- - ALGEMEEN. ADDITION algemene vragenlijst. d d m m j j V/M letters. pinnummer. 1 Wat is uw geslacht? man vrouw. 2 Wat is uw geboortedatum?

Transcriptie

1 ADDITION lgemene vrgenlijst 5 pinnummer m m j j V/M letters Een ntl vrgen zijn onereel vn e GGen GDgezonheispeiling. Vn sommige vrgen zult u misshien enken t u ze l eerer heeft entwoor of t uw rts t wel zl weten. Omt uw lijst noniem wort vergeleken met e peilingen ie woren ingevul oor stgenoten ie e lijst niet vn hun huisrts, mr rehtstreeks met e post en noniem krijgen toegezonen, verzoeken wij u ie pr vrgen toh mr in te vullen. ALGEMEEN 1 Wt is uw geslht? mn vrouw 2 Wt is uw geoortetum? 3 Wt is uw geoorteln? g mn r Neerln Mrokko Turkije Surinme Neerlnse Antillen Aru 4 Wt is het geoorteln vn uw (iologishe) moeer? Neerln Mrokko Turkije Surinme Neerlnse Antillen Aru 5 Wt is het geoorteln vn uw (iologishe) ver? Neerln Mrokko Turkije Surinme Neerlnse Antillen Aru 6 Tot welke evolkingsgroep rekent u zihzelf? Neerln Mrokko Turkije Surinme Neerlnse Antillen Aru 7 Wt is uw postoe? 8 Wilt u e tum vn vng invullen? g mn r pril '02 pg 1

2 GEZONDHEID 1 Wt vint u, over het lgemeen vn uw gezonhei? 2 In vergelijking met een r geleen, hoe zou u nu uw gezonhei in het lgemeen eoorelen? uitsteken zeer goe goe mtig sleht veel eter n een r geleen iets eter n een r geleen ongeveer hetzelfe ls een r geleen iets slehter n een r geleen veel slehter n een r geleen 3 De volgene vrgen gn over gelijkse ezigheen. Wort u oor uw gezonhei op it moment eperkt ij eze ezigheen? Zo, in welke mte? forse inspnning, zols hrlopen, zwre voorwerpen tillen, inspnnen sporten mtige inspnning, zols het verpltsen vn een tfel, stofzuigen, fietsen tillen of ooshppen rgen ernstig eperkt, een eetje eperkt, heleml niet eperkt e f g h i j een pr trppen lopen één trp lopen uigen, knielen of ukken meer n een kilometer lopen een hlve kilometer lopen honer meter lopen uzelf wssen of nkleen DE VOLGENDE VRAGEN GAAN STEEDS OVER DE AFGELOPEN VIER WEKEN 4 H u, ten gevolge vn uw lihmelijke gezonhei, e fgelopen 4 weken één vn e volgene prolemen ij uw werk of nere gelijkse ezigheen? U heeft miner tij kunnen esteen n werk of nere ezigheen U heeft miner ereikt n u zou willen U ws eperkt in het soort werk of het soort ezigheen U h moeite met het werk of nere ezigheen (het kostte u ijvooreel extr inspnning) pril '02 pg 2

3 5 H u, ten gevolge vn een emotiol proleem (ijvooreel oort u zih epressief of ngstig voele), e fgelopen 4 weken één vn e volgene prolemen ij uw werk of nere gelijkse ezigheen? U heeft miner tij kunnen esteen n werk of nere ezigheen U heeft miner ereikt n u zou willen U heeft het werk of nere ezigheen niet zo zorgvulig gen ls u gewen ent 6 In hoeverre heeft uw lihmelijke gezonhei of heen uw emotionele prolemen u e fgelopen 4 weken elemmer in uw normle soile ezigheen met gezin, vrienen, uren of neren? heleml niet enigzins nogl veel heel erg veel 7 Hoeveel pijn h u e fgelopen 4 weken? geen heel liht liht nogl ernstig heel ernstig 8 In welke mte heeft pijn u e fgelopen 4 weken elemmer ij uw normle werkzmheen (zowel werk uitenshuis ls huishouelijk werk)? heleml niet een klein eetje nogl veel heel erg veel 9 De volgene vrgen gn over hoe u zih e fgelopen 4 weken heeft gevoel. Wilt u ij elke vrg het ntwoor nkruisen t het este nsluit ij hoe u zih heeft gevoel? Hoe vk geurene e fgelopen 4 weken: voele u zih levenslustig? voorturen meestl vk soms zelen nooit e f g h voele u zih erg zenuwhtig? zt u zo erg in e put t niets u kon opvrolijken? voele u zih klm en rustig? voele u zih erg energiek? voele u zih rslhtig en somer? voele u zih gelukkig? voele u zih moe? pril '02 pg 3

4 10 Hoe vk heeft uw lihmelijke gezonhei of heen emotionele prolemen geurene e fgelopen 4 weken uw soile tiviteiten (zols ezoek n vrienen of nste fmilieleen) elemmer? voorturen meestl soms zelen nooit 11 Wilt u het ntwoor kiezen t het este weergeeft hoe juist of onjuist u elk vn e volgene uitsprken voor uzelf vint? ik lijk gemkkelijker ziek te woren n nere mensen ik en net zo gezon ls nere mensen ie ik ken ik verwht t mijn gezonhei hteruit zl gn volkomen juist groten eels onjuist volkomen onjuist mijn gezonhei is uitsteken pril '02 pg 4

5 Toelihting: Zet ij ieere groep in e lijst hieroner een kruisje in het hokje hter e zin ie het est pst ij uw eigen gezonheistoestn vn e fgelopen week. 12. MOBILITEIT Ik he geen prolemen met lopen Ik he enige prolemen met lopen Ik en elegerig 13. ZELFZORG Ik he geen prolemen om mijzelf te wssen of n te kleen Ik he enige prolemen om mijzelf te wssen of n te kleen Ik en niet in stt mijzelf te wssen of n te kleen 14. DAGELIJKSE ACTIVITEITEN (ijv. werk, stuie, huishouen, gezins en vrijetijstiviteiten) Ik he geen prolemen met mijn gelijkse tiviteiten Ik he enige prolemen met mijn gelijkse tiviteiten Ik en niet in stt mijn gelijkse tiviteiten uit te voeren 15. PIJN/KLACHTEN Ik he geen pijn of nere klhten Ik he mtige pijn of nere klhten Ik he zeer ernstige pijn of nere klhten 16. STEMMING Ik en niet ngstig of somer Ik en mtig ngstig of somer Ik en erg ngstig of somer 17. GEZONDHEIDSTOESTAND Vergeleken met mijn gezonheistoestn geurene het fgelopen r is mijn gezonheistoestn vng: eter ongeveer hetzelfe slehter pril '02 pg 5

6 18. Om u te helpen ij het ngeven hoe goe of hoe sleht uw gezonheistoestn is, heen we een meetshl (te vergelijken met een thermometer) gemkt. Op e meetshl hiernst etekent "100" e este gezonheistoestn ie u zih kunt voorstellen, en "0" e slehtste gezonheistoestn ie u zih kunt voorstellen. Wij willen u vrgen op eze meetshl n te geven hoe goe of sleht volgens u uw eigen gezonheistoestn vng is. Trek een lijn vn het zwrte lok hieroner nr het punt op e meetshl t volgens u ngeeft hoe goe of sleht uw gezonheistoestn vng is. Best voorstelre gezonheistoestn Uw gezonheis toestn vng Sore meetshl (in te vullen oor onerzoeker) Slehtst voorstelre gezonheistoestn 0 pril '02 pg 6

7 ANGINA PECTORIS (PIJN OP DE BORST) Heeft u ooit pijn of een onngenm gevoel op e orst geh? Slikt(e) u hiervoor tletjes oner e tong? Heeft u nog stees regelmtig lst vn eze pijn/ onngenm gevoel op e orst? Krijgt u het ls u een trp/ helling oploopt of ls u zih hst? Krijgt u het ls u in gewoon tempo op vlk terrein loopt? Wt oet u ls u het krijgt? Verwijnt of verminert het gevoel ls u stilstt? Als het verwijnt of verminert, hoe snel geeurt t n? Nee g nr vrg 28 Nee Nee g nr vrg 27 Nee g nr vrg 27 Nee oorlopen g nr vrg 27 lngzmer lopen of stilstn oorlopen nt ik een tletje oner e tong genomen he Nee g nr vrg 27 in miner n 10 minuten n meer n 10 minutern 27. Heeft u ooit een ernstige pijn oor het voorste geeelte vn e orst geh ie een hlf uur of lnger nhiel? Nee pril '02 pg 7

8 PIJN IN DE BENEN 'ETALAGEBENEN' 28 Krijgt u soms pijn in één of eie enen ls u loopt? (pijn of zeer moe gevoel) (g nr e vrg 37) Begint eze pijn ooit wnr u stilstt of zit? In welk eel vn het een voelt u het? Krijgt u e pijn ls u een helling/trp oploopt of zih hst? Krijgt u e pijn ls u in gewoon tempo op vlk terrein loopt? pijn zit uitsluiten in e kuit pijn zit in e kuit én een ner eel vn het een pijn zit niet in e kuit mr in een ner eel vn het een (g nr vrg 37) onuielijk wr (g nr vrg 37) Verwijnt e pijn wel eens ls u loopt? Wt oet u ls u het krijgt terwijl u loopt? (g nr vrg 37) oorlopen (g nr vrg 37) lngzmer lopen of stilstn 35 Verwijnt of verminert het gevoel ls u stilstt? 36 Als het gevoel verwijnt of verminert, hoe snel geeurt t n? in miner n 10 minuten n meer n 10 minuten pril '02 pg 8

9 MAAGKLACHTEN 37 De volgene vrgen gn over vershillene mgklhten. Wilt u voor elke klht ngeven in hoeverre u it ls een proleem ervrt. liht: gering proleem, ls u er niet n enkt kunt u het vergeten mtig: u kunt het niet vergeten, mr het einvloet uw gelijkse tiviteiten niet ernstig : het einvloet uw onentrtie ij gelijkse ezigheen zeer ernstig: heeft een uielijke invloe op uw gelijkse tiviteiten en/of vrgt om rust Heeft u weleens lst vn één (of meer) vn e volgene klhten? pijn in e ovenuik geen liht mtig ernstig zeer ernstig e f g h opgezet gevoel in e ovenuik misselijkhei oeren winerighei zuurrnen zure smk slehte em NEUROPATHIE 38 Heeft u een oof (verminer) gevoel in e enen of voeten? Heeft u weleens rnerige pijnen in e enen of voeten? Voelt u zhte nrkingen n uw voeten? Heeft u spierkrmpen in uw voeten en/ of enen? Heeft u lst vn tintelingen of prikkelingen in e onerenen of voeten? Doet het pijn ls het eengoe uw hui rkt? Kunt u in of ouhe e tempertuur vn kou en wrm wter onersheien? Heeft u ooit een open wonje n e voet geh? Heeft een okter u vertel t u ietishe neuropthie heeft? Heeft u meestl een lgeheel gevoel vn moehei? Zijn uw klhten erger geurene e nht? Heeft u pijn in e enen ij het lopen? Kunt u uw voeten voelen ls u loopt? Is e hui op uw voeten zo roog t het open rst? Heeft u ooit een mputtie onergn? pril '02 pg 9

10 GEHOORPROBLEMEN 53 Kunt u in een rustige omgeving met iemn een gesprek voeren? 54 Kunt u in een rumoerige omgeving (v op een verrgsfeest, in een winkel) met iemn een gesprek voeren? 55 Wort u gehiner oor gehoorprolemen wnr u op ezoek ent ij vrienen, fmilie, uren of tijens een vergering of ijeenkomst met meerere personen? BENAUWDHEID EN HOESTEN 56 Zijn er in het ltste r perioen geweest wrin u elke g hoestte? 57 Duuren ie perioen ij elkr opgetel tenminste rie mnen? 58 Heeft u, lles ij elkr genomen, tenminste rie mnen sputum (slijm) opgehoest in het fgelopen r? 59 Bent u thuis geleven vnwege uw hoestklhten? (g nr vrg 60) pril '02 pg 10

11 60 Bent u wel eens enuw of kortemig? (g nr vrg 63) 61 Hoe vk ent u e fgelopen 12 mnen wkker geworen oor enuwhei? keer 62 Bent u eerer kortemig n uw leeftijsgenoten ij het lopen? 63 Heeft u wel eens lst vn een piepene emhling? ZIEKTEN EN AANDOENINGEN 64 Heeft u e fgelopen twlf mnen één of meer vn e volgene ziekten of noeningen geh? Het gt hierij om ziekten en noeningen ie (ooit) oor uw huisrts of speilist zijn vstgestel. stm, hronishe ronhitis of r ontsteking vn e neusijholte, voorhoofsholte of kkholte ernstige hrtkwl of hrtinfrt hoge loeruk e (gevolgen vn) een eroerte g h i j k l m (gevolgen vn) knker rugnoening vn hrnekkige r, lnger n rie mnen, of herni gewrihtsslijtge (rtrose) vn knieën, heupen of hnen gewrihtsontsteking (hronishe reum, reumtoïe rtritis) vn hnen of voeten nere hronishe reum, lnger n rie mnen migrine epressiviteit, overspnnenhei n overige noeningen, nl pril '02 pg 11

12 65 Bent u llergish voor: pollen of stuifmeel (hooikoorts)? weet niet/ oneken e f huisstof/huismijt? eple huisieren? eple meiijnen? epl voesel? nere stoffen, nl LICHAMELIJKE BEPERKINGEN Sommige mensen heen lihmelijke eperkingen: ij het lopen, ij het geruik vn rm of hn, met zien, horen of spreken, in het uithouingsvermogen, in het houen vn het evenwiht of met etrekking tot plssen of ontlsting. Een ntl mensen heeft hieroor prolemen in het llegse leven: met werken, het huishouen, reizen of wonen. 66 Heeft u een lihmelijke eperking?, nl (g nr vrg 71) 67 Heeft u ls gevolg vn eze eperking hulp noig ij uw persoonlijke verzorging (wssen, nkleen, enzovoorts)? 68 Heeft u ls gevolg vn eze eperking hulp noig ij huishouelijke tiviteiten? 69 Heeft u ls gevolg vn eze eperking prolemen op het geie vn: werk? wonen (ijvooreel verpltsen in huis, geruik toilet)? verpltsen/vervoer? sport en reretie? 70 Mkt u ls gevolg vn eze lihmelijke eperking geruik vn: vervoersvoorzieningen: txikostenvergoeing, rolstoeltxivergoeing, rolstoelen, enzovoorts? woonvoorzieningen: verhuiskostenvergoeing, npssingen (zols trplift, verhooge toiletpot, ouhezitje, rempelhulpen, ntislipvloer, eugels, steunen), vergoeing woningsnering in vern met llergie, enzovoorts? pril '02 pg 12

13 LEEFSTIJL De volgene vrgen gn over roken, lohol, eten, ewegen en meiijngeruik. ROKEN 71 Rookt u nu? 72 Wt rookt u en hoeveel? ongeveer (g nr vrg 74) sigretten (uit pkje of zelf gerol) per g ongeveer ongeveer sigren per week pkje(s) pijptk (vn 50 grm) per week 73 Inhleert u e rook? (g nr vrg 77) (g nr vrg 77) 74 Heeft u ooit gerookt? 75 Wt rookte u en hoeveel? ongeveer (g nr vrg 79) sigretten (uit pkje of zelf gerol) per g ongeveer ongeveer sigren per week pkje(s) pijptk (vn 50 grm) per week 76 Inhleere u e rook? 77 Hoe ou ws u toen u egon te roken? r 78 Hoeveel r heeft u in totl gerookt? r 79 Hoeveel uur per g wort er ij u thuis gerookt? 80 Hoeveel uur per g (gemiel) ent u in een kleine ruimte wr gerookt wort? 81 Hoeveel uur per g (gemiel) ent u in een grote ruimte wr gerookt wort? 0 uur 01 uur 12 uur 0 uur 01 uur 12 uur 0 uur 01 uur 12 uur 23 uur 46 uur meer n 6 uur 23 uur 46 uur meer n 6 uur 23 uur 46 uur meer n 6 uur pril '02 pg 13

14 ALCOHOL 82 Drinkt u wel eens loholishe rnken (zols ier, wijn, likeur, sterke rnk)? (g nr vrg 88) 83 Hoe vk rinkt u in het weeken (vrij t/m zo) (niet op feestjes): nooit miner n 1x per mn 1x per mn 23x per mn 1x in het weeken 2x in het weeken 3x in het weeken hoeveel glzen rinkt u op zo'n g? e f ier loholvrij ier roe wijn witte wijn port, sherry,vermouth, sterke rnk (jenever, likeur, ogn e) 84 Hoe vk rinkt u oor e week (m t/m o) (niet op feestjes): nooit miner n 1x per mn 1x per mn 23x per mn 1x per week 23x per week 4x per week hoeveel glzen rinkt u op zo'n g? e f ier loholvrij ier roe wijn witte wijn port, sherry,vermouth, sterke rnk (jenever, likeur, ogn e) 85 Hoe vk rinkt u op een feestje: nooit miner n 1x per mn 1x per mn 23x per mn hoeveel glzen rinkt u op zo'n g? e f ier loholvrij ier roe wijn witte wijn port, sherry,vermouth, sterke rnk (jenever, likeur, ogn e) pril '02 pg 14

15 86 Hoe vk heeft u het fgelopen hlfr zes of meer glzen loholhouene rnk op één g geronken? niet 1 of 2 keer 3 tot 5 keer 1 tot 3 keer per mn 1 of 2 keer per week 3 of 4 keer per week 5 of 6 keer per week elke g 87 Als u loholhouene rnk rinkt, wr rinkt u n meestl? U mg mr één ntwoor nkruisen. KOFFIE EN THEE 88 Hoeveel kopjes koffie rinkt u per g? thuis ij vrienen, fmilie, kennissen thuis fé, resturnt of nere uitgnsgelegenhei sportkntine elers, nl kopjes ik rink geen koffie miner 1 kopje per g 89 Hoeveel kopjes thee rinkt u per g? ETEN 90 Hoeveel keer per week ontijt u? keer kopjes ik rink geen thee miner 1 kopje per g 91 Hoeveel keer per week eet u een wrme mltij? 92 Welk soort roo eet u meestl? 93 Hoeveel stuks fruit eet u per week gemiel? Uitgeperst vers fruit telt ook mee. Bij klein fruit zols kersen kunt u een hnjevol voor 1 stuk tellen. 94 Hoeveel keer per week eet u ruwe of gekookte groente? Groente uit lik en iepvriesgroente tellen ook mee. keer wit roo ruin of volkoren roo zowel wit, ls ruin/volkoren roo ik eet geen roo 0 of 1 stuks per week 2 à 4 stuks per week 5 à 7 stuks per week 8 of meer stuks per week keer 95 Welk soort melk geruikt u het meest? U mg mr één ntwoor nkruisen. 96 Hoeveel melk of melkprouten (zols yoghurt, vl, krnemelk, hoolemelk, rinkyoghurt) geruikt u gemiel per g? mgere melk hlfvolle melk volle melk krnemelk ner soort melk, nl ik rink geen melk ik verrg geen melk (g nr vrg 97) miner n een kwrt liter een kwrt liter tot een hlve liter meer n een hlve liter ik geruik geen enkel melk(proukt) pril '02 pg 15

16 97 Veel mensen proeren f en toe ners te eten n ze gewen zijn. Heeft u e fgelopen twlf mnen geproeer om: e f g h miner te eten meer te eten 'gezonere' voeing (reform) te geruiken miner zout te nemen miner suiker te geruiken miner vet te eten vegetrish te eten (geen vlees) ners, nmelijk BEWEGEN De volgene vrgen gn over ewegen. Neem in uw gehten een normle week in e fgelopen mnen. Wilt u ngeven hoeveel gen per week u onerstne tiviteiten verrihtte en hoeveel minuten u r n gemiel op zo'n g mee ezig ws. Uiterr kunt u ook 'nul' invullen. 98 Woonwerk/shool verkeer (heen en terug) ik he geen woonwerk/shool verkeer (g nr vrg 99) ik g niet lopen of per fiets nr shool/werk (g nr vrg 99) ntl gen per week gemiele tij per g lopen vn/nr werk of shool gen uur minuten fietsen vn/nr werk of shool gen uur minuten 99 Lihmelijke tiviteiten op werk en shool ik he geen werk/shool tiviteiten (g nr vrg 100) liht en mtig inspnnen werk (zitten/stn werk, met f en toe lopen, zols ureuwerk of lopen werk met lihte lsten) gen uur minuten zwr inspnnen werk (lopen werk, wrij regelmtig zwre ingen moeten woren opgetil) gen uur minuten pril '02 pg 16

17 100 Huishouelijke tiviteiten 101 Vrije tij ik he geen huishouelijke tiviteiten (g nr vrg 101) liht en mtig inspnnen huishouelijk werk (stn werken, zols koken fwssen, strijken, kin eten geven/in oen en lopen werk, zols stofzuigen, ooshppen oen) zwr inspnnen huishouelijk werk (vloer shroen, tpijt uitkloppen, met zwre ooshppen lopen) wnelen ntl gen per week gen gen gen gemiele tij per g uur uur uur minuten minuten minuten fietsen gen uur minuten tuinieren gen uur minuten klussen/oehetzelven gen uur minuten e 1 sporten (hier mximl 4 opshrijven) ijvooreel: tennis, hnl, gymnstiek, fitness, shtsen, zwemmen ntl gen per week gen gemiele tij per g uur minuten 2 gen uur minuten 3 gen uur minuten 4 gen uur minuten 102 Op gemiel hoeveel gen per week ent u, lles ij elkr opgetel, tenminste een hlf uur ezig met fietsen, tuinieren, klussen of sporten? gen per week pril '02 pg 17

18 MEDICIJNEN 103 Heeft u e fgelopen rie mnen meiijnen op reept vn een okter geruikt (ook homeopthish)? (g nr vrg 105) 104 zo, wilt u e nmen vn eze meiijnen noteren en tegen welke noening u eze geruikte nm meiijn tegen noening 105 Welke vn e volgene mielen heeft u e fgelopen rie mnen geruikt zoner reept vn e okter? e f g h mielen tegen pijn en koorts, zols spirine of pretmol mielen tegen hoest, verkouhei, griep, keelpijn, enzovoorts versterkene mielen zols vitminen, minerlen, tonium, stlpillen weerstnsverhogene mielen, zols Ehinfore lxeermielen (voor e stoelgng) nere mielen voor mg en rmklhten, spijsverteringsmielen slp en klmeringsmielen, mielen tegen e zenuwen nere mielen, nmelijk 106 Zijn er ij eze mielen homeopthishe meiijnen of kruiengesmielen? pril '02 pg 18

19 107 Komen in uw nste fmilie hrtinfrten of hrtoperties voor? (ook 'otteren'vn het hrt) Weet ik niet Nee J, voor 45e r J, tussen 45 t/m 55e r J, tussen 56 t/m 65e r J, n 65e r Bij uw ver Bij uw moeer Bij uzelf Bij uw roers/ zussen Inien J, ij hoeveel roers/zussen? J, voor 45e r J, tussen 45 t/m 55e r J, tussen 56 t/m 65e r J, n 65e r of meer 2 of meer 2 of meer 2 of meer 108 Komen in uw nste fnmilie eroertes (ook wel hersenloeingen of 'CVA)' voor? Bij uw ver Bij uw moeer Bij uzelf Bij uw roers/ zussen Weet ik niet Nee Inien J, ij hoeveel roers/zussen? J, voor 45e r J, voor 45e r J, tussen 45 t/m 55e r J, tussen 45 t/m 55e r J, tussen 56 t/m 65e r J, tussen 56 t/m 65e r J, n 65e r J, n 65e r of meer 2 of meer 2 of meer 2 of meer 109 Krijgen zij meitie of een speil ieet tegen suikerziekte? Uw ver Uw moeer Uzelf Uw roers/ zussen Weet ik niet Nee Inien J, ij hoeveel roers/zussen? J, voor 45e r J, voor 45e r 1 J, tussen 45 t/m 55e r J, tussen 45 t/m 55e r 1 J, tussen 56 t/m 65e r J, tussen 56 t/m 65e r 1 1 J, n 65e r J, n 65e r 2 of meer 2 of meer 2 of meer 2 of meer pril '02 pg 19

20 HORMONEN De volgene vrgen zijn estem voor vrouwen. Mnnen gn verer op pgin 22 ij vrg Wort u nog ongestel?, mr nu en ik zwnger (g nr vrg 112), sins een pr mnen niet meer, sins 1 à 2 r niet meer, sins 3 tot 5 r niet meer, sins 6 tot 10 r niet meer, l lnger n 10 r niet meer 111 Geruikt u momenteel e pil of een ner miel met vrouwelijke hormonen? 112 Hoe lng heeft u e pil (of nere vrouwelijke hormonen) geruikt vnwege overgngsklhten? 113 Hoeveel ren heeft u e pil geruikt om nere reenen n e overgng? 114 Is ij u e ltste vijf r een uitstrijkje vn e rmoeerhls gemkt?, vnwege overgngsklhten, om niet zwnger te woren, om nere reen nooit in totl korter n 6 mnen in totl 6 tot 12 mnen in totl 1 tot 5 r in totl lnger n 5 r nooit in totl korter n een r geurene 1 tot 5 r geurene 6 tot 10 r lnger n 10 r, nr nleiing vn e uitnoiging voor het evolkingsonerzoek, zoner uitnoiging vn het evolkingsonerzoek, ik weet niet meer of ik een uitnoiging h weet ik niet 115 Is uw rmoeer opertief verwijer? 116 Is of zijn ij een opertie uw eierstok(ken) verwijer? (g nr vrg 118), 2 eierstokken, 1 eierstok, mr ik weet niet meer of eie zijn verwijer ik weet het niet (g nr vrg 118) 117 Zo, hoe ou ws u toen? r pril '02 pg 20

21 118 Heeft u tijens e zwngershp hoge loeruk geh? 119 Heeft u tijens e zwngershp suikerziekte geh? 120 Heeft u zelf vroeger tijens e zwngershp hormonen (DES) geruikt? 121 Heeft uw moeer tijens e zwngershp wruit u georen ent hormonen (DES) geruikt?, wnt ik en nooit zwnger geweest, ik moest erust houen, mr ik moht lles lijven oen ik weet het niet, wnt ik en nooit zwnger geweest ik weet het niet, wnt ik en nooit zwnger geweest ik weet het niet pril '02 pg 21

22 BEZOEKEN AAN ARTSEN EN ANDERE (MEDISCHE) HULP Alle vrgen gn over ezoeken VOOR UZELF!! HUISARTS 124 Hoe vk heeft u e ltste twee mnen ontt geh met e huisrts (zowel u ij e rts ls e rts ij u, ls telefonish ontt, vervolgreepten, enzovoorts)? 125 Heeft u e ltste twlf mnen een of meer lterntieve genezers ezoht zols een upunturist, een homeopt of een irisopist? (We eoelen hierij niet uw eigen huisrts.) keer (g nr vrg 127) 126 Welke lterntieve geswijze pst/pssen eze lterntieve genezer(s) toe? e f g h i homeopthie upuntuur ntuurgeskune of kruiengeskune religieuze of geesgenezing mgnetisme of prnormle geswijzen irisopie geswijzen uit nere lnen, zols ho, winti, fqih, enzovoorts ners, nmelijk Is/zijn eze lterntieve genezer(s) rts? (Dt wil zeggen t eze e gewone, universitire opleiing heeft/heen geh.) e één wel e ner niet weet ik niet TANDARTS 127 Hoe vk heeft u e ltste twlf 0 keer (g nr vrg 129) mnen e tnrts ezoht? 1 keer of vker 128 Wt ws e reen voor uw ezoek n e tnrts? 129 Heeft u een volleige geitsprothese (een kunstgeit oven en oner)? perioieke ontrole klhten eie pril '02 pg 22

23 SPECIALIST 130 Bent u e ltste twee mnen ij een speilist geweest? 131 Heeft u e ltste twlf mnen in een ziekenhuis gelegen? ANDERE HULP 1329 Heeft u e ltste twlf mnen een eroep gen op een fysiotherpeut of oefentherpeut (menseniek, esr)? 133 Heeft u e ltste twlf mnen een eroep gen op e wijkverpleging? We eoelen hier niet het krmentrum.,, keer keer 134 Heeft u e ltste twlf mnen een eroep gen op e gezinsverzorging (inlusief lfhulp)? 135 Om wt voor soort hulp ging het? huishouelijke hulp verzorging egeleiing ners, nmelijk 136 Heeft u e ltste 12 mnen emotionele of psyhishe prolemen geh? keer (g nr vrg 136) (g nr vrg 142) 137 Heeft u voor eze prolemen ontt geh met een persoon of instelling?, h r wel ehoefte n, h r geen ehoefte n (g nr vrg 142) 138 Met welke vn e volgene personen of instellingen heeft u ontt geh voor eze prolemen? fmilie, kennissen, vrienen pstor, omi, imm of humnistish rsvrouw/mn vrijwillige hulpienst (zols telefonishe hulpienst) erijfsrts e f huisrts ners, nmelijk pril '02 pg 23

24 139 Bent u hiervoor ij een pegoog, een psyholoog of e Rigg geweest? 140 Bent u hiervoor ij het (lgemeen) mtshppelijk werk geweest? 141 Heeft u ehoefte n meer of nere hulp ij emotionele of psyhishe klhten?, ik en nog in ehneling, mr e ehneling is voortijig fgeroken, mr ik en nog niet in ehneling, e ehneling is fgeron, ik en nog in ehneling, mr e ehneling is voortijig fgeroken, mr ik en nog niet in ehneling, e ehneling is fgeron OPLEIDING EN BEROEP OPLEIDING 142 Wt is e hoogste opleiing ie u met een iplom het fgesloten? geen opleiing fgemkt sisonerwijs lger of voorereien eroepsonerwijs (lts, lhno, huishoushool, leo, ls, enzovoorts) mielr lgemeen onerwijs (lvo, ulo/mulo/mvo, enzovoorts) mielr eroepsonerwijs (mts, meo, ins, kvjv, vho kleuterleister, gezinsverzorgster, prktijkiplom oekhouen, enzovoorts) hoger lgemeen voortgezet onerwijs/ voorereien wetenshppelijk onerwijs (hvo, mms, hs, vwo, gymnsium) hoger eroeps en wetenshppelijk onerwijs (hts, heo, p/po, lerrenopleiing, soile emie, hhno, universiteit, hogeshool, enzovoorts) ners, nmelijk: 143 Heeft u (rnst) nog een opleiing gevolg wrvoor u (nog) geen iplom het gehl?, nmelijk: 144 Zo, hoelng heeft u eze opleiing gevolg? miner n 1 r 1 r lnger n 1 r, nmelijk: r pril '02 pg 24

25 BEROEP 145 Welke omshrijving pst op it moment het este ij u? (U mg slehts één ntwoor nkruisen) 146 H u vroeger een n/eroep wrmee u een inkomen veriene? ik he een etle werkkring (g nr vrg 147) ik en werkloos (geregistreer ij het reisuro) ik en reisongeshikt (WAO, AWW enz) ik en rentenier ik en gepensior/vervroeg met pensioen ik en huisvrouw/huismn ik en sholier/stuent, ik en gestopt in r 147 Wt is uw funtie/eroep? Of, ls u nu geen etle n heeft, wt ws uw ltste eroep of funtie? Wilt u it eroep zo nuwkeurig mogelijk omshrijven? Bijvooreel: iretieseretresse, metllsser, hoof oekhouing (en niet: mtenr, reier, mnger, enzovoorts). 148 Wt zijn/wren e voornmste werkzmheen? 149 Bij wt voor soort erijf of instelling werkt(e) u? Als u in een groot erijf werkt(e), wilt u n ook het onereel of e feling vermelen? 150 In welk r ent u met it eroep / eze funtie egonnen? In het r 151 In wt voor vern ent/ws u werkzm? in loonienst ls zelfstnige ls meewerken gezinsli pril '02 pg 25

26 152 Heeft/h u persol in ienst of geeft/gf u leiing n persol? (ook persol wrn u vi neren leiing geeft/gf meetellen) 153 Hoeveel uur werkt(e) u oorgns per week?, 1 tot en met 4 meewerkers, 5 tot en met 9 meewerkers, 10 tot en 19 meewerkers, 20 tot en met 49 meewerkers, 50 of meer meewerkers uur per week 154 Bent u hoofkostwinner? 155 Welke omshrijving pst op it moment het este ij uw prtner? U mg slehts één ntwoor nkruisen 156 Wt is het netto mninkomen vn uw huishouen? Dt wil zeggen het inkomen vn uzelf, prtner en eventuele neren; vkntiegel en ertiene mn mg u niet meetellen, mr wel eventuele uitkeringen, pensioen en limenttie. 157 Hoeveel mensen moeten vn it inkomen ronkomen? hij/zij heeft een etle werkkring hij/zij is werkloos (geregistreer ij het reisuro) hij/zij is reisongeshikt (WAO, AWW, enz) hij/zij is rentenier hij/zij is gepensior/vervroeg met pensioen (AOW, VUT, enz) hij/zij is huisvrouw/huismn hij/zij is stuent ik he geen prtner miner n 567,23 (nlg 1250) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) (nlg ) meer n 2123 (nlg 4700) geen ntwoor personen 158 Hoe is op it moment e finniële situtie vn uw huishouen? U mg meerere ntwooren nkruisen. moet shulen mken moet sprmielen enigszins nspreken kn preies ronkomen kn een eetje gel overhouen kn veel gel overhouen pril '02 pg 26

27 159 Hoe ent u verzeker tegen ziektekosten? niet verzeker prtiulier ziekenfons weet ik niet 160 Heeft u een nvullene verzekering? weet ik niet 161 Heeft u een prte tnrtsverzekering fgesloten? ONGEVALLEN weet ik niet De volgene vrgen gn over ongevllen. Dit kunnen verkeersongelukken zijn, mr ook grote of kleine ongevllen in en om het huis, ij het sporten of op het werk. Een ongevl kn ijvooreel inhouen t u zih gesneen heeft of t u gevllen ent, mr ook t u klhten heeft gekregen oor het geruik vn eple prouten of geruiksvoorwerpen. 162 Heeft u e ltste zes mnen een ongevl geh? Als u meerere ongevllen heeft geh: e volgene vrgen gn over het ernstigste ongevl. 163 Wr von t ongevl plts? (g nr vrg 167) in of om het huis in het verkeer op het werk of op shool ij sport ners nmelijk: 164 Wt voor soort letsel h u? (Bij meerere letsels het ernstigste letsel nemen) iets geroken rnwonen kneuzing/verstuiking ernstige loeing hersen shuing ewusteloos ners, nmelijk: 165 Heeft u n it ongevl een hnip overgehouen? 166 Bent u voor het letsel veroorzkt oor it ongevl ehnel? is nog niet uielijk, niet ehnel, oor mezelf of oor iemn ie niet vn eroep hulpverlener is, oor een huisrts, in het ziekenhuis: eerstehulp feling (EHBO) of polikliniek, in het ziekenhuis: opnme ner, nmelijk: pril '02 pg 27

28 WELBEVINDEN * In e volgene vrgen wort u gevrg in welke mte u lst heeft vn lihmelijke en psyhishe klhten. Wilt u voor elk vn e onerstne klhten ngeven, in hoeverre u lst heeft, oor het hokje n te kruisen ij het ntwoor t het meest vn toepssing is? Het gt er hierij stees om, hoe u zih geurene e fgelopen week, met vng erij, voele. 167 In welke mte wer u gehiner oor: heleml niet een eetje nogl tmelijk veel heel erg hoofpijn zenuwhtighei of vn innen trillen nre gehten of ieeën niet kwijt kunnen rken uizelighei geen sexuele interesse meer heen of er geen plezier n eleven kritish stn tegenover neren het iee t iemn ners je gehten kn eheersen het gevoel t neren shul heen n e meeste vn je prolemen moeilijk iets kunnen onthouen piekeren over een slorighei of iets wt je vergeten ent je gemkkelijk verveel of geïrriteer voelen pijn in e orst of hrtstreek je ngstig voelen in een open ruimte of op strt weinig puf (energie) heen enken om er mr een ein n te mken stemmen horen ie nere mensen niet horen trillen het gevoel t e meeste mensen niet te vertrouwen zijn weinig eetlust heen guw huilen * Copyright 1975 y L.R. Derogtis. Duth trnsltion n pttion 1986 y W.A. Arrinell J.H.M. Ettem n Swets & Zeitlinger B.V.. Lisse. Trnslte n pte y permission. Niets uit eze uitgve mg woren verveelvouig oor miel vn ruk, fotokopie, mirofilm of op welke nere wijze n ook zoner voorfgne toestemming vn e uitgever. pril '02 pg 28 Alle rehten voorehouen

29 In welke mte wer u gehiner oor: heleml niet een eetje nogl tmelijk veel heel erg je verlegen en niet op je gemk voelen ij e nere sexe verstrikt zijn of gevngen voelen zomr plotseling shrikken of ng woren woeeuitrstingen ie je niet in e hn het ng zijn om lleen uit huis te gn jezelf vn llerlei ingen e shul te geven pijn oner in e rug je elemmer voelen in het uitvoeren vn llerlei ingen je eenzm voelen het gevoel in e put te zitten te veel over e ingen piekeren nergens meer elngstelling voor heen je ng voelen je guw gekwetst voelen het iee t nere mensen je geheime gehten kennen het gevoel t neren je niet egrijpen of onrig zijn het gevoel t neren onvrienelijk zijn of je niet mogen iets lngzm moeten oen om er zeker vn te zijn t je het goe oet hrtkloppingen misselijkhei of een mg ie vn streek is je tegenover neren e minere voelen pijnlijke spieren het gevoel t neren je in e gten houen of over je prten moeilijk in slp kunnen komen stees mr moeten ontroleren wt je oet moeilijk eslissingen kunnen nemen ng zijn om te reizen in ussen, treinen of trms moeilijk em kunnen krijgen je soms erg wrm, n weer erg kou voelen eple pltsen of ingen moeten vermijen, omt je er ngstig vn wort pril '02 pg 29

30 In welke mte wer u gehiner oor: heleml niet een eetje nogl tmelijk veel heel erg een gevoel vn leegte een veroof of tintelen gevoel ergens in je lihm een rok in je keel je wnhopig over e toekomst voelen je moeilijk kunnen onentreren je lihmelijk ergens slp voelen je gespnnen voelen zwr voelen in rmen en enen enken n oo of sterven te veel eten je niet op je gemk voelen, ls mensen nr je kijken of over je prten gehten heen ie niet vn jezelf zijn nrng voelen neren te sln, te verwonen of pijn te oen te vroeg wkker woren lsmr hetzelfe moeten oen, zols ingen even nrken, tellen of wssen een onrustige of gestoore slp nrng voelen ingen te vernielen of stuk te gooien gehten of opvttingen heen ie neren niet met je elen je pijnlijk ewust zijn vn je nwezighei ij neren je niet op je gemk voelen in menigten, zols ij het winkelen of in e iosoop het gevoel t lles moeite kost nvllen vn ngst of pniek je niet op je gemk voelen, wnr je iets eet of rinkt in het openr vk in ruzies verzeil rken je zenuwhtig voelen ls je lleen gelten wort pril '02 pg 30

31 In welke mte wer u gehiner oor: heleml niet een eetje nogl tmelijk veel heel erg het gevoel t neren je niet op juiste wre shtten je lleen voelen, zelfs ij nere mensen je zo rusteloos voelen t je niet stil kunt lijven zitten gevoelens t je niks wr ent het gevoel t iets nrs je gt overkomen shreeuwen of met ingen smijten ng zijn om in het openr fluw te vllen het gevoel t mensen misruik vn je zullen mken, ls je ze hun gng lt gn gehten over seks ie je erg hineren e gehte, t je voor je zonen gestrft zou moeten woren gehten en eple voorstellingen vn ngstige r e gehte t er iets erg verkeer is met je lihm je nooit met iemn ners nuw veronen voelen shulgevoelens e gehte t je psyhish niet heleml in ore ent pril '02 pg 31

32 Mogelijk zouen we u in e toekomst nog eens willen eneren, ls u hier geen ezwr tegen heeft, vult u n in lokletters uw nm, res en woonplts in Nm: Strt Huisnr Postoe Woonplts HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING pril '02 pg 32