DIAGNOSE & INDICATIESTELLING Visietekst i.f.v. opstellen actieplan

Transcriptie

1 DIAGNOSE & INDICATIESTELLING Visietekst i.f.v. opstellen actieplan Ervaringen en onderzoekswerk m.b.t. diagnostiek en indicatiestelling (D&I) stellen op diverse vlakken lacunes vast: 1. Het gebrek aan financiële en wetenschappelijke ondersteuning van D&I contrasteert met de enorme kapitalen die verbonden zijn met zorginvesteringen en zorgexploitatie, die voortvloeien uit D&I-besluiten (cfr. onderzoek Prof. Grietens). 2. Het principe van de onafhankelijkheid is niet voldoende strikt gerealiseerd. 3. D&I zijn voor heel wat teams geen kerntaak, wat de inschrijving VFSIPH betreft, met als gevolg lange doorlooptijden zonder doelmatige greep van de overheid daarop. 4. De doelgroepomschrijving van het VFSIPH is mettertijd uitgehold; de protocollering inzake diagnostiek op stoornis- en beperkingniveau is niet (adequaat) uitgewerkt, noch voorgeschreven. 5. Het gaat om een volledige uitbesteding aan private teams, waarbij de specialisatiegraad voor een aantal specifieke deelterreinen bij een groot aantal teams tekort schiet. 6. Het ontbreekt aan gespecificeerde kwaliteitseisen waardoor MDT s onvoldoende geresponsabiliseerd worden. Criteria tot specialisatie zijn onvoldoende bepaald. Bovenstaande vaststellingen en de resultaten van de hoorzittingen op 27/10 reveleren 3 grote actieterreinen (clusters): A. de nood aan protocollering B. de nood aan een ander organisatiemodel van D&I-teams C. de nood aan een expertisecentrum, over verschillende beleidsdomeinen heen dat de nodige kwalitatieve onderbouw kan leveren op het vlak van D&I. In onderstaande tekst suggereren we een 7-tal te ondernemen acties. We geven bij elk actieterrein telkens eerst de voornaamste bevindingen van de hoorzittingen mee, om duidelijk te maken van waaruit de actiepunten gegroeid zijn. A. Protocollering A.1 Standpunten hoorzittingen Om eenvormigheid, transparantie en kwaliteit te garanderen op vlak van diagnose en indicatiestelling is het noodzakelijk te werken met protocollen. Protocol: geeft aan hoe precies in de dagelijkse praktijk gehandeld dient te worden. Een protocol is een concretisering van een richtlijn in een specifieke setting, regio, praktijk, waarbij het proces van diagnostiek meer in detail wordt vastgelegd. 1

2 Richtlijn: een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals en personen met een handicap berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig professioneel handelen. Hieromtrent bestond een vrij grote consensus tijdens de hoorzittingen. Bij het uitwerken van protocollen moet de nodige aandacht besteed worden aan volgende aspecten: Een protocol mag geen strak keurslijf zijn, maar enkel minimumvereisten vast leggen. Een zekere mate van flexibiliteit moet mogelijk blijven (bijvoorbeeld keuze tussen meerdere instrumenten, bijkomende stappen bij in kaart brengen van complexe problematieken). Een protocol kan bijvoorbeeld ook een stroomdiagram of beslissingsboom zijn. Een protocol mag de diagnose en indicatiestelling niet herleiden tot automatismen (m.a.w. er komt méér bij kijken dan het stap voor stap afwerken van bepaalde handelingen zoals in een computerprogramma). Het protocol moet de multidisciplinaire benadering van diagnose en indicatiestelling garanderen. Er wordt vooral beklemtoond dat het in kaart brengen van de sociale context, met inbegrip van de inschatting van de draagkracht van het familiaal en sociaal netwerk van de cliënt, inherent deel moet uitmaken van het proces van diagnose- en indicatiestelling. Verder impliceert dit ook duidelijk dat niet enkel de beperkingen, maar ook de mogelijkheden van personen met een handicap in kaart gebracht moeten worden. Het protocol moet voorzien dat bij de diagnose en indicatiestelling maximaal gebruik gemaakt kan worden van reeds bestaande en geverifieerde gegevens en verslagen. Het beleid moet een kwalitatieve protocolontwikkeling ondersteunen. Een multidisciplinaire benadering wordt als zeer belangrijk beschouwd, rekening houdend met volgende elementen: Een multidisciplinaire benadering hoeft niet noodzakelijk ook multidisciplinair onderzoek te betekenen; het kan ook inhouden dat gegevens/documenten opgesteld vanuit verschillende disciplines bij elkaar gebracht worden. Multidisciplinariteit mag ook niet verengd worden tot de 3 disciplines die nu het MDV moeten ondertekenen; het MDT zou moeten kunnen beslissen welke disciplines nodig zijn en welke niet (kan ook voorgeschreven worden in protocol). Er moet duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen het opmaken van een basisdossier en het aanleveren van aanvullende gegevens i.f.v. bijkomende vragen. Bij het opstellen van een basisdossier is een multidisciplinaire benadering noodzakelijk; voor aanvullende gegevens is dit niet (altijd) het geval. A.2 Mogelijke uitwerking in actieplan Actie 1: herdefiniëring doelgroepafbakening De doelgroepafbakening voor het VFSIPH is toe aan herdefiniëring. De decretale doelgroepomschrijving (handicap is ) elk langdurig en belangrijk participatieprobleem van een persoon dat te wijten is aan het samenspel tussen functiestoornissen van mentale, psychische, lichamelijke of zintuiglijke aard, beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en persoonlijke en externe factoren (decreet 7 mei 04 tot oprichting IVA Personen met een Handicap) dient herbevestigd, vertaald en geconcretiseerd op stoornis- en beperkingniveau in duidelijke en ondubbelzinnige termen, d.w.z. binnen een genormeerd internationaal erkend 2

3 classificatiesysteem. Het is m.a.w. noodzakelijk dat duidelijk afgebakend wordt welke stoornissen en beperkingen aanleiding kunnen geven tot inschrijving in het Vlaams Fonds en welke niet. Hierover moet breed geïnformeerd worden. Actie 2: ontwikkelen van protocollen D&I dienen te verlopen volgens een protocol omdat dit eenvormigheid, transparantie en kwaliteit garandeert. Protocollen en/of beslissingsbomen dienen te worden ontwikkeld op 3 niveau s: a) op stoornisniveau: voor ieder van de grote stoornisgebieden dienen protocols en attesteringsmodellen te worden uitgewerkt, die aangeven welke minimale stappen men moet zetten om een bepaalde diagnose (conform de doelgroepomschrijving) te kunnen stellen (bv. protocol autisme); b) beperkingniveau: om de beperkingen en mogelijkheden van iemand in kaart te brengen dienen eveneens protocollen en procedures te worden uitgeschreven (ICF kan hiertoe oriënteren); c) oplossingen (handelings)niveau: hoe meer het accent verschuift naar zorg op maat, hoe belangrijker de handelingsgerichte D&I wordt. Ook hier dienen protocollen aan te geven welke informatie moet verzameld worden wanneer iemand ondersteuning vraagt op het vlak van zorg, PAB, hulpmiddelen. Bij het standaard werken met protocollen dienen volgende randvoorwaarden vervuld: - het uitwerken van protocollen start bij het ontwikkelen van richtlijnen; waar wenselijk en nodig worden de richtlijnen verder verfijnd tot protocollen; - protocollen moeten een zekere mate van flexibiliteit toelaten (zeker bij complexe problematieken); het mag geen strak keurslijf zijn, wel dienen protocollen minimumvereisten vast te leggen (de cliënt weet dan wat hij minimaal kan verwachten) en de controle achteraf kan perfect nagaan of de minimale gegevens effectief verzameld werden; bovendien dienen protocollen snel en gemakkelijk aanpasbaar te zijn op basis van recente wetenschappelijke inzichten; - de sociale context, met inbegrip van de evaluatie van de draagkracht van het familiaal en sociaal netwerk van de cliënt, maakt inherent deel uit van het proces van diagnoseen indicatiestelling en deze vereiste maakt onderdeel uit van het protocol. - protocollen worden niet gehanteerd als een automatisme. - in de protocollen is opgenomen dat niet enkel de beperkingen, maar ook de mogelijkheden in kaart gebracht worden. Actie 3: ondersteunen en stimuleren van een kwalitatieve protocolontwikkeling Het beleid ondersteunt en stimuleert een kwalitatieve protocolontwikkeling, waar mogelijk geharmoniseerd voor het gehele beleidsdomein welzijn. Dit impliceert de mobilisering van middelen in het kader van het beleidsgericht wetenschappelijk onderzoek en de systematische aanwending van expertise uit het werkveld. Het inschrijven op en respecteren van protocollen en procedures vormt één van de basisbestanddelen van erkenning en kwaliteitscontrole van de D&I-teams. Actie 4: aanpassen invulling/concretisering principe van multidisciplinair werken Hoewel een multidisciplinaire benadering van zorg- en ondersteuningsvragen als algemene regel dient te worden aangehouden, dient dit niet noodzakelijk te blijven ingevuld via de 3

4 huidige klassieke formule van de 3 disciplines (medisch, sociaal, psychologisch) die samen een verslag moeten ondertekenen. Ook hierbij kunnen basisprotocollen per deelsector (bv. hulpmiddelen) en/of per specifieke stoornis aangeven met welke disciplines dient te worden gewerkt; men kan ook een grotere keuze openlaten voor de D&I-teams zelf. In regel zou een basisdossier (eerste aanvraag) steeds multidisciplinair dienen te worden samengesteld; voor latere bijkomende vragen moet het volstaan dat één discipline de gegevens aanlevert of dat men het dossier afwerkt op basis van reeds bestaande gegevens. In een aantal specifieke gevallen (bv. enkel de vraag voor incontinentiemateriaal) zou een (medisch) attest kunnen volstaan (bevordering van klantvriendelijkheid / vermindering van administratieve lasten). B. Organisatiemodel D&I teams B.1 Standpunten hoorzittingen Wat betreft de invulling van multidisciplinair team (MDT) werden volgende opmerkingen geformuleerd: cliënten willen niet van het kastje naar de muur gestuurd worden; er is een duidelijke vraag naar 1 loket waar de cliënt met al zijn vragen terecht kan; vanuit de hoek van de revalidatiecentra wordt het werken met een case-manager als alternatief naar voren geschoven. Cliënten willen door een zelfde team geholpen kunnen worden, ook als ze meerdere/verschillende vragen hebben; indien nodig kunnen ze voor zeer specifieke vragen expertise inroepen. Een MDT moet een onafhankelijke instantie zijn. Met onafhankelijk bedoelen we dat het MDT geen enkel belang mag hebben bij de uitspraak/beslissing. Dit impliceert echter in geen geval dat het MDT buiten de praktijk zou staan. Vanuit de professionals wordt aangegeven dat MDT's niet voor alles expertise kunnen hebben. Als mogelijke oplossing wordt gesuggereerd dat teams zich zouden verenigen in netwerken. Ook voorzieningen en diensten zouden deel kunnen uitmaken van deze netwerken; zij kunnen echter enkel advies geven en informatie aanleveren (en niet de rol van MDT vervullen). Voor teams vanuit een specifieke hoek (vb CLB's, revacentra) is het moeilijk om eender welke persoon met een handicap als cliënt te nemen. Deze teams opteren ervoor enkel een Vlaams Fonds dossier op te stellen voor hun eigen cliënten. Gebruikers pleiten voor (onafhankelijke) teams die fulltime bezig zijn met het opstellen van dossiers voor het Vlaams Fonds. Ook de verhouding tussen diagnose, indicatiestelling en het formuleren van een indicatiebesluit is belangrijk bij het uittekenen van een nieuw organisatiemodel. Volgende standpunten werden hieromtrent ingenomen: De definities van diagnostiek en indicatiestelling geven aan dat beide samen horen. Gebruikers laten 2 stemmen horen m.b.t. het indicatiebesluit: enerzijds houden ze een pleidooi om het opstellen van een indicatiebesluit los te koppelen van diagnose en indicatiestelling om zo te vermijden dat men zich bij de indicatiestelling al te veel laat richten door het bestaande aanbod; anderzijds beseft men dat het loskoppelen van beide onvermijdelijk leidt tot het inroepen van een extra instantie en dus een vertragend effect kan/zal hebben. Ook vanuit de professionals gaan stemmen op om diagnose en indicatiestelling enerzijds en het formuleren van een indicatiebesluit anderzijds bij elkaar te houden; een goede protocollering zou alles in goede banen moeten leiden. 4

5 Wat betreft de financiering werd tijdens de hoorzittingen door allen de vraag onderschreven naar: een gedifferentieerde en een kostendekkende financiering. Er was onvoldoende tijd om het aspect gedifferentieerde verder te concretiseren. B.2 Mogelijke uitwerking in actieplan Actie 5: uittekenen nieuw organisatiemodel MDT s 3 mogelijke modellen worden voorgesteld. Bij al deze modellen komen volgende principes echter terug: Het MDT formuleert ook het indicatiebesluit. Kwaliteitscontrole kan op 3 manieren gebeuren: o Via PEC: systematische controle van het geformuleerde indicatiebesluit. o Via administratie: systematische of steekproefsgewijze controle van het geformuleerde indicatiebesluit. o Via visitatiebezoeken vanuit expertisecentrum (zie C): steekproefsgewijze toetsing van de wijze waarop de indicatiestelling en het formuleren van indicatiebesluiten verlopen. Na het formuleren van het indicatiebesluit volgt nog een fase van effectieve toewijzing. Hiertoe wordt voor zorgvragen door het MDT een urgentiecode toegekend en wordt het dossier besproken op het ROG (zie principes Zorgregie). Voorstel 3 modellen en vergelijking met huidige organisatorische model: zie bijlage. Actie 6: uitwerken concrete afspraken omtrent erkenning en financiering van MDT s Naargelang het model waarvoor men kiest, zal een verschillend financieringsmodel uitgewerkt moeten worden. C. Expertisecentrum C.1 Standpunten hoorzittingen Tijdens de hoorzittingen werd de nood aan de oprichting van een expertisecentrum door velen onderschreven. Bij het verder uitwerken van dit idee dient de nodige aandacht besteed te worden aan volgende bekommernissen: het expertisecentrum moet zich richten op diverse domeinen, en niet enkel op het Vlaams Fonds (welzijn, volksgezondheid, onderwijs en arbeid). Het moet gaan om een onafhankelijke instantie met ruimer vertegenwoordiging van gebruikers, professionals, academische wereld en de betrokken administraties/departementen. Vanuit het centrum moet vorming ter beschikking gesteld, en waar nodig zelfs opgelegd, worden. C.2 Mogelijke uitwerking in actieplan Actie 7: oprichten expertisecentrum met netwerking over verwante beleidsdomeinen heen Gezien de lacunes binnen de universitaire centra op het vlak van wetenschappelijk onderzoek m.b.t. diagnose en indicatiestelling, wordt sterk de nood aangevoeld aan een onafhankelijk expertisecentrum voor alle sectoren van het beleidsdomein welzijn en volksgezondheid (en wellicht breder voor onderwijs en arbeid). Dit expertisecentrum coördineert en stuurt de 5

6 ontwikkeling van protocollen, normering en waar nodig ook van instrumenten. Dit centrum bundelt ervaringen en kennis inzake D&I, besteedt ontwikkelingsopdrachten uit en staat tevens in voor afstemming van ontwikkelingen tussen sectoren. Het expertisecentrum wordt gedragen door de expertise van het Vlaams Fonds, andere sectorale administraties, het werkveld, de academische wereld en de gebruikers. Binnen de structuur van het expertisecentrum kunnen eveneens sectorale werkgroepen worden opgericht. De sectorale administraties stellen in samenwerking met het expertisecentrum VTO ter beschikking van de erkende D&I-teams en leggen op welke vorming essentieel is. Bij klachten of twijfels inzake het functioneren van erkende teams kan vanuit de sectorale administraties aan het expertisecentrum gevraagd worden om een visitatiecommissie ter plaatse te sturen om de kwaliteit van een team te controleren. 6

7 Definiëring van enkele kernbegrippen DIAGNOSTIEK Diagnostiek verwijst in het algemeen naar een proces waarin informatie over de cliënt en zijn omgeving wordt verzameld, geïnterpreteerd en afgewogen, met als bedoeling de problemen of de hulpvragen die door de cliënt zelf of door zijn omgeving gesignaleerd zijn te analyseren, er een verklaring voor te zoeken en er de meest adequate oplossing voor te ontwerpen (De Bruyn e.a., 1995; Ruijssenaars, 1999). Het verzamelen van deze informatie gebeurt op basis van wetenschappelijke kennis en volgens een systematisch en hypothesetoetsend model. In alle fasen van dit proces is er samenwerking en overleg met de cliënt. Het verzamelen van informatie kan verschillende bedoelingen hebben: onderkenning en taxatie van problemen (bv. systematische screening van ASS) classificerende diagnostiek, gericht op het identificeren en beschrijven van een stoornis (bv. diagnose van een verstandelijke handicap). Voor de classificerende diagnostiek bestaan internationaal erkende systemen waarin criteria aangegeven zijn voor de diagnosestelling van diverse aandoeningen en stoornissen (bv. DSM-IV-TR, ICD10, ICF). verklarende diagnostiek: het vaststellen van de factoren die het ontstaan of in stand houden van het probleem verklaren (bv. genetisch onderzoek). handelingsgerichte diagnostiek: het proces waarbij men hulpvragen en problemen exploreert, analyseert, zoekt naar mogelijke verklaringen voor die problemen en -in het verlengde daarvan- oplossingen adviseert (Pameijer & Van Beukering, 2001). Dit proces gebeurt vanuit een interactioneel perspectief: zowel individu- als omgevingsgebonden factoren worden in dit proces betrokken ; het gaat niet enkel om risicofactoren of beperkingen, maar ook om protectieve factoren en mogelijkheden. INDICATIESTELLING Indicatiestelling is een stap die deel uitmaakt van het diagnostisch proces, na de klacht- en probleemanalyse en na de onderzoeksfase. Ze situeert zich op het scharnierpunt tussen de diagnostische en de handelingscyclus. Indicatiestelling omvat het formuleren van onderbouwde aanbevelingen inzake de aard en de intensiteit van de benodigde ondersteuning, behandeling en/of materiële hulpmiddelen voor de cliënt en/of zijn omgeving. De aanbevelingen dienen maximaal afgestemd te zijn op de door de cliënt en zijn omgeving ervaren ondersteuningsnoden. Ze dienen tevens onderbouwd te zijn op basis van het eerder verrichte diagnostisch onderzoek. De Bruyn, E.E.J., Pameijer, N.K., Ruijssenaars, A.J.J.M., & van Aarle, E.J.M. (1995). Diagnostische besluitvorming. Handleiding bij het doorlopen van de diagnostische cyclus. Leuven: Acco. Pameijer, N., & van Beukering, T. (1997). Handelingsgerichte diagnostiek: een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleer- en opvoedingsproblemen. Leuven: Acco. Ruijssenaars, A.J.J.M. (1999). Het diagnostisch proces. In E. Knorth & M. Smit (red.), Planmatig handelen in de jeugdhulpverlening (pp ). Leuven: Garant. INDICATIEBESLUIT Het toekenningsbesluit dat afgeleverd wordt na het beëindigen van het gehele proces van diagnose en indicatiestelling; dit besluit deelt de aanvrager mee op welk type en welke intensiteit van ondersteuning hij recht heeft. 7

8 PROTOCOL Protocollering: Protocollering is het proces dat start met het ontwikkelen van richtlijnen. Richtlijn: omschrijving gebaseerd op de Haamstede-definitie 1 Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals en personen met een handicap 2 berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig professioneel handelen 3. Deze omschrijving is een verbijzondering van de algemene definitie van het American Institute of Medicine: richtlijnen zijn systematisch ontwikkelde stellingen om de beroepsbeoefenaar en de patiënt te ondersteunen in het nemen van besluutien over gepaste zorg in bepaalde klinische omstandigheden 4. Protocol Een protocol geeft aan hoe precies in de dagelijkse praktijk gehandeld dient te worden (terwijl richtlijnen in meer algemene zin en voorzien van wetenschappelijke onderbouwing aangeven wat er het best kan gedaan worden) 5. Een protocol is dus een concretisering van een richtlijn in een specifieke setting, regio, praktijk, waarbij het proces van diagnostiek en indicatiestelling meer in detail wordt vastgelegd. 1 Van Everdingen e.a., Evidence-based richtlijnontwikkeling, 2004, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, p.4 2 in de originele tekst staat : besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten 3 in de orginele tekst staat : doelmatig medisch handelen 4 o.c. p. 4 5 o.c. pp.4-5 8