Voorste kruisbandletsels: beter voorkomen dan genezen!

Transcriptie

1 Arenberggebouw Arenbergstraat Brussel Tel: Fax: Voorste kruisbandletsels: beter voorkomen dan genezen! AUTEURS DINGENEN B., STAES F. REDACTEUR MEYLEMANS S. INSTITUUT Katholieke Universiteit Leuven, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen (FaBeR) ABSTRACT Voorste kruisband (VKB) letsels komen frequent voor bij sporten waarbij veel sprongen en richtingsveranderingen uitgevoerd worden. Vanwege de vrij ingrijpende gevolgen van een VKB-letsel op het functioneren van de sporter, is het belangrijk deze blessure zoveel mogelijk te voorkomen. De literatuur toont aan dat het wel degelijk mogelijk is dit succesvol aan te pakken, maar in de praktijk worden deze letselpreventieve interventies nog te weinig toegepast. In deze tekst wordt de belangrijkste basiskennis omtrent de preventie van VKB letsels weergegeven, met als doel deze kennis beter over te dragen naar de dagelijkse sportpraktijk. Sleutelwoorden voorste kruisband, preventie Datum 01/10/2012 Contactadres bart.dingenen@faber.kuleuven.be; filip.staes@faber.kuleuven.be Disclaimer: Het hierna bijgevoegde product mag enkel voor persoonlijk gebruik worden afgehaald. Indien men wenst te dupliceren of te gebruiken in eigen werk, moet de bovenvermelde contactpersoon steeds verwittigd worden. Verder is een correcte bronvermelding altijd verplicht!!!

2 Voorste kruisbandletsels: beter voorkomen dan genezen! 1. Inleiding De VKB is één van de belangrijkste stabiliserende bandstructuren in de knie. Het ene uiteinde hecht aan op het bovenbeen, het andere op het onderbeen. Ongeveer 70% van alle VKB letsels ontstaan zonder contact met een andere speler, door een verkeerde landing of richtingsverandering (Figuur 1) (Olsen 2004, Agel 2005). Typisch ontstaat het letsel wanneer de knie snel naar binnen beweegt (valgus) in een eerder gestrekte positie. De romp blijft meestal vrij recht en helt over in de richting van het steunbeen. Mannen hebben in absolute cijfers meer VKB-letsels dan vrouwen, maar relatief gezien hebben vrouwen een 2 tot 6 keer hoger risico (Arendt 1995, Agel 2004). Dit verschil is onder meer te verklaren doordat meer mannen deelnemen aan hoge risicosporten zoals bijvoorbeeld voetbal, basketbal en handbal. De toenemende populariteit van deze sporten bij vrouwen doet vermoeden dat de incidentie van VKB-letsels nog gaat toenemen de komende jaren. De voorbije 10 jaar werd er in de VS een toename van 50% vastgesteld (Donnelly 2012). Naast de hoge financiële kosten als gevolg van een VKB-letsel, vormt de lange inactiviteit voor de persoon zelf, maar ook voor de omgeving (clubs, trainers, ouders, enz.) een niet te onderschatten sociale, psychologische en emotionele belasting. De terugkeer naar het niveau van voor de blessure is voor velen moeilijk (Ardern 2011). Bovendien neemt de kans op een nieuw VKB-letsel toe na het initieel letsel zowel ter hoogte van de geopereerde knie, alsook ter hoogte van de nietgeopereerde knie (Wright 2011). Op lange termijn is er een hoger risico op degeneratieve veranderingen. Het optimaliseren van letselpreventieve interventies is daarom essentieel. Figuur 1: Het ontstaan van een VKB letsel tijdens een richtingsverandering. 2

3 2. Risicofactoren Voor de puberteit komen VKB-letsels zelden voor, en is er ook geen geslachtsverschil voor wat betreft blessure-incidentie en landingspatronen (Ford 2010). De puberteit zorgt er echter voor dat anatomische, hormonale, biomechanische en neuromusculaire factoren gaan verschillen tussen mannen en vrouwen. In deze tekst wordt vooral ingegaan op deze laatste 2 risicofactoren. Door de groeispurt worden de hefboomarmen die inwerken op de knie groter, neemt het gewicht toe en komt het zwaartepunt hoger te liggen. Hierdoor werken grotere krachten in op de knie tijdens dynamische taken. Deze krachten dienen opgevangen te worden met een neuromusculaire groeispurt (toename in kracht en recrutering van bepaalde spiergroepen). Echter, bij vrouwen verloopt deze neuromusculaire groeispurt trager en/of ontwikkelt deze zich later, waardoor ze minder goed in staat zijn het goede alignement te behouden tijdens dynamische taken. Indien dit niet specifiek wordt aangepakt (zie deel 4) kunnen deze problemen blijven bestaan tot in de volwassenheid, waardoor het risico op blessures vergroot (Figuur 2) (Myer 2008a). Een voorbeeld van een dynamisch valguspatroon wordt weergegeven in Figuur 3C. Studies hebben aangetoond dat personen die landen met een toegenomen knievalgisatie tijdens de drop vertical jump test (zie deel 3) een verhoogd risico hebben op een VKB letsel. Dit geldt zowel voor personen die nooit een letsel hebben gehad als voor personen met een voorgeschiedenis van een VKB letsel (Hewett 2005, Paterno 2010). De knie is een gewricht dat beïnvloed kan worden door proximale factoren (romp-bekken-heup), maar ook door distale factoren (enkel-voet). Een veranderd bewegings- en belastingspatroon ter hoogte van de knie kan daarom nooit losgekoppeld worden van deze andere lichaamsregio s. Een verminderde neuromusculaire controle van de romp werd geassocieerd met een hoger risico op VKB-letsels (Zazulak 2007). Hoe rechter de romp blijft (vanuit het zijaanzicht), en hoe meer de romp overhelt in de richting van het steunbeen (vanuit het vooraanzicht), hoe groter de belasting wordt ter hoogte van de knie (Mendiguchia 2011). De heupspieren spelen een belangrijke rol in het controleren van bewegingen van het bekken, het bovenbeen en de knie. Figuur 2: De relatie tussen de groeispurt, neuromusculaire aanpassingen en het VKB letselrisico (naar Myer 2008a) 3

4 3. Screening Met de risicofactoren in het achterhoofd, is het belangrijk atleten te screenen om daarna, waar nodig, specifieke interventies toe te passen. Letselpreventieve maatregelen hebben immers meer effect bij personen die minder goed scoren tijdens screeningstaken (Myer 2007). Tijdens een screening worden er meestal functionele taken uitgevoerd. Deze taken moeten idealiter gerelateerd zijn aan de bewegingen die de sporter uitvoert tijdens zijn specifieke sportactiviteiten en voldoende moeilijk zijn zodat de taak kan discrimineren tussen een goede en slechte uitvoering. Hierbij is het wenselijk een combinatie van verschillende testen te gebruiken (Ortiz 2011). Figuur 3 toont enkele voorbeelden van functionele taken die gebruikt kunnen worden tijdens een screening. De eerste taak is de drop vertical jump (DVJ). Bij deze taak staat de atleet op een box van ongeveer 30 cm hoog, komt dan met beide benen tegelijk van de box af, en springt vervolgens direct zo hoog mogelijk. Bij de single leg drop vertical jump (SLDVJ) wordt hetzelfde gedaan, maar dan met 1 been vanaf een box van ongeveer 10 cm hoogte. Bij de single leg squat (SLS) wordt er op 1 been een squat beweging uitgevoerd (Stensrud 2010). De meeste studies die een uitspraak hebben gedaan over een verhoogd risico op VKB letsels, maakten gebruik van 3- dimensionale video-analyse technieken. Door de hoge kostprijs en grote tijdsinvestering, zijn deze methodes niet zo goed bruikbaar in de klinische/sport praktijk. Het gebruik van meer gebruiksvriendelijke technieken die de bewegingskwaliteit kunnen beschrijven, zoals 2-dimensionale video-analyse (door middel van standaard videocamera s) en klinische observatieschalen is dan ook meer wenselijk (Myer 2008b, Padua 2009, Stensrud 2010). Eerder hebben we vermeld dat de verschillende gewrichten van het onderste lidmaat afhankelijk van elkaar bewegen. Daarom moeten de boven- en onderliggende lichaamsregio s ook geëvalueerd worden tijdens deze taken en is het niet voldoende alleen het bewegingspatroon van de knie te evalueren. Hierna worden een aantal mogelijke aandachtspunten bij screening aangegeven. Via het vooraanzicht wordt onder andere gekeken (1) of de knie mooi op een rechte lijn tussen de heup en voet kan blijven, (2) of de voeten op heupbreedte geplaatst worden, (3) of de romp een zijwaartse uitwijking vertoont en (4) of er links-rechts verschillen zijn. Via het zijaanzicht kan beoordeeld worden (1) hoeveel buiging er plaatsvindt ter hoogte van de knie en de heup, en (2) hoe de voeten geplaatst worden bij initieel contact. Bij de unipodale taken (op één been) kunnen de compensaties ter hoogte van de romp nog beter gezien worden (Figuur 3, Figuur 4). 4

5 De bewegingspatronen waarbij meer knievalgus en meer uitwijking van de romp waargenomen worden in het vooraanzicht, en minder knie- en heupbuiging in het zijaanzicht, zijn gerelateerd aan een groter risico op een VKB-letsel (Hewett 2005, Hewett 2009, Shimokochi 2012). Figuur 3: Drop vertical jump (A-D), single leg drop vertical jump (B-E) en single leg squat (C-F) in vooraanzicht. De atlete in de figuren ABC is in staat om tijdens de dynamische taken het goede alignement van het onderste lidmaat en romp te bewaren. De atlete in de figuren DEF vertoont een dynamische valgusbeweging (de rechter knie gaat naar binnen ten opzichte van de heup en voet). Bovendien worden de voeten meer naar buiten geplaatst, is er een links-rechts verschil merkbaar bij de drop vertical jump (D), en helt de romp over in de richting van het steunbeen, voornamelijk bij de single leg drop vertical jump (E). Figuur 4: De atlete in figuur A vertoont weinig heup- en kniebuiging, en landt eerder op de hielen, terwijl de atlete in figuur B de sprong beter opvangt door verder door de knieën en heupen te buigen, en meer op de voorvoeten te landen 5

6 4. Preventie 4.1 Effectiviteit De meest recente literatuur toont aan dat er sterke evidentie bestaat dat het inderdaad mogelijk is om non-contact VKB-letsels te voorkomen. Door middel van specifieke preventieprogramma s kan het risico met 52% verminderen bij vrouwen en met 85% bij mannen (Sadoghi 2012). Preventieve maatregelen worden echter nog te weinig toegepast in de praktijk. Een reden hiervoor kan zijn dat dit soort van aanpak nog onvoldoende gekend is bij het begeleidende team van atleten en bij de atleten zelf. Om in de toekomst het aantal VKB-letsels te doen verminderen, is er een grotere bewustwording nodig op grotere schaal (gezondheidszorg, onderwijs, sportfederaties, sportclubs, trainers, begeleiders en uiteindelijk de atleten). Kortetermijnvisies (mijn ploeg/atleet moet NU presteren) zijn op dit moment nog steeds populairder dan weldoordachte langetermijnvisies (mijn ploeg/atleet moet zijn prestaties op een verantwoorde manier nog lange tijd kunnen uitvoeren). Bovendien wordt blessurepreventie dikwijls aanzien als tijdverlies omdat er dan minder tijd rest voor de sportspecifieke training. Vanuit dit standpunt is het echter interessant om weten dat intensieve preventieprogramma s niet alleen letselpreventief, maar ook prestatie bevorderend kunnen werken, door een toename in kracht, spronghoogte en balans (Hewett 1996, Paterno 2004, Myer 2005). 4.2 Wat voor training? Het uiteindelijke doel van preventietraining is in dat geval de kans verlagen dat iemand een VKB zal oplopen. Dit kan door ervoor te zorgen dat (1) de inwerkende krachten op de VKB verminderen en (2) de capaciteit van de spieren om met deze belastingen om te gaan verbetert. Er wordt dus getracht de modificeerbare risicofactoren zo goed mogelijk weg te werken. Om dit te kunnen bereiken, wordt gebruik gemaakt van oefenprogramma s die bestaan uit verschillende componenten. Het is immers aangetoond dat een multimodale aanpak betere resultaten geeft in vergelijking met programma s die de nadruk leggen op 1 component (Sugimoto 2012). In de volgende paragrafen wordt per component aangegeven hoe dit kan aangepakt worden en wat de mogelijke effecten zijn. Deze effecten kunnen elkaar dus versterken/aanvullen wanneer er een combinatie van verschillende componenten wordt gebruikt Educatie Vooraleer een preventieprogramma opgestart wordt, is het nuttig om duidelijk uit te leggen aan de atleten wat de achterliggende gedachte is van deze aanpak. Zo kan er via foto- of videomateriaal aangegeven worden wat risicovolle houdingen en bewegingen voor een VKB-letsel zijn, wat de gevolgen kunnen zijn van dergelijk letsel en wat de mogelijke effectiviteit is 6

7 van een oefenprogramma. Op deze manier zal de atleet bewuster en gemotiveerder zijn om de oefeningen ook daadwerkelijk uit te voeren. De intentie van een persoon om een bepaald gedrag uit te voeren is immers voor een groot deel afhankelijk van zijn/haar houding ten opzichte van dit gedrag (Iversen 2009). Dit geldt voor de atleet, maar zeker ook voor de trainer, die het gedrag (de training) moet sturen Feedback Tijdens het oefenen is het zeer belangrijk dat de juiste verbale en visuele feedback gegeven wordt. Deze feedback kan door de trainer gegeven worden, maar kan ook door de atleten aan elkaar gegeven worden wanneer er bijvoorbeeld in groepjes gewerkt wordt. Hierbij is het natuurlijk wel van essentieel belang dat de atleten vooraf goed geïnformeerd zijn. Verbale feedback zou bijvoorbeeld kunnen zijn land met je knie recht boven je voet of land zo licht als een veer of buig verder door je knie en heup. Visuele feedback kan gegeven worden door de goede uitvoering te tonen, door met spiegels te werken, of door de uitvoering te filmen en dit vervolgens te laten zien en te bespreken met de atleet. Atleten moeten zelf zoveel mogelijk betrokken worden bij deze feedback, zodat ze zelf ook oplossingen kunnen zoeken en vinden om een beter landingspatroon aan te leren. Deze manier van leren (via impliciete feedback) kan beter de transfer maken naar bewegingen die minder bewust, meer onverwacht, of tijdens vermoeidheid uitgevoerd worden (zoals in wedstrijdsituaties), in vergelijking met de feedback die expliciet gegeven wordt (alleen door iemand anders) (Benjaminse 2010). Het geven van feedback bij het landen van een sprong kan de kniebuiging doen toenemen en de atleet zachter (met minder impact) doen landen, waardoor de krachten die inwerken op het lichaam verminderen (Onate 2005) Sprongtraining plyometrie Bijna alle studies met een positief effect van hun interventie, bevatten het aanleren van de juiste sprong- en landingstechnieken. In eerste fase gebeurt dit bipodaal (met twee benen) zonder vermoeidheid, omdat vermoeidheid het aanleren van nieuwe motorische programma s moeilijker maakt. Geleidelijk wordt de overgang gemaakt naar meer geautomatiseerde plyometrische, multidirectionele, unipodale (éénbenige) taken (Figuur 5) (Myer 2004, Hewett 2010). Een sprongtrainingsprogramma leidt onder andere tot een vermindering van de grondreactiekrachten, een verbetering van de bewegings- en belastingspatronen (minder knievalgus belasting, meer heup- en kniebuiging), een verbetering van de hamstrings functie (toename hamstrings/ quadriceps ratio, toename hamstrings kracht), een toegenomen en snellere gluteus medius activatie (belangrijke spier ter stabilisatie van de heup), een toename van de spronghoogte, en een 7

8 vermindering van knieletsels (Hewett 1996, Hewett 1999, Lephart 2005, Myer 2006, Myer 2007). core groter te maken (bijvoorbeeld meer met gestrekte benen gaan werken) of door de steunbasis kleiner te maken (Figuur 6B). Vervolgens wordt dit meer functioneel toegepast in stand (Figuur 6C) (Staes 2011). Deze aanpak kan het bewegingspatroon van het onderste lidmaat ook verbeteren (Baldon 2012). Figuur 5: Enkele voorbeeldoefeningen die gebruikt kunnen worden bij de sprongtraining Rompstabiliteit Zoals eerder aangehaald speelt de romp-bekken-heup, of core regio een belangrijke rol in het functioneren van de knie. Daarom worden er ook oefeningen voor deze regio gegeven. Het correcte gebruik van de stabiliserende spieren ter hoogte van de core wordt eerst aangeleerd. Dit gebeurt het best eerst in onbelaste uitgangshoudingen (Figuur 6A). Vervolgens worden er oefeningen gegeven waarbij er een beweging gemaakt wordt met de benen, terwijl de atleet met de juiste spieren de core onder controle dient te houden. Progressies kunnen gemaakt worden door de uitgangshouding te veranderen, door de hefbomen die inwerken op de Figuur 6: Enkele voorbeeldoefeningen met de nadruk op rompstabiliteit Balans Uit verschillende studies blijkt het positieve effect van balanstraining (Caraffa 1996, Myer 2006, Cochrane 2010). Dit positieve effect kan verklaard worden door neurale aanpassingen. Dit wil zeggen dat niet zozeer de spieren zelf aanpassingen gaan vertonen, maar voornamelijk de manier waarop de spieren aangestuurd worden. Dit kan spieractivatiepatronen veranderen 8

9 waardoor bewegingen beter kunnen gecontroleerd worden en de dynamische kniestabiliteit verbetert. Tijdens het oefenen kan gebruik gemaakt worden van onstabiele ondergronden. Indien deze niet ter beschikking zijn, kan ook geoefend worden met interne verstoringen (bijvoorbeeld ogen sluiten) of externe verstoringen (bijvoorbeeld het vangen van een bal) Kracht De hamstrings beschermen de VKB door een achterwaarts gerichte kracht te leveren op het onderbeen, in tegenstelling tot de quadriceps, die het onderbeen naar voren trekken, en zo de VKB meer belasten. Een onevenwicht tussen deze spieren, waarbij de zogenaamde hamstrings/quadriceps ratio te laag is (<60%), wordt ook aanzien als een risicofactor. Om deze ratio te verbeteren, zijn naast plyometrie excentrische oefeningen het meest aangewezen (Hewett 2010). Deze zogenaamde posterieure keten oefeningen kunnen in lig, maar ook in stand uitgevoerd worden (Figuur 7). Echter, een oefenprogramma bestaande enkel uit krachtoefeningen is onvoldoende om veranderingen in het bewegingspatroon te bekomen (Herman 2008). Wanneer dit gecombineerd wordt met andere componenten (zie hierboven), kan het wel effectief zijn (Herman 2009). Figuur 7: Enkele voorbeeldoefeningen met de nadruk op de posterieure keten 4.3 Oefenmodaliteiten Hoeveel oefenen? Het bepalen van een minimale effectieve hoeveelheid van oefenen is een moeilijke taak, aangezien dit per individu kan verschillen. Bovendien bestaat er weinig literatuur die deze optimale dosis heeft bestudeerd. Algemeen wordt aangenomen dat het uitvoeren van deze specifieke oefeningen 10 minuten, 3 keer per week gedurende 6 tot 8 weken moet gebeuren (Bien 2011, Sadoghi 2012). Dit betreft dus wel het absolute minimum. Praktisch gezien wil dit zeggen dat deze oefeningen perfect binnen een training zouden geïntegreerd kunnen worden. Wanneer deze oefeningen niet consequent worden uitgevoerd (lage compliantie), zullen deze hun effect missen. De trainer speelt hier een belangrijke rol als instructor en motivator. 9

10 De vraag kan echter gesteld worden of de verbeterde landingspatronen die bekomen kunnen worden, blijven bestaan na het stopzetten van de oefeningen. In dit opzicht is aangetoond dat de positieve effecten na een interventie van 3 maanden, verdwijnen wanneer er na 3 maanden zonder interventie opnieuw getest wordt. Na een interventie van 9 maanden worden de positieve veranderingen wel behouden (Padua 2012). Dit betekent dat langdurig oefenen, en overlearning (het blijven oefenen van een reeds verbeterd patroon) noodzakelijk is om een echt leereffect te bekomen. Dit kan ook een verklaring zijn waarom de combinatie van oefenen tijdens de voorbereiding van een seizoen en tijdens het seizoen betere resultaten geeft dan één van beiden apart (Yoo 2010). plezierig is, en moet er voldoende feedback gegeven worden Bij wie? Op dit moment worden de programma s nog gegeven als een one size fitts it all package. Dit wil zeggen dat binnen een ploeg meestal iedereen dezelfde oefeningen krijgt. We weten echter dat degenen die vanuit de screening het meest at risk zijn, meer effect ondervinden van preventieve training (Myer 2007). De effectiviteit van deze preventieprogramma s zou dus nog kunnen verbeteren als er eerst een goede screening wordt uitgevoerd om op deze manier de personen aan te duiden die het hoogste risico hebben, en om vervolgens per individu de specifieke aandachtspunten aan te pakken Wanneer beginnen? De puberteit speelt een kritische rol in het ontwikkelen van risicofactoren om een VKB op te lopen (zie deel 2). De preadolescentie is daarom de meest aangewezen periode om te starten met preventieve training, om op deze manier de deficieten die ontstaan tijdens de puberteit zo goed mogelijk weg te werken of te voorkomen (Myer 2011). Bovendien bestaat er op jongere leeftijd een grotere neurale plasticiteit, wat wil zeggen dat het dan makkelijker is om nieuwe patronen aan te leren. Wanneer er met jongeren gewerkt wordt, moet er extra op gelet worden dat de training voldoende gevarieerd, uitdagend en 5. Besluit Op basis van de literatuur is het mogelijk om non-contact VKB letsels te voorkomen. Een betere basiskennis van het blessuremechanisme, risicofactoren, screening en de componenten die een preventieprogramma kunnen bevatten kan de trainer en het begeleidende team van de atleten beter in staat te stellen deze informatie effectief in de praktijk om te zetten. Wetende wat de gevolgen zijn van VKB letsels, kunnen we dus alleen maar besluiten: beter voorkomen dan genezen!! 10

11 6. Referenties Agel, J., Arendt, E. A., Bershadsky, B., (2005). Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: a 13-year review. Am.J.Sports Med. 33, Ardern, C. L., Webster, K. E., Taylor, N. F., Feller, J. A., (2011). Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. British Journal of Sports Medicine 45, Arendt, E., Dick, R., (1995). Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am.J.Sports Med. 23, Baldon, R. D., Lobato, D. F. M., Carvalho, L. P., Wun, P. Y. L., Santiago, P. R. P., Serrao, F. V., (2012). Effect of Functional Stabilization Training on Lower Limb Biomechanics in Women. Medicine and Science in Sports and Exercise 44, Benjaminse, A., Otten, E., (2011). ACL injury prevention, more effective with a different way of motor learning? Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 19, Bien, D. P., (2011). Rationale and implementation of anterior cruciate ligament injury prevention warm-up programs in female athletes. J.Strength.Cond.Res. 25, Caraffa, A., Cerulli, G., Projetti, M., Aisa, G., Rizzo, A., (1996). Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 4, Cochrane, J. L., Lloyd, D. G., Besier, T. F., Elliott, B. C., Doyle, T. L., Ackland, T. R., (2010). Training affects knee kinematics and kinetics in cutting maneuvers in sport. Med.Sci.Sports Exerc. 42, Donnelly, C. J., Elliott, B. C., Ackland, T. R., Doyle, T. L., Beiser, T. F., Finch, C. F., Cochrane, J. L., Dempsey, A. R., Lloyd, D. G., (2012). An anterior cruciate ligament injury prevention framework: incorporating the recent evidence. Res.Sports Med. 20, Ford, K. R., Shapiro, R., Myer, G. D., Van Den Bogert, A. J., Hewett, T. E., (2010). Longitudinal sex differences during landing in knee abduction in young athletes. Med.Sci.Sports Exerc. 42, Herman, D. C., Onate, J. A., Weinhold, P. S., Guskiewicz, K. M., Garrett, W. E., Yu, B., Padua, D. A., (2009). The effects of feedback with and without strength training on lower extremity biomechanics. Am.J.Sports Med. 37, Herman, D. C., Weinhold, P. S., Guskiewicz, K. M., Garrett, W. E., Yu, B., Padua, D. A., (2008). The effects of strength training on the lower extremity biomechanics of female recreational athletes during a stop-jump task. Am.J.Sports Med. 36, Hewett, T. E., Ford, K. R., Hoogenboom, B. J., Myer, G. D., (2010). Understanding and preventing acl injuries: current biomechanical and epidemiologic considerations - update N.Am.J.Sports Phys.Ther. 5,

12 Hewett, T. E., Lindenfeld, T. N., Riccobene, J. V., Noyes, F. R., (1999). The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am.J.Sports Med. 27, Hewett, T. E., Myer, G. D., Ford, K. R., Heidt, R. S., Jr., Colosimo, A. J., McLean, S. G., Van Den Bogert, A. J., Paterno, M. V., Succop, P., (2005). Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am.J.Sports Med. 33, Hewett, T. E., Stroupe, A. L., Nance, T. A., Noyes, F. R., (1996). Plyometric training in female athletes. Decreased impact forces and increased hamstring torques. Am.J.Sports Med. 24, Hewett, T. E., Torg, J. S., Boden, B. P., (2009). Video analysis of trunk and knee motion during non-contact anterior cruciate ligament injury in female athletes: lateral trunk and knee abduction motion are combined components of the injury mechanism. Br.J.Sports Med. 43, Iversen, M. D., Friden, C., (2009). Pilot study of female high school basketball players' anterior cruciate ligament injury knowledge, attitudes, and practices. Scand.J.Med.Sci.Sports 19, Lephart, S. M., Abt, J. P., Ferris, C. M., Sell, T. C., Nagai, T., Myers, J. B., Irrgang, J. J., (2005). Neuromuscular and biomechanical characteristic changes in high school athletes: a plyometric versus basic resistance program. Br.J.Sports Med. 39, Mendiguchia, J., Ford, K. R., Quatman, C. E., Alentorn-Geli, E., Hewett, T. E., (2011). Sex differences in proximal control of the knee joint. Sports Med. 41, Myer, G. D., Chu, D. A., Brent, J. L., Hewett, T. E., (2008a). Trunk and hip control neuromuscular training for the prevention of knee joint injury. Clin.Sports Med. 27, , ix. Myer, G. D., Faigenbaum, A. D., Ford, K. R., Best, T. M., Bergeron, M. F., Hewett, T. E., (2011). When to initiate integrative neuromuscular training to reduce sports-related injuries and enhance health in youth? Curr.Sports Med.Rep. 10, Myer, G. D., Ford, K. R., Brent, J. L., Hewett, T. E., (2006). The effects of plyometric vs. dynamic stabilization and balance training on power, balance, and landing force in female athletes. J.Strength.Cond.Res. 20, Myer, G. D., Ford, K. R., Brent, J. L., Hewett, T. E., (2007). Differential neuromuscular training effects on ACL injury risk factors in"high-risk" versus "low-risk" athletes. BMC.Musculoskelet.Disord. 8, 39. Myer, G. D., Ford, K. R., Hewett, T. E., (2004). Rationale and Clinical Techniques for Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention Among Female Athletes. J.Athl.Train. 39, Myer, G. D., Ford, K. R., Hewett, T. E., (2008b). Tuck Jump Assessment for Reducing Anterior Cruciate Ligament Injury Risk. Athl.Ther.Today 13, Myer, G. D., Ford, K. R., Palumbo, J. P., Hewett, T. E., (2005). Neuromuscular training improves performance and 12

13 lower-extremity biomechanics in female athletes. J.Strength.Cond.Res. 19, Olsen, O. E., Myklebust, G., Engebretsen, L., Bahr, R., (2004). Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am.J.Sports Med. 32, Onate, J. A., Guskiewicz, K. M., Marshall, S. W., Giuliani, C., Yu, B., Garrett, W. E., (2005). Instruction of jump-landing technique using videotape feedback: altering lower extremity motion patterns. Am.J.Sports Med. 33, Ortiz, A., Micheo, W., (2011). Biomechanical evaluation of the athlete's knee: from basic science to clinical application. PM.R. 3, Padua, D. A., DiStefano, L. J., Marshall, S. W., Beutler, A. I., de la Motte, S. J., DiStefano, M. J., (2012). Retention of movement pattern changes after a lower extremity injury prevention program is affected by program duration. Am.J.Sports Med. 40, Padua, D. A., Marshall, S. W., Boling, M. C., Thigpen, C. A., Garrett, W. E., Jr., Beutler, A. I., (2009). The Landing Error Scoring System (LESS) Is a valid and reliable clinical assessment tool of jumplanding biomechanics: The JUMP-ACL study. Am.J.Sports Med. 37, Paterno, M. V., Myer, G. D., Ford, K. R., Hewett, T. E., (2004). Neuromuscular training improves single-limb stability in young female athletes. J.Orthop.Sports Phys.Ther. 34, Paterno, M. V., Schmitt, L. C., Ford, K. R., Rauh, M. J., Myer, G. D., Huang, B., Hewett, T. E., (2010). Biomechanical measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport. Am.J.Sports Med. 38, Sadoghi, P., von, K. A., Vavken, P., (2012). Effectiveness of anterior cruciate ligament injury prevention training programs. J.Bone Joint Surg.Am. 94, Shimokochi, Y., Ambegaonkar, J. P., Meyer, E. G., Lee, S. Y., Shultz, S. J., (2012). Changing sagittal plane body position during single-leg landings influences the risk of non-contact anterior cruciate ligament injury. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. Staes, F., De Smedt-Jans, K., Daniels, K., Dingenen, B., Peers, K., Thysen, M., Van Malderen, K., Vereecken, S., (2011). Preventie van sportletsels. Een benadering gericht op de individuele atleet. Leuven, Acco. Stensrud, S., Myklebust, G., Kristianslund, E., Bahr, R., Krosshaug, T., (2011). Correlation between twodimensional video analysis and subjective assessment in evaluating knee control among elite female team handball players. Br.J.Sports Med. 45, Sugimoto, D., Myer, G. D., McKeon, J. M., Hewett, T. E., (2012). Evaluation of the effectiveness of neuromuscular training to reduce anterior cruciate ligament injury in female athletes: a critical review of relative risk reduction and numbers-needed-to-treat analyses. Br.J.Sports Med. Wright, R. W., Magnussen, R. A., Dunn, W. R., Spindler, K. P., (2011). Ipsilateral graft and contralateral ACL rupture at 13

14 five years or more following ACL reconstruction: a systematic review. J.Bone Joint Surg.Am. 93, Yoo, J. H., Lim, B. O., Ha, M., Lee, S. W., Oh, S. J., Lee, Y. S., Kim, J. G., (2010). A meta-analysis of the effect of neuromuscular training on the prevention of the anterior cruciate ligament injury in female athletes. Knee.Surg.Sports 18, Traumatol.Arthrosc. Zazulak, B. T., Hewett, T. E., Reeves, N. P., Goldberg, B., Cholewicki, J., (2007). Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanicalepidemiologic study. Am.J.Sports Med. 35,