VBHC: Do s & Don ts bij het meten van uitkomsten

Transcriptie

1 VBHC: Do s & Don ts bij het meten van uitkomsten Prof. dr. Job Kievit, chirurg n.p. emeritus hoogleraar Kwaliteit van Zorg(/Medische Besliskunde) Dr. Abbey Schepers, chirurg LUMC Directoraat Kwaliteit en Patiëntveiligheid Afdeling Heelkunde 7 SEPTEMBER VUMC, AMSTELZAAL, AMSTERDAM

2 OPBOUW Kievit: principes o VBHC o registratie o en dus...? Schepers: de praktijk o bij schildklierkanker o bij vaatproblematiek o conclusie Discussie

3 Value Based HealthCare

4 Porter s VBHC Porter 2013: Maximizing patient value, i.e. patient health outcomes per dollar spent ZONMW 2015: organisatie van de zorg rondom waarde, gedefinieerd als uitkomsten van zorg afgezet tegen de kosten

5 VBHC en marketing Kosteneffectiviteit = Δ (kosten) / Δ(gezondheid) Value = Δ(gezondheid) / Δ (kosten) Dezelfde breuk, met teller en noemer omgedraaid Kosteneffectiviteit gaat over geld Value gaat over waarde voor de patiënt

6 Porter zegt meer Value dient te worden bepaald m.b.t. tot een medical condition (aandoening) over de gehele zorgketen vanuit het perspectief van de patiënt o m.b.t. uitkomsmeten die voor gezondheid èn welzijn van die patiënt van belang zijn o dus niet alleen t.a.v. somatische tekortkomingen, (negatief) gedefinieerd door professionals onderverdeeld in three tiers

7 Porter s Value Agenda

8 LUMC-VBHC aanpak I. de basis op orde II. VBHC-organisatie en voorzieningen onder centrale verantwoordelijkheid III. VBHC-initiatieven decentraal (IPUs, Integrated Practice Units)

9 Samenhang - KvZ-initiatieven - VBHC Patient-ervaring Zorguitkomsten Patient Patient Reported Experience Measures (1 - PREMs) LUMC patientervaring Patient Reported spiegel- (2 - Outcome Measuresgesprekken PROMs) zelfmanagement Voortraject Zorgverlener LUMC-traject ehealth hospitality gepaste zorg samen kiezen Keuze lean medicatie veiligheid Interventie KvZ indicatoren Poli Poli Opname Poli Poli patientgerichtheid van werken eenduidigheid zorgpaden IPL / OR LUMC-zorgproces IPU ketenzorg revalidatie 3 - Medische uitkomsten KvZ indicatoren Na-traject patientgerichtheid, hospitality Cultuur lean Organisatie en logistiek Qmentum zorgpaden IPL / OR (ICT-)Registratie, Analyse, KvZ-dashboard Rapportage just culture IPU-ondersteuning G Instelling 4 - Kosten Instellingsbrede ondersteuning

10 Opbrengst voor de patiënt Het gaat niet om de term Value Based Healthcare! Het middel is niet het doel! Het gaat om verbetering van de combinatie van 1. patiëntervaring van zorg (PREMs) 2. patiënt-relevante zorguitkomsten (PROMs) 3. verbetering van medisch inhoudelijke zorguitkomsten, waaronder KvZ-indicatoren 4. beheersing van kosten

11 Registratie: terug- en vooruitblik

12 Registraties historisch te veel! selectie-, definitieen operationalisatie-problematiek overmatig focus op proces-items, en indien wel uitkomsten, dan veelal: o o o o tekortkomingen op lichamelijk gebied geïdentificeerd/gedefinieerd door professionals middels gesloten inventarisatie

13 Registraties historisch veelal verwaarlozing van o o o o overige uitkomsten (psychisch, sociaal, zingeving) met name positieve (welzijn / positive health ) perspectief van de patiënt doel, en kosten-baten-afwegingen registratielast, validiteit, betrouwbaarheid baat het niet dan schaadt het wel! dubbel zelfs, door onttrekking van mensenkracht en middelen primair, en bij ongewenste gevolgen registreren sturen verbeteren

14 Indicator-diagnostiek: Rankability Rankability: ρ = τ 2 / (τ 2 + median σ 2 ) ρ = between hospital variance (between-hospital-variance + median within-hospital-variance) = het deel van de geobserveerde variatie tussen ziekenhuizen dat wordt verklaard door werkelijk verschillen, i.p.v. door kans Rankability signaal-ruis-verhouding van Dishoeck 2011, 2015; Henneman Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk 28-sep-17

15 Kernvragen bij registratie 1.Wat? Welke informatie is er nodig? 2.Hoe Als we weten welke info er nodig is, is die informatie (doelmatig) haalbaar en betrouwbaar? 3.Waartoe? Gegeven dat die nodige informatie beschikbaar en betrouwbaar is, hoe sturen we er dan mee?

16 Ervaringen en Inzichten

17 1 - NSQIP Het American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) creëerde een afgeslankte registratie halveerde daarin het aantal variabelen (van 150 naar 70 voor de hele chirurgie) om redenen van registratielast en kosten Niet Wat nog meer?, maar Wat kan eraf?

18 2 - LUMC: Wat? (bottom-up, 2 jr.) Indicator(groep) Patiënt-ervaringen LPZ-indicatoren (LPZ = Landelijke Prevalentie Zorgproblemen) Complicatie registratie 1 Patiënt-ervaringen LUMC 2 Patiënt-ervaringen NFU 3 Pijn 4 Ondervoeding 5 Decubitus 6 Delier 7 Complicaties 8 Wondinfecties / PoWi Reoperatie 9 Reoperatie Sterfte, heropname, opnameduur Doorloop- en toegangstijden Indicator Kwaliteit van Zorg dimensie Client-gerichtheid Veiligheid 10 Sterfte 11 Heropnames Effectiviteit 12 Opnameduur Doelmatigheid 13 Toegangstijd poliklinieken 14 Toegangstijd diagnostiek Tijdigheid 15 Toegangstijd behandeling 16 Diagnostiek-behandeling interval LUMC-project Kwaliteitsindicatoren ter Sturing

19 2 - LUMC: Hoe? (2 jr.)

20 2 - LUMC: Waartoe? (sinds 2 jr.) T0 T+1 T n Indicator-score Check: Score goed/ acceptabel? Geen actie tot volgende Check Indicator-score Indicator-score Neen Corrigeer datakwaliteit Ja Data-kwaliteit problematisch? Neen Verbeter-cyclus Zorg-kwaliteit sub-optimaal en prioriteit? Ja Zorg conform standaarden/ afspraken? Neen Pre-post vergelijking Ja Bundel / toolbox beschikbaar? Ja SMART Verbeterplan Implementatie Neen Verdiepingsanalyse Kenmerken van Patient Ziektebeeld Zorg Case-control analyse Andere KvZ-info Ja Aanknopingspunt voor verbeterplan? Neen Neen Neen Monitor

21 LUMC lessen Knelpunten: regie, (variërende) datakwaliteit, (variërend) gebruik Garandeer voldoende menskracht/middelen voor: creëren en registreren van indicatoren goede interface uitgebreide data-verificatie eerste servicebeurt, onderhoud betrouwbare, betekenisvolle KvZ-data voorbewerking en -interpretatie

22 3 - NFU Sturen op kwaliteit Onderscheid tussen instelling brede indicatoren (sterfte, opnameduur...) aandoeningsspecifieke indicatoren o aan de kant van de professional medische indicatoren (proces, uitkomst) kosten(benadering) o aan de van de patiënt patiënt reported experience measures (PREMs) Hoe ervoer u de door u ondergane zorg? patiënt reported outcome measures (PROMs) Wat heeft die zorg opgeleverd voor uw gezondheid en welzijn? mede op basis delegatie-bezoek Intermountain Healthcare 2017

23 registratie + VBHC... en dus?

24 Wat? wees terughoudend qua registratie sluit aan bij bestaande registraties als dat kan wantrouw experts, analyseer geleverde zorg voorkom dat registratie de dialoog met de patiënt in de weg staat! vraag vaker Wat kan er af?

25 Hoe? registratie aan de bron specificeer brondata, bewerkingen, resultaat samenwerking ICT - data-experts - kliniek initiële dataverificatie kort cyclisch, tot data-kwaliteit adequaat is! zorg voor voldoende ondersteuning, blijvend

26 Waartoe? begin achteraan: Wat is het uiteindelijk doel? beschouw indicator als diagnostische test specificeer sturen, winst, en evidence houd er rekening mee dat sturen voor professionals iets anders is dan sturen voor bestuurders

27 Waartoe: Sturen! Sturen voor professionals impliciet: zet de schijnwerper erop expliciet: stuur met behulp van determinanten, o.b.v. bekende determinant-uitkomst relaties Sturen voor bestuurders strategische keuzes creëren van randvoorwaarden voor succes monitoren, waarderen, dan wel kritisch bevragen