5 liter tot 2 liter vocht per 24 uur; gebruik niet alleen koffie, thee, water en bouillon, maar ook melkproducten en vruchtensappen; deze bevatten meer voedingsstoffen; hulp bieden bij het eten; de cliënt zo mogelijk rechtop laten eten; wegen bij opname of start van de verzorging en daarna bij voorkeur 1 maal per maand (circa zelfde tijd, zelfde weegschaal) en registreren in zorgdossier/verpleegplan controleer de huidspanning en de urineproductie regelmatig. Aangezien ondervoeding een omkeerbare risicofactor is voor de ontwikkeling van decubitus, is vroege herkenning en behandeling van ondervoeding erg belangrijk. Personen die een verhoogd decubitusrisico hebben, kunnen ook een risico op ondervoeding hebben of zelfs ondervoed zijn. Zij moeten daarom gescreend worden op hun voedingstoestand. Gebruik bij de screening van de voedingstoestand een valide en praktisch instrument dat snel en eenvoudig is te gebruiken. Maak hierbij voor de oudere zorgvrager gebruik van de SNAQRC of SNAQ65+. Deze instrumenten bestaan uit vragen die het best ondervoeding voorspellen. De SNAQ wordt beschouwd als een van de meest accurate en toepasbare instrumenten. Diëtist Schakel een diëtist in bij een verhoogd voedingsrisico met risico op decubitus en bij aanwezige decubitus. Dieetadvies door diëtist: energie- en eiwitverrijkt, hoeveelheden afhankelijk van behandeldoel: preventie of behandeling; extra aandacht voor vochtopname in overleg met diëtist. Start niet zelf met drinkvoedingen! bij een slechte voedingstoestand en/of het onvoldoende innemen van voeding kan het gebruik van enterale voeding (sondevoeding en drinkvoeding) of parentale voeding (voeding via een bloedvat) noodzakelijk zijn. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 WCS Wondenboek, Woundcare Consultant Society, Leiden Risico bij slechte voedingstoestand: 2 (van 2)

25 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 24 Risico bij neurologische stoornissen Neurologische stoornissen zijn een risico omdat: cliënten met verlammingen niet zelfstandig van houding kunnen veranderen en/of door gevoelsstoornissen waarschuwingssignalen (zoals pijn of een verkeerde houding) wegvallen; bij spasticiteit plaatselijk een te hoge druk ontstaat en herhaalde bewegingen schuif- en/of wrijvingskrachten veroorzaken. Ook op onverwachte plekken. Diabetespatiënten hebben een verhoogde kans op decubitus door de complicatie neuropathie; een aandoening van met name de gevoelszenuwen. Preventieve acties Bij gevoelsstoornis: indien mogelijk cliënt attenderen op compensatie van weggevallen waarschuwingssignaal, anders: regelmatig bedreigde plaatsen controleren door de hulpverlener; regelmatige verandering van houding: minimaal eenmaal per 3 uur; eventueel bed- en/of stoelaanpassing; dagelijks controle van het zitvlak (bijvoorbeeld met spiegeltje); eventueel speciaal / aangepast schoeisel en dagelijks controle van de voeten. Risico bij neurologische stoornis: 1 (van 1)

26 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 25 Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur Een afwijkende lichaamstemperatuur is een risicofactor omdat: bij koorts de huid vochtig en week wordt door transpiratie; bij ondertemperatuur de haarvaten zich vernauwen waardoor de stofwisseling van de huid vermindert en deze kwetsbaar wordt. Preventieve acties Ondertemperatuur (< 35.5 ºC): voorzichtig opwarmen, warme drankjes drinken en indien mogelijk regelmatig houding veranderen (30º zijligging en hielen vrijleggen), katoenen sokken aan in bed. Verhoogde temperatuur (> 38ºC): bij transpireren: regelmatig wassen, zorgen voor droge onderlaag; eventueel zorgen voor extra vochtabsorptie; een zachte wasbare, absorberende onderlegger voldoende vocht toedienen Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur: 1 (van 1)

27 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 26 Nat droog balans Een vochtig wondmilieu zorgt voor een snellere genezing van decubitus, mits de productie van wondvocht in balans is met de absorberende eigenschappen van het gebruikte verband. Met behulp van een vochtig wondmilieu: verloopt het oplossen van necrotisch weefsel beter; wordt de vorming van granulatieweefsel bevorderd; wordt het granulatieweefsel beschermd. De hoeveelheid wondvocht is bepalend voor de keuze van het verbandmateriaal. Doordat het verband het wondvocht opneemt, ontstaat een vochtig wondmilieu zonder dat verweking van het wondbed ontstaat. Let er bij het verwisselen van het wondverband op of de wond niet te droog is. Als het verband aan het wondbed blijft plakken is de wond te droog. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, WCS Wondenboek, Woundcare Consultant Society, Leiden. Nat - droog - balans: 1 (van 1)

28 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 27 Decubituspreventie Bij decubituspreventie zijn de volgende zaken belangrijk: herkennen van een cliënt met een verhoogd risico op decubitus; informeren van de cliënt en de mantelzorger; treffen van preventieve maatregelen; samenwerken met andere disciplines. Herkennen Cliënten die blootstaan aan druk- en of schuifkrachten hebben een verhoogd risico op decubitus. Een slechte weefseltolerantie kan het risico verder verhogen. Beoordeling van deze factoren moet regelmatig plaatsvinden, maar in ieder geval als er veranderingen zijn in de algemene conditie of de huid van de cliënt. Bij het herkennen van cliënten met een verhoogd risico op decubitus en cliënten met decubitus categorie I is de zogenaamde klinische blik (verkregen door ervaring en scholing) belangrijk. Hiernaast kan men gebruik maken van een risicoscorelijst, zoals de Bradenschaal, de Nortonschaal of de Waterlowschaal. Voorlichten Kennis en inzicht verhogen de motivatie van de cliënt om zelf mee te helpen om decubitus te voorkomen. informeer cliënt (en mantelzorg) over de verschijnselen en risicofactoren van decubitus; informeer, instrueer en motiveer cliënt (en mantelzorg) over preventieve maatregelen; Voorlichtingsmateriaal: cliëntenfolder Doorliggen, wat kan ík doen? Doorliggen, Leg je er niet bij neer! Brochure voor verzorgenden. Treffen van preventieve maatregelen De juiste preventieve maatregelen zijn te onderscheiden in het verminderen van druk- en schuifkrachten en het verhogen van de weefseltolerantie. De volgende aandachtspunten zijn van belang: Mobiliteit; onderlaag; houding: liggende houding; in de stoel; conditie van de huid; vocht en voeding. Mobiliteit mobiliseren (indien zelfstandig mobiliseren niet mogelijk is, ondersteunen/overnemen; aan de hand van mobilisatieschema); laat cliënt gebruik maken van een optrekbeugel; gebruik dekenboog ter drukontlasting van onderbenen (eventueel sokken dragen of de voeten losjes bedekken met een molton ter voorkoming van koude voeten); Decubitus preventie: 1 (van 3)

29 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 28 gebruik juiste verplaatsingstechnieken, bijvoorbeeld glijdekens, tillift enzovoort. Uit onderzoek blijkt dat onjuiste verplaatsingstechnieken (bv schuiven) tot grote schade in de weefsels kan leiden en het risico op decubitus aanzienlijk kan vergroten 1. Onderlaag Let op het volgende: gladde onderlaag (bij gebruik van hoeslakens mag geen hangmateffect ontstaan); geen te strak gespannen lakens en/of stugge kussenhoezen (matras kan bol gaan staan waardoor het drukopheffend vermogen van onderliggend matras wordt verminderd. Hetzelfde geldt voor strakke, stugge kussenhoezen); gebruik drukverlagende matrassen; voorkom oneffenheden als plooien, kruimels, katheterslangen en dergelijke. Liggende houding Let op het volgende: voorkeur liggende houding: halve zijligging, in 30 ; rugligging: hoofdeinde en beengedeelte van bed omhoog, in 30 ; buikligging: halve buikligging, in 30 ; handhaven van juiste houding, gebruik kussens en/of voetensteun; wissel van houding eens per 3 uur bij een gewoon matras en eens per 4 uur bij een antidecubitusmatras; leg hielen vrij van de onderlaag met behulp van hielelevator, kussen onder het volledige onderbeen, ter drukontlasting van hiel(en). Zittende houding Let op het volgende: voorkeur: stoel met armleuningen, rugleuning achterover, zitting achterover, voeten op een bankje (hielen vrij en achterover zittende houding 60 ); handhaven juiste houding; gebruik armleuningen en/of voetensteun; gebruik drukverlagende kussens (bijvoorbeeld een gel- of luchtkussen). Conditie van de huid Let op het volgende: bij incontinentie: adequaat gebruik van incontinentiemateriaal; bescherm huid tegen verweking; verzorg een droge huid met een indifferente zalf; inspecteer de huid dagelijks. Voedingstoestand Let op het volgende: zorg voor goede voedingstoestand; zorg voor voldoende inname van calorieën en eiwit; zorg voor individueel dieet; zorg voor voldoende vochtinname: minimaal 1½ ltr / 24 uur. Samenwerken met andere disciplines Bij zowel decubituspreventie als -behandeling is multidisciplinaire samenwerking belangrijk. Het doel is het verbeteren en optimaliseren van de organisatie van zorg in de totale keten van de 1 (externe link, gezien juli 2015) Decubitus preventie: 2 (van 3)

30 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 29 decubituszorg (ketenzorg), rekeninghoudend met de verschillende taken en verantwoordelijkheden van de betrokken disciplines. Decubitus preventie: 3 (van 3)

31 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 30 Categorie I Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied meestal ter hoogte van een botuitsteeksel. Er kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding en pijn. Een donker gekleurde huid vertoont mogelijk geen zichtbare verkleuring. Het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of kouder zijn in vergelijking met aangrenzend weefsel. Categorie I kan moeilijk te ontdekken zijn bij personen met een donker gekleurde huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn die risico lopen. Niet-wegdrukbare roodheid betekent dat de rode huidskleur niet wit wordt wanneer met een aantal vingers lichte druk op de rode plek wordt uitgeoefend. De roodheid blijft. Beoogd resultaat Roodheid heeft zich niet uitgebreid. Roodheid is niet in een (open) wond ontaard. Roodheid is verdwenen. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Zoek de oorzaak van de decubitus, door te kijken naar de plaats van decubitus, het mobiliteitschema, het voedingspatroon, de huidconditie en de onderliggende pathologie en hef deze zoveel mogelijk op. Pas preventieve maatregelen toe in relatie tot relevante risicofactoren of breid deze uit. Controleer minimaal 2x daags de drukplekken. Bedek intacte huid met transparante wondfolie. Indicatie voor eventueel gebruik van crèmes: Als de huid te droog is: neutrale crème/lotion gebruiken die snel in de huid trekt (niet wrijven). Als de huid vochtig is: product gebruiken met indrogend effect zoals zinkoxide. Indien er ook sprake is van incontinentie dient het incontinentiemateriaal regelmatig verschoond te worden en de huid zo nodig beschermd te worden met barrièrecrème- of spray. Bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Wondenboek 2013, WCS Niet-wegdrukbare roodheid intacte huid: 1 (van 1)

32 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 31 Categorie II Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar Blaar met gesprongen blaardak of ontvelling Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood-roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht gevulde of met serum en bloed gevulde blaar. Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond zonder wondbeslag of kneuzing. Deze categorie moet niet gebruikt worden om skin tears (huidscheurtjes/wondjes), kleefpleisterletsel, incontinentie gerelateerde dermatitis (door urine of feces), maceratie (verweekte huid door vocht) of schaafwonden te beschrijven. Beoogd resultaat Wond is niet geïnfecteerd. Omliggende huid is niet verweekt. Blaarvorming heeft zich niet uitgebreid. Huid heeft zich hersteld. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Zoek de oorzaak van de decubitus, door te kijken naar de plaats, het mobiliteitschema, het voedingspatroon en de onderliggende pathologie en hef deze zoveel mogelijk op. Pas preventieve maatregelen toe in relatie tot relevante risicofactoren. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Blaarresten verwijderen. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Dek blaar of ontvelde huid af met: Droge wond Vetzalfgazen, afgedekt met non-woven gazen of met absorberende gaaskompressen. Verbandwisseling minimaal 1 x daags, of Siliconenverband, afgedekt met non-woven of met absorberende gaaskompressen. Verbandwisseling eens per 2 tot 7 dagen. Hydrocolloïd. Verbandwisseling eens per 2 tot 7 dagen. Exsudatieve wond Hydrofiber, afgedekt met absorberende gaaskompressen. Verbandwisseling om de 1-8 dagen; de kompressen vaker om de hydrofiber te controleren,of Schuimverband. Verbandwisseling eens per 2 à 3 dagen. Fixeer het gebruikte materiaal met een folie of met een absorberend verband, afhankelijk van de vochtigheid van de wond. De frequentie van verbandwisselingen is afhankelijk van de mate van vochtverlies uit de wond. Zorg altijd voor het juiste vochtige wondmilieu. Bronnen: Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Wondenboek 2013, WCS Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar: 1 (van 1)

33 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 32 Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige/diepe decubitus, met geel beslag en met natte necrose De decubituswond produceert veel vocht en/of pus. Er bevindt zich necrotisch weefsel in vervloeide vorm in de wond. De wondranden zijn rood, binnen in de wond is het weefsel geel en zwart van kleur. Veelal verspreidt de wond een sterke, onaangename geur. Beoogd resultaat Wond heeft zich niet uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond is gereinigd van overtollig vocht en/of geel beslag en/of pus. Aanwezige necrose is verwijderd. Onaangename geur is verdwenen. Decubitus is verdwenen. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch zout; frequentie gekoppeld aan gekozen verbandmateriaal. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Breng enzymatische necroseoplossers aan. Verbind/vul wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit. NB Necrose categorie IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg. Oppervlakkige diepe decubitus met geel beslag: 1 (van 1)

34 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 33 Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige decubitus & Diepe decubitus 1 Oppervlakkige/diepe decubitus, zonder necrose en zonder geel beslag De wond is rood van kleur. Bij diepe decubitus is er meer weefselverlies. Beoogd resultaat Decubitus heeft zich niet uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond is niet geïnfecteerd. Decubitus is verdwenen. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch zout; frequentie afhankelijk van gekozen verbandmateriaal. Verbind/vul een wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit. NB Oppervlakkige / diepe decubitus categorie III & IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg. 1 Met betrekking tot de wondbehandeling zijn de categorieën III en IV samengevoegd. De interventies komen bij deze categorieën vrijwel overeen. Het verschil tussen de categorieën is gelegen in de diepte van de wond. Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose zonder geel beslag: 1 (van 1)

35 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 34 Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige/diepe decubitus, zonder necrose, met geel beslag De wondranden zijn rood van kleur. De wond produceert veel vocht en in de wond is geel beslag aanwezig. Beoogd resultaat Wond heeft zich niet verder uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond is gereinigd van overtollig vocht en/of geel beslag en/of pus. Decubitus is verdwenen. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch zout; frequentie gekoppeld aan gekozen verbandmateriaal. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Verbind/vul wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventiegerichte maatregelen of breid dit uit: stappenplan decubituspreventie. NB. Oppervlakkige / diepe decubitus categorie III & IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg. Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose met geel beslag: 1 (van 1)

36 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 35 Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige/diepe decubitus met droge necrose De wondranden zijn rood. De wond is droog en er bevindt zich gele of zwarte necrose in de wond. Beoogd resultaat Wond heeft zich niet uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond produceert geen pus. Necrotisch weefsel is verwijderd. Decubitus is verdwenen. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Necrotomie door arts. Dit geldt niet voor hiel met droge necrose. Verweek overgebleven necrose met natte gazen (verwisseling 3-4 daags) of met hydrogel afgedekt met absorberende gaaskompressen (verwisseling 1 x per 3 dagen). Gebruik enzympreparaten bij dunne vervloeiende necrotische lagen die niet goed bereikbaar zijn voor mechanische verwijdering. Verbind/vul wond na necrotomie op volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit. NB. Necrose categorie IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg. Oppervlakkige diepe decubitus met droge necrose: 1 (van 1)

37 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 36 Stappenplan Decubituspreventie 1. Herkennen van cliënten met een decubitusrisico. 2. Risicoscorelijst invullen en passend anti-decubitusmateriaal inzetten bij iedere cliënt: die bed- en/of rolstoelgebonden raakt; waarvan de conditie ernstig achteruit gaat (bijvoorbeeld terminale cliënten); die een neurologische aandoening heeft (bijvoorbeeld CVA, MS, dwarslaesie); die al decubitus ontwikkeld heeft. 3. Onderzoeken van de conditie van de huid door middel van bekijken èn betasten (voelen naar onderhuidse zwellingen en/of verhardingen op risicoplaatsen). 4. Cliënt indelen in risicocategorie met behulp van uitkomst risicoscorelijst en klinische blik. Houd ook rekening met individuele omstandigheden die niet in de lijst zijn opgenomen maar wel het risico kunnen verhogen, bijvoorbeeld: (ernstig) decubitus in verleden, lichamelijke vergroeiingen, spasticiteit. 5. Vaststellen van preventieve maatregelen op basis van de specifieke risico s die bij de individuele cliënt een rol spelen. Bij een hoog risico: inschakelen van de behandelend arts en zo nodig diëtiste, decubitus- of wondverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut. Leg de bevindingen en maatregelen vast in het zorgdossier. 6. Informeren, instrueren en motiveren van de cliënt en diens mantelzorger over: factoren die decubitus beïnvloeden; specifieke risicoplaatsen bij deze cliënt; maatregelen die cliënt /mantelzorger zelf kan nemen; maatregelen die de hulpverlener zal nemen. 7. Frequentie van evaluatie risicofactoren en huidinspectie: in chronische/stabiele situaties: één keer per 2 maanden of vaker indien zich onverwacht nieuwe situaties voordoen zoals koorts, griep, fractuur, enzovoort; één keer per week in situaties waarbij de toestand snel kan veranderen zoals bij pas ontstane ziekte/aandoening; bij decubitus: één keer per week beschrijving van de decubitus. Op basis van de evaluatie en de beschrijving worden de maatregelen al dan niet bijgesteld. Verslaglegging van de evaluatie in het zorgdossier. Als het decubitusrisico met de gebruikelijke middelen en maatregelen niet tot een bij de situatie van de cliënt passend aanvaardbaar risico verlaagd kan worden, dient een gespecialiseerd verpleegkundige of arts te worden ingeschakeld. Stappenplan decubituspreventie: 1 (van 1)

38 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 37 Preventieve maatregel: Zithoudingen Een goede zithouding houdt in: goede gewichtsverdeling over zitvlak, voeten, armen en rug; goede zithoogte: bovenbenen rusten geheel op de zitting en voeten staan plat op de grond of voetensteun; een zitting die aan de voorkant tot circa 2 cm oploopt en waarvan de diepte zodanig is dat de afstand tussen zitting en knieholte vuistbreed is; een zitbreedte die niet uitnodigt tot scheef zitten; voldoende brede armleuningen met de hoogte zo afgesteld dat de schouders ontspannen; regelmatig veranderen van houding; maximaal 2 à 3 uur achtereen op een stoel zitten. Bij decubitus op zitvlak, niet langer dan 60 minuten laten zitten en maximaal 3x daags. Als regelmatige houdingsverandering niet mogelijk is, is een speciaal zitkussen geïndiceerd. Schakel bij problemen zo nodig een ergotherapeut of fysiotherapeut in voor advies. Let op bij transfers: gebruik zo nodig hulpmiddelen (ter verlaging schuifkrachten); voorkom letsel door stoten aan beensteunen of andere uitsteeksels (laat deze omwikkelen). Afbeeldingen: diverse verkeerde zithoudingen Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Zithouding: 1 (van 1)

39 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 38 Preventieve maatregelen: lighoudingen Algemeen Zorg voor een gladde absorberende onderlaag en niet te strak gespannen lakens, voorkom plooien, kruimels, oneffenheden en druk van katheterslangen; laat zo mogelijk de cliënt ook een paar keer per dag op een stoel zitten; gebruik zo nodig een dekenboog of hang dekens over het voeteneinde; vermijd schuiven bij transfers en maak gebruik van een papegaai (niet bij CVA-patiënten); gebruik bij veel wrijfkrachten badstofsokken: deze moeten goed passend zijn, niet knellen en geen naden bezitten; instrueer cliënt ten aanzien van een goede lighouding: houdingsverandering: iedere 3 à 4 uur (dag en nacht!); halfzijligging 30º (zie figuur 6a t/m 6f); rugligging semi-fowler 30º (zie figuur 7 t/m 10); Wisselhouding Gebruik zo nodig een schema voor wisselhouding als frequente houdingsverandering niet tot de routine behoort of een mobilisatieschema. Bij onvoldoende effect dient de frequentie te worden opgevoerd (in combinatie met een antidecubitusmatras). Het tijdsinterval van wisselhouding is niet alleen bepalend voor het ontstaan van decubitus. Het hangt ook af van de aanwezige druk- en schuifkrachten en individueel bepaalde weefseltolerantie. Als houdingsverandering niet mogelijk is (door bijvoorbeeld hevige pijn) is een speciale matras geïndiceerd. Halfzijligging 30º In halve zijligging is het drukoppervlak ter hoogte van het bekken groter dan in strikte zijligging. Er is in deze positie meer weefselmassa ten opzichte van de onderlaag, zodat druk beter over het weefsel kan worden verdeeld. Bovendien wordt in deze houding de huid op de heupen en de stuit optimaal van zuurstof voorzien (dit in tegenstelling tot de 90º-houding). Deze positie wordt verkregen door middel van (wig)kussens onder het matras of door ondersteuning van de patiënt met hoofdkussens. Lighoudingen: 1 (van 3)

40 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 39 Afbeelding: zijligging Afbeeldingen: lighouding Rugligging Bij rugligging is de druk het laagst in een semi-fowlerhouding, waarbij zowel hoofdeinde als beengedeelte 30º omhoog is gebracht. Het voorkomt onderuitzakken en schuifkracht wordt vermeden. Zet eerst het voeteneinde omhoog en dan pas het hoofdeinde. Bij buikligging: plaats een kussen onder de borstkas en laat de buik vrij om ademhaling gemakkelijk te maken. Plaats tevens een kussen onder de onderbenen zodat druk op tenen en voorvoet worden voorkomen. Lighoudingen: 2 (van 3)

41 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Decubitus 40 Afbeelding: zwevende hielen Leg bij bedreigde hielen een kussen onder de onderbenen zodat de hielen vrij liggen. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Lighoudingen: 3 (van 3)