Gezond en actief ouder worden: de maatschappelijke baten van. healthy ageing onderzoek. Een scenario-analyse tot 2050

Transcriptie

1 Gezond en actief ouder worden: de maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Een scenario-analyse tot 2050 Onderzoek in opdracht van het UMCG December 2011

2 2 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek

3 3 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Inhoudsopgave Managementsamenvatting.5 1. Inleiding Onderzoeksvraag Aanleiding en context Onderzoeksopzet Leeswijzer Wat is healthy ageing? Van ageing naar healthy ageing Unhealthy ageing: oorzaken Healthy ageing = De stijgende maatschappelijke kosten van ageing De baten van healthy ageing onderzoek: theoretische uitgangspunten Inleiding Gezondheidswinst én economische baten Baten in soorten en maten Werkgelegenheid: kosten, geen baten Healthy ageing: eigen verantwoordelijkheid of overheidstaak? Van kennis naar toepassing Wat is bekend over de baten van onderzoek naar healthy ageing? Inleiding Rand: Health Status and Medical Treatment of the Future Elderly Het RIVM over de baten van en gezond ouder worden OESO-onderzoek naar de baten van Conclusies Healthy ageing onderzoek bij het UMCG: een impressie Inleiding Primaire Onderzoek gericht op veranderingen van lifestyle Onderzoek gericht op ve geneesmiddelen Onderzoek gericht op het immuunsysteem Secundaire Tertiaire De baten van kennis over healthy ageing: een rekenmodel Inleiding Startpunt: bevolking op basis van sterftekansen Zorguitgaven DALYs en QALYs Arbeidsparticipatie Geen epidemiologische trends Basisscenario: unhealthy ageing... 64

4 4 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 8. Healthy ageing scenario s: uitgangspunten Keuzeopties bij het maken van healthy ageing scenario s Van kwalitatieve impressie naar kwantitatieve scenario s Vier scenario s Healthy ageing scenario s: strikte varianten Inleiding Resultaten De waarde van healthy ageing Leeftijdsprofielen Healthy ageing scenario s: ruime varianten Inleiding Resultaten De waarde van healthy ageing Leeftijdsprofielen Kosten in gewonnen levensjaren: gevoeligheidsanalyse Inleiding Resultaten Conclusie De baten van kennis over vroege interventies Inleiding Directe gezondheidswinst Macro-economische baten van onderwijs Bijlage 1: Gesprekspartners UMCG Bijlage 2: Het rekenmodel Bijlage 3: Daling sterftekansen in de CBS-prognose

5 5 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Hoofdconclusies 1. Healthy ageing onderzoek omvat een breed scala van activiteiten, van fundamenteel onderzoek naar cellulaire processen tot toegepaste klinische experimenten. De rode draad in het healthy ageing onderzoek is : primaire (voorkómen), secundaire (vroeg opsporen en behandelen) en tertiaire (vergroten van zelfredzaamheid waardoor de zorgvraag afneemt). 2. Eerdere studies in binnen- en buitenland verschaffen slechts beperkt inzicht in de potentiële baten van healthy ageing onderzoek voor de Nederlandse samenleving. Bovendien beperken deze studies zich tot de baten van primaire. 3. Dit rapport bevat een kwantitatieve verkenning van de baten van healthy ageing onderzoek. In verschillende scenario s zijn gezondheidsbaten, baten in de vorm van uitgespaarde zorgkosten, en baten in de vorm van extra arbeidsparticipatie gekwantificeerd. Hierdoor ontstaat een vrij compleet beeld van de potentiële baten van healthy ageing onderzoek, inclusief een bandbreedte rondom deze baten. 4. Uit de scenario-analyse blijkt dat de maatschappelijke baten van nieuwe kennis over healthy ageing positief zijn. Dit is zelfs het geval in het minst gunstige scenario, waarin is aangenomen dat onderzoek op het terrein van healthy ageing slechts beperkt vruchten afwerpt. In dit minst gunstige scenario bedraagt de huidige contante waarde van kennis over healthy ageing nog altijd tientallen miljarden euro s. De zorguitgaven stijgen in dit scenario licht ten opzichte van het basisscenario, maar het effect op de collectieve lastendruk wordt gedeeltelijk gecompenseerd door extra arbeidsparticipatie. In de ruime scenario s lopen de baten op tot honderden miljarden euro s, en zijn er ook (veelal kleine) besparingen op de zorguitgaven. Hierbij is door te disconteren rekening gehouden met het feit dat de baten vrij ver in de toekomst liggen. 5. Voor de effecten op de zorguitgaven is doorslaggevend in hoeverre healthy ageing onderzoek ook bijdraagt aan en behandeling van tientallen kleinere aandoeningen, die bij elkaar goed zijn voor tweederde van de zorguitgaven. In bestaande studies blijven deze kleinere aandoeningen buiten beschouwing. Hierdoor leidt verlenging van de levensverwachting steevast tot hoge kosten in gewonnen levensjaren, met als gevolg op termijn stijgende zorguitgaven. Een gevoeligheidsanalyse laat zien dat indien ook bij deze kleinere aandoeningen vooruitgang wordt geboekt, de zorguitgaven in alle hier gepresenteerde scenario s dalen. 6. Voor het bepalen van het maatschappelijk rendement van healthy ageing onderzoek moeten ook de kosten van onderzoek en van de vertaling van onderzoeksresultaten naar de praktijk in de analyse worden betrokken. Hiervoor ontbreken de gegevens. De scenario-analyse maakt echter aannemelijk dat het maatschappelijk rendement van healthy ageing onderzoek hoog is.

6 6 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Managementsamenvatting Onderzoeksvraag Healthy ageing vormt sinds 2006 het leidende principe bij de onderzoeksagenda van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Deze strategische keuze is zowel vraag- als aanbod-gedreven: er bestaat een grote maatschappelijke behoefte aan kennis op het terrein van healthy ageing, en het UMCG beschikt over een onderzoeksinfrastructuur en een sociaal-demografische omgeving die onderzoek op het terrein van healthy ageing kansrijk maakt. In dit rapport staat de vraag centraal wat healthy ageing onderzoek de Nederlandse samenleving oplevert in termen van gezondheidswinst en levensverwachting, uitgespaarde zorguitgaven en extra arbeidsparticipatie. Met andere woorden: Wat zijn de maatschappelijke baten van investeringen in kennis over healthy ageing? Dit is de centrale onderzoeksvraag in dit rapport. Het zal duidelijk zijn dat een exact antwoord op deze vraag niet mogelijk is. Daarvoor zijn de onzekerheden rond de uitkomsten van lopend en toekomstig onderzoek te onzeker. Bovendien ligt de toekomstige healthy ageing onderzoeksagenda niet vast: nieuwe kennis opent nieuwe kansen voor onderzoek, of andersom, door nieuwe kennis blijkt wat eerder een veelbelovende hypothese leek, een dood spoor te zijn. Maar conditionele uitspraken zijn wel mogelijk. Dit zijn uitspraken van het type Stel dat healthy ageing onderzoek resulteert in nieuwe kennis waarmee van aandoening X mogelijk wordt. Dan levert dit de volgende baten op. De scenario-analyse in dit rapport is gericht op dit soort conditionele uitspraken. De analyse omvat uitsluitend de baten voor de Nederlandse samenleving. Nieuwe kennis levert uiteraard ook buiten ons land baten op; die baten blijven hier buiten beschouwing. De scenario-analyse geeft niet direct antwoord op de vraag wat de baten zijn van onderzoek bij het UMCG, maar wel laat wel zien wat de potentiële baten zijn van nieuwe kennis op terreinen waarop (ook) het UMCG actief is. Dat kan ook niet anders. Wetenschap is een gezamenlijke onderneming van wisselende internationale onderzoeksgroepen. Het is hierdoor zelfs achteraf niet goed mogelijk de baten van onderzoek toe te rekenen aan een bepaald land, laat staan aan een specifieke instelling. Toch zijn de hier gepresenteerde schattingen van de baten van healthy ageing onderzoek relevant voor een oordeel over de maatschappelijke betekenis van het UMCG-onderzoek. Immers, investeringen in kennis die belangrijke baten opleveren voor de Nederlandse samenleving verdienen prioriteit boven investeringen met geringe maatschappelijk baten. Daar komt bij dat het aftappen voor binnenlands gebruik van de mondiale kennisbron, een sterke nationale kennisbasis vereist. Met andere woorden, zelfs als veel nieuwe kennis over healthy ageing elders wordt ontwikkeld, dan is meeliften op de buitenlandse kennisproductie zonder hier zelf aan bij te dragen nog geen reële optie. Wat is healthy ageing onderzoek? Aan de beantwoording van de centrale onderzoeksvraag gaat een andere vraag vooraf: wat is precies healthy ageing onderzoek? Vraaggesprekken met onderzoeksleiders bij het UMCG maken duidelijk dat healthy ageing onderzoek antwoorden zoekt vragen als: Hoe kunnen we de gevolgen van chronische ziekten voorkomen? Hoe kunnen we het welbevinden en welzijn van ouderen verhogen?

7 7 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Hoe kunnen we tot op hoge leeftijd naar tevredenheid participeren in de samenleving en op de arbeidsmarkt? Uit deze gesprekken kwam ook naar voren dat, breed gedefinieerd, de rode draad is die de verschillende onderzoeksthema s binnen healthy ageing thema s verbindt. Daarom wordt in de rest van dit rapport gekozen voor de volgende definitie: healthy ageing onderzoek staat voor onderzoek naar primaire, secundaire en tertiaire, waarbij primaire gericht is op het voorkómen van aandoeningen, secundaire op vroege opsporing en tijdige behandeling, en tertiaire op het vergroten van de zelfredzaamheid van mensen met beperkingen. Om misverstanden te voorkomen: komt niet in de plaats van behandeling, maar resulteert wel in een verschuiving van aard en tijdstip van de behandeling in de richting van tijdig maatwerk. Onderzoeksaanpak De centrale onderzoeksvraag is opgeknipt in drie deelvragen: 1. Wat zijn de onderzoeksthema s binnen het healthy ageing onderzoek bij het UMCG? 2. Wat zijn de potentiële gevolgen van UMCG-onderzoek voor en behandeling? 3. Wat zijn de (kwantitatieve) effecten van en behandeling voor gezondheid, levensverwachting, zorguitgaven, en arbeidsparticipatie? Voor de beantwoording van vragen 1 en 2 zijn vraaggesprekken gevoerd met onderzoeksleiders bij het UMCG (zie bijlage 1 voor de namen van de gesprekspartners). Vraag 3 is beantwoord door de antwoorden op vragen 1 en 2 te combineren met gegevens over sterftekansen, kwaliteit van leven, zorguitgaven en arbeidsparticipatie. Hiertoe is een rekenmodel ontwikkeld waarmee verschillende healthy ageing scenario s zijn doorgerekend. Bestaand onderzoek naar de baten van (kennis over) healthy ageing Onderzoek naar de baten van kennis over healthy ageing is dun gezaaid. In de beschikbare studies ligt het accent bovendien op primaire via lifestyle-beïnvloeding: stopen met roken, minder en gezonder eten, en meer bewegen. Zoals zojuist is aangegeven gaat het in de Groningse aanpak van healthy ageing voor een belangrijk deel ook om secundaire en tertiaire. De baten hiervan ontbreken dus in de bestaande studies. Het meest ambitieuze onderzoek naar de baten van bij ouderen is een Amerikaanse studie (uit 2004), van het gerenommeerde onderzoeksbureau RAND. Recent heeft ook de OESO een uitgebreide studie naar de baten van gepubliceerd. In Nederland heeft het RIVM uitvoerig onderzoek gedaan naar het effect van op de zorguitgaven. Ook hierin gaat het vrijwel uitsluitend om primaire. Volgens al deze studies resulteert stoppen met roken op termijn in hogere zorgkosten, vanwege de extra zorgkosten in gewonnen levensjaren. Dat geldt ook voor het uitbannen van diabetes, maar de effecten op de zorguitgaven zijn in dit geval veel kleiner en met meer onzekerheid omgeven. Het terugdringen van hoge bloeddruk en obesitas resulteert volgens het RAND- onderzoek op termijn juist in lagere zorguitgaven. Deze laatste conclusie wordt niet gedeeld door de RIVM-onderzoekers: volgens hun berekeningen leidt een afname van obesitas tot hogere zorguitgaven, opgeteld over het hele leven. De OESO concludeert in twee recente rapporten dat

8 8 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek grote gezondheidsbaten kan opleveren, maar is pessimistisch wat betreft de effecten van (primaire) op de zorguitgaven. De fundamentele reden hiervoor is dat resulteert in een langere levensverwachting, en dat in de gewonnen levensjaren sprake is van hoge zorgkosten. Chargerend samengevat: voor de beheersing van de zorguitgaven is het beter op jonge leeftijd dood te gaan aan longkanker dan oud te worden in een verpleeghuis. Deze formulering maakt duidelijk dat beheersing van de zorguitgaven niet het doorslaggevende beleidsdoel mag zijn. Voor het uitbannen van sterfte aan longkanker hebben we als samenleving ongetwijfeld veel over. Healthy ageing onderzoek bij het UMCG De strategische keuze voor healthy ageing als overkoepelend thema heeft de onderzoeksagenda van het UMCG op verschillende manieren beïnvloed. Allereerst in de vorm van investeringen in nieuwe onderzoeksinfrastructuur. Het meest in het oog springend zijn wat dit betreft het nieuwe onderzoeksinstituut ERIBA (het European Research Institute on the Biology of Ageing), gericht op fundamenteel onderzoek naar verouderingsprocessen, en het omvangrijke cohortonderzoek LifeLines, waarbij een schat aan individuele gezondheidsrelevante gegevens wordt verzameld over uiteindelijk inwoners van de drie noordelijke provincies. Naast deze investeringen in nieuwe onderzoeksinfrastructuur, heeft de strategische keuze voor healthy ageing ook geresulteerd in een sterkere focus op de verschillende vormen van bij alle onderzoeksgroepen in het UMCG. Veelal wordt hierbij gebruik gemaakt van bestaande gespecialiseerde cohortstudies met gegevens over specifieke patiëntenpopulaties. Om een indruk te krijgen van waar het healthy ageing onderzoek bij het UMCG zich op dit moment op richt, zijn gesprekken gevoerd met onderzoekersleiders bij het UMCG. Het doel van deze gesprekken was een impressie te krijgen van de toepassingen waar het healthy ageing onderzoek toe zou kunnen leiden. De uitkomsten van de vraaggesprekken vormen een belangrijke input voor de kwantitatieve healthy ageing scenario s (zie hierna). Toch levert de informatie uit de vraaggesprekken een incompleet beeld op. Allereerst omdat binnen het bestek van dit rapport geen recht valt te doen aan de volle breedte van de onderzoeksagenda van het UMCG. Bovendien gaat het hier nadrukkelijk om een momentopname: de komende jaren zal de healthy ageing agenda van het UMCG verder vorm krijgen. Het valt nu nog niet goed te voorspellen welke nieuwe thema s en bijbehorende toepassingen daarbij in beeld komen. In de gesprekken gaven de onderzoekers aan dat op het terrein van primaire onderzoek valt naar manieren om de lifestyle te beïnvloeden. UMCG-onderzoek richt zich onder meer op effectieve programma s om bewegen te stimuleren, zowel bij de jeugd als bij ouderen. Bij de eerste groep is de verwachting dat dit soort programma s niet alleen kunnen resulteren in langdurige van overgewicht, maar ook in betere schoolprestaties. Onderzoek naar bewegingsprogramma s bij ouderen richt zich vooral op het verbeteren van de algemene lichamelijk en geestelijke gezondheid en het behoud van zelfstandigheid. Onder de noemer primaire valt ook lopend onderzoek naar het voorkomen van psychosociale problemen op jonge leeftijd. Primaire is niet alleen een kwestie van lifestyle. Fundamenteel onderzoek naar verouderingsprocessen op celniveau en naar de oorzaken van chronische aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer, Parkinson, reuma, kanker en diabetes, kan op termijn resulteren in geneesmiddelen waarmee deze aandoeningen zijn te voorkomen. Gentherapie staat hierbij (weer) prominent op de agenda. Daarnaast is bij een aantal chronische aandoeningen het probleem dat het immuunsysteem niet goed functioneert: het keert zich ook tegen gezonde weefsels in plaats van

9 9 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek alleen tegen ongezonde indringers (auto-immuunziekten). Als het immuunsysteem in een vroeg stadium kan worden bijgestuurd, dan zijn bepaalde chronische aandoeningen wellicht te voorkomen. Meer kennis over secundaire vormt een van de belangrijkste doelstellingen van de UMCGcohortstudie LifeLines, en ook van een aantal andere UMCG- cohortonderzoeken voor specifieke aandoeningen. Het gaat hierbij voor een belangrijk deel om de vroege opsporing van aandoeningen zoals diabetes, depressie, hart- en vaatziekten en ook longkanker. Om vroege opsporing en behandeling in de toekomst mogelijk te maken, is meer kennis nodig over risicofactoren: persoonskenmerken (genetisch, gedrag, omgeving) die de kans op bepaalde aandoeningen vergroten. Om deze kennis te ontwikkelen wordt binnen het UMCG op verschillende plaatsten onderzoek gedaan naar risicofactoren, door biologische gegevens (waaronder genetische gegevens) te combineren met gegevens over de familiehistorie (welke aandoeningen komen in de familie voor?) en gegevens over lifestyle (eten, drinken, bewegen). De verwachting is dat dit onderzoek zal resulteren in een betere afbakening van risicogroepen. Dit maakt het mogelijk om therapie eerder, meer gericht en meer op maat aan te bieden. Hierdoor verbetert de prognose voor de betreffende patiënten en kunnen de zorguitgaven zelfs dalen. Zo is bekend dat statines en antidepressiva slechts bij een deel (waarschijnlijk minder dan de helft) van de gebruikers effectief zijn. Als nieuwe kennis ertoe leidt dat in een vroeg stadium is vast te stellen wie wel en wie niet baat heeft bij deze middelen, dan kan dit een besparing op de kosten van dit soort geneesmiddelen opleveren. Een heel ander type onderzoek naar secundaire betreft de vroege aanpak van fysieke en psychosociale problemen bij kinderen. De verwachting is dat dit soort interventies langdurige positieve effecten heeft op schoolprestaties, arbeidsmarktkansen en gezond gedrag. Ook gericht op vroege interventie ter vermijding van latere gezondheidsproblemen is lopend UMCG-onderzoek naar van latere gezondheidsproblemen bij te vroeg geboren baby s. Deze groep groeit snel dankzij de steeds betere overlevingskansen van te vroeg geboren baby s, maar de keerzijde is dat deze zogeheten prematuren te kampen krijgen met allerlei (chronische) aandoeningen. Een onderzoeksveld dat eveneens valt onder de noemer secundaire is de zogeheten regeneratieve geneeskunde, ook wel tissue engineering genoemd. Dit onderzoeksveld houdt zich bezig met herstel of vervanging van beschadigde weefsels met behulp van stamcellen. Ook het verbeteren van nierdialyse door het gebruik van een membraam bekleed met levende niercellen valt onder dit onderzoeksthema. Een laatste type secundaire betreft lifestyle interventies voor specifieke patiëntenpopulaties. Een voorbeeld is een lopend UMCG-onderzoek naar interventies gericht op reductie van zoutgebruik bij nierpatiënten, waardoor dialyse met enkele jaren kan worden uitgesteld. Onderzoek binnen het UMCG op het terrein van tertiaire richt zich onder meer op het inzetten van ICT en e-health voor het vergroten van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van ouderen. Dit kan resulteren in een betere kwaliteit van leven en een geringer zorggebruik, bijvoorbeeld doordat ouderen langer zelfstandig kunnen blijven wonen. Op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg wordt onderzocht hoe e-health kan worden ingezet om contacten tussen (oudere) patiënten en zorgverleners doelmatiger te laten verlopen.

10 10 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Een tweede type onderzoek onder de noemer van tertiaire richt zich op het optimaliseren van de behandeling van kankerpatiënten. Chemo- en radiotherapie hebben (deels nog onbekende) ongunstige lange termijn gevolgen voor de gezondheid, omdat deze therapieën vaak ook schade toebrengen aan bepaalde organen en functies. Door te onderzoeken bij welke patiënten dit soort negatieve bijwerkingen optreden, kan op termijn de therapie worden aangepast. Nog weer een ander onderzoeksthema onder deze noemer betreft onderzoek naar comorbiditeit. Veel ouderen hebben meerdere chronische aandoeningen tegelijk, die de effectiviteit van therapie kunnen beïnvloeden. Zo leidt depressiviteit tot slechtere uitkomsten na orthopedische ingrepen, tot een grotere kans op obesitas, en tot een kleinere succeskans bij kankertherapie. Ook blijkt uit Gronings onderzoek dat disease management programma s, waarbij patiënten zelf een actieve rol spelen in het behandelproces, niet goed werken bij depressieve patiënten. Onderzoek richt zich op het optimaliseren van de behandelstrategie bij deze snel groeiende groep patiënten. Hierbij gaat het onder meer om het opzetten van speciale poliklinieken en het instellen van multidisciplinaire behandelteams. De baten van healthy ageing: een rekenmodel Om de baten van investeringen in kennis rond healthy ageing te kunnen kwantificeren is een speciaal rekenmodel ontwikkeld. Het model combineert gegevens over de bevolking van 50 jaar en ouder uit verschillende bronnen. Het gaat om gegevens over demografie, kwaliteit van leven, zorguitgaven en arbeidsparticipatie en trends in de kosten van de gezondheidszorg. Met dit model is het mogelijk om healthy ageing scenario s door te rekenen en te vergelijken met een basisscenario waarin niet wordt geïnvesteerd in kennis over healthy ageing. Het model is zo opgezet dat rekening wordt gehouden met interacties tussen aandoeningen. Bijvoorbeeld: stel dat healthy ageing onderzoek resulteert in een doorbraak op het gebied van gentherapie bij diabetes, waardoor genezing mogelijk wordt bij X procent van de patiënten. Dan zal dit niet alleen een effect hebben op de kwaliteit van leven van mensen die anders diabetes zouden hebben gehad, maar ook op hun levensverwachting. In die extra levensjaren ontstaan waarschijnlijk kosten en ziektelast als gevolg van andere aandoeningen dan diabetes. Voor een correcte berekening van de baten van (kennis over) van diabetes moet rekening worden gehouden met deze kosten in gewonnen levensjaren. Dat kan alleen door een rekenmodel te gebruiken waarin de verschillende aandoeningen tegelijk worden meegenomen. Onderstaande tabel bevat kerngegevens voor de in het model onderscheiden aandoeningen. DALY staat voor Disability adjusted life year. Dit concept combineert gegevens over sterfte en kwaliteit van leven in één getal: DALY-verlies = ziektejaarequivalenten + verloren levensjaren Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Stel dat 1000 personen een aandoening hebben waaraan zij (nog) niet overlijden, maar waardoor zij wel een fors verlies aan kwaliteit van leven ondervinden, met een ziektelast van 0,5 op een schaal van 0 tot 1. Stel verder dat jaarlijks 10 personen overlijden aan deze aandoening, met een resterende gezonde levensverwachting van 10 jaar. Dan is het DALYverlies gelijk aan 600 (1000 x 0, x 10=600). Een bekender concept is de QALY (Quality adjusted life year). QALYs en DALYs vormen elkaars spiegelbeeld: als een bepaalde behandeling het gezondheidsverlies met 1000 DALYs vermindert, dan is de gezondheidswinst van deze behandeling gelijk aan 1000 QALYs.

11 11 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Tabel 1 Onderscheiden aandoeningen in rekenmodel, kerngegevens Sterfte (2010) Verloren DALYs x 1000 (2007) Zorguitgaven x mln euro (2007) Hart- en vaatziekten* Longkanker CVA Alzheimer/dementie COPD/astma Longontsteking Colonkanker Borstkanker Diabetes Parkinson Nierfalen Overige kanker Depressie Artrose Angststoornissen Reumatoïde artritis Refractie- en accommodatiestoornisse n Gehoorstoornissen Dorsopathieën Schizofrenie Overige aandoeningen (inclusief TOTAAL niet toewijsbaar) * Hart en vaatziekten: Acuut myocardinfarct, Hartdecompensatie, Chronische ischemische hartziekte, Hartstilstand, Aneurysma en dissectie van aorta, Atriumfibrillatie en flutter, Atherosclerose, Complicaties en slecht omschreven hartziekten, Overige hartritmestoornissen, Cardiomyopathie, Hypertensie. Longontsteking: kosten inclusief influenza Het rekenmodel houdt geen rekening met epidemiologische trends, bijvoorbeeld als gevolg van rooken drinkgedrag, omdat dit soort trends op lange termijn niet goed te voorspellen zijn. Het is dit verband belangrijk te benadrukken dat het rekenmodel niet is bedoeld is om de toekomst te voorspellen, maar vooral om verschillen te laten zien tussen scenario s. Dit is een belangrijk onderscheid met bijvoorbeeld het Chronische Ziekten Model van het RIVM, dat wel bedoeld is voor het voorspellen van de toekomstige ziektelast en zorguitgaven.

12 12 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Basisscenario: unhealthy ageing Het rekenmodel is allereerst gebruikt om een basisscenario te maken waarin geen nieuwe kennis omtrent het bevorderen van healthy ageing beschikbaar komt. Dit basisscenario is een demografische extrapolatie op basis van de huidige sterftekansen, leeftijds- en aandoeningspecifieke zorguitgaven en DALY-verliezen. Het basisscenario geeft antwoord op de volgende vraag: Hoe zouden de toekomstige ziektelast, zorguitgaven, en ziektegerelateerde verliezen aan arbeidsparticipatie zich ontwikkelen als we alleen rekenen zouden houden met vergrijzing en met de verwachte reële kostenstijging van de gezondheidszorg? Met andere woorden, wat staat ons te wachten in een unhealthy ageing scenario, waarin geen nieuwe kennis over de verschillende vormen van beschikbaar komt? De uitkomsten van de scenario-berekening laten zich als volgt samenvatten: Allereerst zou de ziektelast gemeten in DALYs sterk toenemen. Voor een deel is dit toe te schrijven aan de bevolkingsgroei. Maar ook per hoofd van de bevolking neemt het aantal verloren DALYs met een derde toe. Dit komt volledig voor rekening van de vergrijzing. De door gezondheidsproblemen verloren arbeidsparticipatie ligt gedurende de gehele scenarioperiode ( ) tussen de en personen per jaar. De zorguitgaven nemen toe van 13% van het BBP in 2010 tot bijna 24% in Voor een belangrijk deel weerspiegelt dit de aanname dat de zorguitgaven per aandoening en per leeftijdsklasse 1% per jaar sneller groeien dan het BBP. De oorzaak van deze uitgavenstijging is het zogeheten Baumol-effect. Dit effect houdt in dat de achterblijvende productiviteitsgroei inde zorg resulteert in een prijsstijging. Zetten we dit percentage op 0 dan resulteert een toename van de zorgquote tot slechts 16% van het BBP in Voor het doel van dit rapport maakt dit overigens niet veel uit. De verschillen tussen de scenario s, ook wat betreft de zorguitgaven, zijn vrij ongevoelig voor de aannames in het basisscenario. Op basis van deze cijfers is het mogelijk een totaalschatting te produceren van de maatschappelijke kosten in euro s van unhealthy ageing. Hiertoe is het nodig een waarde toe te kennen aan een verloren DALY en aan het participatieverlies door ziekte. Voor de waarde van een DALY is voorzichtigheidshalve uitgegaan van een relatief laag bedrag van euro. Voor de waarde van het participatieverlies is verondersteld dat iemand die als gevolg van ziekte niet deelneemt aan betaalde arbeid, in goede gezondheid bruto euro zou hebben verdiend. Dit komt ruwweg overeen met een modaal inkomen. Aangenomen is dat deze euro een goede schatting vormt 1 De zorguitgaven betreffen de totale zorguitgaven, niet alleen de collectief gefinancierde zorguitgaven. Dat is in dit soort lange-termijn scenario s gebruikelijk, omdat de grens tussen collectief en niet-collectief afhangt van onvoorspelbare beleidswijzigingen. Zie ook CPB, Policy Brief 2011/11, Trends in gezondheid en zorg, Albert van der Horst, Frank van Erp en Jasper de Jong.

13 13 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek van de waarde van de verloren productie als gevolg van niet werken door ziekte. 2 Voor zowel de waarde van een DALY als de waarde van arbeid is verondersteld dat deze toeneemt in het zelfde tempo als het BBP per hoofd van de bevolking Onderstaande grafieken laten de resultaten zien, eerst in euro s en vervolgens in procenten van het bruto binnenlands product (BBP). Binnen de totale maatschappelijke kosten van unhealthy ageing vormen de zorguitgaven de grootste kostenpost, gevolgd door de verloren DALYs. Het verlies aan arbeidsparticipatie vormt een relatief kleine post, maar het gaat jaarlijks nog steeds om een bedrag oplopend van 10 miljard aan het begin van de scenarioperiode tot 15 miljard euro in In procenten van het BBP nemen de maatschappelijke kosten van unhealthy ageing sterk toe, van bijna een kwart van het BBP in 2010 tot ruim een derde van het BBP in De hoge en snel groeiende maatschappelijke kosten van healthy ageing maken duidelijk dat de baten van (onderzoek naar) healthy ageing zeer omvangrijk kunnen zijn. De maatschappelijke kosten van unhealthy ageing, miljard euro, constante prijzen 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0, Zorguitgaven 75,9 90,7 107,9 127,8 150,3 175,0 200,5 227,1 254,9 Verloren Daly's in mld euro 54,8 66,4 76,5 87,1 98,0 108,6 118,1 126,6 134,4 Participatieverlies in mld euro 8,4 9,9 11,2 12,1 12,1 11,9 12,3 13,7 15,2 2 Deze laatste aanname komt erop neer dat iemands inkomen gelijk is aan de waarde van wat hij of zij produceert (minus de kosten van ander inputs). Deze aanname is gebruikelijk in dit soort kosten-baten analyses.

14 14 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek De maatschappelijke kosten van unhealthy ageing, % BBP 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, kosten unhealthy ageing, % bbp 23,6 26,3 28,6 30,9 32,8 34,6 36,0 37,1 37,9 Healthy ageing scenario s De volgende healthy ageing scenario s zijn doorgerekend: een primaire scenario, een secundaire scenario, een tertiaire scenario en een healthy ageing totaal scenario. Voor elk van deze vier scenario s zijn twee varianten gemaakt: een strikte variant waarin alleen effecten zijn meegenomen voor aandoeningen die expliciet in de vraaggesprekken werden genoemd als onderwerp van onderzoek, en een brede variant waarin is effecten zijn verondersteld voor een breed front van aandoeningen. De verdere aannames bij de verschillende scenario s luiden als volgt: Scenario 1: Primaire 1. Sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven voor de betreffende aandoeningen zijn 20% lager dan in het basisscenario (= het unhealthy ageing scenario). 2. Strikte variant: de genoemde effecten doen zich alleen voor bij de grote aandoeningen waarbij volgens de gesprekspartners bij het UMCG op langere termijn uitzicht bestaat op primaire : Alzheimer, Parkinson, diabetes, reuma, hart- en vaatziekten. 3. Ruime variant: de daling van met 20% sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven doet zich voor bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen; de categorie Overige aandoeningen (inclusief niet toewijsbaar) blijft ongewijzigd ten opzichte van het basisscenario. 4. Alle effecten treden op vanaf 2030.

15 15 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Scenario 2: Secundaire 3 5. Sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven voor de betreffende aandoening zijn 20% lager dan in het basisscenario. 6. Strikte variant: de genoemde effecten doen zich alleen voor bij de grote aandoeningen waarbij volgens de gesprekspartners bij het UMCG op middellange termijn uitzicht bestaat op secundaire : diabetes, hart- en vaatziekten, depressies & angststoornissen, nieraandoeningen, en kanker. 7. Ruime variant: de daling van met 20% sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven doet zich voor bij alle in in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen; de categorie Overige aandoeningen (inclusief niet toewijsbaar) blijft dus ongewijzigd ten opzichte van het basisscenario. 8. Alle effecten treden op vanaf Scenario 3: Tertiaire Nieuwe kennis resulteert in grotere zelfstandigheid en zelfredzaamheid van 75-plussers, met als gevolg 20% kleinere DALY-verliezen en 20% lagere zorguitgaven ten opzichte van het basisscenario. Er is geen effect op de sterftekansen; deze blijven dus ongewijzigd ten opzichte van het basisscenario. Alle effecten treden op vanaf Strikte variant: de 20%-daling van zorguitgaven blijft beperkt tot de categorie nog niet toewijsbare zorguitgaven, onder de aanname dat vooral hier veel kosten zitten die met gebrek aan zelfredzaamheid te maken hebben en niet zozeer met specifieke aandoeningen. Ruime variant: alle zorguitgaven van 75-plussers dalen met 20% ten opzichte van het basisscenario. Scenario 4: Healthy ageing totaal Dit scenario combineert de aannames bij scenario s 1 t/m 3. In de strikte variant is aangenomen dat de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven bij diabetes, hart- en vaatziekten, depressies & angststoornissen, nieraandoeningen, en kanker met 20% dalen vanaf Verder is aangenomen dat vanaf dat jaar ook de nog niet toewijsbare zorguitgaven van 75-plussers dalen met 20%. Bovendien is verondersteld dat vanaf 2030 de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven ten opzichte van het basisscenario bij de aandoeningen Alzheimer, Parkinson, reuma, hart- en vaatziekten dalen met 20%. Ten slotte is per 2030 een verdere daling ingezet bij diabetes en hart- en vaatziekten met nog eens 20% van de op dat moment geldende waarden (dus na de eerdere daling). In de ruime variant is vanaf 2020 een daling verondersteld met 20% van sterftekansen, DALYverlies en zorguitgaven bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen. Bovendien is aangenomen dat de zorguitgaven van 75-plussers vanaf dat jaar met 20% dalen. Vanaf 2030 is 3 Cijfermatig verschilt de ruime variant van het secundaire scenario alleen van het primaire scenario voor wat betreft het startjaar van de effecten.

16 miljoen 16 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek een verdere daling ingezet met 20% van de sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven bij alle in het model onderscheiden aandoeningen. 4 Uitkomsten healthy ageing scenario s, strikte varianten De lagere sterftekansen in de primaire en secundaire scenario s resulteren op termijn in een iets grotere bevolkingsomvang. In het tertiaire -scenario blijft de bevolking ongewijzigd, omdat in dit scenario de sterftekansen niet dalen. Healthy ageing scenario s, strikte varianten: Bevolking 19,0 18,5 18,0 17,5 17,0 16,5 16,0 15,5 15,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,6 16,6 16,6 16,6 16, ,2 17,2 17,2 17,2 17, ,5 17,5 17,7 17,5 17, ,5 17,6 17,7 17,5 17, ,3 17,4 17,5 17,3 17,6 De gemaakte aannames over sterftekansen resulteren in het primaire scenario in een toename van de levensverwachting met een half jaar; in het secundaire -scenario is de toename twee maal zo groot. Healthy ageing scenario s, strikte varianten: toename levensverwachting bij geboorte in jaren Primaire Secundaire Preventie Tertiaire Healthy ageing totaal 0,5 1,0 0,0 1,5 4 Voor de volledigheid: opnieuw betreft het een daling ten opzichte van de dan geldende waarden.

17 miljoen 17 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Healthy ageing scenario s, strikte varianten: DALY-verliezen 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,0 3,0 3,0 3,0 3, ,5 3,5 3,1 3,3 3, ,8 3,6 3,5 3,7 3, ,0 3,8 3,7 3,8 3, ,9 3,7 3,7 3,7 3,2 Bij de gemaakte aannames dalen in alle healthy ageing scenario s de DALY-verliezen licht ten opzichte van het basisscenario unhealthy ageing (zie bovenstaande grafiek). De zorguitgaven als percentage van het BBP dalen in de meeste scenario s nauwelijks, en nemen in het secundaire scenario zelfs toe ten opzichte van het basisscenario. Dit is opnieuw het gevolg van zorgkosten in de gewonnen levensjaren. In het tertiaire -scenario speelt dit niet; toch is ook hier de daling van de zorguitgaven klein, omdat is verondersteld is dat 20%-daling van zorguitgaven blijft beperkt tot de vrij kleine categorie nog niet toewijsbare zorguitgaven, onder de aanname dat vooral hier veel kosten zitten die met gebrek aan zelfredzaamheid te maken hebben en niet zozeer met specifieke aandoeningen.

18 duizend % BBP 18 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Healthy ageing scenario s, strikte varianten: zorgquote 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,9 12,9 12,9 12,9 12, ,8 15,8 15,3 15,8 15, ,0 18,4 18,8 18,9 18, ,8 21,4 21,9 21,7 21, ,9 23,6 24,2 23,8 23,8 Het participatieverlies in personen daalt in het primaire en secundaire scenario met enige tienduizenden personen ten opzichte van het unhealthy ageing scenario. De arbeidsparticipatie neemt in beide scenario s dus met enige tienduizenden toe. In het tertiaire scenario blijft het participatieverlies onveranderd, omdat in dit scenario de DALY-winst uitsluitend optreedt bij 75- plussers. Healthy ageing scenario s, strikte varianten: Participatieverlies in personen Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal

19 19 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Op basis van deze cijfers is een totaalschatting gemaakt van de maatschappelijke bruto baten van healthy ageing (bruto omdat de kosten van de productie van nieuwe kennis en de kosten van, opsporing en behandeling buiten beschouwing blijven). Hiertoe is het weer nodig een waarde toe te kennen aan een verloren DALY en aan het participatieverlies door ziekte. In navolging van de kwantificering van de kosten van unhealthy ageing is voor de waarde van een DALY/QALY uitgegaan van euro, en voor de waarde van participatieverlies van euro per persoon. Voor zowel de waarde van een QALY als de waarde van arbeid is weer verondersteld dat deze toenemen in hetzelfde tempo als het BBP per hoofd van de bevolking. Onderstaande grafieken laten de resultaten zien, steeds als percentage van het BBP. In elk van de vier scenario s zijn de bruto baten positief, en in elk van de vier scenario s maakt de QALY-winst het leeuwendeel uit van de maatschappelijke baten van healthy ageing, ondanks de relatief lage gehanteerde waarde voor een QALY. Opvallend is dat in het primaire en secundaire scenario de baten een dalend verloop in de tijd laten zien. Opnieuw is de oorzaak de extra zorgkosten in de gewonnen levensjaren. Een interessante uitkomst in het secundaire scenario is dat de zorguitgaven op termijn toenemen ten opzicht van het basisscenario, maar dat de gevolgen hiervan voor de collectieve lastendruk voor een flink deel gecompenseerd worden door de extra arbeidsparticipatie (die immers resulteert in extra belastingopbrengsten). Healthy ageing scenario s, strikte varianten: baten in % BBP 2,0 Primaire, baten in % BBP 1,0 0, Besparing zorguitgaven 0,0 0,6 0,3 0,2 QALY-winst 0,0 0,8 0,7 0,7 Participatiewinst 0,0 0,1 0,1 0,1 Totaal 0,0 1,5 1,2 1,0

20 20 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 2,0 Secundaire, baten in % BBP 1,0 0,0-1, Besparing zorguitgaven 0,5 0,1-0,2-0,4 QALY-winst 1,2 1,1 1,1 1,0 Participatiewinst 0,2 0,3 0,3 0,3 Totaal 1,8 1,5 1,1 0,9 1,0 Tertiaire, baten in % BBP 0, Besparing zorguitgaven 0,0 0,1 0,1 0,1 QALY-winst 0,4 0,5 0,6 0,7 Participatiewinst 0,0 0,0 0,0 0,0 Totaal 0,5 0,6 0,7 0,8 5,0 4,0 Healthy ageing totaal, baten in % BBP 3,0 2,0 1,0 0,0-1, Besparing zorguitgaven 0,5 0,8 0,2 0,0 QALY-winst 1,7 2,7 2,8 2,7 Participatiewinst 0,2 0,4 0,4 0,4 Totaal 2,4 3,9 3,4 3,0

21 21 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek De stroom toekomstige baten is samen te vatten in één enkel getal, de huidige contante waarde. Onderstaande tabel laat de uitkomsten van deze berekening zien. De uitkomsten zijn gevoelig voor het gekozen discontopercentage, maar zelfs bij een hoog percentage van 5% loopt de contante waarde van healthy ageing in het minst gunstige scenario nog in de tientallen miljarden euro s. Healthy ageing scenario s, strikte varianten: contante waarde (in 2010) van baten, miljarden euro's Discontopercentage Scenario: Primaire Secundaire Tertiaire Preventie Combinatie 0% % % Nog een andere manier om de scenario-uitkomsten te presenteren is weergegeven in onderstaande drie grafieken. De eerste grafiek laat voor de verschillende scenario s het DALY-verlies per persoon in de verschillende leeftijdsklassen zien, de tweede grafiek de overlevingskans, en de derde grafiek het product van het DALY-verlies en de overlevingskans. Healthy ageing leidt in deze laatste grafiek tot een verschuiving van de curve naar rechts en naar boven. In deze strikte scenario s is de verschuiving vrij bescheiden. Strikte varianten: DALY-verlies per persoon 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 45 tot 50 jaar 50 tot tot tot tot tot tot tot tot tot jaar+ jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar Unhealthy ageing Strikte variant Secundaire Strikte variant HA totaal Strikte variant Primaire Strikte variant Tertiaire

22 22 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Strikte varianten: Overlevingskans 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0, tot 50 jaar 50 tot 55 jaar 55 tot 60 jaar 60 tot 65 jaar 65 tot 70 jaar 70 tot 75 jaar 75 tot 80 jaar 80 tot 85 jaar 85 tot 90 jaar 90 tot 95 jaar 95 jaar+ Unhealthy ageing = tertaire Strikte variant Secundaire Strikte variant Primaire Strikte variant HA totaal Strikte varianten: Daly-verlies per persoon x overlevingskans 1,000 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0, tot 50 tot 55 tot 60 tot 65 tot 70 tot 75 tot 80 tot 85 tot 90 tot 50 jaar 55 jaar 60 jaar 65 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar 85 jaar 90 jaar 95 jaar Unhealthy ageing Strikte variant Secundaire Strikte variant HA totaal 95 jaar+ Strikte variant Primaire Strikte variant Tertiaire

23 miljoen 23 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Healthy ageing scenario s: ruime varianten In deze varianten is aangenomen dat bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen vooruitgang wordt geboekt bij de verschillende soorten. Voor deze aandoeningen zijn de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven met 20% verlaagd ten opzichte van het unhealthy ageing scenario. 5 Zoals eerder opgemerkt verschillen de eerste twee scenario s alleen wat betreft het ingangsjaar van de effecten. In het healthy ageing totaal scenario zijn de genoemde effecten tweemaal ingezet, eerst per 2020 en vervolgens per Dit impliceert een totale verlaging van de sterftekansen ten opzichte van het basisscenario in dit scenario met 36%. De lagere sterftekansen in de primaire en secundaire scenario s resulteren op termijn in een extra bevolkingsgroei met ongeveer personen, ruim twee maal zoveel als in de strikte varianten. In het tertiaire -scenario blijft de bevolking weer ongewijzigd, omdat in dit scenario de sterftekansen niet zijn aangepast. Healthy ageing scenario s, ruime varianten: bevolking 18,5 18,0 17,5 17,0 16,5 16,0 15,5 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,6 16,6 16,6 16,6 16, ,2 17,2 17,2 17,2 17, ,5 17,5 17,7 17,5 17, ,5 17,7 17,8 17,5 18, ,3 17,6 17,6 17,3 17,9 5 Voor de volledigheid: in het tertiaire -scenario blijven de sterftekansen ongewijzigd ten opzichte van het unhealthy-ageing scenario.

24 miljoen 24 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek De gemaakte aannames over sterftekansen resulteren in de primaire en secundaire scenario s in een toename van de levensverwachting met bijna anderhalf jaar. Healthy ageing scenario s, ruime varianten: Toename levensverwachting bij geboorte Primaire Secundaire Preventie Tertiaire Healthy ageing totaal 1,4 1,4 0,0 2,8 Het vermeden DALY-verlies (het spiegelbeeld van de QALY-winst) is in de ruime varianten ongeveer twee maal zo groot als in de strikte varianten. Healthy ageing scenario s, ruime varianten: DALY-verlies 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,0 3,0 3,0 3,0 3, ,5 3,5 2,9 3,3 2, ,8 3,2 3,3 3,7 2, ,0 3,4 3,4 3,8 2, ,9 3,4 3,4 3,7 2,6 De zorgquote de zorguitgaven als percentage van het BBP wijkt in de primaire en secundaire scenario s nauwelijks af van de zorgquote in het unhealthy ageing scenario. In het tertiaire scenario loopt het verschil op tot 2% van het BBP in Het verschil tussen de scenario s wordt weer gedreven door de gemaakte aannames over de sterftekansen.

25 duizend % BBP 25 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Healthy ageing scenario s, ruime varianten: zorgquote 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,9 12,9 12,9 12,9 12, ,8 15,8 14,9 14,9 14, ,0 17,8 18,4 17,7 16, ,8 21,3 21,6 20,2 19, ,9 23,7 23,8 22,0 21,5 Het participatieverlies in personen daalt in het primaire en secundaire scenario met personen ten opzichte van het unhealthy ageing scenario. De arbeidsparticipatie neemt in beide scenario s dus met zo n personen toe. In het tertiaire scenario blijft het participatieverlies weer onveranderd, omdat in dit scenario de DALY-winst uitsluitend optreedt bij 75-plussers. Healthy ageing scenario s, ruime varianten: participatieverlies in personen Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal

26 26 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Onderstaande grafiek bevat de totale baten van healthy ageing in de drie scenario s als percentage van het BBP. In de ruime varianten van de primaire en secundaire -scenario s domineert nog steeds de QALY-winst. In het tertiaire scenario maken de besparingen op de zorguitgaven ook een fors deel uit van de baten. Dit is het gevolg van de aanname dat de besparing van 20% op de zorgkosten bij 75-plussers optreedt bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen, gecombineerd met het uitblijven van kosten in gewonnen levensjaren doordat de sterftekansen in dit scenario niet dalen ten opzichte van het unhealthy ageing scenario. Healthy ageing scenario s, ruime varianten: Baten in % BBP 4,0 3,0 Primaire 2,0, baten in % BBP 1,0 0, Besparing zorguitgaven 0,0 1,1 0,5 0,1 QALY-winst 0,0 2,2 2,1 1,9 Participatiewinst 0,0 0,3 0,4 0,4 Totaal 0,0 3,6 2,9 2,4 Secundaire, baten in % BBP 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0-1, Besparing zorguitgaven 0,9 0,5 0,2 0,0 QALY-winst 1,9 2,0 2,0 1,9 Participatiewinst 0,3 0,5 0,4 0,4 Totaal 3,1 2,9 2,6 2,3

27 27 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 3,0 2,0 Tertiaire, 1,0 baten in % BBP 0, Besparing zorguitgaven 0,9 1,3 1,6 1,9 QALY-winst 0,4 0,5 0,6 0,7 Participatiewinst 0,0 0,0 0,0 0,0 Totaal 1,3 1,8 2,3 2,6 Healthy ageing totaal, baten in % BBP 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Besparing zorguitgaven 1,7 2,7 2,4 2,2 QALY-winst 2,5 4,8 5,0 4,8 Participatiewinst 0,3 0,8 0,9 0,9 Totaal 4,5 8,3 8,2 8,0 Op basis van de stroom toekomstige baten is weer de contante waarde berekend. In deze varianten loopt de contante waarde van healthy ageing op tot honderden miljarden euro s. Healthy ageing scenario s, ruime varianten: contante waarde (in 2010) van baten, miljarden euro's Scenario: Discontopercentage Primaire Secundaire Tertiaire Combinatie 0% % %

28 28 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Onderstaande drie grafieken brengen weer het leeftijdsprofiel van healthy ageing in beeld. De verschuiving naar buiten van het leeftijdsprofiel in de laatste grafiek is nu veel geprononceerder. Ruime varianten: Daly-verlies per persoon 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 45 tot 50 jaar 50 tot tot tot tot tot tot tot tot tot jaar+ jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar Unhealthy ageing Ruime variant Tertiaire Ruime variant Primaire/secundaire Ruime variant HA totaal Ruime varianten: Overlevingskans 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0, tot 50 jaar 50 tot 55 jaar 55 tot 60 jaar 60 tot 65 jaar 65 tot 70 jaar 70 tot 75 jaar 75 tot 80 jaar 80 tot 85 jaar 85 tot 90 jaar 90 tot 95 jaar 95 jaar+ Unhealthy ageing Ruime variant Tertiaire Ruime variant Primaire/secundaire Ruime variant HA totaal

29 29 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Ruime varianten: Daly-verlies per persoon x overlevingskans 1,000 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0, tot 50 tot 55 tot 60 tot 65 tot 70 tot 75 tot 80 tot 85 tot 90 tot 50 jaar 55 jaar 60 jaar 65 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar 85 jaar 90 jaar 95 jaar 95 jaar+ Unhealthy ageing Ruime variant Tertiaire Ruime variant Primaire/secundaire Ruime variant HA totaal Kosten in gewonnen levensjaren: gevoeligheidsanalyse In de primaire en secundaire -scenario s draagt healthy ageing niet bij aan de beheersing van de zorguitgaven. Deze conclusie is het gevolg van het grote aandeel in de totale zorguitgaven van aandoeningen die niet expliciet in het rekenmodel zijn gemodelleerd. Dit gegeven ligt ook ten grondslag aan de pessimistische conclusies over de effecten van op de zorguitgaven in bestaand onderzoek van onder meer het RIVM. De niet-gemodelleerde aandoeningen zijn goed voor ongeveer twee derde van de zorguitgaven. Deze uitgaven lopen bovendien sterk op met de leeftijd. Deze structuur van de zorguitgaven leidt steevast tot de conclusie dat levensverlengende bij één of meer (of alle!) van de wél gemodelleerde aandoeningen niet of nauwelijks bijdraagt aan beheersing van de zorguitgaven. Als healthy ageing onderzoek resulteert in primaire en/of secundaire bij de vele kleinere, niet expliciet gemodelleerde aandoeningen, dan zou de conclusie heel anders kunnen luiden. Aan de hand van een gevoeligheidsanalyse is verkend of dit inderdaad het geval is. In de gevoeligheidsanalyse is aangenomen dat dankzij nieuwe kennis over primaire en secundaire, de incidentie van niet-gemodelleerde aandoeningen eveneens met 20% daalt. Sterftekansen, zorgkosten en DALY-verliezen voor de categorie Overige aandoeningen (inclusief niet toewijsbaar) zijn daartoe ook met 20% verlaagd. Dit blijkt veel uit te maken voor de zorguitgaven. In het primaire scenario en het secundaire scenario zijn de zorguitgaven in het eindjaar 2050 bijna 3% van het BBP lager dan in de corresponderende standaard-scenario s. Deze gevoeligheidsanalyse maakt duidelijk dat een exclusieve focus in dit soort rekenexercities op grote aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, kanker, depressie en diabetes een verkeerd beeld kan opleveren van de baten van healthy ageing onderzoek. Als dergelijk onderzoek ook bijdraagt aan (primaire en secundaire) bij de tientallen kleinere

30 30 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek aandoeningen die niet expliciet zijn gemodelleerd, dan rekenen we ons arm door zo n exclusieve focus. De baten van vroege interventies In de scenario s die zijn beschreven in de voorgaande hoofdstukken komen de effecten van interventies op jonge leeftijd, gericht op van latere psychische en fysieke gezondheidsproblemen, niet expliciet aan bod. Het Groningse healthy ageing onderzoek richt zich nadrukkelijk ook op dit soort interventies. En met reden: het is aannemelijk dat goed vormgegeven interventies inderdaad dit soort lange-termijn baten hebben. Zoals eerder aangeven richt lopend onderzoek bij het UMCG op het terrein van vroege interventies zich op twee doelgroepen: 1. Kinderen en jongeren in het algemeen. 2. Kinderen met psychosociale problemen, ongeveer 20% van alle kinderen. Bij de eerste groep ligt het accent op de effecten van bewegen op cognitieve prestaties. Bij de tweede groep wordt veel onderzoek gedaan naar effectieve interventies om het gedragsproblemen te voorkomen. De lange termijn baten van dit soort vroege interventies omvatten gezondheidswinst door een kleinere kans op fysieke en psychische aandoeningen. Als gevolg hiervan zijn er ook lange termijn effecten op zorguitgaven en arbeidsparticipatie. Al deze lange-termijn baten zijn (impliciet) meegenomen in de ruime varianten van de scenario s in de voorgaande hoofdstukken. Naast deze lange-termijn effecten via betere gezondheid zijn er ook lange- en korte termijn effecten via betere onderwijsprestaties. Het gaat dan om: 1. Hogere economische groei als gevolg van een hoger onderwijsniveau. 2. Lagere onderwijskosten door een geringer beroep op het speciaal onderwijs. 3. Minder overlast en minder criminaliteit. Op basis van recente CPB-analyse van de macro-economische baten van het beperken van schooluitval en het verbeteren van de onderwijsprestaties kan worden geconcludeerd dat meer kennis over effectieve programma s een hoog extra maatschappelijk rendement heeft in termen van extra economische groei. De effectiviteit van programma s is een bloeiend terrein van onderzoek, waarin onderwerpen als klassengrootte, prestatiebeloning voor leraren en vroege selectie veel aandacht krijgen. Onderzoek naar de manier van lesgeven, zoals het cognitie- en bewegen programma van het UMCG, is veel dunner gezaaid en voorziet daarom in een belangrijke leemte in de beschikbare kennis. Dat geldt ook voor lopend onderzoek van het UMCG naar de effectiviteit van coachingprogramma s gericht op kinderen met psychosociale problemen.

31 31 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 1. Inleiding 1.1. Onderzoeksvraag Dit rapport bevat de resultaten van een onderzoek naar de toekomstige baten van nieuwe kennis over healthy ageing. Exacte uitspraken over de omvang van deze baten zijn niet mogelijk daarvoor zijn de onzekerheden over de uitkomsten van (lopend en toekomstig) wetenschappelijk onderzoek eenvoudigweg te groot. Maar uitspraken over de orde van grootte en over de aard van de baten zijn wel mogelijk. Hebben we het over jaarlijkse baten ter waarde van miljoenen euro s, miljarden euro s of nog meer? Luiden de baten vooral in termen van gezondheidswinst of ook in termen van vermeden zorgkosten en extra arbeidsparticipatie? De centrale onderzoeksvraag in dit rapport luidt hiermee als volgt: Wat zijn de maatschappelijke baten van investeringen in kennis over healthy ageing? 1.2. Aanleiding en context Informatie over de baten van kennis over healthy ageing is relevant voor beslissingen over investeringen in de Nederlandse kennisinfrastructuur. Op dit moment ontbreekt deze informatie nog grotendeels. Dit rapport heeft als doel een bijdrage te leveren aan het dichten van dit kennishiaat. Naast baten spelen uiteraard ook kosten een rol; die blijven in dit rapport echter noodgedwongen buiten beschouwing. Dit rapport bevat dus geen kosten/baten analyse op van healthy ageing onderzoek. De reden voor deze inperking is dat voor een volledige kosten/baten analyse niet alleen de kosten van onderzoek moeten worden meegenomen (waar nog wel een schatting van te maken zou zijn), maar ook de kosten van de vertaling naar de praktijk en van de implementatie in en buiten de kliniek. Over deze kosten van toepassing van nieuwe kennis zijn eenvoudigweg geen gegevens beschikbaar. Toch kunnen schattingen van alleen de baten van kennis over healthy ageing een nuttige rol spelen, omdat dergelijke schattingen aangeven wat de samenleving maximaal over zou moeten hebben voor dit soort kennis. Bijvoorbeeld: stel dat de maatschappelijke baten van een wonderpil die de kans op een beroerte tot 0 reduceert (zonder bijwerkingen!) 10 miljard euro zijn. Dan mag onderzoek naar van een beroerte plus de implementatie van deze kennis in de praktijk, ook maximaal 10 miljard euro kosten. Voor investeringsbeslissingen is, naast schattingen van kosten en baten, ook het bestaande specialisatiepatroon relevant: waar zijn we in Nederland goed in? Een globaal antwoord op deze vraag valt af te lezen uit tabel 1.1: Nederland scoort bijzonder goed op het terrein van medisch onderzoek. Deze sterke uitgangspositie vergroot de kans dat Nederland op het terrein van medisch onderzoek ook in de toekomst een toonaangevende rol kan blijven spelen.

32 32 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Tabel 1.1 Aandeel Nederland in wereldwijde wetenschappelijke publicaties, naar wetenschappelijke hoofdgebieden (2008) Natuur Gezondheid Techniek Gedrag & Mtschappij, Economie Landbouw Taal & Cultuur, Recht aandeel 2,2 3,6 2,2 4,3 3,2 2,3 NL % Bron: Berekend uit de statistische tabellen bij NOWT 2010, Wetenschaps- en Technologie-Indicatoren Onderzoeksopzet De centrale onderzoeksvraag is opgeknipt in drie deelvragen: 1. Wat zijn de onderzoeksthema s binnen het healthy ageing onderzoek bij het UMCG? 2. Wat zijn de potentiële gevolgen van UMCG-onderzoek voor en behandeling? 3. Wat zijn de (kwantitatieve) effecten van en behandeling voor gezondheid, levensverwachting, zorguitgaven, en arbeidsparticipatie? Voor stappen 1 en 2 zijn vraaggesprekken gevoerd met onderzoeksleiders bij het UMCG (zie bijlage 1 voor de namen van de gesprekspartners). Stap 3 is beantwoord door de resultaten van stap 2 te combineren met gegevens over sterftekansen, kwaliteit van leven, zorguitgaven en arbeidsparticipatie. Hiertoe is een rekenmodel ontwikkeld waarmee verschillende healthy ageing scenario s zijn doorgerekend. Om de maatschappelijke baten van onderzoek naar healthy ageing in kaart te brengen zijn de volgende stappen doorlopen: 4. Identificatie van onderzoeksthema s in het healthy ageing onderzoek bij het UMCG 5. Kwalitatieve inventarisatie van de potentiële gevolgen van dit onderzoek voor en behandeling 6. Kwantificering van de effecten van en behandeling voor ziektelast, zorguitgaven, en participatieverlies. Voor stappen 1 en 2 zijn in april en mei 2011 vraaggesprekken gevoerd met onderzoeksleiders bij het UMCG (zie bijlage 1 voor een overzicht van de gesprekspartners). Hierbij lag het accent op onderzoek dat (naar verwachting) kennis oplevert die relevant is voor grote groepen in de bevolking. Om recht te kunnen doen aan de brede scope van het UMCG-onderzoek is ook gezocht naar illustratieve, aansprekende case-studies. Het beeld van de onderzoeksagenda dat zo ontstaat levert slechts een gedeeltelijke momentopname op: gedeeltelijk, omdat lang niet al het onderzoek op deze manier in beeld te brengen is; voorlopig, omdat de onderzoeksagenda niet statisch is: de komende jaren zullen andere vragen en thema s aan de agenda worden toegevoegd. Omgekeerd is het ook aannemelijk dat onderzoek dat onverhoopt toch te weinig opleveren wordt stopgezet. Stap 3 is beantwoord door de resultaten van stap 2 te combineren met gegevens over zorguitgaven, arbeidsparticipatie en de kwaliteit van leven. Hiertoe is een rekenmodel ontwikkeld waarmee verschillende healthy ageing scenario s zijn doorgerekend.

33 33 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 1.4. Leeswijzer Geen van de hoofdstukken in dit rapport is overbodig, maar de lezer met een beperkte leestijd kan ervoor kiezen de hoofdstukken 3 tot en met 5 en 12 over te slaan, en van hoofdstuk 2 alleen paragraaf 2.3 te lezen. De hoofdstukken 7-11 bevatten de kern van dit rapport: de scenario-analyse. De scenario s zijn niet goed te begrijpen zonder voorafgaande lezing van hoofdstuk 6, waarin het rekenmodel wordt toegelicht. De hoofdtekst bevat geen concluderend hoofdstuk; de conclusies staan vermeld aan het begin van de management samenvatting.

34 toename leevnsverwachting in jaren 34 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 2. Wat is healthy ageing? 2.1. Van ageing naar healthy ageing De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte is sinds de Tweede Wereldoorlog toegenomen van 71 jaar tot 80 jaar. Deze toename is voor een flink deel te danken aan betere overlevingskansen aan het begin van het leven. Daarnaast is veel vooruitgang geboekt bij de behandeling op latere leeftijd van infectieziekten, hart- en vaatziekten en borstkanker. Hierdoor is ook de levensverwachting op hogere leeftijden met een aantal jaren toegenomen. Onderstaande figuur brengt de stijging van de levensverwachting op verschillende leeftijden in beeld. Grafiek 2.1 Toename levensverwachting, ,5 2 1,5 1 geboorte 65 jaar 80 jaar 0,5 0 Bron: CBS Statline Aan deze trend lijkt voorlopig nog geen einde te komen. Het CBS verwacht dat tussen 2010 en 2050 de levensverwachting bij geboorte voor mannen verder toeneemt van 78,8 naar 83,7 jaar, en voor vrouwen van 82,7 in 2010 naar 86,6 in Gemiddeld voor mannen en vrouwen is dit een 6 Van Duin, C. en J. Garssen, Bevolkingsprognose : sterkere vergrijzing, langere levensduur, 17 december 2010, CBS. De onzekerheidsmarge is ruim: voor de levensverwachting bij geboorte 50 jaar hanteert het CBS een 95-procent prognose-interval van plus of min 5,5 jaar.

35 35 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek toename met bijna 4,5 jaar. Het CBS baseert deze verwachting enerzijds op waargenomen trends in lifestyle (vooral roken) en anderzijds op veronderstellingen over nieuwe medische kennis. Sommige experts zijn nog veel optimistischer dan het CBS. Zo stelt een groep onderzoekers in een recent artikel in het medische toptijdschrift tijdschrift the Lancet dat de meeste baby s geboren in rijke landen zoals Nederland na 2000 minsten 100 jaar oud zullen worden. 7 De toename van de levensverwachting is dus een succesverhaal dat voorlopig nog niet lijkt te zijn afgelopen. Maar hetzelfde geldt niet voor de gezonde levensverwachting: die blijft juist sterk achter bij de levensverwachting. De levensverwachting zonder chronische ziekte is de afgelopen decennia zelfs gedaald. Onderstaande tabel zet de beschikbare cijfers hierover op een rij (cijfers over de gezonde levensverwachting worden pas sinds 1982 gerapporteerd). 8 Bij mannen is de levensverwachting zonder chronische ziekten in de periode gedaald met bijna 7 jaar, bij vrouwen met maar liefst 12 jaar. Tabel 2.1 (Gezonde) levensverwachting in jaren, 1981 en verandering mannen vrouwen Mannen vrouwen mannen Vrouwen levensverwachting bij geboorte 72,7 79,3 78,5 82,6 5,8 3,3 levensverwachting zonder chronische ziekte Bron: CBS Statline 54,5 53,9 47,6 41,8-6,9-12,1 Er is dus duidelijk sprake van unhealthy ageing: we worden weliswaar steeds ouder, maar een toenemend deel van ons leven brengen we door in slechte gezondheid. Van healthy ageing is pas sprake als we erin slagen ook het aantal jaren in goede gezondheid te vergroten. Het zou natuurlijk mooi zijn als we allemaal leven in perfecte gezondheid tot 90-jarige leeftijd om vervolgens na een kort en hopelijk pijnloos sterfbed te overlijden, maar dit is voorlopig geen realistisch doel. Er is al veel gewonnen als het lukt de trend van een toenemend aantal jaren met een chronische ziekte om te buigen naar een daling. 7 Christensen, K., G. Doblhammer, R. Rau en J. W Vaupel, Ageing populations: the challenges ahead, Lancet 2009 October 3; October 3; Subjectieve indicatoren, zoals het aantal jaren in als goed ervaren gezondheid, laten wel een verbetering zien sinds Dit zal te maken hebben met verbeteringen in de zorg voor mensen met een chronische aandoening.

36 36 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 2.2. Unhealthy ageing: oorzaken Er zijn globaal drie redenen waarom we een flink deel van ons leven doorbrengen in minder goede gezondheid. Allereerst is dat het biologische verouderingsproces op celniveau. De kennis over de mechanismen die op celniveau verantwoordelijk zijn voor veroudering neemt snel toe, waardoor op termijn wellicht interventies beschikbaar komen die succesvol ingrijpen in dit verouderingsproces. De tweede reden voor unhealthy ageing is al genoemd: lifestyle. Roken, drinken, te veel en ongezond eten en te weinig bewegen zijn bekende risicofactoren. Waarschijnlijk is de daling van de levensverwachting zonder chronische ziekte toe te schrijven aan een verslechterende lifestyle. De derde reden waarom we een groeiend deel van ons leven doorbrengen in minder goede gezondheid is gelegen in het succes van de geneeskunde zelf. Levensverlengende therapieën en geneesmiddelen leiden lang niet altijd tot 100% genezing, maar transformeren dodelijke aandoeningen in chronische aandoeningen. En zelfs bij 100% genezing van aandoening X kan toch het aantal ongezonde levensjaren toenemen, vanwege de kans op andere chronische aandoeningen. In sommige gevallen is de therapie zelf de oorzaak van een andere chronische aandoening. Denk aan de ongunstige gevolgen op latere leeftijd van chemotherapie en radiotherapie bij van kanker Healthy ageing = De ouderdom komt dus nog steeds met gebreken, alle verworvenheden van de moderne gezondheidszorg ten spijt. In een utopisch healthy ageing scenario is dit niet langer het geval: we worden oud zonder chronische ziekten of beperkingen, en overlijden dan plotseling of na een kort ziekbed. Zoals gezegd lijkt dit voorlopig geen realistisch doel. Volledige primaire van alle denkbare aandoeningen, ziekten en beperkingen is binnen de voorziebare toekomst niet haalbaar. Er zal daarom ook behoefte blijven aan secundaire (vroege opsporing en behandeling) en aan tertiaire (vergroten van de zelfredzaamheid van patiënten met een chronische aandoening). Onderstaand kader gaat nader in op de definities van de drie soorten. Healthy ageing, en dan vooral in de betekenis van primaire, begint op jonge leeftijd. Uit steeds meer onderzoek blijkt dat de kiem voor gezondheid op latere leeftijd in veel opzichten al op jonge leeftijd wordt gelegd, soms zelfs al in de baarmoeder. Om een economische metafoor te gebruiken: bij de geboorte krijgt iedereen een hoeveelheid gezondheidskapitaal mee, maar niet iedereen evenveel. Vervolgens kan de hoeveelheid gezondheidskapitaal gedurende het leven toe- of afnemen, als gevolg van gedrag en omgevingsinvloeden. Wie dankzij een combinatie van gezond gedrag en een gezonde omgeving, op latere leeftijd nog beschikt over veel gezondheidskapitaal, heeft een kleinere kans op veel ouderdomgerelateerde aandoeningen dan iemand wiens gezondheidskapitaal al sterk is geslonken.

37 37 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Drie soorten Bij valt een onderscheid te maken tussen primaire, secundaire en tertiaire : Primaire omvat activiteiten die voorkómen dat een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval ontstaat. Vaccinatie en het bevorderen van een gezonde lifestyle zijn bekende vormen van primaire, maar ook milieubeleid en maatregelen gericht op een betere geestelijke gezondheid dragen bij aan primaire. De doelgroep bij primaire zijn gezonde mensen. Secundaire is gericht op het opsporen en behandelen van ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium. De ziekte of afwijking kan daardoor eerder worden behandeld, zodat de zieke eerder geneest of de ziekte niet erger wordt. De doelgroep bestaat uit personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. Secundaire komt dus niet in plaats van behandeling, maar is juist gericht op het tijdig behandelen, om erger te voorkomen. Tertiaire is gericht op het voorkomen van complicaties en ziekteverergering en het zelfredzamer maken van patiënten. Tertiaire van bijvoorbeeld diabetes is gericht op het optimaal behandelen van diabetespatiënten om zo complicaties te voorkómen of uit te stellen De stijgende maatschappelijke kosten van ageing Het gezondheidsverlies dat gepaard gaat met veroudering brengt hoge maatschappelijke kosten met zich mee. Allereerst in de vorm van dat gezondheidsverlies zelf, want we zouden er veel voor over hebben als we gezond oud zouden kunnen worden. Daarnaast zijn er kosten in de vorm van extra zorguitgaven, minder arbeidsparticipatie en een lagere arbeidsproductiviteit. Deze laatste drie kostenposten worden niet alleen gedragen door het individu zelf dat te maken krijgt met gezondheidsverlies maar deels ook door de samenleving als geheel; vandaar de term maatschappelijke kosten. Zoals later in dit rapport zal blijken, zullen deze maatschappelijke kosten de komende decennia sterk stijgen onder invloed van vergrijzing. Interactie tussen verschillende soorten De baten van de verschillende soorten hangen met elkaar samen. Zo zal succesvolle primaire van aandoening X de baten van onderzoek naar secundaire en tertiaire bij aandoening X verlagen. Maar als primaire van aandoening X leidt tot een grotere overlevingskans, dan nemen de baten van secundaire en tertiaire bij andere aandoeningen juist toe. Het aantal personen dat door deze andere aandoeningen wordt getroffen zal immers toenemen. Anderzijds kan succesvolle secundaire de baten van primaire beïnvloeden. Stel bijvoorbeeld dat longkanker in de toekomst veel beter behandelbaar is, dankzij vroege opsporing (een belangrijk aandachtsgebied binnen het Groningse healthy ageing onderzoek). Dan zal primaire in de vorm van stoppen met roken minder QALY-winst opleveren; het DALY-verlies door roken neemt immers af. Maar de effecten op de zorguitgaven van primaire worden juist een stuk gunstiger. Op dit moment leidt stoppen met roken volgens de meeste onderzoekers tot hogere zorguitgaven, doordat longkanker een goedkope doodsoorzaak is. Stel dat longanker dankzij de betere behandelopties verandert in een dure behandelbare aandoening. Dan kan stoppen met roken de zorguitgaven doen dalen.

38 38 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 3. De baten van healthy ageing onderzoek: theoretische uitgangspunten 3.1. Inleiding Alvorens nader in te gaan op de baten van onderzoek naar healthy ageing, is het verhelderend om kort in te gaan op twee wat meer theoretische vragen: 1. Hoe kijken gezondheidseconomen aan tegen de maatschappelijke baten van de zorg? En 2. Waarom moet de (Nederlandse) overheid investeren in kennis over healthy ageing? 3.2. Gezondheidswinst én economische baten In een economische analyse van de baten van (kennis over) gezondheid gaat het niet alleen (zelfs niet in de eerste plaats) om baten in termen van extra economische groei. Het accent ligt in de gezondheidseconomie juist op het meten van baten in de vorm van gezondheidswinst. Baten in de vorm extra arbeidsparticipatie, minder verzuim en extra economische groei vormen juist een grote witte vlekken in de gezondheidseconomie, grotendeels door het ontbreken van goede data Baten in soorten en maten Voor een goede maatschappelijke afweging is het van belang alle baten mee te nemen. Dus zowel de baten in termen van gezondheidswinst als de baten in termen van economische groei, en zowel de baten die toevallen aan het individu als de baten die toevallen aan de rest van de samenleving. Om deze integrale aanpak te benadrukken spreken economen van de maatschappelijke baten van de zorg. Meer specifiek omvatten de maatschappelijke baten van de zorg: Een langere levensverwachting en een betere kwaliteit van leven Uitgespaarde zorgkosten door of door het bevorderen van zelfredzaamheid 9 Extra arbeidsaanbod, minder verzuim en hogere productiviteit. Een geringer beslag op mantelzorg. Hierdoor verbetert de kwaliteit van leven van mantelzorgers die anders overbelast zouden zijn, en is de arbeidsparticipatie hoger van degenen die anders voor hun naasten hadden moeten zorgen. De bijdrage aan de economische groei via nieuwe producten Bij interventies op jonge leeftijd komen daar nog andere baten bij, zoals lagere kosten in het speciaal onderwijs en de jeugdzorg en minder criminaliteit Werkgelegenheid: kosten, geen baten In tegenstelling tot wat soms gedacht wordt, is de werkgelegenheid niet een (sociale) bate, maar juist een belangrijke kostenpost. Arbeid ingezet in de zorg had immers ook elders ingezet kunnen worden. Economen spreken daarom van de alternatieve kosten van arbeid. Als arbeid elders productiever had 9 Preventie kan ook resulteren in hogere zorguitgaven, als leidt tot een langere levensverwachting. De zorgkosten in de gewonnen levensjaren kunnen dan hoger zijn dan de via uitgespaarde vermeden zorgkosten. Zie hoofdstuk 11.

39 39 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek kunnen worden ingezet, dan zijn de alternatieve kosten hoger dan de loonsom in de zorg. Het omgekeerde geldt ook: als de productiviteit (gemeten in euro s) van werkgelegenheid in healthy ageing onderzoek hoger is dan elders in de economie, dan zijn de alternatieve kosten lager dan het loon betaald in de zorg. Voor de berekeningen in dit rapport is het niet nodig verder in te gaan op de alternatieve kosten van arbeid ingezet bij healthy ageing onderzoek, omdat zoals eerder aangegeven alleen wordt gekeken naar de baten en niet naar de kosten van healthy ageing onderzoek Healthy ageing: eigen verantwoordelijkheid of overheidstaak? Er is discussie mogelijk over de noodzaak van overheidsbeleid bij healthy ageing, vooral waar dit het bevorderen van een gezonde lifestyle betreft. Verschillen van inzicht op dit punt lopen grotendeels langs ideologische lijnen. Binnen de beleidseconomie geldt als uitgangspunt dat er in ieder geval géén overheidsrol is zolang het individu zelf opdraait voor alle kosten en alle baten van zijn gedrag, en bovendien goed geïnformeerd is over de gevolgen van een ongezonde leefstijl. Doorgaans is niet aan deze voorwaarde voldaan, omdat de zorg grotendeels publieke wordt gefinancierd. Er is dan in beginsel een rol voor de overheid om gedrag af te remmen dat resulteert in hogere zorgkosten, en andersom. Deze redenering duikt soms op in discussies over roken. Tegenstanders van overheidsbeleid gericht op stoppen met roken claimen dat rokers per saldo minder zorgkosten genereren dan niet rokers. Nog los van de vraag of dit juist is (mogelijk verandert longkanker de komende decennia in een chronische aandoening die juist hoge kosten met zich meebrengt), voor de vraag of de overheid onderzoek naar healthy ageing moet financieren is deze ideologische discussie niet relevant. De vraag die zich dan voordoet is een geheel andere, namelijk of de markt zelf het maatschappelijk gewenste niveau van investeringen in onderzoek zal genereren. Bij fundamenteel onderzoek luidt het antwoord ontkennend: fundamenteel onderzoek leidt tot kennis die niet of onvolledig toe-eigenbaar is: de producent van de kennis kan (en wil) geen kosten in rekening brengen voor het gebruik van die kennis door anderen. 10 En zelfs als dat wel zou kunnen, dan zou dit niet wenselijk zijn met het oog op de wetenschappelijke kwaliteit die gebaat is bij peer review en openbaarheid. Dit laat overigens onverlet dat de baten van nieuwe kennis voor de Nederlandse samenleving toenemen als die nieuwe kennis in samenwerking met het bedrijfsleven wordt ingezet voor het ontwikkelen van commerciële toepassingen (zie hierna) Van kennis naar toepassing Toepassingsgericht medisch onderzoek leidt regelmatig tot kennis die zich leent voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en andere commerciële toepassingen. Om deze mogelijkheden te benutten is vaak de actieve inbreng van de betrokken onderzoekers nodig. De reden is dat veel van de benodigde kennis is opgeslagen is in de hoofden van de onderzoekers en niet is terug te vinden in publicaties of octrooien. Deze betrokkenheid van kennisinstellingen en individuele onderzoekers (via 10 Zie voor een uitgebreide argumentatie CPB (2002), De pijlers onder de kenniseconomie: opties voor institutionele vernieuwing.

40 40 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek start-ups, joint ventures en andere samenwerkingsvormen) bij de vertaling van kennis naar (commerciële) toepassingen wordt wel aangeduid met de term valorisatie. Wat betekent valorisatie voor de baten van kennis over healthy ageing? Stel bijvoorbeeld dat healthy ageing onderzoek een geneesmiddel oplevert tegen Alzheimer dat door een (Nederlands) bedrijf wordt geproduceerd. Moet de winst van dit bedrijf dan worden ingeboekt als een extra bate van healthy ageing onderzoek? Het antwoord luidt ontkennend. Tegenover de winst van het bedrijf staan betalingen door de gebruikers (of zorgverzekeraars). Deze betalingen weerspiegelen de waarde die de gebruiker toekent aan de gezondheidswinst die het geneesmiddel oplevert. Bij de bepaling van de baten van kennis over healthy ageing wordt in dit rapport de (monetaire) waarde van deze gezondheidswinst al meegenomen. Als we ook nog eens de winst via valorisatie als bate zouden inboeken, dan zou sprake zijn van een dubbeltelling. Zouden we de monetaire waarde van de gezondheidswinst niet meenemen, dan zouden we de winst via valorisatie wel als bate van healthy ageing onderzoek kunnen inboeken. Een vergelijking met de waarde van de vaderlandse aardappelproductie is misschien verhelderend: als we deze waarde hebben bepaald aan de hand van de productie in kilo s maal de groothandelsprijs per kilo - dat is dus de waarde die de consument toekent aan de aardappeloogst - dan zijn we klaar. Zouden we de winst van de aardappelboeren bij de totale waarde optellen, dan zouden we een dubbeltelling maken want die winst maakt deel uit van de groothandelsprijs. Bij deze redenering hoort een kanttekening. Een deel van de valorisatiewinst wordt geboekt via de export van onder meer geneesmiddelen naar het buitenland. Omdat bij de berekening van de baten later in dit rapport alleen de baten in de vorm van gezondheidswinst, arbeidsdeelname en uitgespaarde zorgkosten in Nederland worden meegenomen, zou de waarde van deze export moeten worden opgeteld bij de baten. Dit soort baten is zeker aannemelijk. Om een voorbeeld te noemen: drie Universitaire Medische Centra (UMC Groningen, Radboud Nijmegen en VUmc Amsterdam) hebben in 2010 een strategische alliantie gesloten met het Zwitserse farmabedrijf Roche. De alliantie richt zich op onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van geavanceerde imaging technieken, waarmee de effecten van geneesmiddelen in het lichaam zichtbaar kunnen worden gemaakt. Samenwerking vindt plaats op basis van gedeeld risico en gedeelde revenuen. De ontwikkeling van imaging technieken voor biomedisch onderzoek, geneesmiddelenonderzoek, ontdekking van aangrijpingspunten voor mogelijke nieuwe behandelingen en farmacologie zijn de voornaamste doelstellingen van de samenwerking. Het is goed denkbaar dat dit samenwerkingsverband winsten oplevert voor de UMCs, en dat deze winsten deels afkomstig zijn uit buitenlandse omzet. Hoe groot deze winsten kunnen zijn is niet goed aan te geven. Maar als we aannemen dat de bedragen relatief beperkt zijn, en niet uit zullen komen enige tientallen miljoenen euro s per jaar, dan maken we geen grote fout als we deze baten in de scenario s buiten beschouwing laten.

41 41 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 4. Wat is bekend over de baten van onderzoek naar healthy ageing? 4.1. Inleiding Onderzoek naar de baten van kennis over healthy ageing is dun gezaaid. In het beschikbare onderzoek ligt het accent bovendien op primaire ; zoals al is aangegeven gaat het in de Groningse aanpak van healthy ageing ook voor een belangrijk deel om secundaire en tertiaire. Van de bestaande studies is de publicatie Health Status and Medical Treatment of the Future Elderly (2004) van het Amerikaanse onderzoeksbureau RAND het meest ambitieus. Recent heeft ook de OESO een uitgebreide studie naar de baten van primaire gepubliceerd. 11 In Nederland heeft het RIVM onderzoek gedaan naar de baten van healthy ageing. Ook hierbij gaat het vrijwel uitsluitend om primaire Rand: Health Status and Medical Treatment of the Future Elderly Onder deze titel heeft onderzoeksbureau RAND in 2004 een analyse gepubliceerd van de impact van te verwachten nieuwe technologie op de toekomstige zorguitgaven voor de ouderen in de VS. 12 De studie richt zich op nieuwe medische technologie bij vijf (groepen van) aandoeningen: hart- en vaatziekten, beroerte, kanker, Alzheimer en diabetes. De RAND-onderzoekers gingen als volgt te werk. Eerst is aan zes vooraanstaande geriaters gevraagd in welke klinische domeinen (brede groepen van aandoeningen) eventuele medische doorbaken de grootste effecten zouden hebben, zowel voor de zorguitgaven als voor de gezondheid. Vervolgens is aan experts op elk van deze terreinen klinisch werkzame artsen en onderzoekers gevraagd naar hun verwachtingen over nieuwe medische technologie binnen elk van deze drie domeinen. Hun antwoorden, gecombineerd met de uitkomsten van literatuurstudie, leverden per domein een zogenoemde horizon-scan op: een lijst met mogelijke doorbraken tot In de derde stap is aan panels van andere experts gevraagd wat volgens hen de kans is op de verschillende doorbraken en wat de gevolgen zouden zijn voor de kosten van behandeling. 11 In projecties van de zorguitgaven tot 2050 heeft de OESO eerder ook al healthy ageing scenario s gepresenteerd. Deze scenario s zijn gebaseerd op de aanname dat een extra jaar levensverwachting altijd een extra jaar in goede gezondheid is. Dus als de levensverwachting stijgt van 80 tot 85 jaar dan verschuift het leeftijdsprofiel van alle aandoeningen (en van de zorguitgaven) vijf jaar naar rechts. De empirische onderbouwing voor deze zeer optimistische aanname ontbreekt. Zie Projecting OECD Health and Long-Term Care Expenditures: What Are the Main Drivers?, OESO Goldman et al., Health Status and Medical Treatment of the Future Elderly, Final Report, RAND 2004.

42 42 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Mogelijke medische doorbraken volgens RAND Diabetes: Alzheimer: Beroerte: een geneesmiddel dat diabetes helpt voorkomen een geneesmiddel dat de ziekte van Alzheimer helpt voorkomen een medicijn dat weefselschade bij een beroerte beperkt; pacemakers voor tegengaan beroertes Kanker: Hart- en vaatziekten: telomeraseremmers (een kankermedicijn); anti-angiogenese (idem) kankervaccins implanteerbare defibrillatoren (ICD s) en kunstharten (LVAD s) De door RAND geconsulteerde experts schatten de kans dat deze doorbraken plaatsvinden vóór 2020 vrij hoog in, meestal op meer dan 50 procent. Voor elk van deze technologieën hebben de RANDonderzoekers doorgerekend wat de gevolgen zijn voor de kwaliteit van leven, de levensverwachting en de zorguitgaven. Hiertoe is een speciaal simulatiemodel ontwikkeld, het Future Elderly Model. Een opmerkelijke conclusie van de RAND-onderzoekers is dat geen van de nieuwe technologieën leidt tot een daling van de zorguitgaven. Dit is opmerkelijk: geneesmiddelen die Alzheimer, beroerte of diabetes helpen voorkomen, verminderen het beroep op zorg en zouden een forse besparing moeten opleveren. Er zijn twee redenen waarom dit toch niet gebeurt in de RAND-scenario s. Om te beginnen gaan de onderzoekers ervan uit dat de kosten van nieuwe geneesmiddelen heel hoog zijn. Zolang er een octrooi rust op nieuwe geneesmiddelen is dit een realistische veronderstelling. De kosten van recent op de markt gebrachte nieuwe geneesmiddelen tegen kanker en reuma kunnen oplopen tot tienduizenden euro s per patiënt per jaar. Bij vaccins geldt dit niet, maar dan is het soms nodig grote aantallen patiënten of omvangrijke risicogroepen te behandelen om één leven te redden of om één ziektegeval te voorkomen. Daar komt bij en dit is de tweede reden dat een medische doorbraak die het leven van ouderen verlengt, tot gevolg heeft dat deze ouderen (die veelal een of meer chronische aandoeningen hebben), langer een beroep op dure zorg doen waardoor de zorguitgaven per saldo toch kunnen toenemen. De Rand-onderzoekers merken ook op dat via en screening veel chronische ziekten zijn terug te dringen, maar dat het effect op de zorguitgaven toch bescheiden is omdat de kosten in de laatste levensjaren hoog blijven. 13 In een aparte publicatie hebben de RAND-onderzoekers hetzelfde simulatiemodel ingezet om een meer bescheiden vraag te beantwoorden: Wat zou het effect zijn op zorguitgaven en QALYs in de 13 Deze aanname is voor discussie vatbaar: de bekende Harvard-gezondheidseconoom David Cutler merkt in een reactie op: But the high cost of death is not immutable. Medical spending in the last year of life falls from $32,000 for elderly who die young (ages 65-69) to half that amount for those who die above age 90. The diseases that older people die from are different, and the amount of medical care provided differs as well. If we were able to keep people healthy until age eighty-five or ninety, when people would then succumb to pneumonia or other less costly illnesses, one could envision ample savings in end-of-life costs.

43 43 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek volgende vier scenario s (hierbij zijn de kosten van de interventies niet meegenomen; het gaat dus om de bruto-baten) 14 : 1. Tegengaan van hoge bloeddruk (100% effectief bij de doelgroep) 2. Voorkómen van diabetes (100% effectief) 3. Stoppen met roken (100% effectief) 4. Vermindering van overgewicht tot het niveau van 1980 (=50% reductie) De conclusies van de RAND-onderzoekers luiden als volgt: stoppen met roken leidt op termijn tot veel hogere zorgkosten, vanwege de extra zorgkosten in gewonnen levensjaren. Dat geldt opmerkelijk genoeg ook voor het uitbannen van diabetes. Het terugdringen van hoge bloeddruk en obesitas resulteert op termijn juist in lagere zorguitgaven Het RIVM over de baten van en gezond ouder worden RIVM onderzoekers hebben een paar jaar geelden onderzocht wat het effect is van gezond leven door hen gedefinieerd als niet roken en geen excessief overgewicht (BMI<30) op de zorguitgaven. Hun conclusie is dat de zorguitgaven hierdoor op termijn zullen stijgen. 15 De verwachte zorguitgaven van een slanke niet-roker over het hele leven zijn volgens hun berekeningen euro, tegen voor iemand met ernstig overgewicht (BMI>30) en voor een roker. Wat betreft roken stemmen deze conclusies overeen met de internationale consensus met de kanttekening dat recent onderzoek naar de gevolgen van roken voor de zorguitgaven erg schaars is én dat in het RIVM-onderzoek het verschil in kosten tussen rokers en niet-rokers erg groot is in vergelijking met andere studies. In de RAND-studie zijn rokers ook duurder dan niet rokers, maar het verschil in kosten is veel kleiner dan volgens het RIVM (zie boven, Goldman et al. 2006, tabel 3: rokers generen volgens de RAND-studie 2700 dollar meer zorgkosten over het hele leven dan nietrokers). Voor obesitas wijken de conclusies van de RIVM-onderzoekers af van de uitkomsten van het eerder samengevatte RAND-onderzoek, waaruit juist bleek dat obesitas resulteert in fors hogere zorguitgaven over het hele leven. Een mogelijke verklaring voor het verschil is dat de RIVMonderzoekers strenger zijn dan de RASND-onderzoekers bij het meenemen van mogelijke causale effecten van ongezond gedrag op het krijgen van aandoeningen. 14 Dana P. Goldman, David M. Cutler, Baoping Shangzy en Geoffrey F. Joyce The Value of Elderly Disease Prevention, Forum for Health Economics & Policy, Volume 9, Issue P. H. M. van Baal, J. J. Polder, G. A. de Wit, R. T. Hoogenveen, T. L. Feenstra, H. C. Boshuizen, P. M. Engelfriet, W. B. F. Brouwer Lifetime Medical Costs of Obesity: Prevention No Cure for Increasing Health Expenditure, PLOS medicine 2004; en P.H.M. van Baal, R. Heijink, R.T. Hoogenveen, J.J. Polder Zorgkosten van ongezond gedrag, Zorg voor euro s 3, RIVM 2006.

44 44 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 4.4. OESO-onderzoek naar de baten van De OESO heeft recent twee rapporten gepubliceerd over de baten van : een algemeen overzicht en een studie over de van obesitas. 16 Beide rapporten concluderen dat grote gezondheidsbaten kan opleveren. Ook zijn beide rapporten pessimistisch wat betreft de effecten op de zorguitgaven: Programmes for the prevention of chronic diseases mostly delay the onset of disease, and in some cases they prevent it altogether. This adds years of healthy life to people s health expectancy, reducing health care costs. However, the health benefits of prevention are such that people also live longer with chronic diseases, and years of life are added in the oldest age groups, increasing the need for health care. As a result, reducing health expenditure should not be regarded as the main goal of prevention, because most programmes will not have this effect. OECD work has shown that interventions to improve diet and increase physical activity may, at best, generate reductions in the order of 1% of total expenditure for major chronic diseases. At the same time, many such interventions involve costs which outweigh any reductions in health expenditure. Potential productivity gains are larger than intervention costs for many forms of prevention; however, those gains depend largely on the ability of labour markets to absorb the increased labour supply. (OESO, 2010a, p 8, cursivering toegevoegd). En: [O]ver a lifetime, existing estimates suggest that an obese person generates lower expenditures than a person of normal weight (but higher than a smoker, on average). (OESO 2010b, p.16). Interessant is de opmerking in het eerste OESO-rapport over productiviteitwinsten. Zoals zal blijken in de scenario s die volgen kunnen deze inderdaad fors zijn, in de vorm van extra arbeidsparticipatie door een lagere ziektelast en door een grotere bevolkingsomvang. In beleidsdiscussie is de focus veelal eenzijdig gericht op de negatieve economische effecten van hogere collectieve zorguitgaven; voor een afgewogen oordeel over de economische impact van collectieve zorguitgaven is het wenselijk dat ook de productiviteitsbaten worden meegenomen Conclusies Het beschikbare onderzoek biedt weinig houvast bij het bepalen van de maatschappelijke baten van healthy ageing. Bestaande studies focussen op primaire en kijken vrijwel uitsluitend naar de gevolgen voor de zorguitgaven. Baten in de vorm van extra gezonde levensverwachting en extra arbeidsparticipatie blijven doorgaans buiten beschouwing. 16 Healthy Choices, achtergronddocument voor de OECD Health Ministerial Meeting, Paris, 7-8 October 2010 (OESO 2010a), en Fit not Fat: Obesity and the Economics of Prevention, Franco Sassi (OECD 2010b). 17 De opmerking in het OESO-rapport over de beperkte absorbtiecapaciteit van de arbeidsmarkt lijkt uit gaan van een starre arbeidsmarkt waarin het aantal banen gegeven is. Dat is geen adequate beschrijving van de Nederlandse arbeidsmarkt, die doorgaans als vrij flexibele wordt gekenmerkt. In de standaardmodellen (waaronder die van het Centraal Planbureau) leidt een toename van het arbeidsaanbod dan ook op termijn tot extra banengroei.

45 45 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 5. Healthy ageing onderzoek bij het UMCG: een impressie 5.1. Inleiding Zoals eerder opgemerkt vormt healthy ageing sinds 2006 het leidende principe binnen de onderzoeksagenda van het UMCG. Deze strategische keuze heeft de onderzoeksagenda van het UMCG op verschillende manieren beïnvloed. Allereerst in de vorm van investeringen in nieuwe onderzoeksinfrastructuur. Het meest in het oog springend zijn wat dit betreft het nieuwe onderzoeksinstituut ERIBA (het European Research Institute on the Biology of Ageing), gericht op fundamenteel onderzoek naar verouderingsprocessen, en het omvangrijke cohortonderzoek LifeLines, waarbij een schat aan gezondheidsrelevante gegevens wordt verzameld over uiteindelijk inwoners van de drie noordelijke provincies (zie kaders voor nader toelichting op ERIBA en LifeLines). Naast deze grote investeringen in nieuwe onderzoeksinfrastructuur, heeft de strategische keuze voor healthy ageing ook geresulteerd in een sterkere focus op de verschillende vormen van bij de verschillende onderzoeksgroepen in het UMCG. Veelal wordt hierbij gebruik gemaakt van bestaande gespecialiseerde cohortstudies waarin gegevens zijn verzameld voor specifieke patiëntenpopulaties. Om een indruk te krijgen van waar het lopende healthy ageing onderzoek bij het UMCG zich op richt, zijn gesprekken gevoerd met onderzoekersleiders bij het UMCG (zie bijlage 1 voor een lijst met gesprekspartners). Het doel van deze gesprekken was een impressie te krijgen van mogelijke toepassingen waar het healthy ageing onderzoek bij het UMCG toe zou kunnen leiden. De uitkomsten van de vraaggesprekken vormen een belangrijke input voor de kwantitatieve healthy ageing scenario s in de hoofdstukken Dit hoofdstuk vat de uitkomsten samen van de vraaggesprekken. Hierbij is de driedeling gevolgd in primaire, secundaire en tertiaire. De hoofdtekst vat de belangrijkste uitkomsten samen; tekstkaders gaan iets dieper in op specifieke thema s en projecten. De tekstkaders dienen vooral als illustratie: het is onmogelijk om binnen het bestek van dit hoofdstuk recht te doen aan de volle breedte van de onderzoeksagenda van het UMCG. 18 Bovendien gaat het hier nadrukkelijk om een momentopname: de komende jaren zal de healthy ageing agenda van het UMCG verder vorm krijgen. Het is nu nog niet goed te voorspellen welke nieuwe thema s en mogelijke toepassingen daarbij in beeld komen. Niettemin leverden de vraaggesprekken een veelheid aan mogelijke toepassingen op, die dienen als input voor de healthy ageing scenario s in hoofdstukken Een paar cijfers ter illustratie: het aantal wetenschappelijke publicaties van het UMCG ligt boven de 1500 per jaar, het aantal proefschriften rond de 140 per jaar.

46 46 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek LifeLines LifeLines is een cohort-onderzoek dat tot doel heeft risicofactoren voor chronische aandoeningen in kaart te brengen. Dergelijke kennis kan bijdragen aan vroege opsporing en behandeling. De onderzoekspopulatie in LifeLines wordt allereerst gevormd door een representatieve steekproef van personen tussen de 25 en 50 jaar oud. Deze personen vragen vervolgens hun familieleden om ook te participeren (ouders, schoonouders, partner, kinderen). Zo ontstaat een onderzoekspopulatie van ongeveer personen die drie generaties omspant. Een belangrijk aspect van LifeLines is het verzamelen van genetisch materiaal dat wordt opgeslagen in een biobank. Dit maakt het mogelijk om de rol van zowel genetische factoren als om omgevingsfactoren bij het ontstaan van verschillende aandoeningen te analyseren. ERIBA: European Research Institute on the Biology of Ageing ERIBA staat voor European Research Institute on the Biology of Ageing. ERIBA is een onderzoeksinstituut gericht op fundamenteel onderzoek naar het verouderingsproces en de ziekten die daarmee gepaard gaan. Het instituut wordt gehuisvest in een nieuw gebouw op het UMCGterrein. Overkoepelende onderzoeksvragen zijn: welke mechanismen liggen ten grondslag aan ziekten zoals Alzheimer en Parkinson? Wat zijn de basale oorzaken zijn van tumorvorming en diabetes? ERIBA-onderzoekers maken gebruik van technieken op het gebied van bijvoorbeeld genoom- en eiwitonderzoek, microscopie, bio-informatica en celisolatie. Ook het nieuwe centrum voor systeembiologie, waarvoor het UMCG en de Rijksuniversiteit Groningen vier miljoen euro NWOsubsidie ontvingen, wordt gehuisvest binnen ERIBA. Binnen de muren van ERIBA zullen ongeveer 150 onderzoekers werkzaam zijn Primaire Onder deze noemer valt onderzoek naar manieren om lifestyle te beïnvloeden, maar ook fundamenteel onderzoek naar verouderingsprocessen op celniveau waar uiteindelijk geneesmiddelen voor aandoeningen zoals diabetes of Alzheimer uit kunnen resulteren. Daarnaast ligt aan een aantal chronische aandoeningen het probleem ten grondslag dat het immuunsysteem niet goed functioneert: het keert zich niet alleen tegen ongezonde indringers maar ook tegen gezonde weefsels (auto-immuunziekten). Als het immuunsysteem in een vroeg stadium kan worden bijgestuurd, dan zijn dit soort chronische aandoeningen wellicht te voorkomen Onderzoek gericht op veranderingen van lifestyle Lopend UMCG-onderzoek richt zich onder meer op effectieve programma s om bewegen te stimuleren, zowel bij jeugd als bij ouderen. Bij de eerste groep is de verwachting dat dit soort programma s niet alleen kan resulteren in langdurige van overgewicht, maar ook in betere schoolprestaties. Onderzoek naar bewegingsprogramma s bij ouderen richt zich vooral op het verbeteren van de algemene lichamelijk en geestelijke gezondheid en het behoud van

47 47 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek zelfstandigheid. Onder de noemer primaire valt ook lopend onderzoek naar het voorkomen van psychosociale problemen op jonge leeftijd. Bewegen op school: goed voor lichaam en geest? Dit onderzoek is gebaseerd op een veelbelovend Amerikaans project, Physical Activity Across the Curriculum. 19 Hierbij wordt bewegen opgenomen in vakken waarbij de leerling doorgaans op zijn stoel blijft zitten, zoals rekenen. Uit eerste evaluatieresultaten blijkt dat deelnemende kinderen minder vaak te dik waren, fitter, maar ook dat zij beter presteerden bij taal en rekenen. Om na te gaan of dergelijke programma s ook in Nederland werken wordt een onderzoek gestart bij 12 basisscholen in Noord Nederland, ingedeeld in een controlegroep en een treatment groep. Een aantal reguliere en speciale basisscholen Noord Nederland doet mee aan een bewegingsprogramma tussen de middag tijdens de overblijf, waarmee de fitheid van de kinderen wordt verbeterd. Regelmatig bewegen, maar ook complex en doelgericht bewegen in een uitdagende leeromgeving, staat centraal in het zes maanden durende programma. Om effecten vast te stellen worden voor- en nametingen uitgevoerd waarbij zowel de lichamelijke fitheid als de schoolvaardigheden en de hogere controlefuncties van de hersenen worden gemeten. De thuiszorg als motor? Eén van de grote uitdagingen bij het bevorderen van een gezonde lifestyle is het bereiken van de doelgroep. Een veelbelovende aanpak is het inzetten van instellingen voor thuiszorg. Thuiszorgmedewerkers hebben vaak een goede band met hun cliënten, en kunnen een belangrijke rol spelen bij het stimuleren van gezond gedrag. Om dit nader te onderzoeken is in samenwerking met een aantal thuiszorgorganisaties in Oost-Groningen het programma Preventiekracht Thuiszorg gestart. De primaire focus is bewegen en voeding. Het onderzoek is erop gericht na te gaan wat het effect is van interventies via de thuiszorg. 19 Gibson CA, Smith BK, Dubose KD, Greene JL, Bailey BW, Williams SL, Ryan JJ, Schmelzle KH, Washburn RA, Sullivan DK, Mayo MS, Donnelly JE., Physical activity across the curriculum: year one process evaluation results., Int J Behav Nutr Phys Act Jul 7;5:36.

48 48 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 5.4. Onderzoek gericht op ve geneesmiddelen Fundamenteel onderzoek naar de oorzaken van chronische aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer, Parkinson, reuma, kanker en diabetes kan op termijn resulteren in geneesmiddelen waarmee deze aandoeningen zijn te voorkomen. Gentherapie staat hierbij (weer) prominent op de agenda. Een geneesmiddel voor Alzheimer en Parkinson? Bij deze aandoeningen gaat op cellulair niveau iets mis met de manier waarop bepaalde eiwitten worden opgevouwen. Door deze vouwfouten kan het eiwit niet meer uit de cel worden getransporteerd (denk aan een gekookt ei: de vloeibare dooier en eiwit nemen een semi-vaste vorm aan). De ophoping van eiwitten in de cel die hiervan het gevolg is (bij Alzheimer de zogeheten plaques) leiden uiteindelijk tot het afsterven van hersencellen. Niet iedereen is in dezelfde mate gevoelig voor deze ophoping van eiwitten in cellen: genetische factoren spelen een rol. Dit blijkt uit onderzoek bij C. Elegans, de worm waar ook ex-minister Plasterk in zijn onderzoekscarrière veel mee heeft gewerkt. Als bij deze worm een bepaald gen actief is (het MOAG4/SERF gen), dan kan de worm net als de mens een neurodegeneratieve afwijking krijgen. Bij de worm is dat zichtbaar doordat hij zich niet langer op de (voor een worm) normale manier kan voortbewegen (kronkelend door het medium). Als dit gen wordt uitgezet, dan blijft de worm gezond: de eiwitten hopen zich niet langer op in de cel. In een recente publicatie in het toptijdschrift CELL schets één van de Groningse onderzoekers hoe deze nieuwe kennis op termijn kan resulteren in therapieën voor dit soort aandoeningen:..this pathway may provide a new target for therapeutic intervention in the early molecular events of aging-associated neurodegenerative diseases. Our findings suggest that, apart from activating HSF- 1- regulated molecular chaperones, proteasomal degradation, or autophagy, an alternative strategy to ameliorate the toxic effects of aggregation-prone proteins in disease could be to intervene in this pathway Onderzoek gericht op het immuunsysteem Een aantal chronische aandoeningen word veroorzaakt doordat het immuunsysteem niet goed functioneert: het keert zich ook tegen gezonde weefsels in plaats van alleen tegen ongezonde indringers (auto-immuunziekten). Als het immuunsysteem in een vroeg stadium kan worden bijgestuurd, dan zijn dit soort chronische aandoeningen wellicht te voorkomen. 20 Identification of MOAG-4/SERF as a Regulator of Age-Related Proteotoxicity, Tjakko J. van Ham, Mats A. Holmberg, Annemieke T. van der Goot, Eva Teuling, Moises Garcia-Arencibia, Hyun-eui Kim, Deguo Du, Karen L. Thijssen, Marit Wiersma, Rogier Burggraaff, Petra van Bergeijk, Jeroen van Rheenen, G. Jerre van Veluw, Robert M.W. Hofstra, David C. Rubinsztein, Ellen A.A. Nollen, Cell, 20 August 2010 (Vol. 142, Issue 4, pp ).

49 49 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Bijsturen van het immuunsysteem: glutenallergie en andere aandoeningen 21 Coeliakiepatiënten kunnen niet tegen gluten, een eiwit dat in veel granen zit. Ze moeten levenslang op een duur dieet. Het is dus de moeite waard om te voorkomen dat iemand met aanleg ervoor ook werkelijk coeliakie krijgt. Wetenschappers proberen erachter te komen hoe je baby s het beste kunt laten wennen aan gluten. Onderzoekers ontdekten dat het geven van kleine hoeveelheden gluten aan baby's gedurende de periode van borstvoeding het ontwikkelen van coeliakie zou kunnen voorkomen. Dit kan gebaseerd zijn op het feit dat het immuunsysteem 'leert' niet op een stof te reageren wanneer het herhaaldelijk, met kleine hoeveelheden, wordt ingenomen. En dat daarbij borstvoeding een beschermende rol heeft bij de introductie van gluten. Als deze hypothese correct is, dan biedt dit mogelijk aanknopingspunten voor vroege interventies bij andere autoimmuunziekten zoals Crohn, reuma, psoriasis, en multiple sclerose Secundaire Meer kennis over secundaire vormt een van de belangrijkste doelstellingen van de Groningse cohortstudie Lifelines, en ook van een aantal andere Groningse cohortonderzoeken voor specifieke aandoeningen. Bij secundaire gaat het voor een groot deel om de vroege opsporing van aandoeningen zoals diabetes, depressie, hart- en vaatziekten maar ook longkanker. Vroege opsporing en behandeling vereist meer kennis over risicofactoren: persoonskenmerken (gedrag, genen, familiehistorie) die de kans op het krijgen van een bepaalde aandoening helpen voorspellen. Om deze kennis te ontwikkelen wordt binnen het UMCG op verschillende plaatsen onderzoek gedaan naar risicofactoren, door biologische gegevens (waaronder genetische gegevens) te combineren met gegevens over familiehistorie (welke aandoeningen komen in de familie voor?) en lifestyle (eten, drinken, bewegen). De verwachting is dat dit onderzoek zal resulteren in een betere afbakening van risicogroepen. Dit maakt het mogelijk om therapie eerder, meer gericht en meer op maat aan te bieden. Hierdoor verbetert de prognose voor de betreffende patiënten en kunnen de zorguitgave dalen. Zo is bekend dat statines en anti-depressiva slechts bij een deel (waarschijnlijk minder dan de helft) van de gebruikers effectief zijn. Als nieuwe kennis ertoe leidt dat in een vroeg stadium is vast te stellen wie wel en wie geen baat heeft bij deze middelen, dan kan dit een besparing op de kosten van dit soort geneesmiddelen opleveren. 21 Bron: Diana de Veld, Wennen aan Pap en Brood, Cicero,

50 50 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Ontstekingsreacties en diabetes 22 In het laboratorium voor moleculaire genetica van het UMCG is één van de hoofdoelen het beter begrijpen, op moleculair niveau, wat de oorzaak is van diabetes type 2. In het bijzonder gaat de aandacht uit naar de rol van ontstekingsprocessen bij de verstoring van de normale glucose- en vetstofwisseling. Daarnaast wordt onderzoek gedaan naar de rol van bepaalde typen eiwitten bij het reguleren van ontstekingsreacties die een rol spelen bij diabetes maar ook bij artritis en aderverkalking. Telomeerlengte als voorspeller van hartfalen? 23 Wetenschappers van het UMC Groningen hebben een gen ontdekt dat betrokken is bij biologische veroudering in mensen. Zij deden dat in samenwerking met Engelse collega's van de Universiteit van Leicester en het King's College te London. Het onderzoek gepubliceerd in het vooraanstaande tijdschrift 'Nature Genetics'. De onderzoekers keken naar de telomeren, de beschermkapjes van het DNA, te vergelijken met de plastic uiteinden van schoenveters. Bij de meeste cellen worden telomeren korter bij elke celdeling. Wetenschappers beschouwen daarom telomeerlengte als een marker voor biologische leeftijd. Individuen met een bepaalde genetische variant blijken kortere telomeren te hebben en zijn dus waarschijnlijk biologisch ouder dan hun kalenderleeftijd. Iemand die van beide ouders deze variant erft, is biologisch gezien zeven jaar ouder. Dit zou deels kunnen verklaren waarom mensen in sommige families allemaal veel ouder worden dan in andere families. Bekend was al dat telomeren sneller slijten door schadelijke factoren zoals roken. Ook hartfalen en telomeerlengte zijn aan elkaar gelinkt. We weten al dat patiënten met hartfalen kortere telomeren hebben. In lopend onderzoek wordt nagegaan of gezonde mensen met deze genetische variant ook een groter risico hebben op het ontwikkelen van hartfalen. Het onderzoek maakte gebruik van data van de PREVEND studie. Dit Groningse bevolkingsonderzoek bestudeert of eiwitten in de urine nier-, hart- en vaatziekten voorspellen. Een heel ander type onderzoek naar secundaire betreft de vroege aanpak van fysieke en psychosociale problemen bij kinderen. De verwachting is dat dit soort interventies langdurige positieve effecten heeft op schoolprestaties, arbeidsmarktkansen en gezond gedrag. Ook gericht op vroege interventie ter vermijding van latere gezondheidsproblemen is lopend UMCG-onderzoek naar van latere gezondheidsproblemen bij te vroeg geboren baby s. Deze groep groeit snel dankzij de steeds betere overlevingskansen van te vroeg geboren baby s, maar de keerzijde is dat deze zogeheten prematuren te kampen krijgen met allerlei aandoeningen zoals hart- en vaatziekten. Ook het onderzoeksveld regeneratieve geneeskunde, ook wel tissue engineering genoemd, valt te classificeren als secundaire. Dit onderzoeksveld houdt zich bezig met herstel of vervanging van beschadigde weefsels met behulp van stamcellen. 22 Bron: 23 Bron: Persbericht KNAW,

51 51 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Een laatste type onderzoek naar secundaire betreft lifestyle-interventies voor specifieke patiëntenpopulatie. Een voorbeeld is lopend UMCG-onderzoek naar interventies gericht op reductie van het zoutgebruik bij nierpatiënten. Regeneratieve geneeskunde en tissue engineering Onderzoek op dit terrein kan resulteren in nieuwe therapie op verschillende terreinen. De onzekerheden over de slaagkans lopen uiteen voor de verschillende aandoeningen. Groningse onderzoekers schatten de slaagkans hoog in bij het herstel van speekselklieren bij kankerpatiënten bij wie deze klieren niet meer functioneren als gevolg van radiotherapie, en bij het verbeteren van nierdialyse door niercellen als extra filter in te zetten. Op termijn zijn er ook kansen bij het herstel van eilandjes van Langerhans (gebiedjes in de alvleesklier die insuline produceren), bij diabetespatiënten, hartweefsel na een hartinfarct, of zelfs van hersencellen bij de ziekte van Alzheimer en Parkinson. Een andere potentiële toepassing van tissue engineering betreft het maken van bloed, waardoor de afhankelijkheid van donorbloed afneemt. Het is denkbaar dat onderzoek op dit terrein zal resulteren in en genezing van aandoeningen als osteoporose (botontkalking) artrose (slijtage van gewrichten). Ontstaan van gezondheidsproblemen bij jongeren In de periode tussen kindertijd en volwassenheid maken jongeren grote veranderingen door, zowel op lichamelijk als op psychisch en sociaal gebied. In deze overgangsjaren worden keuzes gemaakt en richtingen ingeslagen die van grote invloed zijn op iemands latere welzijn en gezondheid. Om beter te begrijpen welke factoren bepalend zijn voor latere geestelijke en lichamelijke gezondheid, is door onderzoekers van het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam het TRAIL-onderzoek opgezet (TRacking Adolescents Individual Lives Survey). Hierbij worden gegevens verzameld bij bijna 2900 kinderen in Noord-Nederland op hun weg naar de volwassenheid. Begin 2011 waren vier metingen op 11-, 13-, 16- en 18-jarige leeftijd verricht bij een steekproef van 2230 kinderen. Sinds de start van het onderzoek zijn meer dan 100 wetenschappelijke publicaties en 14 proefschriften verschenen op basis van de data uit de metingen. De gegevens maken het mogelijk om voor tal van ziektes, zoals astma, hart- en vaatziekten, depressie en angststoornissen, te onderzoeken waarom sommige mensen extra kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van deze ziektes. De verwachting is dat deze kennis zal helpen om ziektes te voorkomen of beter te behandelen. Vroege aanpak van psychosociale problemen Psychosociale problemen zoals angststoornissen en depressie komen veelvuldig voor bij kinderen, vormen ernstige belemmeringen bij het dagelijks functioneren, en gaan ten koste van de onderwijsprestaties. Uit onderzoek blijkt dat meer dan 20% van alle Nederlandse kinderen kampt met psychosociale problemen. Psychosociale problemen de belangrijkste oorzaak van arbeidsongeschiktheid bij jongvolwassenen. Ook kunnen psychosociale problemen uitmonden in gedragsproblemen met hoge maatschappelijke kosten (jeugdzorg, criminaliteit). Slechte onderwijsprestaties leiden bovendien tot onderbenutting van menselijk kapitaal. Ten slotte zijn er aanwijzingen dat onderwijsniveau een langdurig causaal effect heeft op gezondheid.

52 52 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek De maatschappelijke kosten van psychosociale problemen op jeugdige leeftijd zijn dus hoog. Amerikaans onderzoek komt tot schattingen van een inkomensverlies va n ruim dollar per jaar, of dollar over het hele werkzame leven. 24 En hierbij zijn de andere effecten (jeugdzorg, criminaliteit, gezondheid) nog niet meegenomen. Een belangrijke beleidsvraag is daarom hoe psychosociale problemen bij kinderen tijdig en effectief zijn aan te pakken. Lopend onderzoek bij het UMCG heeft tot doel de kennisbasis voor effectieve interventies uit te breiden. Hiertoe zijn veelbelovende interventies elders (vooral de VS) vertaald naar Nederland. Een voorbeeld is het Amerikaanse Triple P programma (Positive Parenting Program), dat is gericht op het trainen van ouders in opvoedingsvaardigheden. Het doel van het Groningse onderzoek is het meten van de effectiviteit is van een dergelijk programma in de Nederlandse setting. Onderwijs zet ontsporende kinderen weer op de rails Een andere uitkomst van het al genoemde TRAILS-onderzoek betreft de rol van onderwijs bij het corrigeren van kinderen met antisociaal gedrag. Veel van deze kinderen raken hun gedragsproblemen op latere leeftijd weer kwijt, maar een minderheid persisteert in antisociaal gedrag. De vraag is welke factoren bepalend zijn voor dit al dan niet persisteren van antisociaal gedrag. Een belangrijke factor blijkt te zijn de mate waarin een kind speciaal onderwijs krijgt. Het ontvangen van speciaal onderwijs resulteert volgens dit onderzoek in betere onderwijsprestaties én in minder antisociaal gedrag. Corrigerende maatregelen direct gericht op het antisociale gedrag lijken daarentegen weinig uit te maken. De onderzoekers opperen als verklaring dat slechte prestaties op school, gedragsverbeteringen in de weg staan:. Onder ongunstige omstandigheden kunnen leerproblemen resulteren in een tekort aan sociale goedkeuring, hetgeen resulteert in een vicieuze cirkel van agressiviteit van het kind, dwang door de leraar, verlies aan steun van peers en mogelijk van de ouders Tertiaire Onderzoek binnen het UMCG op het terrein van tertiaire richt zich onder meer op het inzetten van ICT en e-health voor het vergroten van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van ouderen. Dit kan resulteren in een betere kwaliteit van leven en een geringer zorggebruik, bijvoorbeeld doordat ouderen langer zelfstandig kunnen blijven wonen. Op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg wordt onderzocht hoe e-health kan worden ingezet om contacten tussen (oudere) patiënten en zorgverleners doelmatiger te laten verlopen. Een ander type onderzoek onder de noemer van tertiaire richt zich op het optimaliseren van de behandeling van kankerpatiënten. Chemo- en radiotherapie hebben (deels nog onbekende) ernstige lange termijn gevolgen voor de gezondheid, omdat deze therapieën vaak schade toebrengen 24 Smith JP, and Smith GC, Long-Term Economic Costs of Psychological Problems During Childhood, Social Science & Medicine, Vol. 71, No. 1, July 2010, pp Veenstra R, Lindenberg S, Verhulst F C and Ormel J (2009), Childhood-Limited Versus Persistent Antisocial Behavior: Why Do Some Recover and Others Do Not? The TRAILS Study, Journal of Early Adolescence, 29, 5, pp

53 53 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek aan bepaalde organen en functies. Door te onderzoeken bij welke patiënten dit soort negatieve bijwerkingen optreden kan de therapie worden aangepast. Preventie van hartfalen na oncologische behandelingen Sommige soorten kanker zijn steeds beter te behandelen. De keerzijde van kankertherapie is echter dat onbedoeld schade wordt toegebracht aan weefsels en organen, waaronder ook het hart. Dit heeft op termijn ongunstige effecten op kwaliteit van leven en overlevingskansen, en resulteert bovendien in extra zorguitgaven. Manieren om deze schade te beperken zijn: het verlagen van de doses bij chemotherapie; het hart afschermen tijden radiotherapie; en leefstijladviezen. In lopend onderzoek van Groningse onderzoekers en onderzoekers elders, wordt nagegaan of een bepaald geneesmiddel, candesartan, kan worden ingezet om de schade aan het hart te beperken. 26 Nog weer een ander onderzoeksthema onder deze noemer betreft onderzoek naar comorbiditeit. Veel ouderen hebben meerdere chronische aandoeningen tegelijk, die de effectiviteit van therapie kunnen beïnvloeden. Zo leidt depressiviteit tot slechtere uitkomsten na orthopedische ingrepen, een grotere kans op obesitas, en een kleinere succeskans bij kankertherapie. Ook blijkt uit Gronings onderzoek dat disease management programma s, waarbij patiënten zelf een actieve rol spelen in het behandelproces, niet goed werken bij depressieve patiënten. 27 Onderzoek richt zich op het optimaliseren van de behandelstrategie bij deze snel groeiende groep patiënten. Hierbij gaat het onder meer om het opzetten van speciale poliklinieken en het instellen van multidisciplinaire behandelteams. Minder valincidenten door betere hulpmiddelen 28 Valincidenten veroorzaken aanzienlijke verliezen in kwaliteit van leven en leiden tot aanzienlijke zorguitgaven, zoals thuiszorg, opname in een ziekenhuis of een verzorgingshuis. Om valincidenten tegen te gaan en revalidatie te bespoedigen is door Groningse onderzoekers, in samenwerking met de Universiteit Twente, gestart met een groot, meerjarig onderzoek gericht op betere mobiliteitshulpmiddelen, trainingstoestellen en protheses. De onderzoekers hebben berekend dat een reductie van het aantal valincidenten met 30% een jaarlijkse besparing op de zorgkosten oplevert van 180 miljoen euro. Als het bovendien lukt om 1000 opnames in een verpleeghuis te voorkomen, dat levert dit jaarlijks nog eens 50 miljoen euro op. 26 Bron: powerpoint presentatie Renske Altena, Hartfalen door oncologische behandelingen, Nationale Hartfalendag Jaarsma, T., et al., Depression and the Usefulness of a Disease Management Program in Heart Failure, J of the Am Col of Cardiology, 55/17, Bron: SPRINT: Smart Mobility Devices with Improved Patient Prosthesis Interaction, Groningen, 2010.

54 54 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 6. De baten van kennis over healthy ageing: een rekenmodel 6.1. Inleiding Om de baten van investeringen in kennis rond healthy ageing in kaart te brengen is een rekenmodel ontwikkeld. Het model combineert, voor de bevolking van 50 jaar en ouder, gegevens uit verschillende bronnen over demografie, kwaliteit van leven, zorguitgaven en arbeidsparticipatie. Onderstaande tabel bevat voor elk van de aandoeningen die in het rekenmodel worden onderscheiden, een aantal kengetallen. DE gegevens hebben betrekking op het meest recente jaar waarvoor gegevens beschikbaar zijn. Alleen voor de eerstgenoemde 12 aandoeningen zijn de effecten op sterfte meegenomen. Voor de andere aandoeningen geeft het CBS geen cijfers over de sterfte. In de meeste gevallen is dit plausibel, behalve bij depressies (en wellicht schizofrenie), een aandoening die gepaard gaan met een grotere kans op suïcide. Een uitgebreidere beschrijving van het rekenmodel is te vinden in bijlage 2. Het model is gebruikt om healthy ageing scenario s door te rekenen en te vergelijken met een basisscenario waarin niet wordt geïnvesteerd in kennis over healthy ageing. De analyse richt zich op de verschillen met het basisscenario: deze verschillen geven de kwantitatieve effecten van healthy ageing weer. Het model is zo opgezet dat rekening wordt gehouden met interacties tussen aandoeningen. Bijvoorbeeld: stel dat healthy ageing onderzoek resulteert in een doorbraak op het gebied van gentherapie bij diabetes, waardoor genezing mogelijk wordt. Dan zal dit niet alleen een effect hebben op de kwaliteit van leven van mensen die anders diabetes zouden hebben gehad, maar ook op hun levensverwachting. In die extra levensjaren ontstaan ziektelast en zorguitgaven als gevolg van andere aandoeningen dan diabetes. Voor een correcte berekening van de baten van (kennis over) van diabetes moeten deze indirecte effecten worden meegenomen. Dat kan alleen door een rekenmodel te gebruiken waarin de verschillende aandoeningen tegelijk worden meegenomen De noodzaak om de kosten in gewonnen levensjaren mee te nemen doet zich alleen voor als investeringen in nieuwe kennis potentiële gevolgen hebben voor de levensverwachting. Voor veel van het healthy ageing onderzoek bij het UMCG is dit laatste inderdaad het geval. Voor kennis die uitsluitend resulteert in een betere kwaliteit van leven, of in een grotere zelfredzaamheid waardoor besparingen op de zorguitgaven mogelijk zijn, geldt dit niet.

55 55 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Tabel 6.1 Onderscheiden aandoeningen in rekenmodel, kengetallen Sterfte (2010) Verloren DALYs x 1000 (2007) Zorguitgaven x mln euro (2007) Hart- en vaatziekten* Longkanker CVA Alzheimer/dementie COPD/astma Longontsteking Colonkanker Borstkanker Diabetes Parkinson Nierfalen Overige kanker Depressie Artrose Angststoornissen Reumatoïde artritis Refractie- en accommodatiestoornisse n Gehoorstoornissen Dorsopathieën Schizofrenie Overige aandoeningen (inclusief TOTAAL niet toewijsbaar) * Hart en vaatziekten: Acuut myocardinfarct, Hartdecompensatie, Chronische ischemische hartziekte, Hartstilstand, Aneurysma en dissectie van aorta, Atriumfibrillatie en flutter, Atherosclerose, Complicaties en slecht omschreven hartziekten, Overige hartritmestoornissen, Cardiomyopathie, Hypertensie. Longontsteking: kosten inclusief influenza Het is belangrijk te benadrukken dat het model niet is bedoeld is om de toekomst te voorspellen, maar vooral om verschillen te laten zien tussen de verschillende healthy ageing scenario s en het unhealthy ageing scenario. Dit is een belangrijk verschil met het veel omvangrijkere chronische ziekten model (CZM) van het RIVM, dat wél bedoeld is voor het voorspellen van de toekomstige ziektelast en zorguitgaven.

56 56 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 6.2. Startpunt: bevolking op basis van sterftekansen. Het startpunt van het rekenmodel is een zogeheten leventabel (life table), waarmee de toekomstige bevolking per 5-jaarleeftijdsklasse wordt berekend op basis van leeftijdsspecifieke sterftekansen voor het jaar De berekeningen beperken zich tot de bevolking van 50 jaar en ouder. Voor de bevolking tot 50 jaar is (ook voor de toekomst) de bevolkingsraming van het CBS overgenomen. Dit heeft als belangrijk voordeel dat het aantal geboorten niet hoeft te worden gemodelleerd. Sterftecijfers, uitgesplitst naar leeftijd, worden door het CBS gepubliceerd voor een groot aantal aandoeningen. In het basisscenario zijn de leeftijdsspecifieke sterftekansen constant gehouden. 30 Hiermee is de toekomstige bevolking naar leeftijd berekend, tot Zorguitgaven Het RIVM publiceert voor een groot aantal aandoeningen gegevens over de zorguitgaven, uitgesplitst naar leeftijd. De meeste recente gegevens hebben betrekking op het jaar Het RIVM volgt de indeling in de zorgrekeningen van het CBS (zie onderstaande tabel). Zoals blijkt uit de tabel rekent het CBS ook de kinderopvang, jeugdzorg en sociaal-cultureel werk tot de zorg. Bij het RIVM komen deze uitgaven terecht in de categorie niet-ziektegerelateerd. Deze post van ongeveer 12 miljard euro is in de analyses in dit rapport niet meegenomen. Daarmee komen de totale zorguitgaven die wel zijn meegenomen op 62,5 miljard euro in Dit impliceert een constante levensverwachting op 50-jarige leeftijd.

57 57 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Tabel 6.2 Zorguitgaven 2007 volgens de CBS-zorgrekeningen, mln euro Totaal aanbieders gezondheidszorg Overige verstrekkers van gezondheidszorg Ziekenhuizen, specialistenpraktijken Verstrekkers geestelijke 4634 gezondheidszorg Huisartsenpraktijken 2425 Tandartsenpraktijken 2321 Paramedische praktijken Gemeentelijke Gezondheidsdiensten 708 Arbodiensten en 1177 reïntegratiebedrijven Leveranciers van geneesmiddelen 6020 Leveranciers van therapeutische 2634 middelen Verstrekkers van ondersteunende 1370 diensten Verstrekkers van overige 2322 gezondheidszorg Totaal aanbieders welzijnszorg Verstrekkers van ouderenzorg Verstrekkers van gehandicaptenzorg 6571 Overige verstrekkers van welzijnszorg 7639 Verstrekkers van kinderopvang 3276 Verstrekkers van jeugdzorg 1304 Internaten 535 Sociaal-cultureel werk 1070 Verstrekkers van overige welzijnszorg 1454 Beleids- en beheersorganisaties 3074 Totaal Totaal uitgaven aanbieders zorg Uitgaven als percentage van het BBP Bron: zorgrekeningen CBS, Statline 13,1 De RIVM-gegevens zijn eerst opgeblazen naar het startjaar voor de berekeningen (2010). Dit is gedaan door alle uitgaven in 2007 vermenigvuldigen met de macro-groei van de zorguitgaven volgens de CBS-zorgrekeningen in de periode Dit komt neer op een vermenigvuldigingsfactor van 1,17. Vervolgens zijn de zorguitgaven omgerekend naar de zorguitgaven per persoon, per aandoening, in 5-jaars leeftijdsklassen. Onderstaande grafiek laat de resulterende zorguitgaven per hoofd van de bevolking zien. Na het 50 ste levensjaar nemen de zorguitgaven explosief toe, van gemiddeld ongeveer 3000 euro per persoon tot meer dan euro per persoon voor de alleroudsten.

58 x 1000 euro 58 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 6.1. Zorguitgaven per hoofd van de bevolking, Bron: berekend uit RIVM, kosten van ziekte 2010 en bevolkingsgegevens CBS Statline. De categorie overige zorguitgaven Van groot belang voor de healthy ageing scenario s in de volgende hoofdstukken, is het feit dat de categorie overige zorguitgaven in tabel 6.1 meer dan tweederde uitmaakt van de totale zorguitgaven. Een direct gevolg hiervan is dat een toename van de levensverwachting, bijvoorbeeld door een daling van de sterfte aan kanker of aan diabetes, al snel resulteert in hoge zorgkosten in de gewonnen levensjaren. Dit spoort met de eerder genoemde berekeningen van het RIVM (zie hoofdstuk 4). In de healthy ageing scenario s speelt dit eveneens een belangrijke rol. Als we bij het maken van healthy ageing scenario s aannemen dat de overige zorguitgaven per hoofd van de bevolking in elke 5-jaarsgroep niet veranderen ten opzichte van het basisscenario, dan stijgen de zorguitgaven in alle healthy ageing scenario s waarin de levensverwachting toeneemt. Als we daarentegen aannemen dat nieuwe kennis ook resulteert in (en dus lagere bruto zorguitgaven) van aandoeningen die niet expliciet in het model worden onderscheiden, dan resulteert juist een besparing op de zorguitgaven. In hoofdstuk 9 wordt dit verder uitgewerkt aan de hand van een gevoeligheidsanalyse. De zorgquote Een belangrijk kengetal voor de zorguitgaven is de zorgquote: de zorguitgaven als percentage van het bruto binnenlands product (BBP). De zorgquote hangt dus zowel af van de groei van de zorguitgaven als van de ontwikkeling van het BBP. In de berekeningen die volgen is verondersteld dat de zorguitgaven sneller groeien dan het BBP, niet alleen door vergrijzing maar ook doordat de reële

59 59 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek zorguitgaven per aandoening en per leeftijdsklasse sneller toenemen dan het BBP. Voor dit laatste zijn twee redenen: 1. Uit empirisch onderzoek blijkt dat de zorguitgaven de groei van het BBP volgen: naarmate we rijker worden geven we meer uit aan zorg. Schattingen van de omvang van dit effect wijzen uit dat 1% BBP-groei resulteert in ongeveer 1% groei van de zorguitgaven De tweede reden is het zogeheten Baumol-effect (zie kader voor een toelichting). Het Baumoleffect leidt ertoe dat de prijsstijging in de zorg groter is dan de prijsstijging in de rest van de economie. 32 Op grond van deze overwegingen hanteren we voor het basisscenario (= het unhealthy ageing scenario) de volgende formule: Groei zorguitgaven = groei BBP + vergrijzing + Baumol-effect. We nemen aan dat de BBP-groei de komende decennia uitkomt op 1,5% per jaar. 33 Over het effect van vergrijzing hoeven we geen aparte aannames te maken, omdat het rekenmodel zelf de toekomstige leeftijdsopbouw van de bevolking genereert. Voor het Baumol-effect gaan we uit van 1% per jaar. 34 Door deze aannames nemen in het unhealthy ageing scenario de zorguitgaven veel sterker toe dan puur op basis van vergrijzing verwacht zou worden. In het basisscenario leveren deze extra zorguitgaven geen extra gezondheidswinst op: in dit scenario zijn de extra uitgaven nodig om het Baumol-effect te ondervangen en ter financiering van luxe voorzieningen zoals grotere kamers in verpleeghuizen en meer handen aan het bed die niet resulteren in gezondheidswinst in de vorm van QALYs. 35 Uiteraard zijn ook andere aannames mogelijk over de uitgavengroei in het basisscenario. Op 31 Zie bijvoorbeeld Projecting OECD health and long-term care expenditures: What are the main drivers?, Economics Department Working Paper 477, De OECD neemt aan dat 1% BBP-groei leidt tot 1,1% groei van de zorguitgaven. 32 Zie Jochen Hartwig, What drives health care expenditure? Baumol s model of unbalanced growth revisited, Journal of Health Economics 27 (2008) pp Het cijfer van 1,5% is een ruw gemiddelde van de BBP-groei in de scenario-studie van het CPB, Vier vergezichten op Nederland: Productie, arbeid en sectorstructuur in vier scenario s tot 2040, CPB Deze kwantitatieve opbouw komt overeen met het hoge scenario van het Centraal Planbureau voor de zorguitgaven op lange termijn, zie Casper van Ewijk, Health spending and public finance, Mei 2011 (powerpoint presentatie). Het CPB maakt echter geen aparte uitsplitsing van het Baumol-effect en het effect van nieuwe medische technologie: de combinatie van deze twee effecten wordt verondersteld te resulteren in een extra groei van 1% per jaar. Voorzover nieuwe medische technologie leidt tot hogere zorguitgaven veronderstelt het CPB dus (impliciet) een kleiner Baumol-effect dan wat hier is opgenomen. Echter, zoals zal blijken is nieuwe medische technologie niet in alle scenario s uitgavenverhogend. 35 De capabilities-theorie van de econoom Amartya Sen levert een onderbouwing voor deze aanname. Volgens deze theorie geldt: hoe rijker de samenleving, hoe ruimer het pakket aan goederen en diensten dat nodig is voor het bereiken hetzelfde niveau van welbevinden (A. Sen, Human Rights and Capabilities, Journal of Human Development 6, no. 2: Dit inzicht was ook al te vinden in de Wealth of Nations van Adam Smith, die opmerkt dat rondlopen op blote voeten in het Portugal van zijn dagen volstrekt geaccepteerd was, maar in het veel rijkere Londen niet. Daarom was het bezit van schoenen in Londen wel en in Portugal niet vereist om normaal maatschappelijk te kunnen functioneren. De veranderende eisen op het terrein van wonen vormen een illustratie van het Sen-effect in de zorg. Twintig jaar geleden was in de verpleeghuizen vier

60 60 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek de omvang van de baten van healthy ageing hebben de exacte aannames over BBP-groei en het Baumol-effect echter weinig effect. De berekeningen van de baten zijn gebaseerd op de verschillen tussen het unhealthy ageing scenario enerzijds en de healthy ageing scenario s anderzijds. Deze verschillen zijn niet erg gevoelig voor de gemaakte aannames over BBP-groei of het Baumol-effect. Het Baumol-effect Het Baumol-effect, genoemd naar de Amerikaanse econoom William Baumol die dit effect het eerst heeft beschreven in zijn analyse van de podiumkunsten, houdt het volgende in. De productiviteitsgroei in de zorg blijft achter bij die in de rest van de economie. Tegelijkertijd kunnen de lonen in de zorg niet langdurig uit de pas lopen met de lonen in de rest van de economie. Anders zou het op termijn onmogelijk worden personeel te werven voor de zorg. De combinatie van achterblijvende arbeidsproductiviteit en trendvolgende lonen, leidt er toe dat de prijs per eenheid zorg sneller stijgt dan het prijsniveau in andere sectoren: de reële prijs van de zorg stijgt. Stel dat de productiviteitsgroei in de rest van de economie op lange termijn ruim 1% per jaar is 36. Dan leidt het Baumol-effect er in het unhealthy ageing scenario toe, dat de reële prijs van de zorg ook met ruim 1% per jaar extra stijgt. 37 De prijsstijging in de zorg zal slechts een klein remmend effect hebben op de zorgvraag, omdat eigen betalingen in de curatieve zorg beperkt zijn en omdat de prijsgevoeligheid van de zorgvraag gering is. In de scenario s gaan we ervan uit dat dit zo blijft. 1% productiviteitsgroei in de rest van de economie leidt dan tot 1% extra uitgavengroei in de zorg DALYs en QALYs Voor de 56 belangrijkste aandoeningen heeft het RIVM gegevens gepubliceerd over het zogeheten DALY-verlies. 38 DALY staat voor Disability adjusted life year. Een DALY combineert de gevolgen van een aandoening op sterfte en op kwaliteit van leven in één getal: DALY-verlies = ziektejaarequivalenten + verloren levensjaren Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Stel dat 1000 personen een aandoening hebben waaraan zij (nog) niet overlijden, maar waardoor zij wel een fors verlies aan kwaliteit van leven ondervinden, met een ziektelast van 0,5 op een schaal van 0 tot 1. Stel verder dat jaarlijks 10 personen overlijden aan personen op een zaal nog vrij normaal, inmiddels is de norm een kamer voor jezelf. De huidige 40ers en 50ers zullen een aspiratieniveau hebben dat hier nog weer bovenuit stijgt. 36 Dit is de ondergrens van wat het CPB veronderstelt in de scenarioanalyse Vier vergezichten op Nederland: Productie, arbeid en sectorstructuur in vier scenario s tot 2040, CPB Dit cijfer wordt ondersteund door recent onderzoek, zie Jochen Hartwig, What drives health care expenditure? Baumol s model of unbalanced growth revisited, Journal of Health Economics 27 (2008) pp In het Healtyh ageing scenario is geen sprake van nieuwe medische technologie, waardoor de productiviteitsgroei in de zorg per definitie nul is. 38 Gommer A.M. (RIVM), Poos M.J.J.C. (RIVM), Hoeymans N. (RIVM). Verloren levensjaren, ziekte en ziektelast voor 56 geselecteerde aandoeningen. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 22 maart Zie

61 61 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek deze aandoening, met een resterende gezonde levensverwachting van 10 jaar. Dan is het DALYverlies gelijk aan 600 (1000 x 0, x 10=600). Een bekender concept is de QALY (Quality adjusted life year). QALY s en DALYs vormen elkaars spiegelbeeld: als een bepaalde behandeling het gezondheidsverlies met 1000 DALYs vermindert, dan is de gezondheidswinst van deze behandeling gelijk aan 1000 QALYs. De meest recente RIVM-gegevens hebben betrekking op Deze cijfers geven aan hoeveel DALYs verloren gingen in 2007 als gevolg van bijvoorbeeld diabetes. Het RIVM publiceert niet alleen de verloren DALYs maar ook de twee verschillende componenten waaruit DALYs zijn opgebouwd, de ziektejaarequivalenten en de verloren levensjaren. Voor de scenario-berekeningen is alleen het ziektelast-deel van de RIVM-data gebruikt. De RIVM-gegevens zijn niet uitgesplitst naar leeftijd. Voor het berekenen van de toekomstige ziektelast is een dergelijke uitsplitsing wel nodig, omdat het DALY-verlies oploopt met de leeftijd zodat vergrijzing resulteert in een oplopende ziektelast. In het rekenmodel te is hiertoe de leeftijdsverdeling van de ziektelast per aandoening geschat, door aan te nemen dat deze leeftijdsverdeling identiek is aan de leeftijdsverdeling van de zorguitgaven voor dezelfde aandoening. 39 In het basisscenario is de leeftijdsspecifieke ziektelast per persoon constant gehouden. 40 De toekomstige toename van de ziektelast is hierdoor uitsluitend het gevolg van vergrijzing. Voor het aantal verloren levensjaren, de tweede component van het DALY-verlies, is een andere aanpak nodig. 41 Hiertoe is, voor elk van de 5-jaarsleeftijdsgroepen, de bevolking in het betreffende jaar vermenigvuldigd met de totale sterktekans voor de in het model onderscheiden aandoeningen (de eerste twaalf aandoeningen in tabel 6.1). De uitkomst van deze berekening is vervolgens vermenigvuldigd met de resterende levensverwachting in Sommeren over alle leeftijdsgroepen levert het aantal verloren levensjaren voor het totaal van deze 12 aandoeningen: 39 Deze aanname zal niet exact sporen met de werkelijke leeftijdsverdeling: waarschijnlijk nemen de zorgkosten voor een gegeven aandoening per patiënt toe met de leeftijd. Bij de hier gehanteerde rekenmethode wordt hierdoor een te groot deel van de ziektelast toegerekend aan hogere leeftijden. Dit resulteert in een onderschatting van de toename van de ziektelast in het begin van scenario-periode (wanneer de bevolkingsgroei in de hogere leeftijden klein is), gevolgd door een overschatting aan het einde van de scenarioperiode (wanneer de bevolkingsgroei in de hogere leeftijden juist groot is). Op dit moment is dit echter de enige bruikbare manier om de ziektelast voor verschillende aandoeningen op een consistente manier te verdelen over leeftijdsgroepen. 40 Het rekenmodel vereist geen expliciete cijfers over prevalentie: die zijn al verwerkt in de DALY-cijfers van het RIVM. 41 Het volgende voorbeeld maakt dit duidelijk. Stel dat sterftekans en zorgkosten voor alle rokers gelijk zijn ongeacht de leeftijd. Dan is het sterftedeel van het DALY-verlies groter voor jongere longkankerpatiënten, die immers een langere resterende levensverwachting hebben. Bij de verdeling van het sterftedeel van het DALYverliezen op basis van een leeftijdsverdeling van de zorguitgaven, is het verlies voor jonge en oudere patiënten echter even groot. Het probleem is nog ernstiger als de zorgkosten bij longkanker hoger zijn voor oudere patiënten. Dan kan deze leeftijdsverdeling van DALY-verliezen ertoe leiden dat een daling van de sterftekans resulteert in een groter DALY-verlies (omdat de sterfte verschuift naar hogere leeftijden).

62 62 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Verloren levensjaren = totale sterftekans 12 aandoeningen x bevolking x resterende levensverwachting. Omdat de sterftekansen verschillen tussen de scenario s verschilt ook het aantal verloren levensjaren Arbeidsparticipatie Om de effecten van (on)gezondheid op arbeidsparticipatie te berekenen, is gebruik gemaakt van onderzoek van Kalwij en Vermeulen (2005). 42 Zij hebben geschat wat het effect is van ongezondheid op de arbeidsparticipatiegraad van 50-plussers in Nederland en andere landen. Door dit effect te vermenigvuldigen met het aantal jarigen in 2007, ontstaat een schatting van het verlies aan arbeidsparticipatie door gezondheidsproblemen in het basisjaar In de healthy ageing scenario s is verondersteld dat het participatieverlies per persoon afneemt in proportie met de ziektelast in DALYs per persoon. Bijvoorbeeld: als nieuwe kennis resulteert in een daling van de ziektelast met 10% per persoon in de leeftijdsklasse jarige, dan is aangenomen dat het participatieverlies ook met 10% afneemt. Daarnaast neemt in de healthy ageing scenario s de arbeidsparticipatie toe ten opzichte van het basisscenario als gevolg van geringere sterfte in de arbeidsrelevante leeftijdsgroepen, nu nog de 50 tot 65 jarigen. Deze extra participatie in de healthy ageing scenario s is in mindering gebracht op het participatieverlies. Alleen zo ontstaat een faire vergelijking tussen het basisscenario en de healthy ageing scenario s; immers tegenover de extra zorguitgaven veroorzaakt door de grotere bevolking staat extra arbeidsparticipatie met bijbehorende economische baten Geen epidemiologische trends In de laatste Volksgezondheid Toekomst Verkenningen gaat het RIVM ervan uit dat het aantal chronisch zieken nog veel sterker stijgt dan alleen op basis van demografie (vergrijzing) verwacht zou mogen worden. Ook het SCP hanteert deze aanname in een eerder rapport over ouderen. 43 Deze zogeheten epidemiologische trends zijn gebaseerd op een lineaire extrapolatie van trends uit het verleden, waarbij gecorrigeerd is voor het effect van vergrijzing. Dit soort theoriearme extrapolaties hebben als belangrijk nadeel dat uiteindelijk de hele bevolking alle chronische aandoeningen heeft (of juist helemaal niemand, bij een negatieve trend). Omdat het RIVM rapport 2020 als eindjaar hanteert, valt de resulterende toename nog wel mee. Maar in de scenario s die volgen is het eindjaar 2050, en dan zou lineaire extrapolatie van epidemiologische trends tot ongeloofwaardige uitkomsten leiden. Zo veronderstelt het RIVM bij coronaire hartziekten een epidemiologische trend van 3,4% per 42 A. Kalwij en F. Vermeulen, Labour Force Participation of the Elderly in Europe: The Importance of Being Healthy, Discussion Paper No , Tilburg University, Center for Economic Research 43 RIVM (2010), Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, deelrapport Tijd en Toekomst, p, 27 en SCP (2004), Ouderen nu en in de toekomst, Gezondheid, verpleging en verzorging

63 63 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek jaar. Dit is bijna een verviervoudiging in 40 jaar. Bovendien: er zijn ook aanwijzingen dat ouderen juist steeds gezonder worden, hetgeen haaks staat op de trendextrapolatie van het RIVM. 44 Om deze reden zijn epidemiologische trends niet meegenomen. Niettemin is vooral bij diabetes en longkanker bij vrouwen een epidemiologische toename wel aannemelijk. De reden is dat de afgelopen decennia het aantal personen met overgewicht en het aantal vrouwen dat rookt sterk is toegenomen. De komende decennia zal dit resulteren in een toenemende prevalentie van deze aandoeningen. Als dit inderdaad gebeurt, dan vormen de healthy ageing scenario s die volgen een onderschatting van de werkelijke baten van investeringen in kennis over healthy ageing. 44 David M. Cutler, Mary Beth Landrum, Dimensions of Health in the Elderly Population, Harvard University, mei 2011.

64 64 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 7. Basisscenario: unhealthy ageing Om de baten te kunnen bepalen van nieuwe kennis over healthy ageing op levensverwachting, QALYs, zorguitgaven en arbeidsparticipatie is een basisscenario nodig, waarin die kennis nog ontbreekt. Dit basisscenario is een demografische extrapolatie op basis van de huidige sterftekansen, leeftijds- en aandoening-specifieke zorguitgaven en DALY-verliezen. In de healthy ageing scenario s in de hoofdstukken die volgen, zijn per aandoening de sterftekansen en DALY-verliezen verlaagd ten opzichte van dit basisscenario. De baten van healthy ageing zijn dan gelijk aan het verschil in QALYs, zorguitgaven en arbeidsparticipatie met het basisscenario. Alvorens in te gaan op de healthy ageing scenario s zelf, presenteert dit hoofdstuk een beschrijving van het basisscenario. De volgende vraag staat hierbij centraal: Hoe zouden de toekomstige ziektelast, zorguitgaven, en ziektegerelateerde verliezen aan arbeidsparticipatie zich ontwikkelen als we alleen rekenen houden met vergrijzing en met de reële kostenstijging van de gezondheidszorg? Met andere woorden, wat staat ons te wachten in een unhealthy ageing scenario, waarin geen nieuwe kennis over de verschillende vormen van beschikbaar komt? Grafieken bevatten de ingrediënten voor een antwoord op deze vraag. Allereerst zou de ziektelast gemeten in DALYs sterk toenemen. Dit is slechts voor een klein deel toe te schrijven aan de bevolkingsgroei, want ook per hoofd van de bevolking neemt het aantal verloren DALYs met een derde toe.

65 miljoen 65 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 7.1 Verloren DALY s 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Unhealthy ageing 3,0 3,5 3,8 4,0 3,9 Grafiek 7.2 Verloren DALY s per hoofd van de bevolking 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0, Unhealthy ageing 0,18 0,19 0,20 0,21 0,22 0,23 0,23 0,23 0,23

66 duizend 66 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek De verloren arbeidsparticipatie als gevolg van ongezondheid vertoont geen duidelijke trend. Na een lichte stijging tot 2020 volgt een daling, die aan het einde van de scenario-periode weer omslaat in een stijging. Dit weerspiegelt de ontwikkeling van de bevolkingsomvang in de leeftijdsgroep Grafiek 7.3 Door gezondheidsproblemen verloren arbeidsparticipatie (personen) Unhealthy ageing Ten slotte de zorgquote: deze neemt toe van 13% in 2010 tot bijna 24% in Voor een belangrijk deel weerspiegelt dit de aanname dat de zorguitgaven per aandoening en per leeftijdsklasse 1% per jaar sneller groeien dan het BBP. Zetten we dit percentage op 0 dan resulteert een toename van de zorgquote tot slechts 16% van het BBP. 45 In het startjaar is de zorgquote hoger dan de zorgquote volgens de BKZ-definitie, die in 2010 afgerond op 10% uitkomt. Dit heeft te maken met de ruimere definitie van de zorguitgaven zoals gehanteerd door CBS en RIVM. Het voordeel van deze laatste definities is dat deze beleidsneutraal zijn; de BKZ-definitie hangt af van besluiten over de omvang van het verzekerde pakket en de eigen bijdrage.

67 % BBP 67 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 7.4 Zorgquote (zorguitgaven in % BBP) 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Unhealthy ageing 12,9 15,8 19,0 21,8 23,9 Op basis van deze cijfers is het mogelijk een totaalschatting te produceren van de maatschappelijke kosten in euro s van unhealthy ageing. Hiertoe is het nodig een waarde toe te kennen aan een verloren DALY en aan het participatieverlies door ziekte. Voor de waarde van een DALY gaan we voorzichtigheidshalve uit van een relatief lage waarde van euro. Voor de waarde van het participatieverlies gaan we ervan uit dat iemand die als gevolg van ziekte niet deelneemt aan betaalde arbeid, in goede gezondheid bruto euro zou hebben verdiend. Dit komt ongeveer overeen met een modaal inkomen. We nemen bovendien aan dat deze euro een goede schatting is van de waarde van de verloren productie als gevolg van niet-werken door ziekte. 46 Voor zowel de waarde van een QALY als de waarde van arbeid is verondersteld dat deze toeneemt in het zelfde tempo als het BBP per hoofd van de bevolking. Onderstaande grafieken laten de resultaten zien, eerst in euro s en vervolgens in procenten van het BBP. Binnen de totale maatschappelijke kosten van unhealthy ageing vormen de zorguitgaven het grootste aandeel, gevolgd door de verloren DALYs. Het verlies aan arbeidsparticipatie vormt een relatief kleine post, maar het gaat nog steeds om een bedrag gaat dat oploopt van een kleine 10 miljard euro in 2010 tot 15 miljard euro in In procenten van het BBP nemen de maatschappelijke kosten van unhealthy ageing sterk toe, van bijna een kwart van het BBP in 2010 tot ruim een derde van het BBP in Deze laatste aanname komt erop neer dat iemands inkomen gelijk is aan de waarde van wat hij of zij produceert (minus de kosten van andere inputs). Deze aanname is gebruikelijk in dit soort kosten/baten analyses.

68 68 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 7.5 Kosten unhealthy ageing, miljard euro, constante prijzen 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0, Zorguitgaven 75,9 90,7 107,9 127,8 150,3 175,0 200,5 227,1 254,9 Verloren Daly's in mld euro 59,9 72,8 84,0 96,0 108,3 120,2 130,9 140,4 149,1 Participatieverlies in mld euro 8,4 9,9 11,2 12,1 12,1 11,9 12,3 13,7 15,2 Grafiek 7.6 Kosten unhealthy ageing, % BBP 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, kosten unhealthy ageing, % bbp 24,5 27,3 29,7 32,1 34,1 36,0 37,4 38,5 39,3

69 69 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 8. Healthy ageing scenario s: uitgangspunten 8.1. Keuzeopties bij het maken van healthy ageing scenario s Met behulp van het rekenmodel zijn verschillende healthy ageing scenario s gemaakt. Hiertoe zijn de per aandoening de sterftekansen en DALY-verliezen verlaagd ten opzichte van het basisscenario. De baten van healthy ageing zijn dan gelijk aan het verschil in DALY-verlies, zorguitgaven en arbeidsparticipatie met het basisscenario. Om deze healthy ageing scenario s te kunnen maken moet een aantal beslissingen worden genomen: Allereerst leveren de uitkomsten van de vraaggesprekken zoals samengevat in hoofdstuk 5 geen kwantitatieve uitgangspunten op over sterfte, zorguitgaven, DALY-verliezen of arbeidsparticipatie. De omvang van de baten is uiteraard erg gevoelig voor de aannames op dit punt. De volgende paragraaf gaat hier nader op in. Voor het tijdpad van de effecten is doorslaggeven op welk moment de nieuwe kennis geacht wordt tot nieuwe ve en klinische toepassingen te leiden, en ook in welk tempo de diffusie van deze nieuwe kennis vervolgens plaatsvindt. Het ligt hierbij voor de hand om bij fundamenteel onderzoek uit te gaan van een langere lead time dan bij meer toepassingsgericht onderzoek. Wat ook veel uitmaakt voor de uitkomsten is de relatieve omvang van de winst in kwaliteit van leven en de winst in levensverwachting. Als nieuwe kennis uitsluitend resulteert in betere kwaliteit van leven en niet in een langere levensverwachting, dan doet het eerdergenoemde effect van hogere zorguitgaven in gewonnen levensjaren zich niet voor. Daarnaast is opnieuw het onderscheid tussen primaire, secundaire en tertiaire relevant. o Primaire en secundaire zullen resulteren in lagere sterfte, lagere DALYverliezen en lagere zorguitgaven voor die aandoening. o Bij tertiaire zijn effecten op de levensverwachting minder aannemelijk. Ten slotte zijn verschillende keuzes mogelijk over de aandoeningen waarbij nieuwe kennis resulteert in primaire, secundaire en/of tertiaire. Het is in principe mogelijk voor elk van de onderscheiden aandoeningen een apart scenario te ontwikkelen, maar dit zou resulteren in overvloed aan verschillende scenario s. 47 Daarom is gewerkt met een beperkt aantal samenhangende scenario s. Paragraaf 8.3 gaat nader in op de keuzes die op dit punt gemaakt zijn. Daarnaast blijken de effecten op de zorguitgaven sterk af te hangen van de aannames over de categorie overige zorguitgaven, zoals al eerder is opgemerkt. Aan de hand van de gevoeligheidsanalyse in hoofdstuk 11 wordt dit duidelijk gemaakt. 47 Bovendien zijn de totale baten niet gelijk aan de baten bij individuele aandoeningen: de som is groter of kleiner dan de delen. Dit heeft opnieuw te maken met de kosten in gewonnen levensjaren. Lagere sterfte aan een goedkope aandoening zoals longkanker kan resulteren in een groter aantal personen met Alzheimer, een dure aandoening. Als tegelijkertijd een effectieve therapie tegen Alzheimer beschikbaar komt, dan nemen hierdoor de baten van een therapie voor longkanker dus toe.

70 70 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 8.2. Van kwalitatieve impressie naar kwantitatieve scenario s De grotendeels kwalitatieve impressie in hoofdstuk 5 levert een goed beeld op van de aandoeningen waar het Groningse healthy ageing onderzoek zich op richt, de relevante doelgroepen, het type potentiële baten, en soms ook van de tijdshorizon en de slaagkans. Deze kwalitatieve gegevens vormen nuttige input voor het onderbouwen van de scenario s in de volgende hoofdstukken, maar voor kwantitatieve scenario s zijn ook cijfers nodig over mogelijke effecten (en liefst ook over de kansverdeling van deze effecten) op sterfte, ziektelast, zorguitgaven en arbeidsparticipatie (en bij interventie op jonge leeftijd ook op onderwijsprestaties). De vraaggesprekken leverden dit soort cijfers niet op; bovendien zijn dit soort cijfers met veel onzekerheid omgeven. Daarom is op dit punt gewerkt met een voorzichtige aanname, met als uitgangspunt het RAND-onderzoek dat is samengevat in hoofdstuk 4. Zoals aangegeven in dat hoofdstuk, zijn in het RAND-onderzoek op basis van gesprekken met expertpanels zowel de kans op een doorbraak als het procentuele effect van een doorbraak op ziektelast en zorggebruik bij de betreffende patiëntgroep gekwantificeerd. Het product van deze twee grootheden dus kans maal effect ligt bij vrijwel alle aandoeningen ruim boven de 20%. 48 Dit percentage is in de scenario s die volgen ook ingezet voor de daling van de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven. De scenario s verschillen onderling voor wat betreft de aandoeningen en het startjaar van de veronderstelde effecten. 49 Overigens zijn alle uitkomstens nagenoeg proportioneel aan de omvang van dit percentage. Dit betekent dat bij een daling van effect van 10% in plaats van 20% van de sterftekansen, alle modeluitkomsten half zo groot zijn Vier scenario s De volgende healthy ageing scenario s zijn doorgerekend: een primaire scenario, een secundaire scenario, een tertiaire scenario en een healthy ageing totaal scenario. Voor elk van deze vier scenario s zijn twee varianten gemaakt: een strikte variant waarin alleen effecten zijn meegenomen voor aandoeningen die expliciet in de vraaggesprekken werden genoemd als onderwerp van onderzoek, en een brede variant waarin is effecten zijn verondersteld voor een breed front van aandoeningen. De rechtvaardiging voor deze ruime variant is, dat fundamentele kennis over immuniteit en cellulaire veroudering op een breed scala van aandoeningen van toepassing zal zijn. Hetzelfde geldt voor kennis over psychosociale aspecten die het succes van primaire programma s beïnvloeden. Als we weten hoe we rokers op een (kosten-)effectieve manier van hun verslaving af kunnen helpen, dan is die kennis waarschijnlijk ook inzetbaar bij programma s gericht op gezonder eten en meer bewegen. De overige aannames bij de verschillende scenario s luiden als volgt: 48 De RAND-studie bestrijkt meerdere interventies per aandoening; het gaat in de scenario s in dit rapport om het totaaleffect van de verschillende interventies per aandoening, en dit totaaleffect ligt ruim boven de 20% (als de kansen onafhankelijk zijn). 49 De aanname van een daling van de sterftekans met 20% lijkt ook redelijk in historische context. Zo is de kans om voor de 85 e verjaardag aan een hart- of vaatziekte te overlijden, sinds 1970 voor zowel mannen als vrouwen ruim gehalveerd. En in de CBS-bevolkingsprognose bevat voor de periode voor de meeste leeftijdscohorten een veel grotere daling van de sterftekans dan 20% (zie bijlage 3).

71 71 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Scenario 1: Primaire Sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven voor de betreffende aandoeningen zijn 20% lager dan in het basisscenario (= het unhealthy ageing-scenario). Strikte variant: de genoemde effecten doen zich alleen voor bij de grote aandoeningen waarbij volgens de gesprekspartners bij het UMCG op langere termijn uitzicht bestaat op primaire : Alzheimer, Parkinson, diabetes, reuma, hart- en vaatziekten. Ruime variant: de daling van met 20% sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven doet zich voor bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen; de categorie Overige aandoeningen (inclusief niet toewijsbaar) blijft ongewijzigd ten opzichte van het basisscenario. Alle effecten treden op vanaf Scenario 2: Secundaire 50 Sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven voor de betreffende aandoening zijn 20% lager dan in het basisscenario. Strikte variant: de genoemde effecten doen zich alleen voor bij de grote aandoeningen waarbij volgens de gesprekspartners bij het UMCG op middellange termijn uitzicht bestaat op secundaire : diabetes, hart- en vaatziekten, depressies & angststoornissen, nieraandoeningen, en kanker. Ruime variant: de daling van met 20% sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven doet zich voor bij alle in in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen; de categorie Overige aandoeningen (inclusief niet toewijsbaar) blijft dus ongewijzigd ten opzichte van het basisscenario. Alle effecten treden op vanaf Scenario 3: Tertiaire Nieuwe kennis resulteert in grotere zelfstandigheid en zelfredzaamheid van 75-plussers, met als gevolg 20% kleinere DALY-verliezen en 20% lagere zorguitgaven ten opzichte van het basisscenario. Er is geen effect op de sterftekansen; deze blijven dus ongewijzigd ten opzichte van het basisscenario. Alle effecten treden op vanaf Strikte variant: de 20%-daling van zorguitgaven blijft beperkt tot de categorie nog niet toewijsbare zorguitgaven, onder de aanname dat vooral hier veel kosten zitten die met gebrek aan zelfredzaamheid te maken hebben en niet zozeer met specifieke aandoeningen. Ruime variant: alle zorguitgaven van 75-plussers dalen met 20% ten opzichte van het basisscenario. Scenario 4: Healthy ageing totaal 50 Cijfermatig verschilt de ruime variant van het secundaire scenario alleen van het primaire scenario voor wat betreft het startjaar van de effecten.

72 72 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Dit scenario combineert de aannames bij scenario s 1-3. In de strikte variant is aangenomen dat de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven bij diabetes, hart- en vaatziekten, depressies & angststoornissen, nieraandoeningen, en kanker met 20% dalen vanaf Verder is aangenomen dat vanaf dat jaar ook de nog niet toewijsbare zorguitgaven van 75-plussers dalen met 20%. Bovendien is verondersteld dat vanaf 2030 de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven ten opzichte van het basisscenario bij de aandoeningen Alzheimer, Parkinson, reuma, hart- en vaatziekten dalen met 20%. Ten slotte is per 2030 een verdere daling ingezet bij diabetes en hart- en vaatziekten met nog eens 20% van de op dat moment geldende waarden (dus na de eerdere daling). In de ruime variant is vanaf 2020 een daling verondersteld met 20% van sterftekansen, DALYverlies en zorguitgaven bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen. Bovendien is aangenomen dat de zorguitgaven van 75-plussers vanaf dat jaar met 20% dalen. Vanaf 2030 is een verdere daling ingezet met 20% van de sterftekansen, DALY-verlies en zorguitgaven bij alle in het model onderscheiden aandoeningen. 51 Gevoeligheidsanalyse In een gevoeligheidsanalyse op de ruime varianten is de daling met 20% van de sterftekansen, QALYverliezen en zorguitgaven ook toegepast op de categorie overige zorguitgaven. Hoofdstuk 11 gaat nader in op deze gevoeligheidsanalyse. 51 Voor de volledigheid: opnieuw betreft het een daling ten opzichte van de dan geldende waarden.

73 73 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 9. Healthy ageing scenario s: strikte varianten 9.1. Inleiding Dit hoofdstuk presenteert de strikte varianten van de scenario s beschreven in het vorige hoofdstuk. In deze varianten zijn alleen aandoeningen meegenomen waarvan UMCG-onderzoekers expliciet hebben aangegeven dat nieuwe kennis op termijn zou kunnen resulteren in betere primaire, secundaire en/of tertiaire. Tabel 9.1 bevat voor elk van de scenario s een overzicht van de aandoeningen waarvoor de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven zijn verlaagd ten opzichte van het basisscenario. Veel voorkomende aandoeningen waarbij in deze varianten van het primaire en secundaire -scenario geen vooruitgang wordt geboekt zijn CVA (beroerte) en COPD. Tabel 9.1: Overzicht scenario s: aandoeningen waarbij effecten zijn verondersteld Primaire Secundaire Tertiaire *, ** Healthy ageing totaal Startjaar effecten /2030 Effecten op sterfte, zorguitgaven en kwaliteit van leven: Hart- en vaatziekten Longkanker CVA + + Alzheimer/dementie COPD + + Longontsteking + + Colonkanker Borstkanker Diabetes Parkinson Nierfalen Overige kanker Alleen effecten op zorguitgaven en kwaliteit van leven: Depressie Dorsopathieën + + Gezichtsaandoening (o.a. staar) + + Schizofrenie + + Gehoorstoornissen + + Artrose + + Angststoornissen Reumatoïde artritis Overige aandoeningen + +** * DALY-verliezen en zorguitgaven bij 75+ met 20 % verlaagd (zie tekst);** Sterftekansen niet verlaagd 9.2. Resultaten De lagere sterftekansen in de primaire en secundaire scenario s resulteren op termijn in een iets grotere bevolkingsomvang (zie grafiek 9.1). In het tertiaire -scenario blijft de bevolking ongewijzigd, omdat in dit scenario de sterftekansen niet veranderen.

74 miljoen 74 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 9.1 Bevolkingsgroei 19,0 18,5 18,0 17,5 17,0 16,5 16,0 15,5 15,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,6 16,6 16,6 16,6 16, ,2 17,2 17,2 17,2 17, ,5 17,5 17,7 17,5 17, ,5 17,6 17,7 17,5 17, ,3 17,4 17,5 17,3 17,6 De gemaakte aannames over sterftekansen resulteren in het primaire scenario in een toename van de levensverwachting met een half jaar. In het secundaire -scenario is de toename ruim twee maal zo groot (zie tabel 9.2). Tabel 9.2 Toename levensverwachting bij geboorte Primaire Secundaire Preventie Tertiaire Healthy ageing totaal 0,5 1,0 0,0 1,5

75 miljoen 75 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 9.2 DALY-verlies 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,0 3,0 3,0 3,0 3, ,5 3,5 3,1 3,3 3, ,8 3,6 3,5 3,7 3, ,0 3,8 3,7 3,8 3, ,9 3,7 3,7 3,7 3,2 Bij de gemaakte aannames dalen in alle scenario s de DALY-verliezen ten opzichte van het basisscenario, ondanks de hogere bevolkingsgroei (grafiek 9.2). In het tertiaire scenario is de daling groter dan in het primaire en secundaire scenario. De reden is dat de sterftekansen in het tertiaire scenario niet veranderen. Hierdoor is in dit scenario geen sprake van DALY-verliezen in gewonnen levensjaren. De zorguitgaven als percentage van het BBP dalen in de meeste scenario s nauwelijks, en nemen in het secundaire scenario zelfs toe in vergelijking met het unhealthy ageing scenario (grafiek 9.2). Dit is opnieuw het gevolg van aandoeningen en bijbehorende zorgkosten in gewonnen levensjaren. In het tertiaire scenario speelt dit niet; toch is ook hier de daling van de zorguitgaven bescheiden, omdat is verondersteld is dat 20%-daling van zorguitgaven blijft beperkt tot de categorie nog niet toewijsbare zorguitgaven, onder de aanname dat vooral hier veel kosten zitten die met gebrek aan zelfredzaamheid te maken hebben en niet zozeer met specifieke aandoeningen.

76 duizend % BBP 76 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 9.3 Zorgquote 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,9 12,9 12,9 12,9 12, ,8 15,8 15,3 15,8 15, ,0 18,4 18,8 18,9 18, ,8 21,4 21,9 21,7 21, ,9 23,6 24,2 23,8 23,8 Het participatieverlies in personen daalt in het primaire en secundaire scenario met enige tienduizenden personen ten opzichte van het unhealthy ageing scenario. In het tertiaire scenario blijft het participatieverlies onveranderd, omdat in dit scenario het DALY-verlies uitsluitend daalt bij de 75-plussers. Grafiek 9.4 Participatieverlies in personen Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal

77 77 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 9.3. De waarde van healthy ageing Op basis van deze cijfers is het mogelijk een totaalschatting te produceren van de maatschappelijke bruto baten van healthy ageing (bruto omdat de kosten van de productie van nieuwe kennis en de kosten van, opsporing en behandeling buiten beschouwing blijven). Hiertoe is het weer nodig een waarde toe te kennen aan een verloren DALY en aan het participatieverlies door ziekte. Net als bij de kwantificering van de kosten van unhealthy ageing in hoofdstuk 7 is voor de waarde van een DALY/QALY een bedrag van euro ingezet, en voor de waarde van participatieverlies euro per persoon. Voor de waarde van een DALY als de waarde van arbeid is weer verondersteld dat deze toenemen in hetzelfde tempo als het BBP. 52 Onderstaande grafiek laat de resultaten zien, als percentage van het BBP. In elk van de vier scenario s zijn de bruto baten positief, en in elk van de vier scenario s maakt de QALY-winst (het spiegelbeeld van het DALY-verlies) het leeuwendeel uit van de maatschappelijke winst van healthy ageing, zelfs bij de relatief lage gehanteerde waarde voor een QALY. Opvallend is dat in het primaire en secundaire scenario de baten een dalend beloop laten zien. Opnieuw is dit het gevolg van extra zorgkosten en ziektelast in de gewonnen levensjaren. Grafiek 9.5 Baten healthy ageing in % BBP 2,0 Primaire, baten in % BBP 1,0 0, Besparing zorguitgaven 0,0 0,6 0,3 0,2 QALY-winst 0,0 0,8 0,7 0,7 Participatiewinst 0,0 0,1 0,1 0,1 Totaal 0,0 1,5 1,2 1,0 52 De QALY-winst is berekend als het verschil in DALY-verlies tussen het betreffende healthy ageing scenario en het unhealthy ageing scenario (= het basisscenario).

78 78 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 2,0 Secundaire, baten in % BBP 1,0 0,0-1, Besparing zorguitgaven 0,5 0,1-0,2-0,4 QALY-winst 1,2 1,1 1,1 1,0 Participatiewinst 0,2 0,3 0,3 0,3 Totaal 1,8 1,5 1,1 0,9 1,0 Tertiaire, baten in % BBP 0, Besparing zorguitgaven 0,0 0,1 0,1 0,1 QALY-winst 0,4 0,5 0,6 0,7 Participatiewinst 0,0 0,0 0,0 0,0 Totaal 0,5 0,6 0,7 0,8 5,0 4,0 Healthy ageing totaal, baten in % BBP 3,0 2,0 1,0 0,0-1, Besparing zorguitgaven 0,5 0,8 0,2 0,0 QALY-winst 1,7 2,7 2,8 2,7 Participatiewinst 0,2 0,4 0,4 0,4 Totaal 2,4 3,9 3,4 3,0

79 79 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek De stroom toekomstige baten is ook samen te vatten in één enkel getal, de contante waarde. Tabel 9.3 laat de uitkomsten van deze berekening zien. De uitkomsten zijn gevoelig voor het gekozen discontopercentage, maar zelfs bij een hoog percentage van 5% is de contante waarde van healthy ageing in het minst gunstige scenario nog zo n 50 miljard euro. Tabel 9.3 Contante waarde (in 2010) van de baten van healthy ageing, miljarden euro's Scenario: Discontopercentage Primaire Secundaire Tertiaire Combinatie 0% % % Leeftijdsprofielen Nog een andere manier om de scenario-uitkomsten te presenteren is weergegeven in onderstaande drie grafieken. De eerste grafiek laat voor de verschillende scenario s het DALY-verlies per persoon zien, de tweede grafiek de overlevingskans, en de derde grafiek het product van het DALY-verlies en de overlevingskans. Healthy ageing leidt in deze laatste grafiek tot een verschuiving van de curve naar rechts en naar boven. In deze strikte scenario s is de verschuiving vrij bescheiden.

80 80 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 9.6 Strikte varianten: DALY-verlies per persoon 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 45 tot 50 jaar 50 tot tot tot tot tot tot tot tot tot jaar+ jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar Unhealthy ageing Strikte variant Secundaire Strikte variant HA totaal Strikte variant Primaire Strikte variant Tertiaire Grafiek 9.7 Strikte varianten: Overlevingskans 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0, tot 50 jaar 50 tot 55 jaar 55 tot 60 jaar 60 tot 65 jaar 65 tot 70 jaar 70 tot 75 jaar 75 tot 80 jaar 80 tot 85 jaar 85 tot 90 jaar 90 tot 95 jaar 95 jaar+ Unhealthy ageing = tertaire Strikte variant Secundaire Strikte variant Primaire Strikte variant HA totaal

81 81 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 9.8 Strikte varianten: Daly-verlies per persoon x overlevingskans 1,000 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0, tot 50 tot 55 tot 60 tot 65 tot 70 tot 75 tot 80 tot 85 tot 90 tot 50 jaar 55 jaar 60 jaar 65 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar 85 jaar 90 jaar 95 jaar Unhealthy ageing Strikte variant Secundaire Strikte variant HA totaal 95 jaar+ Strikte variant Primaire Strikte variant Tertiaire

82 82 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 10. Healthy ageing scenario s: ruime varianten Inleiding Dit hoofdstuk presenteert de ruime varianten van de healthy ageing scenario s. In deze varianten is aangenomen dat bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen vooruitgang wordt geboekt bij de verschillende soorten. Voor deze aandoeningen, vermeld in tabel 10.1, zijn de sterftekansen, DALY-verliezen en zorguitgaven met 20% verlaagd ten opzichte van het unhealthy ageing scenario. 53 Zoals eerder opgemerkt verschillen de eerste twee scenario s alleen wat betreft het ingangsjaar van de effecten. In het healthy ageing totaal scenario zijn de genoemde effecten tweemaal ingezet, eerst per 2020 en vervolgens per Dit impliceert een totale verlaging van de sterftekansen ten opzichte van het basisscenario in dit scenario met 36%. Tabel 10.1: Overzicht scenario s: aandoeningen waarbij effecten zijn verondersteld Primaire Secundaire Tertiaire *, ** Healthy ageing totaal Startjaar effecten /2030 Effecten op sterfte, zorguitgaven en kwaliteit van leven: Hart- en vaatziekten Longkanker CVA Alzheimer/dementie COPD Longontsteking Colonkanker Borstkanker Diabetes Parkinson Nierfalen Overige kanker Alleen effecten op zorguitgaven en kwaliteit van leven: Depressie Dorsopathieën Gezichtsaandoening (o.a. staar) Schizofrenie Gehoorstoornissen Artrose Angststoornissen Reumatoïde artritis Overige aandoeningen + +** * DALY-verliezen en zorguitgaven bij 75+ met 20 % verlaagd (zie tekst), ** Sterftekansen niet verlaagd 53 Voor de volledigheid: in het tertiaire -scenario blijven de sterftekansen ongewijzigd ten opzichte van het unhealthy-ageing scenario.

83 miljoen 83 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Resultaten De lagere sterftekansen in het primaire en secundaire scenario s resulteren op termijn in een extra bevolkingsgroei met ongeveer personen, ruim twee maal zoveel als in de strikte varianten (zie grafiek 10.1). In het tertiaire -scenario blijft de bevolking ongewijzigd, omdat in dit scenario de sterftekansen niet zijn aangepast. Grafiek 10.1 Bevolkingsgroei 18,5 18,0 17,5 17,0 16,5 16,0 15,5 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,6 16,6 16,6 16,6 16, ,2 17,2 17,2 17,2 17, ,5 17,5 17,7 17,5 17, ,5 17,7 17,8 17,5 18, ,3 17,6 17,6 17,3 17,9 De gemaakte aannames over sterftekansen resulteren in de primaire en secundaire scenario s in een toename van de levensverwachting met bijna anderhalf jaar (zie tabel 10.2). Tabel 10.2 Toename levensverwachting bij geboorte Primaire Secundaire Preventie Tertiaire Healthy ageing totaal 1,4 1,4 0,0 2,8 Het vermeden DALY-verlies is in de ruime varianten ongeveer twee maal zo groot als in de strikte varianten (zie grafiek 10.2).

84 % BBP miljoen 84 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 10.2 DALY-verlies 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,0 3,0 3,0 3,0 3, ,5 3,5 2,9 3,3 2, ,8 3,2 3,3 3,7 2, ,0 3,4 3,4 3,8 2, ,9 3,4 3,4 3,7 2,6 De bruto-zorguitgaven blijven nu alle scenario s achter bij het unhealthy ageing scenario, maar in de primaire en secundaire -scenario s zijn de verschillen marginaal en liggen, gelet op de onzekerheden bij dit soort analyses, ruim binnen de onzekerheidsmarge. Alleen in het tertiaire scenario loopt het verschil op tot bijna 2% van het BBP. Het verschil tussen de scenario s wordt weer gedreven door de gemaakte aannames over de sterftekansen. Grafiek 10.3 Zorgquote 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal ,9 12,9 12,9 12,9 12, ,8 15,8 14,9 14,9 14, ,0 17,8 18,4 17,7 16, ,8 21,3 21,6 20,2 19, ,9 23,7 23,8 22,0 21,5

85 duizend 85 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Het participatieverlies in personen daalt in het primaire en secundaire scenario met personen ten opzichte van het unhealthy ageing scenario. In het tertiaire scenario blijft het participatieverlies weer onveranderd, omdat in dit scenario de DALY-winst uitsluitend optreedt bij 75-plussers. Grafiek 10.4 Participatieverlies in personen Unhealthy ageing Primaire Secundaire Tertiaire Healthy ageing totaal De waarde van healthy ageing Grafiek 10.5 bevat de totale baten van in de drie scenario s als percentage van het BBP (zie hoofdstuk 7 voor de achterliggende aannames over de waarde van een QALY en de waarde van extra arbeidsparticipatie). In de ruime varianten van de primaire en secundaire -scenario s domineert nog steeds de QALY-winst (het spiegelbeeld van het DALY-verlies). In het tertiaire scenario maken de besparingen op de zorguitgaven ook een fors deel uit van de baten. Dit is het gevolg van de aanname dat de besparing van 20% op de zorgkosten bij 75-plussers optreedt bij alle in het rekenmodel onderscheiden aandoeningen. De bandbreedte van de uitgespaarde zorgkosten tussen de ruime en de beperkte varianten van het tertiaire scenario geeft aan dat de omvang van deze baten een grote onzekerheidsmarge kent.

86 86 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 10.5 Baten healthy ageing in % BBP 4,0 3,0 Primaire 2,0, baten in % BBP 1,0 0, Besparing zorguitgaven 0,0 1,1 0,5 0,1 QALY-winst 0,0 2,2 2,1 1,9 Participatiewinst 0,0 0,3 0,4 0,4 Totaal 0,0 3,6 2,9 2,4 Secundaire, baten in % BBP 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0-1, Besparing zorguitgaven 0,9 0,5 0,2 0,0 QALY-winst 1,9 2,0 2,0 1,9 Participatiewinst 0,3 0,5 0,4 0,4 Totaal 3,1 2,9 2,6 2,3 3,0 2,0 Tertiaire, 1,0 baten in % BBP 0, Besparing zorguitgaven 0,9 1,3 1,6 1,9 QALY-winst 0,4 0,5 0,6 0,7 Participatiewinst 0,0 0,0 0,0 0,0 Totaal 1,3 1,8 2,3 2,6

87 87 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Healthy ageing totaal, baten in % BBP 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Besparing zorguitgaven 1,7 2,7 2,4 2,2 QALY-winst 2,5 4,8 5,0 4,8 Participatiewinst 0,3 0,8 0,9 0,9 Totaal 4,5 8,3 8,2 8,0 Op basis van de stroom toekomstige baten is weer de contante waarde berekend. Tabel 10.3 laat de uitkomsten zien. In deze varianten loopt de contante waarde van healthy ageing op tot honderden miljarden euro s. Tabel 10.2 Contante waarde (in 2010) van de baten van healthy ageing, miljarden euro's Scenario: Discontopercentage Primaire Secundaire Tertiaire Combinatie 0% % %

88 88 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Leeftijdsprofielen Onderstaande drie grafieken brengen weer het leeftijdsprofiel van healthy ageing in beeld. De verschuiving naar buiten van het leeftijdsprofiel in de laatste grafiek is nu veel geprononceerder. Grafiek 10.6 Ruime varianten: Daly-verlies per persoon 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 45 tot 50 jaar 50 tot tot tot tot tot tot tot tot tot jaar+ jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar Unhealthy ageing Ruime variant Tertiaire Ruime variant Primaire/secundaire Ruime variant HA totaal Grafiek 10.7 Ruime varianten: Overlevingskans 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0, tot 50 jaar 50 tot 55 jaar 55 tot 60 jaar 60 tot 65 jaar 65 tot 70 jaar 70 tot 75 jaar 75 tot 80 jaar 80 tot 85 jaar 85 tot 90 jaar 90 tot 95 jaar 95 jaar+ Unhealthy ageing Ruime variant Tertiaire Ruime variant Primaire/secundaire Ruime variant HA totaal

89 89 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 10.8 Ruime varianten: Daly-verlies per persoon x overlevingskans 1,000 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0, tot 50 tot 55 tot 60 tot 65 tot 70 tot 75 tot 80 tot 85 tot 90 tot 50 jaar 55 jaar 60 jaar 65 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar 85 jaar 90 jaar 95 jaar 95 jaar+ Unhealthy ageing Ruime variant Tertiaire Ruime variant Primaire/secundaire Ruime variant HA totaal

90 euro 90 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 11. Kosten in gewonnen levensjaren: gevoeligheidsanalyse Inleiding Een voorlopige conclusie op basis van de voorgaande hoofdstukken luidt dat healthy ageing in de primaire en secundaire -scenario s weliswaar grote maatschappelijke baten heeft, maar niet bijdraagt aan de beheersing van de zorguitgaven. Deze conclusie is het gevolg van het grote aandeel in de totale zorguitgaven van aandoeningen die niet in het rekenmodel zijn gemodelleerd. Dit gegeven ligt ook ten grondslag aan de pessimistische conclusies van het RIVM over de effecten van op de zorguitgaven (zie hoofdstuk 4). Zoals aangegeven in hoofdstuk 6 zijn de nietgemodelleerde aandoeningen goed voor ongeveer twee derde van de zorguitgaven. Deze uitgaven lopen bovendien sterk op met de leeftijd, zoals onderstaande grafiek laat zien. Grafiek 11.1 Niet-gemodelleerde aandoeningen: zorguitgaven per persoon, Bron: RIVM, Kosten van ziekten Deze structuur van de zorguitgaven leidt steevast tot de conclusie dat levensverlengende bij één of meer (of alle!) van de wél gemodelleerde aandoeningen niet of nauwelijks bijdraagt aan beheersing van de zorguitgaven. Als healthy ageing ook bijdraagt aan primaire en/of secundaire bij niet-gemodelleerde aandoeningen, dan zou de conclusie heel anders kunnen luiden. Dit hoofdstuk gaat aan de hand van een gevoeligheidsanalyse na of dit inderdaad het geval is. In de gevoeligheidsanalyse is aangenomen dat dankzij nieuwe kennis over primaire en secundaire het lukt om de incidentie van niet-gemodelleerde aandoeningen eveneens met 20% terug te dringen. De sterfte, zorgkosten en DALY-verliezen voor de categorie Overige aandoeningen (inclusief niet toewijsbaar) in tabel 6.1 zijn daartoe ook met 20% verlaagd.

91 miljoen 91 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Resultaten Onderstaande grafieken laten de uitkomsten van de gevoeligheidsanalyse zien voor de ruime varianten van het primaire scenario, het secundaire scenario en het healthy ageing totaal scenario. In de gevoeligheidsvarianten is de bevolkingsomvang in het eindjaar 2050 nog zo n personen groter dan in de standaardvarianten. Het DALY-verlies is iets kleiner dan in de standaardvarianten. 54 Bij de zorguitgaven is het verschil met de standaardvarianten fors. In het primaire scenario en het secundaire scenario zijn de zorguitgaven in het eindjaar 2050 bijna 3% van het BBP lager dan in de corresponderende standaard-scenario s. Ten opzichte van het unhealthy ageing scenario resulteert in 2050 een forse daling van de zorgquote, met 3% van het BBP (zie grafiek 11.4). Grafiek ,5 Bevolkingsomvang 18,0 17,5 17,0 16,5 16,0 15,5 Unhealthy ageing standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse Primaire Secundaire Healthy ageing totaal ,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16, ,2 17,2 17,2 17,2 17,2 17,2 17, ,5 17,5 17,5 17,7 17,8 17,7 17, ,5 17,7 17,8 17,8 17,9 18,0 18, ,3 17,6 17,7 17,6 17,7 17,9 18,1 54 Dit is een onderschatting van het werkelijke verschil met de standaardvarianten, omdat het ziektelast-deel van het DALY-verlies onveranderd is gebleven ten opzichte van de standaardvarianten. De reden is dat er geen data zijn over de ziektelast bij overige aandoeningen.

92 % miljoen 92 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 11.3 DALY-verlies 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Unhealthy ageing Primaire Secundaire Healthy ageing totaal ,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3, ,46 3,46 3,46 2,92 2,85 2,75 2, ,84 3,23 3,15 3,28 3,21 2,48 2, ,00 3,42 3,35 3,45 3,38 2,59 2, ,93 3,39 3,33 3,40 3,34 2,56 2,36 Grafiek 11.4 Zorgquote 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Unhealthy ageing standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse Primaire Secundaire Healthy ageing totaal ,9 12,9 12,9 12,9 12,9 12,9 12, ,8 15,8 15,8 14,9 12,8 14,1 12, ,0 17,8 15,3 18,4 16,0 16,1 12, ,8 21,3 18,6 21,6 18,9 19,2 14, ,9 23,7 20,8 23,8 21,0 21,5 16,5

93 duizend 93 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Grafiek 11.5 laat zien dat het participatieverlies kleiner is dan in de standaardvarianten. Dit is het gevolg van de grotere bevolkingsomvang in de leeftijdscategorie jaar. Grafiek 11.5 Participatieverlies in personen Unhealthy ageing standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse standaardvariant gevoeligheidsanalyse Primaire Secundaire Healthy ageing totaal Conclusie Deze gevoeligheidsanalyse maakt duidelijk dat een exclusieve focus in dit soort rekenexercities op grote aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, kanker, depressie en diabetes een verkeerd beeld kan opleveren van de baten van healthy ageing. Als healthy ageing onderzoek ook bijdraagt aan (primaire en secundaire) bij de tientallen kleinere aandoeningen die niet expliciet zijn gemodelleerd, dan rekenen we ons arm. Dat geldt vooral voor de effecten op de zorguitgaven: uit de gevoeligheidsanalyse blijkt dat de zorgquote fors kan dalen ten opzichte van het unhealthy ageing scenario.

94 94 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek 12. De baten van kennis over vroege interventies Inleiding In de scenario s zoals beschreven in de voorgaande hoofdstukken komen de effecten van interventies op jonge leeftijd, gericht op van latere psychische en fysieke gezondheidsproblemen, niet expliciet aan bod. Het Groningse healthy ageing onderzoek richt zich nadrukkelijk ook op dit soort interventies. En met reden: het is aannemelijk dat goed vormgegeven interventies inderdaad dit soort lange-termijn baten hebben. Zoals aangeven in hoofdstuk 5 richt lopend onderzoek bij het UMCG op het terrein van vroege interventies zich op twee doelgroepen: 3. Kinderen en jongeren in het algemeen. 4. Kinderen met psychosociale problemen, ongeveer 20% van alle kinderen (zie hoofdstuk 6). Bij de eerste groep ligt het accent op de effecten van bewegen op cognitieve prestaties. Bij de tweede groep wordt onderzoek gedaan naar effectieve interventies om het gedragsproblemen te voorkomen. Lange termijn baten van dit soort vroege interventies omvatten gezondheidswinst door een kleinere kans op fysieke en psychische aandoeningen. Als gevolg hiervan zijn er ook lange termijn effecten op zorguitgaven en arbeidsparticipatie. Al deze lange-termijn baten zijn (impliciet) meegenomen in de ruime varianten van de scenario s in de voorgaande hoofdstukken. De volgende paragraaf laat aan de hand van een voorbeeldberekening zien dat de omvang van de ze baten groot is, zelfs bij een geringe effectiviteit van interventies. Naast deze lange-termijn effecten via betere gezondheid zij er ook lange- en korte termijn effecten via betere onderwijsprestaties. Het gaat dan om: 4. Een hogere economische groei als gevolg van een hoger onderwijsniveau. 5. Lagere onderwijskosten door een geringer beroep op het speciaal onderwijs. 6. Minder overlast en minder criminaliteit. Dit hoofdstuk heeft als doel te laten zien dat kleine effecten op deze terreinen al grote maatschappelijke baten hebben. De focus is op de eerste twee typen baten, omdat daarover onderzoek beschikbaar is Directe gezondheidswinst Een eenvoudige berekening laat zien dat de directe gezondheidswinst van effectieve interventies ter bestrijding van psychosociale problemen bij kinderen een grote maatschappelijke bate vertegenwoordigt. Het verlies aan kwaliteit leven door psychosociale problemen bij kinderen wordt door experts als zeer fors,geschat. 55 Op een schaal van 0 tot 1 gaat het om verliezen van 1/3 tot ruim 55 Waarderen van sociale en gedragsmatige problemen bij kinderen en adolescenten, D. Jansen, K. Vermeulen, A. Luinge, E. Buskens, M. Reijneveld en E. Knorth, Jeugd in Onderzoek, Zorg voor Jeugd: divers en doordacht, Programmaministerie voor Jeugd en Gezin, ZonMw, RIVM/Centrum Jeugdgezondheid en het Nederlands Jeugdinstituut, 2010.

95 95 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek ½. Uitgaande van 20% van alle kinderen in de leeftijd 6-16 (ongeveer 2 miljoen kinderen) hebben zo n kinderen met een dergelijk verlies in kwaliteit van leven te maken. Het totale jaarlijkse verlies in QALYs voor deze leeftijdsgroep is dan minstens 1,3 miljoen ( x 10 X 0,33), waarbij het QALY-verlies na het 16 e levensjaar nog buiten beschouwing blijft. Bij een waarde per QALY van euro vormt dit een maatschappelijke kostenpost van niet minder dan 26 miljard euro per jaar. Zelfs een kleine verbetering in de kwaliteit van leven voor deze groep, of een kleine afname van het aantal kinderen met psychosociale problemen, levert de samenleving dus al veel op in termen van kwaliteit van leven. Bijvoorbeeld: stel dat het lukt om op 10-jarge leeftijd het aantal gevallen duurzaam met slechts 1% te verminderen. In de groep jarigen daalt het aantal betrokken kinderen dan met ongeveer Bij de gemaakte aannames vertegenwoordigt dit een maatschappelijke waarde van ongeveer 700 miljoen euro per jaar ( kinderen x 5 jaar x 0,33 QALY per kind x euro per QALY). Onderwijs en gezondheid Een vraag die veel gezondheidsonderzoekers heeft bezig gehouden luidt, of een verbetering in onderwijsprestaties op zichzelf al bijdraagt aan de gezondheid. In zijn algemeenheid levert het beschikbare onderzoek hierover geen harde uitspraken op. 56 Wel wijst onderzoek op basis van Duitse en Australische in de richting van een causaal effect van jaren onderwijs op overgewicht. 57 Voor het beoordelen van de baten van UMCG-onderzoek naar vroege interventies zijn dit soort algemene conclusies niet goed bruikbaar. De bij het UMCG onderzochte interventies richten zich immers niet op een algemene verlenging van de onderwijsduur, maar op het veranderen van het onderwijs proces (beweging en cognitie) en (indirect) op het terugdringen van onderwijsuitval Macro-economische baten van onderwijs Interventies op jonge leeftijd zijn direct of indirect gericht op betere onderwijsprestaties. In een moderne kenniseconomie levert dit belangrijke macro-economische baten op. Bewegen en cognitie Zoals aangegeven in hoofdstuk 6 richt lopend UMCG-onderzoek zich onder meer op de relatie tussen bewegen en cognitie. Op basis van veelbelovende buitenlandse (Amerikaanse) ervaringen is de hypothese dat het integreren van bewegen in de reguliere reken- en taallessen bijdraagt aan het verbeteren van de prestaties van leerlingen bij lezen en rekenen. Het feit dat de rekenvaardigheden 56 Zie het overzicht in Eide, E.R., & Showalter, M.H., Estimating the relation between health and education: What do we know and what do we need to know? Economics of Education Review (2011). 57 Daniel Kemptner, Hendrik Jürges, en Steffen Reinhold, Changes in Compulsory Schooling and the Causal Effect of Education on Health, DIW, 2009, en Webbink, D., Martin,N.G.,& Visscher,P.M.(2010).Does education reduce the probability of being overweight? Journal of Health Economics, 29(1), Het laatstgenoemde onderzoek wijst alleen op een effect bij vrouwen.

96 96 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek van Nederlandse leerlingen de laatste jaren achteruit gaan maakt dit extra relevant. 58 Recent heeft een CPB-onderzoeker het beschikbare onderzoek naar het effect van rekenprestaties op economische groei op een rij gezet. Zijn conclusie luidt als volgt: We conclude from the available literature on returns to skills that the loss of 0.12 standard deviation in math scores may cost the Netherlands a couple of percentage points of GDP in the long run. 59 Twee procent van het BBP komt overeen met ruim 10 miljard euro. Als het zou lukken de opgelopen achterstand voor 10% ongedaan te maken, dan is de waarde in termen van economische groei al 1 miljard euro per jaar. Kleine verbeteringen in gemiddelde onderwijsprestaties hebben dus al grote economische baten. Hoe die verbeteringen zijn te realiseren is een bloeiend terrein van onderzoek, waarin onderwerpen als klassengrootte, prestatiebeloning voor leraren en vroege selectie veel aandacht krijgen. Onderzoek naar de manier van lesgeven, zoals het cognitie- en bewegen programma van het UMCG, is veel dunner gezaaid en voorziet daarom in een belangrijke leemte in de beschikbare kennis. Voorkomen van vroegtijdig schoolverlaten Onlangs heeft het Centraal Planbureau een analyse gepubliceerd van de 22 beleidsthema s op het terrein van onderwijs die centraal staan in de huidige beleidsdiscussie. Éen van de thema s die het CPB als kansrijk bestempelt is het beperken van schooluitval, ofwel het voorkomen van voortijdig schoolverlaten. Het aantal voortijdig schoolverlaters (VSV-ers) als percentage van alle schoolverlaters bedroeg in Nederland in %. Hiermee staat Nederland binnen de EU op de 7e plaats. De onderzoekers stellen op basis van buitenlandse ervaringen dat binnen de categorie maatregelen gericht op het tegengaan van voortijdig schoolverlaten, intensieve coaching een veelbelovende beleidsoptie is. Lopend onderzoek van het UMCG dat zich richt op het vergroten van de kennis over de effectiviteit van coachingprogramma s sluit hierop aan; zie hoofdstuk 6, het Triple P-programma, gericht op kinderen met psychosociale problemen Dit blijkt uit het zogeheten PISA onderzoek. PISA is een internationaal peilingonderzoek naar de kennis en vaardigheden van 15-jarigen. Sinds 2000 wordt elke drie jaar in een groeiend aantal landen een representatieve steekproef van leerlingen getrokken. Deze leerlingen maken toetsen voor leesvaardigheid, wiskundige geletterdheid en natuurwetenschappelijke geletterdheid. De gemiddelde Nederlandse score is in de periode gedaald met 12 punten (0,12 maal de standaardfout). 59 Niels Vermeer, Test scores and economic performance, a brief literature overview, CPB Uit recent onderzoek blijkt dat psychosociale problemen bij kinderen de kans op schooluitval sterk vergroten. Zie Vujic, S.,Konig,P.,Webbink, D., Martin, N.(2008), The effect of childhood conduct disorder on human capital. Discussion Paper 3646, CPB Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis: For instance, within pairs of identical twins we find that conduct disorder reduces the probability of high school graduation with 4 to 13 percent points and increases the probability of being arrested with 7 to 16 percent points. Robustness checks suggest that these estimates may be lower bounds of the true effects of conduct disorder. In addition, we find that conduct disorder is more deleterious if these behaviours occur earlier in life. We conclude that childhood mental health problems have high human and financial costs for families and society at large. Effective treatments early in life might yield high returns. Ook Amerikaans onderzoek wijst op grote effecten van psychosociale problemen op jeugdige leeftijd op het latere inkomen. Smith JP, and Smith GC, Long-Term Economic Costs of Psychological Problems During Childhood, Social Science & Medicine, Vol. 71, No. 1, July 2010, pp

97 97 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek De CPB-onderzoekers hebben een variant doorgerekend waarin jaarlijks risicoleerlingen in het VMBO en het MBO intensieve coaching ontvangen van een uur per week. De kosten hiervan worden op basis van buitenlandse ervaringen geraamd op 2500 euro per leerling per jaar. De totale jaarlijkse kosten van het programma zijn dan 50 miljoen euro. Op basis van buitenlandse schattingen nemen de onderzoekers aan dat deze maatregel bij 15% van de doelgroep effectief is in het voorkomen van voortijdige schooluitval. Op lange termijn zou deze interventie volgens de CPB-onderzoekers een stijging van het BBP met 0,2% opleveren (hierbij blijven de opbrengsten in de vorm van minder criminaliteit en een betere gezondheid nog buiten beschouwing). Bij het huidige BBP komt dit overeen met ruim 1 miljard euro; omdat het BBP in de toekomst groeit zijn de verwachte baten nog groter, maar hier staat tegenover dat baten vrij ver in de toekomst liggen zodat disconteren een substantieel effect heeft op de contante waarde van de baten. De jaarlijkse baten zijn in dit voorbeeld dus ruim 20 maal zo groot als de jaarlijkse kosten. Hieruit volgt dat ook bij een veel kleinere effectiviteit dan 15% (of bij veel hogere kosten per leerling), de baten van coachingprogramma s die bijdragen aan het tegengaan van voortijdig schoolverlaten, nog steeds groter zijn dan de kosten. Om deze baten te kunnen realiseren is kennis nodig over effectieve interventies. De bovenstaande berekening maakt duidelijk dat die kennis een hoog maatschappelijk rendement heeft.

98 98 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Bijlage 1: Gesprekspartners UMCG Prof dr Bruce Wolffenbuttel, LifeLines Prof dr Cees van der Schans, Revalidatiegeneeskunde, lector Hanzehogeschool Transparante Zorgverlening Prof dr Chris Visser, Bewegingswetenschappen Prof dr Cisca Wijmenga, Genetica Drs Dirk Jan Masman, Stichting Business Generator Groningen Prof dr Dirkjan van Veldhuisen, Cardiologie Prof dr Durk Wiersma, Psychiatrie Mr Edward van der Meer, Stichting Triade Prof dr Folkert Kuipers, ERIBA (lid Raad van Bestuur, decaan) Prof dr Gerald de Haan, ERIBA Prof dr Gerjan Navis, Nefrologie Prof dr Henkjan Verkade, Kindergeneeskunde Prof dr Menno Reijneveld, Gezondheidswetenschappen Prof dr Robert Schoevers, Psychiatrie Prof dr Ronald Stolk, LifeLines Prof dr Ruud Bank, Medische Biologie Prof dr Erik Buskens, Healthy Ageing

99 99 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Bijlage 2: Het rekenmodel Deze bijlage bevat een nadere toelichting op het rekenmodel beschreven in hoofdstuk 7. A. Het rekenmodel in formulevorm Het startpunt van het rekenmodel waarmee healthy ageing scenario s zijn gemaakt is een eenvoudig demografisch model waarmee de toekomstige bevolking van 55 jaar en ouder wordt berekend. Data voor jongere leeftijdsklassen zijn ontleend aan de CBS-bevolkingsprognose. Bevolking POP a,t = POP a-1, t-1 (1-SK a-1,t-1 ) Voor leeftijdsklassen 55 jaar en ouder. Waarbij: POP = bevolking in personen SK = sterftekans per 5 jaars-periode. a = leeftijdsklasse (5-jaarsklassen: ) t = periode (5-jaarsperioden) Sterftekans SK a,t = i SK a,t,i + SK a,t,rest Waarbij: i = doodsoorzaak i (12 aandoeningen) SK a,t,rest = sterftekans restgroep Sterktekansen zijn gebaseerd op de CBS-doodsoorzakenstatistiek. Deze bron bevat aantallen overleden personen voor een groot aantal aandoeningen, uitgesplitst naar leeftijd. Door deze aantallen te delen door de bevolkingsomvang in de betreffende leeftijdscategorie (ook van het CBS) resulteert de jaarlijkse sterftekans per 5-jaarscohort. Voor het rekenmodel zijn 5-jaarssterftekasnen nodig. Daarom zijn deze jaarlijkse sterftekansen omgerekend naar 5-jaarssterftekansen. Hierbij is rekening gehouden met de veroudering van cohorten, door de 5-jaarsterftekansen te berekenen als

100 100 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek een voortschrijdende gewogen product van de jaarlijkse sterftekansen. 61 Deze sterftekansen blijken de CBS-levensverwachting bij geboorte in het basisjaar goed te kunnen reproduceren (voorspeld: 80,4; CBS: 80,8). In de healthy ageing scenario s zijn deze sterftekansen verlaagd, zie de hoofdtekst. Dit eenvoudige demografische model heeft een aantal tekortkomingen ten opzichte van de meer complete modellen van het CBS en het RIVM. De belangrijkste tekortkoming is dat het rekenmodel geen rekening houdt met gelijktijdige competing risks. Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Stel dat in de leeftijdsgroep jaar jaarlijks 10% van de bevolking overlijdt aan ziekte A en ook 10% aan ziekte B. Stel nu dat er een medische doorbraak komt waardoor de sterfte aan ziekte A daalt tot 0. Van degenen die niet overlijden aan ziekte A zal nu binnen dezelfde 5-jaarperiode een aantal overlijden aan ziekte B. De sterftekans voor ziekte B (en C en D, ) stijgt dus. Dit effect is in het rekenmodel niet meegenomen. Hierdoor ontstaat in de healthy ageing scenario s een kleine overschatting van de bevolkingsomvang. Anders geformuleerd: de ingezette daling van de sterftekans met 20% is in feite iets hoger. Voor de kwalitatieve conclusies maakt dit niets uit. Zorguitgaven In het basisscenario is aangenomen dat de zorguitgaven per aandoening en leeftijdsgroep per hoofd van de bevolking constant blijven, afgezien van de generieke reële groei van de zorguitgaven. Deze is in alle scenario op 2,5% per jaar gesteld, 1% boven de veronderstelde BBP groei van 1,5% per jaar. Zie de hoofdtekst voor de onderbouwing van deze aanname. EPC a,t,i = EPC a,i,2010 (1+s) (2010-t) Waarbij: EPC a,i,2010 = uitgaven per hoofd, leeftijdsklasse i, aandoening i in 2010 (bron: Kosten van Ziektenstudie RIVM, Dit zijn cijfers voor 2007; via een uniforme ophoogfactor zijn deze cijfers opgehoogd naar het 2010-niveau) s = veronderstelde jaarlijkse reële uitgavenstijging, in perunen (%/100) 61 In formule: SK = 1-(1-SKJ )*(1-0,8*SKJ ,2* SKJ )* (1-0,6*SKJ ,4* SKJ )(1-0,4*SKJ ,6* SKJ )( (1-0,2*SKJ ,8* SKJ ) Waarbij: SK SKJ SKJ = de vijfjaars-sterftekans van jarigen = de jaarlijkse sterftekans van jarigen = de jaarlijkse sterftekans van jarigen

101 101 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek DAly-verlies Het DALY-verlies per hoofd van de bevolking is gedefinieerd als de som van de ziektelast en de verloren levensjaren: DALY t = ZL t + VL t In het basisscenario is de ziektelast per hoofd van de bevolking en per aandoening gelijk aan de betreffende waarde in het basisjaar: ZL a,t,i / POP a,t = ZL a,2007,i / POP a,t Waarbij ZL a,2007,i is ontleend aan de RIVM-data (zie hoofdtekst). Sommeren over aandoeningen en bevolkingsomvang levert de totale ziektelast op. Merk op dat een dalende ziektelast per hoofd van de bevolking kan samengaan met een groei van de totale ziektelast, namelijk als de bevolkingsomvang snel genoeg toeneemt. In het basisscenario zijn de verloren levensjaren als volgt berekend: VL t = RL a * i SKJ a,t,i Waarbij SKJ = de jaarlijkse sterftekans RL = resterende levensverwachting voor de betreffende leeftijdsgroep, gecentreerd op het midden van de leeftijdsgroep (2,5 jaar, 7,5 jaar etc). De interpretatie van deze formule is als volgt. Stel dat iemand komt te overlijden door één van de aandoeningen die zijn meegenomen bij de berekening van het DALY-verlies (zie tabel 6.1 in de hoofdtekst) terwijl hij of zij anders nog 40 jaar zou hebben geleefd, dan zijn er 40 verloren levensjaren. In de healthy ageing scenario s is de ziektelast verlaagd op de manier beschreven in de hoofdtekst, dus door voor geselecteerde aandoeningen de ziektelast per hoofd van de bevolking met 20% te reduceren. De verloren levensjaren dalen eveneens In de healthy ageing scenario s, als gevolg van de veronderstelde daling van de sterftekansen.

102 102 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Arbeidsparticipatie In het basisscenario is het participatieverlies gedefinieerd als het verschil tussen de feitelijke participatiegraad van jarigen en de hypothetische participatiegraad als jarigen geen gezondheidsproblemen zouden hebben, vermenigvuldigd met de omvang van de relevante bevolkingsgroep. Toekomstige veranderingen in het participatieverlies ontstaan in het basisscenario dus uitsluitend door veranderingen in de omvang van de jarige bevolking. (Daarnaast stijgt de waarde in euro s van het participatiegroei vanwege de veronderstelde groei van de arbeidsproductiviteit, zie de hoofdtekst.) Gegevens over het verschil in participatiegraad tussen de feitelijke participatiegraad van jarigen en de hypothetische participatiegraad als jarigen geen gezondheidsproblemen zouden hebben, zijn ontleend aan Kalwij en Vermeulen (2005) 62 ; zij presenteren gegevens apart voor mannen en vrouwen. Onderstaande tabel bevat het gemiddelde cijfer voor mannen en vrouwen. Participatieverschil gezonde en ongezonde jarigen, in % 50 tot 55 jaar 55 tot 60 jaar 60 tot 65 jaar Verschil in 6,8 9,9 8,9 participatiegraad Participatiegraad 80,3 68,9 33, Bron: Verschil in participatiegraad berekend uit Kalwij en Vermeulen (2005), tabel ; Participatiegraad 2010: CBS Statline In de healthy ageing scenario s is het verschil in participatiegraden verlaagd, en wel met dezelfde factor als de afname van de ziektelast: DPG a,t = ZL a,t / ZL a,t,basisscenario DPG a,k&w Waarbij: DPG a,t = verschil in participatiegraad DPG a,k&v = verschil in participatiegraad Kalwij en Vermeulen, zie tabel Het participatieverlies in de healthy ageing scenario s is opgebouwd uit twee componenten: 1. Het kleinere verschil in participatiegraad, toegepast op de bevolking in het basisscenario 2. Minus de extra participatie door de grotere bevolkingsomvang, berekend op basis van de bij het betreffende scenario horende participatiegraden: 62 A. Kalwij en F. Vermeulen, Labour Force Participation of the Elderly in Europe: The Importance of Being Healthy, Discussion Paper No , Tilburg University, Center for Economic Research

103 103 Gezond en actief ouder worden: De maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek PV a,t = DPG a,t *POP a,t,basisscenario - PG a,t *(POP a,t - POP a,t,basisscenario ) Waarbij: PG a,t = PG CBS +(DPG a,k&v - DPG a,t ) Merk op dat het participatieverlies omslaat in participatiewinst, als de tweede term in bovenstaande formule groter is dan de eerste. Het is dan niet meer mogelijk om in het betreffende scenario nog te spreken van participatieverlies door ongezondheid (in geen van de scenario s doet deze mogelijkheid zich overigens voor). De tweede term in de formule is echter nodig voor een faire vergelijking tussen het basisscenario en de healthy ageing scenario s; immers tegenover de extra zorguitgaven door de grotere bevolking staat extra arbeidsparticipatie met bijbehorende economische baten. B. Vergelijking met de bevolkingsprognose van het CBS Onderstaande tabel laat de verschillen zien tussen de berekende bevolkingsomvang (in het basisscenario) en de CBS-prognose. De verschillen zijn het gevolg van het feit dat het CBS rekening houdt met dalende sterftekansen, terwijl in het basisscenario in dit rapport de sterftekansen constant zijn gehouden. Hierdoor levert het basisscenario een (in de tijd en met de leeftijd toenemende) onderschatting op van de toekomstige bevolkingsomvang. Zoals aangegeven in de hoofdtekst is dit een bewuste keuze, omdat het CBS bij de raming van toekomstige sterftekansen al rekening houdt met het effect van nieuwe medische kennis; in het basisscenario (het unhealthy ageing scenario) wordt nu juist verondersteld dat die kennis niet beschikbaar komt. Verschillen tussen bevolkingsomvang basisscenario en CBS bevolkingsprognose, % van de CBS-prognose