Spoedinterventies SEH bij antistollinggebruik van VKA naar NOAC? Een recente patiente. Beloop. Andere overwegingen

Transcriptie

1 Spoedinterventies SEH bij antistollinggebruik van VKA naar NOAC? Hugo ten Cate, Maastricht University Medical Center, Maastricht, the Netherlands Conflicts Chairman of the board: Dutch Federation of Anticoagulation Clinics (FNT) Medical director: Maastricht anticoagulation clinic Internist-vascular medicine; head laboratory for Clinical Thrombosis and Haemostasis. Speaker fees and/or advisory board: Boehringer Ingelheim, GSK, Bayer, Roche, B-MS/Pfizer, Philips, Stago, IL, Leo farma. Een recente patiente 84-jarige vrouw, opgenomen wegens een pneumonie en hierbij decompensatio cordis (behandeld met amoxycilline, furosemide, etc) Atrium flutter vastgesteld en de geconsulteerde cardioloog adviseerde te starten met oa rivaroxaban (15 mg) De kreatinine klaring was geschat 30 ml/min. Beloop De dagen erna verslechterde de nierfunctie: 22 en 20 ml/min, resp Wat had u gedaan nav het advies van de cardioloog? Indien pte herstelt en naar huis kan, wat zou u adviseren? NOACs en de antistollingsrevolutie Nieuwe middelen welkom RCT s laten zien dat NOAC effectief en veilig zijn tov warfarine (vitamine K antagonist (VKA)) Het is aantrekkelijk voor veel specialisten (en patienten) om te starten of te switchen naar een eenvoudiger en in sommige opzichten veiliger medicatie Andere overwegingen Willen we overgaan op een niet gevolgde antistollingsbehandeling? Andere CV problematiek wordt meestal gevolgd: diabetes, hypertensie en dyslipidemie (eveneens preventie CV complicaties) ten Cate H. New oral anticoagulants: discussion on monitoring and adherence should start now! Thromb J Jun 28;11(1):8. ten Cate H. Monitoring new oral anticoagulants, managing thrombosis, or both? Thromb Haemost May;107(5):

2 Jaarcijfers FNT Enkele data: TD s: patienten >6,0 miljoen INR s 40,3% afname aan huis 81,1% acenocoumarol (8-97) N of patients N of pts and INR s Bepalingen Patiënten Federatie Nederlandse Trombosediensten Bepalingen Totaal aantal behandelde patiënten Den Haag, 1952 Veel ouderen! Merendeels AF als indicatie, >55% 75 jaar INR ; individueel gestuurd Registratie van kwaliteit (TTR) en complicaties (bloeding, ook TE) recorded Contact with patients! Wat is hiervan het belang? Het netwerk van TD s is landelijk dekkend en heeft op die manier een (vrijwel) complete functie als case manager VKA Met NOAC moet de specialist die case manager functie vervullen, ism ander zorgverleners Echter: met de VKA ging dat al niet goed genoeg: oorzaak vermoedelijk ontbreken van ketenzorg HARM (Hospital Admissions Related to Medication) Leendertse, A. J. et al. Arch Intern Med 2008;168:

3 Ketenzorg trombose niet sluitend, 2010 Opdracht van IGZ Antistollingsmiddelen zijn potentieel gevaarlijke medicijnen De trombosezorgketen beschikt over onvoldoende structuur Door organisatorische knelpunten is er meer kans op negatieve effecten van de zorg Aanwezigheid van een actueel medicatieoverzicht binnen 24 uur vanaf Instellen van een Regiotafel antistolling door de trombosediensten (HAT-as) Instellen Landelijke Stuurgroep Keten antistollingsbehandeling Zorgverleners Ziekenhuis Huisarts Tandarts Specialist ouderen geneeskunde Apotheek Trombosedienst Landelijke stuurgroep keten antistollingsbehandeling Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlands Huisartsen Genootschap Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie De Hart & Vaatgroep Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers Federatie van Nederlandse Trombosediensten Verenso specialisten ouderengeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Neurologie 3

4 IMPLEMENTATIE Uitdragen van LSKA in betrokken verenigingen/beroepsgroepen Kennisverspreiding via bij- en nascholing binnen de beroepsgroep Invoeren van de LSKA als veldnorm Versterken van de rol van de patiënt Adieu trombosedienst BLOED Medicijnen die bloed dun houden, zijn hetzelfde als het gif om knaagdieren te doden. Maar er komen nieuwe geneesmiddelen aan met minder nadelen Simon Rozendaal Wat voor... Klik om dit artikel te lezen Trombosedienst 2.0 Aantal en omvang zal afnemen, maar onvermijdelijk blijft een deel van ptn VKA nodig hebben; Taken waarschijnlijk complexer, onderdeel Ketenzorg lokoregionaal; Meer samenwerking met andere partijen is essentieel; Netwerkvorming regionale TD s en regio overleg (Keten) aangewezen Volkskrant 14 november 2012 Non vitamin K dependent oral anticoagulants rivaroxaban apixaban dabigatran 4

5 Leidraad en LSKA commissies Leidraad: Schalij, Huisman, Dubois LSKA: vander Meer, Koopman, ten Cate Voorstel: benut de structuur van LSKA om de gehele antitrombotische zorg in te bedden en te bewaken Integratie VKA, NOAC, TAR in 1 model van ketenzorg (integrated care) Integratie VKA, NOAC, TAR in 1 model van ketenzorg (integrated care) Case manage ment Accomplished May 2014 Accomplished May

6 Pte op een NOAC 84 jaar oude vrouw, werd ontslagen naar Herstelzorg met rivaroxaban 1dd 10 mg bij een nierfunctie van 20 ml/min De cardioloog adviseerde halfjaarlijkse check van nierfunctie European Heart Rhythm Association proposal for a universal NOAC anticoagulation card. Gestructureerde follow up Heidbuchel H et al. Europace 2013;15: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com. Heidbuchel H et al. Europace 2013;15: Aanbevelingen bij het voorschrijven van NOAC's: Nierfunctiewaarde op recept (recente egfr-bepaling, d.w.z. < 6 maanden geleden, en datum van bepaling). Gestopte (antistollings-)medicatie vermelden (bijv. VKA s of clopidrogel) met reden. Indicatie voor gebruik van NOAC (controle dosering). Vervolg pte Na 6 weken heeft ze melaena en wordt pte opnieuw ingestuurd voor analyse. Wat zou u nu doen op de SEH? Bij switchen van VKA naar NOAC, laatste INR waarde (fenprocoumon) of datum stoppen acenocoumarol en startdatum NOAC. NB Advies is 2-3x/jaar nierfunctie bepalen! 6

7 Voorbeelden van situaties waarin NOACs gemeten kunnen worden Ingrepen of invasieve procedures, zowel spoedeisend als electief; Calamiteiten, grote of levensbedreigende bloedingen (zie ook hoofdstuk 4); Verdenking op therapiefalen of medicatie-ontrouw (zie ook hoofdstuk 5). Laboratorium tests voor NOAC Pharmacology Cabral K. J Thromb Thrombolys 2013 J Am Coll Cardiol. 2014;64(11): Management of bleeding in patients taking NOACs. Possible therapeutic measures in case of minor or severe bleeding in patients on NOAC therapy. Heidbuchel H et al. Europace 2013;15: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com. Pte 84 jaar Met melaena bleek het mee te vallen; ze had wegens anemie eci ferrotabletten gekregen en had daardoor zwarte ontlasting Echter, 3 maanden later, inmiddels weer thuis, krijgt pte een TIA Ze gebruikt nog rivaroxaban 10 mg en de nierfunctie was 3 mnd geleden nog gemeten (rond 20 ml/min) Wat nu? 7

8 Levels_Rivaroxaban ng/ml Levels_Rivaroxaban ng/ml One size fits all? Figure 2 Probability of Major Bleeding Event and Ischemic Stroke/SEE Versus Trough Plasma Concentration of Dabigatran Calculated for 72-year-old male atrial fibrillation patient with prior stroke and diabetes. Lines and boxes at the top of the panel ind... Paul A. Reilly, Thorsten Lehr, Sebastian Haertter, Stuart J. Connolly, Salim Yusuf, John W. Eikelboom, Micha... The Effect of Dabigatran Plasma Concentrations and Patient Characteristics on the Frequency of Ischemic Stroke and Major Bleeding in Atrial Fibrillation Patients : The RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) Journal of the American College of Cardiology, Volume 63, Issue 4, 2014, Rivaroxaban Plasma concentraties Levels_Riva20mg Drug C peak (range) C trough (range) Rivaroxaban 20 mg od Dabigatran 150 mg bid 215 ng/ml (22-535) 32 ng/ml (6-239) 175 ng/ml ( ) 91 ng/ml (61-143) 0 <1 month 3 months 6 months 12 months Peak 2 hours after ingestion, troughs 24 and 12 hours, respectively N=44 Median peak (IQR) Tripodi Blood : Levels per patient over time Levels_Rivaroxaban N=44 Rivaroxaban 20 mg <1 month 1 month 3 months 6 months 12 months Bloedingscomplicaties NOAC in real life Site of bleeding <1 month 1month 3 months 6 months 12 months Intra cranial 1 Gastro-intestinal 2 2 Serious G-I 1 Respiratory Urinary Nose Ocular (not intraocular) Skin (hematoma) Traumatic 2 1 Total

9 NOACs: onbeantwoorde vragen Vaste dosering dogma ; hoe kiezen we een bepaalde NOAC? Moeten we daarbij ook de PK betrekken? (individuele tailoring?) Adherentie (compliantie) is nog een onopgelost probleem (en ± 30% verlies aan compliantie treedt op) (how to monitor, reversal, thrombolysis, after recent stroke; when to resume; after ICH: when to resume; safe in multimorbid geriatric patients; is there a therapeutic range? Long term safety; Hankey, Thromb Haemost 2014; 111: 808 ) Een weg om te gaan.. Gestructureerde zorg voor alle patienten met NOAC (en alle andere antitrombotica); Frequente patient contacten Educatie, check op indicatie, bijwerkingen, interacties, complicaties, beleid rond ingrepen etc Check NOAC activiteit (piek/dal), nier (en lever?) functies tenminste 2-jaarlijks (>80 jaar elke 3 maanden?) Inrichten regionale zorg conform LSKA2.0; implementatie? Questions? Hugo ten Cate Maastricht University Medical Center + Maastricht, The Netherlands; 9