De waarde van geriatrische assessments bij oudere patiënten met een hematologische maligniteit

Transcriptie

1 Overzichtsartikelen De waarde van geriatrische assessments bij oudere patiënten met een hematologische maligniteit The value of geriatric assessments in elderly patients with a haematological malignancy dr. M.E. Hamaker Samenvatting Deze review geeft een overzicht van de huidige kennis over het gebruik van geriatrische assessments binnen de hemato-oncologie. Deze assessments zijn sensitiever in het bepalen van de gezondheidstoestand van een oudere patiënt dan performance status of leeftijd en brengen problemen aan het licht die als aanknopingspunt kunnen dienen voor het verbeteren van kwaliteit van leven of de uitgangspositie van een patiënt voorafgaand aan een behandeling. Er blijkt echter ook nog veel onbekend te zijn, waarvoor dringend meer onderzoek nodig is. (Ned Tijdschr Hematol 204;:3-8) Summary This review provides an overview of the currently available evidence on the use of geriatric assessment in elderly patients with hematological malignancies. These assessments are more sensitive to the overall health status of older patients than performance status or age itself, and highlight previously unrecognized health issues that can form the starting point for interventions aimed at improving quality of life or the optimizing health status prior to the start of cancer treatment. However, much is still unknown and more research is urgently needed. Inleiding In de komende decennia zal de dubbele vergrijzing leiden tot een substantiële toename van het aantal oudere patiënten met kanker. Voor hematologische maligniteiten geldt nu al dat 30% van de nieuwe gediagnosticeerde patiënten ouder is dan 75 jaar. Omdat de meeste behandelrichtlijnen zijn gebaseerd op klinische studies bij relatief fitte, vaak jongere patiënten, bieden deze onvoldoende houvast bij de therapiekeuzes voor de oudere patiënt. In de geriatrische (hemato-)oncologie wordt kennis over kanker samengebracht met kennis over de normale en pathologische veroudering, om zo samen tot een optimaal behandel- en zorgbeleid te komen. Veroudering maakt een mens uniek Ouderen vormen een heterogene populatie. Het tempo waarin fysiologische reserves afnemen varieert van persoon tot persoon en verschillen in genetische aanleg en leefstijl worden in de loop van het leven steeds zichtbaarder. Daarnaast kunnen passagère en chronische ziekten hun sporen nalaten, evenals geriatrische aandoeningen zoals dementie, depressie, ondervoeding, verminderde zelfredzaamheid en mobiliteitsstoornissen. Uit eerder onderzoek weten we dat de klinische blik van de arts in dit opzicht soms tekortschiet, zeker in de spreekkamer waar een oudere patiënt zich vaak op zijn best wil presenteren. 2 Bovendien kan ook een vitaal ogende patiënt reeds op de rand van zijn reservecapaciteit functioneren. Kalenderleeftijd doet geen recht aan deze heterogeniteit en ook de gebruikelijke maat voor vitaliteit in de hematooncologie, de performance status, lijkt onvoldoende sensitief om te differentiëren tussen vitale patiënten die een standaardbehandeling kunnen ondergaan en patiënten bij wie een aanpassing van de therapie noodzakelijk is. 3 Om deze reden wordt in de oncologie steeds vaker gebruikgemaakt van het geriatrisch concept van frailty, klinisch geriater, afdeling Geriatrie, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn, Professor Lorentzlaan 76, 3707 HL Zeist, tel.: , adres: mhamaker@diakhuis.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: geriatrische assessments, ouderen, prognosebepaling Keywords: elderly, geriatric assessments, prognostication 3

2 OVERZICHTSARTIKELEN Tabel. Prevalentie van geriatrische problematiek bij hematologie-patiënten. Studie Type maligniteit Aantal patiënten Mediane leeftijd in jaren (spreiding) % met matige performance status ADL IADL Cognitie Stemmingsstoornis Mobiliteit Voedingsstatus Corsetti 7 AML/RAEB 2 72 (55-84) 40% 7% 59% Klepin 8 AML (SD 6,2) 22% 50% 4% 29% 40% 69% - Muffly 9 diverse, alle hematologisch (50-73) 2% PS + 8% 40% - 59% - - Soubeyran 0 diverse, 57% hematologisch (70-99) 28% 8% 73% 9% 44% 24% 65% Stauder diverse, 85% hematologisch (?) 26% 3% 62% 26% 32% 76% - Wedding 2 diverse, 55% hematologisch 427? 38% 2% 29% Winkelmann 3 maligne lymfoom (8-88) 6% 8% 2% =niet meegenomen in deze studie,?=niet gerapporteerd, SD=standaarddeviatie, AML=acute myeloïde leukemie, RAEB= refractory anaemia with excess blasts, (I)ADL=(instrumentele) activiteiten van het dagelijks leven, PS= performance status, WHO= World Health Organization. in het Nederlands vaak vertaald als kwetsbaarheid, om verschillen in vitaliteit te beschrijven. Frailty is een fysiologisch syndroom van verminderde weerstand tegen stressoren als gevolg van een cumulatieve achteruitgang van verschillende orgaansystemen. 4 Het wordt wel gezien als de final common pathway van de veroudering. Omdat zowel kanker als de kankerbehandeling als significante stressoren kunnen worden geduid, is gedacht dat dit concept ook binnen de oncologie waardevol kan zijn. Een ander concept dat is overgenomen uit de geriatrie is het comprehensive geriatric assessment (CGA), dat kan worden gebruikt voor het opsporen van kwetsbaarheid door het zo volledig mogelijk in kaart brengen van de somatische, functionele en psychosociale gezondheidstoestand van een patiënt. 3 Prevalentie van geriatrische problematiek bij hematologiepatiënten Hoewel binnen de geriatrie een duidelijke omschrijving van een CGA is vastgelegd, is de invulling hiervan binnen de kankerzorg nog heel divers. 5,6 Dit is ook terug te zien in Tabel, waarin een overzicht is gegeven van studies gericht op de prevalentie van geriatrische problematiek bij hematologiepatiënten. 7-3 Hoewel deze studies duidelijk verschillen in het aantal en soort bestudeerde geriatrische domeinen, laten zij wel zien dat de prevalentie van geriatrische problematiek hoger was dan mogelijk op basis van de leeftijd en performance status van de onderzochte patiënten was te verwachten. De mediane leeftijd lag in deze 7 studies tussen 58 en 73 jaar en het aandeel patiënten met een World Health Organization (WHO)- performance status van 2 of meer was tussen 2 en 40%. Dit laatste komt redelijk overeen met het aantal patiënten met beperkingen bij handelingen zoals wassen en aankleden, toiletgang of eten (de zogeheten activities of daily living of ADL), wat lag tussen 8 en 50%. 7-3 Het aantal patiënten dat voor instrumentele ADL (zoals huishouden, maaltijden bereiden of medicatie-inname) afhankelijk was van zorg, lag echter tussen 2 en 73%. 7-3 Daarnaast had 32-58% van de patiënten stemmingsklachten (4 studies), 9-29% cognitieve stoornissen (3 studies), 24-76% mobiliteitsproblemen (3 studies) en bleek 65% in een verminderde voedingstoestand te verkeren ( studie). 8- Dit bevestigt dat een geriatrisch assessment sensitiever is in het opsporen van geriatrische problematiek dan de performance status of leeftijd. Daarmee kan een dergelijk assessment aanknopingspunten bieden voor het verbeteren van de kwaliteit van leven of van de uitgangspositie van de patiënt voorafgaand aan een behandeling. Frans en Amerikaans onderzoek liet zien dat een geriatrische evaluatie bij ruim tweederde van de patiënten resulteerde in niet-oncologische interventies, zoals dieetinterventies 4

3 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE bij ondervoeding, psychosociale behandeling bij stemmingsstoornissen, inschakelen van extra zorg of fysiotherapie bij functionele beperkingen, nadere diagnostiek en behandeling van niet eerdere onderkende lichamelijke aandoeningen of cognitieve stoornissen en het saneren van de medicatie. 4-6 Tot nu toe is slechts studie verricht waarin het effect van dergelijke interventies op kwaliteit van leven is onderzocht. 7 Hieruit bleek dat voor opgenomen ouderen met een maligniteit het toevoegen van een geriatrisch consult aan standaard klinische zorg resulteerde in een significante afname van emotionele beperkingen, sociaal disfunctioneren en pijn in de 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Het effect op pijn was een jaar later nog steeds significant. 7 Frailty screening tools De bewerkelijkheid van een geriatrisch assessment vormt een belangrijke hindernis voor het gebruik hiervan in de oncologische zorg. Om die reden wordt al enige tijd gezocht naar een korte screening tool die in staat is om vitale oncologische patiënten te onderscheiden van de kwetsbare groep, die vervolgens alsnog een geriatrisch assessment zal ondergaan. Een recente systematische review toonde dat geen van de tools die op dit moment in omloop zijn voldoende discriminerend vermogen heeft. 8 Instrumenten met een goede sensitiviteit, zoals de Geriatric8 of de triage risk screening tool misten specificiteit, waardoor vrijwel elke oncologische patiënt als kwetsbaar werd aangeduid. Bij instrumenten met een goede specificiteit, zoals de Fried frailty criteria of de abbreviated CGA, schoot de sensitiviteit te kort: een groot deel van de kwetsbare patiënten werd ten onrechte als fit aangeduid. Zelfs de meest sensitieve instrumenten hadden een negatief-voorspellende waarde van 60%. Hieruit moeten we concluderen dat er op dit moment geen optimaal instrument bestaat voor een tweetrapsbenadering, waarbij patiënten eerst worden gescreend en vervolgens zo nodig een uitgebreider geriatrisch assessment ondergaan. Hierbij is van belang op te merken dat het discriminerend vermogen samenhangt met de prevalentie van geriatrische problematiek. Een hogere prevalentie zal de sensitiviteit van een instrument verlagen en de specificiteit verhogen. Bij een heel hoge prevalentie is het de vraag of screenen voorafgaand aan een uitgebreider assessment überhaupt meerwaarde heeft. Is er sprake van een lagere prevalentie, dan valt een tweetrapsbenadering toch te overwegen; het alternatief is namelijk vaak dat er vanwege beperkte tijd anders helemaal niets wordt gedaan om de geriatrische kwetsbaarheid van de patiënt in kaart te brengen. Een tool gericht op multipele geriatrische domeinen en met een goede sensitiviteit lijkt dan de beste mogelijkheid, zoals bijvoorbeeld de Geriatric8. Belangrijker nog is dat er vanuit overheid en beleidsmakers erkenning komt van het feit dat optimale zorg voor ouderen tijd kost. Terwijl de kosten van diagnostiek en behandeling van ziekten explosief stijgen, wordt de hoeveelheid tijd die een arts heeft om echt te kijken naar de patiënt, wat die aankan en waar die het meest bij gebaat is, steeds meer gekort. Dit kan uiteindelijk resulteren in meer zorgconsumptie door onnodige, ongewenste of te belastende behandelingen en is vaak op termijn helemaal niet kostenbesparend. Voorspellende waarde geriatrische problematiek voor prognose en behandeluitkomsten Over de prognostische waarde van een geriatrisch assessment voor hematologiepatiënten is relatief weinig bekend. In Tabel 2, pagina 6, is een overzicht gegeven van studies die het verband onderzochten tussen geriatrische problematiek en overleving. 7,8,0,2,3,9-2 Hoewel hieruit blijkt dat leeftijd en performance status over het algemeen beschouwd als prognostische factoren hun waarde verliezen in een multivariabele analyse waarin de geriatrische problematiek wordt meegenomen, komt er verder geen eenduidig patroon uit naar voren. Dit sluit aan bij een eerdere systematische review over de prognostische waarde van geriatrische assessments in de oncologie, waaruit naar voren kwam dat de aanwezigheid van geriatrische problematiek ongeacht welke van grotere prognostische waarde was dan de individuele aandoeningen. 6 Dit past in de definitie van kwetsbaarheid als het gevolg van de opeenstapeling van verouderingsprocessen. 4 Een van de meest opvallende studies is verricht door Tucci et al. In deze studie ondergingen patiënten met een diffuus grootcellig B-cellymfoom voorafgaand aan een chemotherapeutische behandeling een geriatrisch assessment; de hematoloog was niet op de hoogte van de uitkomst hiervan bij het opstellen en uitvoeren van het behandelplan. 2 Vervolgens werden prognose, respons en toxiciteit vergeleken in 3 groepen: patiënten die zowel op basis van geriatrisch assessment als klinische blik als fit genoeg voor standaardbehandeling werden aangeduid, patiënten die klinisch als fit genoeg voor standaardbehandeling werden beschouwd, maar op basis 5

4 OVERZICHTSARTIKELEN Tabel 2. Associatie tussen geriatrische problematiek en prognose. Studie Aantal patiënten Type maligniteit Leeftijd Performance status Comorbiditeit Frailty * ADL IADL Cognitie Stemmingsstoornissen Mobiliteit Voedingsstatus Corsetti 7 2 AML/RAEB Deschler 9 95 AML/MDS ++ Klepin 8 74 AML Soubeyran (20) lymfoom (NHL) Soubeyran (202) diverse, 50% hematologisch Tucci 2 84 lymfoom (DLBCL) + Wedding diverse, 55% hematologisch Winkelmann 3 63 lymfoom * Frailty vastgesteld met een gevalideerde frailty screening tool of als samengevatte score voor het geriatrisch assessment ++ / - - : respectievelijk significant/geen associatie in een multivariabele analyse + / -: respectievelijk significant/geen associatie in univariate analyse leeg: geen multivariabele analyse verricht (I)ADL=(instrumentele) activiteiten van het dagelijks leven, AML=acute myeloïde leukemie, MDS=myelodysplastisch syndroom, RAEB= refractory anaemia with excess blasts, DLBCL=diffuus grootcellig B-cellymfoom, NHL=non-hodgkinlymfoom. van het assessment als niet-fit, en patiënten die door beide als niet-fit werden bestempeld en daarom alleen palliatieve behandeling ontvingen. In deze studie bleek dat de overleving van de tweede groep (klinisch fit en dus standaardbehandelschema, maar geriatrisch gezien niet fit) gelijk was aan die patiënten die door beide als niet-fit werden bestempeld en alleen een palliatieve behandeling kregen. Daarnaast overleed bijna 20% van de patiënten die op basis van het geriatrisch assessment als niet-fit waren bestempeld ten gevolge van chemotherapie-gerelateerde toxiciteit, ongeacht of zij een standaard- (20%) of een palliatieve (8%) behandeling kregen. In de groep patiënten die als fit werd beschouwd op basis van het geriatrisch assessment, stierf slechts patiënt aan chemotherapie-gerelateerde complicaties (2%). Een zelfde patroon was zichtbaar voor respons: in de groep patiënten die door beide fit werden bevonden, bereikte 92% een klinische respons, terwijl voor de patiënten die niet-fit waren op basis van het geriatrisch assessment de respons rond 50% lag, ongeacht of zij een palliatieve (50%) of standaardbehandeling (55%) ondergingen, ondanks dat in deze laatste groep een dosisintensiteit van meer dan 80% werd bereikt. Tot dusverre zijn er nauwelijks andere studies verricht die deze aspecten bij hematologische patiënten hebben onderzocht. Inmiddels is er wel al een reeks vooral Italiaanse studies verricht waarin de behandeling protocollair wordt toegewezen op basis van de uitkomst van het geriatrisch assessment. Dit lijkt gezien het slechts beperkte wetenschappelijke bewijs over de relatie tussen geriatrisch assessment en uitkomsten enigszins voorbarig. De toekomst van de geriatrische hematooncologie Met de toenemende vergrijzing zal de roep om oncologische zorg op maat bij de oudere patiënt steeds luider worden. Een belangrijke beperking hierbij is echter gebrek aan kennis. Meer onderzoek, specifiek gericht op de oudere populatie, moet daarom nu prioriteit krijgen. Helaas worden ouderen nog vaak direct of indirect uitgesloten van deelname in klinische onderzoeken. 22 6

5 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE Aanwijzingen voor de praktijk. Geriatrische assessments zijn sensitiever in het bepalen van de gezondheidstoestand van een oudere patiënt dan performance status of leeftijd. 2. Geriatrische assessments brengen problemen aan het licht die als aanknopingspunt kunnen dienen voor het verbeteren van kwaliteit van leven of de uitgangspositie van een patiënt voorafgaand aan een behandeling. 3. De huidige beschikbare frailty screening tools hebben onvoldoende discriminerend vermogen om fitte oudere patiënten die een standaardbehandeling kunnen krijgen te onderscheiden van kwetsbare patiënten bij wie een aangepast beleid noodzakelijk is. 4. In de besluitvorming rond behandeling van ouderen moet de te verwachten kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid minstens zo zwaar worden meegewogen als de te verwachten winst in algehele of ziektevrije overleving. Bovendien ligt de nadruk overwegend op algehele of ziektevrije overleving, terwijl voor oudere patiënten vooral de kwaliteit van leven van belang is; daarin speelt behoud van zelfredzaamheid een belangrijke rol. In de grootste Amerikaanse en Europese onderzoeksregisters zijn 54 lopende of recent voltooide maar nog niet gepubliceerde klinische studies te vinden gericht op hematologiepatiënten ouder dan 65 jaar. 23,24 Bij slechts 5 van deze studies wordt voorafgaand aan de behandeling een geriatrisch assessment afgenomen. Van de studies gericht op ouderen onderzoekt 94% de ziekte- of progressievrije overleving; respons (83%), toxiciteit (83%) en algehele overleving (77%) zijn ook belangrijke uitkomstmaten. Slechts een kwart van de studies noemt kwaliteit van leven als primaire of secundaire uitkomstmaat, terwijl functionele en cognitieve uitkomsten elk slechts in 3 studies wordt meegenomen (6%). Conclusie Zorg op maat voor de oudere patiënt met kanker vraagt om gedegen kennis over de ziekte van een patiënt, maar ook over de patiënt die de ziekte heeft. Daarbij moet niet alleen overlevingswinst worden meegewogen, maar zijn ook kwaliteit van leven en behoud van zelfredzaamheid van belang. Met geriatrische assessments kan de gezondheidstoestand van de patiënt zo volledig mogelijk in kaart worden gebracht, met mogelijke aanknopingspunten voor het optimaliseren van de oncologische en niet-oncologische zorg. Er is echter nog veel onbekend en daarom is dringend meer onderzoek nodig. Referenties Extermann M, Meyer J, McGinnis M, et al. A comprehensive geriatric intervention detects multiple problems in older breast cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2004;49(): Extermann M, Aapro M, Bernabei R, et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005;55(3): Ferrucci L, Guralnik JM, Cavazzini C, et al. The frailty syndrome: a critical issue in geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol 2003;46(2): Molag ML, Golüke-Willemse GA, Arends AJ, et al. De richtlijn Comprehensive geriatric assessment. Ned Tijdschr Geneeskd 20;55(A385). 6. Hamaker ME, Vos AG, Smorenburg CH, et al. The value of geriatric assessments in predicting treatment tolerance and all-cause mortality in older patients with cancer. Oncologist 202;7(): Corsetti MT, Salvi F, Perticone S, et al. Hematologic improvement and response in elderly AML/RAEB patients treated with valproic acid and low-dose Ara-C. Leuk Res 20;35(8): Klepin HD, Geiger AM, Tooze JA, et al. Geriatric assessment predicts survival for older adults receiving induction chemotherapy for acute myelogenous leukemia. Blood 203;2(2): Muffly LS, Boulukos M, Swanson K, et al. Pilot study of comprehensive geriatric assessment (CGA) in allogeneic transplant: CGA captures a high prevalence of vulnerabilities in older transplant recipients. Biol Blood Marrow Transplant 203;9(3): Soubeyran P, Fonck M, Blanc-Bisson C, et al. Predictors of early death risk in older patients treated with first-line chemotherapy for cancer. J Clin Oncol 202;30(5): Stauder R, Moser K, Holzner B, et al. Six independent domains are defined by geriatric assessment in elderly cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 7

6 OVERZICHTSARTIKELEN 200;74(2): Wedding U, Rohrig B, Klippstein A, et al. Age, severe comorbidity and functional impairment independently contribute to poor survival in cancer patients. J Cancer Res Clin Oncol 2007;33(2): Winkelmann N, Petersen I, Kiehntopf M, et al. Results of comprehensive geriatric assessment effect survival in patients with malignant lymphoma. J Cancer Res Clin Oncol 20;37(4): Chaibi P, Magne N, Breton S, et al. Influence of geriatric consultation with comprehensive geriatric assessment on final therapeutic decision in elderly cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 20;79(3): Horgan AM, Leighl NB, Coate L, et al. Impact and feasibility of a comprehensive geriatric assessment in the oncology setting: a pilot study. Am J Clin Oncol 202;35(4): Caillet P, Canoui-Poitrine F, Vouriot J, et al. Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA Study. J Clin Oncol 20;29(27): Rao AV, Hsieh F, Feussner JR, et al. Geriatric evaluation and management units in the care of the frail elderly cancer patient. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(6): Hamaker ME, Jonker JM, De Rooij SE, et al. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol 202;3(0):e Deschler B, Ihorst G, Platzbecker U, et al. Parameters detected by geriatric and quality of life assessment in 95 older patients with myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia are highly predictive for outcome. Haematologica 203;98: Soubeyran P, Khaled H, MacKenzie M, et al. Diffuse large B-cell and peripheral T-cell non-hodgkin s lymphoma in the frail elderly. J Geriatric Oncol 20;2: Tucci A, Ferrari S, Bottelli C, et al. A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy. Cancer 2009;5(9): Bellera C, Praud D, Petit-Moneger A, et al. Barriers to inclusion of older adults in randomised controlled clinical trials on non-hodgkin s lymphoma: a systematic review. Cancer Treat Rev 203;39(7): Ontvangen 2 juni 203, geaccepteerd 30 augustus