Handleiding voor kostenonderzoek. Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg

Transcriptie

1 Handleiding voor kostenonderzoek Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg

2 Handleiding voor kostenonderzoek Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg Geactualiseerde versie 2010 Auteurs L. Hakkaart- van Roijen S.S. Tan C.A.M. Bouwmans Instituut voor Medical Technology Assessment Erasmus Universiteit Rotterdam in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen

3 Dankwoord Grote delen van deze geactualiseerde versie van de Handleiding voor kostenonderzoek 2010 zijn afkomstig uit de vorige versies van dit boek (2000 en 2004). De auteurs zijn Dr. J.B. Oostenbrink, Dr. M.A. Koopmanschap en Prof. Dr. F.F.H Rutten erkentelijk voor deze teksten. Daarnaast willen zij in alfabetische volgorde de volgende personen bedanken voor hun bijdrage aan de geactualiseerde versie 2010 van de Handleiding voor Kostenonderzoek : Dr. M.A. Al, Dr. P.H.M. van Baal, Prof. dr. W.B.F. Brouwer, Prof. dr. J.L. Severens, Dr. D.I. Soeteman, Dr. M.P.M.H. Rutten- van Mölken, Prof. dr. C.A. Uyl-de Groot. Tenslotte worden de medewerkers van organisaties die gegevens hebben aangeleverd bedankt voor hun inzet. Samenstelling klankbordgroep Dr. E.M.M. Adang Katholieke Universiteit Nijmegen Dr. M.J. Al Erasmus Universiteit Rotterdam Prof. dr. M.L. Bouvy Universiteit Utrecht Prof. dr. J.J. Polder Universiteit van Tilburg Prof. dr. M.J. Postma Rijksuniversiteit Groningen Ir. H. Rutgers DBC-Onderhoud Prof. dr. F.F.H. Rutten Erasmus Universiteit Rotterdam Namens het CVZ Dr. G.O. Delwel Drs. C. Grahlmann Dr. N. van der Roer Handleiding voor kostenonderzoek 3

4 Inhoudsopgave Dankwoord 3 Inhoudsopgave 4 1 Inleiding 6 2 Bedrijfseconomische achtergrond Volume, kostprijs en kosten Opportuniteitskosten Integrale kostprijs Vaste en variabele kosten Marginale en differentiële kosten Incrementele kosten Kostensoorten Kostenplaatsen Direct toewijsbare en niet-direct toewijsbare kosten Samenvatting 13 3 Stappenplan voor kostenonderzoek Stap 1: Bepaling reikwijdte van de economische evaluatie Stap 2: Keuze kostencategorieën Stap 3: Identificatie eenheden Stap 4: Volumemeting eenheden Stap 5: Waardering eenheden Stap 6: Omgaan met onzekerheid Stap 7: Rapportage van kosten Samenvatting 24 4 Directe kosten binnen de gezondheidszorg Methoden voor de volumemeting en waardering Bronnen voor de volumemeting Bronnen voor de waardering: bestaande kostprijzen Bronnen voor de waardering: eigen kostprijsonderzoek Methoden voor de volumemeting en waardering: standaard zorgeenheden Samenvatting Standaard rekenwaarden 65 5 Directe kosten buiten de gezondheidszorg Reiskosten Tijdkosten Overige kosten Samenvatting Standaard rekenwaarden 72 4 Handleiding voor kostenonderzoek

5 6 Indirecte kosten buiten de gezondheidszorg Productiviteitskosten Overige kosten Samenvatting Standaard rekenwaarden 79 7 Indirecte kosten binnen de gezondheidszorg Gerelateerde en niet-gerelateerde indirecte medische kosten Indirecte medische kosten van gerelateerde en niet-gerelateerde ziekten Samenvatting Standaard rekenwaarden 84 8 Speciale onderwerpen bij het stappenplan Prijsindexcijfers Discontering Discrepantie tussen lange termijn en korte termijn kostenconsequenties De waardering van overdrachtsuitgaven De invloed van patenten en octrooien op de waardering De conversiefactor De vertaling van kosten-effectiviteit in het buitenland naar Nederland Samenvatting 94 9 Referentieprijzen Verpleegdagen Dagbehandelingen Polikliniekbezoeken Spoedeisende hulp bezoeken Bloedproducten Huisartsconsulten Paramedische zorg Ambulancevervoer Verpleeghuis, verzorgingshuis en thuiszorg Geestelijke gezondheidszorg Revalidatie Samenvatting 102 Referenties 105 Appendix 1: Rekeningschema voor zorginstellingen 114 Appendix 2A: Salaristabellen algemene ziekenhuizen 116 Appendix 2B: Salaristabellen academische ziekenhuizen 119 Appendix 3: Annuïteitentabel 122 Appendix 4: Algemene prijsindexcijfers 123 Appendix 5: Contante waarde 124 Appendix 6: Lijst met afkortingen 125 Handleiding voor kostenonderzoek 5

6 1 Inleiding De Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en referentieprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg is verschenen in het voorjaar van 2000, waarna een geactualiseerde versie is uitgebracht in Het doel van de kostenhandleiding is het verschaffen van een instrument dat onderzoekers en beleidsmakers faciliteert bij de uitvoering en beoordeling van kostenonderzoek in economische evaluaties, zoals die voor de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen. Het gebruik van de kostenhandleiding bevordert tevens de kwaliteit en vergelijkbaarheid van economische evaluaties. De kostenhandleiding gaat uit van de geldende theorieën over economische evaluaties en van actuele standaard rekenwaarden en referentieprijzen. Om aan deze doelstellingen te blijven voldoen, is de kostenhandleiding 2010 op een aantal punten aangepast ten opzichte van de geactualiseerde versie Ten eerste is de methodologie daar waar nodig aangepast aan de stand van de wetenschap, zoals tijdkosten van mantelzorgers en medische kosten in gewonnen levensjaren. Ten tweede bevat de kostenhandleiding 2010 geactualiseerde referentieprijzen en een beperkte uitbreiding van de standaard rekenwaarden en referentieprijzen, zoals die voor standaard zorgeenheden in de paramedische zorg en geestelijke gezondheidszorg. Standaard rekenwaarden zijn vaste waarden die gebruikt kunnen worden in kostenonderzoek, zoals het aantal werkbare uren van een verpleegkundige per jaar of de kostprijs voor een medisch specialist per uur. Referentieprijzen zijn gemiddelde kostprijzen van medische verrichtingen, consulten of verpleegdagen die direct gebruikt kunnen worden voor de waardering van zorgeenheden in economische evaluaties. Voorbeelden hiervan zijn de kostprijs van een huisartsconsult en de kostprijs van een verpleegdag in een algemeen ziekenhuis. Ten derde is de beschrijving van de totstandkoming en opbouw van Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) in de kostenhandleiding 2010 verder uitgebreid. Het DBC Informatie Systeem bevat gedetailleerde volumegegevens van individuele zorgeenheden ( Momenteel zijn deze gedetailleerde gegevens echter niet publiekelijk beschikbaar. Wel zijn de nationale tarieven van DBCs en een aantal zorgeenheden openbaar gemaakt middels de NZa tariefapplicatie ( De NZa tariefapplicatie vervangt hiermee het Excel bestand uit de geactualiseerde versie Bij het samenstellen van de kostenhandleiding is een afweging gemaakt tussen de mate waarin een handleiding als deze voorschrijvend moet zijn ten behoeve van de standaardisatie en vergelijkbaarheid van economische evaluaties en de mate waarin voldoende vrijheid blijft bestaan om bij het kostenonderzoek recht te doen aan de specifieke situatie van de economische evaluatie. De keuzes met betrekking tot de selectie van methoden voor het meten en waarderen van kosten en voor het al dan niet gebruik maken van de referentieprijzen worden neergelegd bij de onderzoeker. In het algemeen kan wel gesteld worden dat economische evaluaties die beogen een bijdrage te leveren aan de besluitvorming op nationaal niveau gebaat zijn bij gestandaardiseerde methoden zoals referentieprijzen, terwijl economische evaluaties die een bijdrage leveren aan de besluitvorming op regionaal of organisatieniveau gebaat zijn bij eigen kostprijsonderzoek. De kostenhandleiding is een uitwerking van de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek wat betreft de identificatie, volumemeting en waardering van eenheden. Daarom sluit de kostenhandleiding aan bij de uitgangspunten en de terminologie uit de richtlijnen. De beschreven methoden verschillen echter niet wezenlijk van de methoden die gebruikt kunnen worden in andere 6 Handleiding voor kostenonderzoek

7 soorten van onderzoek. De kostenhandleiding kan ook gebruikt worden bij kostenonderzoek in de gezondheidszorg in het algemeen. De kostenhandleiding beperkt zich tot het berekenen van kosten. Het meten van effectiviteit, zoals kwaliteit van leven of voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren of het bepalen van kosten-effectiviteit komt niet aan de orde. Kosten kunnen echter niet los worden beschouwd van effecten. Deze samenhang blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat de keuze voor het perspectief en de tijdshorizon van een economische evaluatie van invloed zijn op het kostenonderzoek. Ten behoeve van de kostenhandleiding 2010 heeft een evaluatie plaatsgevonden door middel van een korte enquête die verspreid werd onder ruim 200 gezondheidseconomen in Nederland. De enquête had met name betrekking op het gebruik van de kostprijzen uit het DBC Informatie Systeem en op snel ontwikkelende gebieden, zoals de bredere maatschappelijke kosten (bijvoorbeeld die van informele zorg). In totaal hebben 39 personen de vragenlijst teruggestuurd. Uit de enquête bleek dat 79% van de respondenten de kostenhandleiding gebruikt als bron voor het berekenen van kostprijzen. Daarnaast is door respondenten opgemerkt dat de inhoudsopgave niet overzichtelijk is en de kostenhandleiding teveel tekst bevat. De inhoudsopgave van de kostenhandleiding 2010 maakt het mogelijk om gericht te zoeken op onderwerpen en specifiek voor standaard zorgeenheden na te gaan op welke wijze de kosten berekend kunnen worden. In hoofdstuk 2 worden de bedrijfseconomische achtergrond, begrippen en definities gegeven die van belang zijn bij kostenonderzoek ten behoeve van economische evaluaties in de gezondheidszorg. In hoofdstuk 3 wordt het stappenplan voor kostenonderzoek gepresenteerd waarin het berekenen van kosten wordt gezien als een proces waarbij 7 stappen chronologisch doorlopen moeten worden. Er wordt voor elke stap beschreven welke uitgangspunten gehanteerd moeten worden, welke methoden ter beschikking staan en welke criteria van belang zijn bij het kiezen tussen methoden. In aansluiting op de richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek worden de volgende vier kostencategorieën onderscheiden (1). De directe kosten binnen de gezondheidszorg zijn alle kosten die rechtstreeks verband houden met de preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging van de ziekte of behandeling (hoofdstuk 4). Directe kosten buiten de gezondheidszorg zijn bijvoorbeeld de tijd- en reiskosten van patiënten (hoofdstuk 5). Indirecte kosten ontstaan als secundair gevolg van de ziekte of behandeling. Buiten de gezondheidszorg zijn dit onder andere productieverliezen als gevolg van ziekteverzuim of inefficiëntie tijdens betaald en onbetaald werk, politie en justitie kosten en kosten van speciaal onderwijs (hoofdstuk 6). De indirecte kosten binnen de gezondheidszorg omvatten gerelateerde en niet-gerelateerde medische kosten in gewonnen levensjaren (hoofdstuk 7). De hoofdstukken bevatten een praktische beschrijving van bronnen voor de volumemeting en waardering van eenheden. Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een overzicht van standaard rekenwaarden. In hoofdstuk 8 worden speciale onderwerpen bij het stappenplan voor kostenonderzoek gepresenteerd. Discontering van kosten is van belang indien de kosten in de toekomst optreden. Ook wordt aandacht geschonken aan discrepanties tussen lange en korte termijn kostenconsequenties, overdrachtskosten en de invloed van patenten en octrooien. Omdat het niet altijd mogelijk is een economische evaluatie te baseren op empirische Nederlandse gegevens is een aparte paragraaf opgenomen over de mogelijkheden om kosten-effectiviteit in het buitenland naar Nederland te vertalen. De kostenhandleiding wordt afgesloten met hoofdstuk 9 waarin een overzicht wordt gegeven van referentieprijzen voor standaard zorgeenheden, waaronder verpleegdagen, medische verrichtingen en geneesmiddelen. Inleiding 7

8 2 Bedrijfseconomische achtergrond In dit hoofdstuk worden de bedrijfseconomische achtergrond, begrippen en definities gegeven die van belang zijn bij kostenonderzoek ten behoeve van economische evaluaties in de gezondheidszorg. Volume, kostprijs en kosten (paragraaf 2.1) Opportuniteitskosten (paragraaf 2.2) Integrale kostprijs (paragraaf 2.3) Vaste en variabele kosten (paragraaf 2.4) Marginale en differentiële kosten (paragraaf 2.5) Incrementele kosten (paragraaf 2.6) Kostensoorten (paragraaf 2.7) Kostenplaatsen (paragraaf 2.8) Direct toewijsbare en niet-direct toewijsbare kosten (paragraaf 2.9) 2.1 Volume, kostprijs en kosten Wanneer men de kosten wil berekenen van een product of medische behandeling worden allereerst de eenheden onderscheiden die bij dit product een rol spelen. Dit zijn bijvoorbeeld verpleegdagen in een verpleeghuis, huisartsconsulten of doses van een bepaald geneesmiddel. Met het begrip volume wordt geduid op het werkelijk verbruik van deze eenheden uitgedrukt in getallen. In het voorbeeld gaat het om het aantal verpleegdagen in een verpleeghuis, het aantal huisartsenconsulten en het aantal doses van een geneesmiddel. Het volume wordt voor elke eenheid per patiënt gemeten. Het begrip kostprijs verwijst naar de financiële waardering van één eenheid. Zo is de kostprijs van één opnamedag in een verpleeghuis elders in deze handleiding bepaald op e 238 (paragraaf 9.9). Per eenheid wordt één kostprijs bepaald die bij de kostenberekening van alle patiënten wordt gehanteerd. De kosten van een eenheid worden berekend door het volume per patiënt te vermenigvuldigen met de bijbehorende kostprijs. De kosten van een product bestaan dan uit de som van de kosten van alle eenheden. Het is belangrijk om in economische evaluaties het onderscheid tussen kostprijs en kosten steeds voor ogen te houden. De term kosten kan tot verwarring leiden omdat de kostprijs van een product weer uit diverse kosten is opgebouwd. Zo bestaat de kostprijs van een dag in een verpleeghuis onder meer uit de kosten voor personeel, huisvesting en overhead (paragraaf 2.7). De relatie tussen volume, kostprijs en kosten wordt toegelicht aan de hand van voorbeeld Opportuniteitskosten Bij de inzet van eenheden ten behoeve van een product worden schaarse middelen aangewend, die niet meer voor andere producten of medische behandelingen kunnen worden ingezet. Er bestaat daarom algemene consensus dat eenheden niet moeten worden gedefinieerd als de betalingen die gepaard gaan met de aanwending ten behoeve van een product of medische behandeling, maar als opportuniteitskosten. Onder opportuniteitskosten worden de gederfde opbrengsten van het beste alternatieve product dat hierdoor niet meer kan worden geproduceerd verstaan (2,3). Als theoretisch uitgangspunt geldt, dat de waarde die bij het niet produceren van een product vrij valt ten behoeve van een alternatieve aanwending de opportuniteitskosten het beste benadert (marginale kosten; paragraaf 2.5). Economische evaluaties worden echter in situaties uitgevoerd die 8 Handleiding voor kostenonderzoek

9 niet beperkt zijn in tijd. Siegel en en collega s (1997) schrijven in dit verband: nagenoeg alle kosten zijn op de lange termijn afhankelijk van de omvang van de productie, ook die kosten die vaak als vast worden beschouwd zoals administratieve kosten en de kosten van apparatuur (4). Daarom gelden integrale kosten als de beste benadering van de opportuniteitskosten. Voorbeeld 2.1 In een economische evaluatie zijn verpleegdagen in een verpleeghuis, huisartsconsulten en doses van een geneesmiddel als eenheden van zorggebruik onderscheiden. Van één patiënt is gemeten dat 10 dagen in een verpleeghuis zijn doorgebracht, 7 keer de huisarts is bezocht en gedurende 40 dagen per dag 2 doses van een geneesmiddel zijn ingenomen. Op basis van de prijzen uit deze kostenhandleiding (Euro 2009) is de kostprijs van één dag in een verpleeghuis bepaald op e 238 (paragraaf 9.9) en de kostprijs van een huisartsconsult op e 28 (paragraaf 9.6). De prijs van één dosis van het geneesmiddel bedraagt e 0,50. De kosten van verpleegdagen bedragen derhalve (10* e 238 =) e 2380, de kosten van huisartsconsulten (7 * e 28 =) e 196 en de kosten van geneesmiddelen zijn, exclusief de toeslag voor de afleverkosten (paragraaf 4.5.3), (40 * 2 * e 0,50 =) e 40. De totale kosten van deze patiënt bedragen e Integrale kostprijs Integrale kosten gelden als de beste benadering van de opportuniteitskosten voor de waardering van producten in economische evaluaties. Er is sprake van een integrale kostprijsberekening wanneer de kosten van alle eenheden aan de producten van een zorgorganisatie worden toegerekend (5). De kostprijs van een product wordt dan berekend op basis van de financiële en productiegegevens van een organisatie. 2.4 Vaste en variabele kosten Een bedrijfseconomische indeling in kosten is die in vaste en variabele kosten (5-8). Variabele kosten zijn kosten die variëren met wijzigingen in de werkelijke omvang van de productie, zoals de productgebonden materiaalkosten. Vaste kosten (ook wel constante of soms capaciteitskosten genoemd) zijn kosten die niet beïnvloed worden door wijzigingen in de werkelijke omvang van de productie. Bij uitbreiding van de productie blijven de vaste kosten gelijk totdat de capaciteit moet worden uitgebreid, bij inkrimping van de productie nemen kosten niet eerder af dan na vermindering van de capaciteit. Door de aanwezigheid van vaste kosten daalt de integrale kostprijs bij een toename van de productie ( economies of scale ) en stijgt de integrale kostprijs bij een afname van de productie. Voorbeelden van vaste kosten zijn kosten van duurzame apparatuur (afschrijvingskosten) en sommige loonkosten (6). Kosten zijn alleen vast gegeven een bepaalde tijdsperiode en gegeven een bepaalde range van de omvang van de productie (9). Daarbuiten ondergaan ook de vaste kosten wijzigingen, meestal sprongsgewijs. De relatie tussen kostprijs en variabele of vaste kosten wordt toegelicht aan de hand van figuur 2.1 in voorbeeld 2.2. Bedrijfseconomische achtergrond 9

10 Voorbeeld 2.2 In figuur 2.1 zijn de kosten van producten A en B afgezet tegen de omvang van de productie. De integrale kostprijs bij een gegeven productie wordt berekend door de kosten te delen door het bijbehorende aantal producten. De integrale kostprijs van product A op punt z is bijvoorbeeld gelijk aan het quotiënt van K6 en H3. De licht gebogen curves laten zien dat de variabele kosten per product dalen bij een toename van de productie. Ook laten beide producten af en toe een sprong in kosten zien, welke veroorzaakt wordt door een uitbreiding van de capaciteit. Vlak na een toename van de productie is de integrale kostprijs per product hoger dan voor de capaciteitsuitbreiding (vergelijk bijvoorbeeld punt k met punt j). Zolang de productie vervolgens kan toenemen zonder dat een nieuwe capaciteitsuitbreiding noodzakelijk is, daalt de integrale kostprijs geleidelijk. FIGUUR 2.1: FICTIEVE KOSTENONTWIKKELING VAN TWEE PRODUCTEN KOSTEN product A K6 K5 y z K4 K3 j k product B K2 x K1 i H1 H2 H3 AANTAL EENHEDEN 2.5 Marginale en differentiële kosten In plaats van uit te gaan van een integrale kostprijs of een berekening op basis van alleen variabele kosten, kan de kostprijsberekening ook gebaseerd worden op marginale kosten. Een marginale kostprijsberekening becijfert wat de extra kosten zijn indien men één product extra gaat produceren. Wanneer de aanwezige capaciteit in de zorgorganisatie hiervoor niet behoeft te worden uitgebreid, vindt alleen een toename plaats in de variabele kosten. De marginale kostprijs is dan gelijk aan de variabele kosten per product. Wanneer de omvang van de productie echter zodanig is gestegen dat een uitbreiding van de productie alleen nog maar bereikt kan worden door een uitbreiding van de capaciteit, dan bestaat de marginale kostprijs voor deze uitbreiding uit de toename in variabele als ook in de vaste kosten. In een dergelijk geval kan de marginale kostprijs hoger zijn dan de integrale kostprijs. Meer algemeen geldt dat de marginale kostprijs laag is zolang nog niet-benutte capaciteit resteert, terwijl de marginale kostprijs juist erg hoog is bij een volledig benutte capaciteit. In de praktijk is het nagenoeg onmogelijk om te bepalen bij welk extra product de capaciteit niet meer voldoende is. In plaats van het berekenen van de marginale kostprijs wordt dan ook wel gebruik gemaakt van de differentiële kostprijsberekening. Een differentiële kostprijsberekening legt het verband tussen de toename van de kosten en een bepaalde toename van de productie (5). Hierbij 10 Handleiding voor kostenonderzoek

11 wordt dus niet de vraag gesteld in welke mate de kosten toenemen bij de uitbreiding van de productie met één product, maar wat het verschil in kosten is wanneer de productie met een bepaalde hoeveelheid toeneemt, bijvoorbeeld 2000 producten. Voorbeeld 2.3 In figuur 2.1 uit voorbeeld 2.2 is, bij een toename van de productie van H1 naar H2, de differentiële kostprijs van een product A gelijk aan het quotiënt van (K5-K2) en (H2-H1). Deze kostprijs is aanzienlijk hoger dan de differentiële kostprijs van behandeling B bij een zelfde toename; deze is namelijk gelijk aan de quotiënt van (K3-K1) en (H2-H1). 2.6 Incrementele kosten Met de term incrementele kosten wordt gedoeld op het verschil in kosten tussen twee producten. Incrementele kosten worden vaak verward met de differentiële kosten. De differentiële kosten berekenen echter de toename van de kosten die gerelateerd is aan een bepaalde wijziging in de productie van één type product, terwijl de incrementele kosten het verschil in kosten berekenen tussen twee producten. Bij een incrementele kostenberekening kunnen de kostprijzen zowel gebaseerd zijn op integrale kosten als op marginale of differentiële kosten. Voorbeeld 2.4 Indien in figuur 2.1 de productie van A toeneemt van H1 naar H2, dan stijgen de kosten met (K5-K2). Een vergelijkbare toename van het aantal producten B leidt tot een kostenstijging van (K3-K1). De incrementele kosten van A ten opzichte van B bij een uitbreiding van H1 naar H2 zijn dan gelijk aan het verschil tussen (K5-K2) en (K3-K1). 2.7 Kostensoorten Waar binnen een product de relevante eenheden worden onderscheiden (paragraaf 2.1), worden binnen een eenheid diverse kostensoorten onderscheiden. De kostprijs van een eenheid bestaan uit de som van de kosten van alle kostensoorten. Onder een kostensoort wordt de verzameling kosten verstaan die verband houdt met de aanwending van een bepaald soort productiemiddel (8). Voorbeelden van kostensoorten zijn personeelskosten, materiaalkosten en overhead (paragraaf 4.4). Door de indeling in kostensoorten worden gelijksoortige kosten in de financiële administratie van een zorgorganisatie bij elkaar gegroepeerd, waardoor op een snelle wijze inzicht verkregen kan worden in de productiemiddelen waaraan de organisatie geld heeft besteed. Al naar gelang de behoefte van de organisatie is de indeling in kostensoorten meer of minder gedetailleerd. Zo kunnen in een huisartspraktijk alle personeelskosten gerubriceerd worden onder de salariskosten, terwijl deze in een ziekenhuis verder zijn onderverdeeld in salariskosten verplegend en administratief personeel, waarbij het verplegend personeel vervolgens weer is onderverdeeld in leidinggevend en niet-leidinggevend verpleegkundig personeel. Binnen zorgorganisaties wordt in het algemeen gebruik gemaakt van het Rekeningschema voor Zorginstellingen (10). Door hantering van dit schema wordt getracht te bereiken dat verschillende organisaties dezelfde indeling in kostensoorten en dezelfde rekeningnummers hanteren, zodat kostengegevens uit verschillende organisaties gemakkelijker met elkaar te vergelijken zijn. In appendix 1 wordt de rubriekindeling van het Rekeningschema voor Zorginstellingen weergegeven. Bedrijfseconomische achtergrond 11

12 2.8 Kostenplaatsen Een kostenplaats is een ten behoeve van de kostprijsberekening en kostenbeheersing ingestelde eenheid. In het algemeen komt de indeling in kostenplaatsen voor een belangrijk deel overeen met de indeling in fysieke afdelingen (7). Zo worden verpleegafdelingen, laboratoria en de financieeleconomische dienst vaak als aparte kostenplaatsen onderscheiden. Een kostenplaats die niet overeenkomt met een fysieke afdeling wordt een calculatorische kostenplaats genoemd. Een voorbeeld van een calculatorische kostenplaats is huisvesting en afschrijving. In veel zorgorganisaties worden de huisvestings- en afschrijvingskosten op één kostenplaats geboekt, terwijl hiervoor geen overeenkomstige afdeling huisvesting en afschrijving bestaat. Een kostenplaats wordt in de financiële administratie gebruikt om de kosten te groeperen naar plaats in de zorgorganisatie. Door het onderscheid in kostensoorten en kostenplaatsen ontstaat in feite een soort matrix van kosten, waardoor de organisatie in staat is na te gaan welke kosten waar in de organisatie gemaakt worden. Een vereenvoudigd voorbeeld van een dergelijke matrix wordt gegeven in tabel 2.1. TABEL 2.1: FICTIEVE KOSTENMATRIX DOOR INDELING IN KOSTENSOORTEN EN KOSTENPLAATSEN EURO 2009 Kostenplaatsen Kostensoorten Verpleeg- Verpleeg- Financieel- Etc. afdeling afdeling economische Inwendige Heelkunde dienst Rubriek 41 Salaris alg. en adm. personeel Salaris verplegend personeel Rubriek 42 Sociale lasten alg./ adm. pers Sociale lasten verpl. pers Rubriek 43 Voedingsmiddelen Rubriek 45 Administratie en registratie Algemeen beheer Etc. 2.9 Direct toewijsbare en niet-direct toewijsbare kosten Al naar gelang de mate waarin de kostensoort een causale relatie vertoont met de eenheid kunnen kosten worden ingedeeld in directe en indirecte kosten (6,8). Deze begrippen worden in economische evaluaties echter ook in andere betekenis gebruikt en worden daarom hier vermeden (paragraaf 3.2). Om een onderscheid te maken in de toewijsbaarheid van kosten aan de eenheid wordt de volgende 3-deling gehanteerd: 12 Handleiding voor kostenonderzoek

13 direct toewijsbare kosten van medische afdelingen niet-direct toewijsbare kosten van ondersteunende afdelingen niet-direct toewijsbare kosten van medische afdelingen De toewijsbaarheid van kosten is van belang bij het berekenen van de kostprijs van een eenheid. De mate van toewijsbaarheid is afhankelijk van de causale relatie die bestaat tussen de kostensoort en de eenheid en van de omstandigheid of deze relatie ook wordt geregistreerd. In een ziekenhuis zijn de kosten van geneesmiddelen direct toewijsbaar wanneer de afname per patiënt of afdeling wordt geregistreerd, maar zijn niet-direct toewijsbaar wanneer deze alleen centraal bij de apotheek worden geboekt. Voorbeelden van direct toewijsbare kosten van medische afdelingen zijn de personeelskosten (paragraaf 4.4.1), kosten medische staf (paragraaf 4.4.2), materiaalkosten (paragraaf 4.4.3) en kosten medische apparatuur (paragraaf 4.4.4). Soms wordt het begrip overhead gebruikt als omschrijving voor de niet-direct toewijsbare kosten van zowel ondersteunende als medische afdelingen (7). In de praktijk worden de niet-direct toewijsbare kosten onderverdeeld in: de kosten van de ondersteunende afdelingen (paragraaf 4.4.5) de huisvestings- en afschrijvingskosten (paragraaf 4.4.6) overhead (paragraaf 4.4.7) Voorbeelden van niet-direct toewijsbare kosten van ondersteunende afdelingen zijn de kosten voor de Raad van Bestuur en kosten voor de beveiliging, schoonmaak en was- en linnendienst. Onder overhead vallen de niet-direct toewijsbare kosten van medische afdelingen, zoals personele kosten voor algemene en administratieve functies en algemene kosten. Wanneer de integrale kostprijs van een eenheid wordt berekend moeten zowel de direct toewijsbare als de niet-direct toewijsbare kosten in de kostenberekening worden meegenomen Samenvatting In dit hoofdstuk worden de bedrijfseconomische achtergrond, begrippen en definities gegeven die van belang zijn bij kostenonderzoek ten behoeve van economische evaluaties in de gezondheidszorg. Bedrijfseconomische begrippen Volume Het gebruik van eenheden uitgedrukt in getallen, zoals het aantal dagen in een verpleeghuis, het aantal huisartsconsulten of het aantal doses van een geneesmiddel. Kostprijs De financiële waardering van één eenheid. Kosten De kosten van een eenheid worden berekend door het volume per patiënt te vermenigvuldigen met de bijbehorende kostprijs. De kosten van een product bestaan uit de som van de kosten van alle eenheden. Opportuniteitskosten De waardering van de inzet van eenheden ten behoeve van een product op basis van de gederfde opbrengsten van het beste alternatieve product dat hierdoor niet meer kan worden geproduceerd. Bedrijfseconomische achtergrond 13

14 Integrale kostprijs Een kostprijsberekening waarin de kosten van alle eenheden aan de producten van een zorgorganisatie worden toegerekend. Variabele kosten Kosten die variëren met wijzigingen in de werkelijke omvang van de productie. Vaste kosten Kosten die onafhankelijk zijn van wijzigingen in de omvang van de productie. Marginale kosten De extra kosten die gepaard gaan met een uitbreiding van de productie met één product. Differentiële kosten De extra kosten per product die gepaard gaan met een uitbreiding van de productie met een bepaald aantal producten. Incrementele kosten Het verschil in kosten tussen twee producten. Kostensoort De verzameling kosten die verband houdt met de aanwending van een bepaald soort productiemiddel, zoals personeelskosten, materiaalkosten en overhead. Kostenplaats Een ten behoeve van de kostprijscalculatie en kostenbeheersing ingestelde eenheid, vaak overeenkomend met een fysieke afdeling. Direct toewijsbare kosten Kosten die een causale relatie vertonen met de eenheid. Niet-direct toewijsbare kosten Kosten die geen causale relatie vertonen met de eenheid. 14 Handleiding voor kostenonderzoek

15 3 Stappenplan voor kostenonderzoek In dit hoofdstuk wordt het stappenplan voor kostenonderzoek gepresenteerd, waarin het berekenen van kosten in economische evaluaties wordt gezien als een proces waarbij 7 stappen chronologisch doorlopen moeten worden (tabel 3.1): bepaling reikwijdte van de economische evaluatie (paragraaf 3.1) keuze kostencategorieën (paragraaf 3.2) identificatie eenheden (paragraaf 3.3) volumemeting eenheden (paragraaf 3.4) waardering eenheden (paragraaf 3.5) omgaan met onzekerheid (paragraaf 3.6) rapportage van kosten (paragraaf 3.7) Elke stap gaat gepaard met het maken van keuzes die belangrijke consequenties hebben voor de wijze waarop de volgende stappen moeten worden uitgevoerd. De keuzes worden gemaakt op basis van de doelstelling van de economische evaluatie, de ziekte of behandeling die onderwerp is van de economische evaluatie en de keuzes die in eerdere stappen gemaakt zijn. De bepaling van de reikwijdte van de economische evaluatie heeft bijvoorbeeld een belangrijke invloed op een groot aantal keuzes die later in het stappenplan gemaakt moeten worden. Dit betreft niet alleen de keuze van kostencategorieën, maar ook identificatie, volumemeting en waardering van eenheden. Dit hoofdstuk beperkt zich tot methodologische overwegingen bij het stappenplan voor kostenonderzoek. Omdat niet alleen methodologische maar ook pragmatische overwegingen een rol spelen, worden de keuzes met betrekking tot het stappenplan neergelegd bij de onderzoeker. Stappenplan voor kostenonderzoek 15

16 TABEL 3.1: STAPPENPLAN VOOR KOSTENONDERZOEK IN ECONOMISCHE EVALUATIES Chronologisch 7-stappenplan voor kostenonderzoek bestaande uit : bepaling reikwijdte van de economische evaluatie, keuze kostencategorieën, identificatie eenheden, volumemeting eenheden, waardering eenheden, omgaan met onzekerheid en rapportage van kosten Stap 1: Reikwijdte (Paragraaf 3.1) Perspectief Tijdhorizon Stap 2: Kostencategorieën (Paragraaf 3.2) Directe kosten binnen de gezondheidszorg (Hoofdstuk 4) Directe kosten buiten de gezondheidszorg (Hoofdstuk 5) Indirecte kosten buiten de gezondheidszorg (Hoofdstuk 6) Indirecte kosten binnen de gezondheidszorg (Hoofdstuk 7) Stap 3: Eenheden (Paragraaf 3.3) Microcosting Grosscosting Verpleegdagen Medische verrichtingen Geneesmiddelen (etcetera) Reiskosten Tijdkosten - van de patiënt - van mantelzorgers Overige kosten Productiviteitskosten - betaald werk - onbetaald werk Overige kosten Kosten van gerelateerde ziekten in gewonnen levensjaren Kosten van nietgerelateerde ziekten in gewonnen levensjaren Stap 4: Volumemeting (Paragraaf 3.4) Primaire data Secundaire data Klinische studies Registraties binnen zorgorganisaties Zelfrapportage patiënten (etcetera) Klinische studies Zelfrapportage patiënten Zelfrapportage patiënten - SF-HLQ - PRODISQ - PCQ Klinische studies Registraties (etcetera) PAID Stap 5: Waardering (Paragraaf 3.5) Bottom up Top down Bestaande kostprijzen: - tarieven - referentieprijzen (etcetera) Eigen kostprijsonderzoek Standaard rekenwaarden Kwaliteit van leven Vervangingskostenmethode Opportuniteitskosten Human capital methode Frictiekosten methode Vervangingskostenmethode Bestaande kostprijzen Eigen kostprijsonderzoek PAID Stap 6: Onzekerheid (Paragraaf 3.6) Stap 7: Rapportage (Paragraaf 3.7) 3.1 Stap 1: Bepaling reikwijdte van de economische evaluatie Keuzes die te maken hebben met de reikwijdte van het onderzoek betreffen het perspectief en de tijdshorizon van het kostenonderzoek. 16 Handleiding voor kostenonderzoek

17 3.1.1 Perspectief van de economische evaluatie Vanuit de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek wordt voorgeschreven dat een economische evaluatie dient uit te gaan van een maatschappelijk perspectief. Het maatschappelijk perspectief houdt rekening met alle actoren in de samenleving; alle kosten moeten worden meegenomen, ongeacht wie de kosten draagt. Dit betekent dat niet alleen de kosten binnen de gezondheidszorg in de economische evaluatie worden betrokken, maar dat ook de kosten in andere sectoren, alsmede de kosten gedragen door patiënten en familie worden beschouwd (11). Kosten vanuit maatschappelijk perspectief zijn dus niet gelijk aan de kosten die ten laste komen van het gezondheidszorgbudget van de overheid of die voor rekening komen van een verzekeraar. In aanvulling op het maatschappelijk perspectief kan voor een ander perspectief worden gekozen, zoals het perspectief van de verzekeraar, het perspectief van de zorgorganisatie, het perspectief van de patiënt, het perspectief van de overheid en het perspectief van de werkgever (3,12). Verschillende perspectieven kunnen echter tot grote verschillen in kosten leiden. Andere perspectieven dan het maatschappelijk perspectief laten doorgaans kosten die gedekt worden door eigen betalingen van patiënten en/ of kosten in sectoren buiten de gezondheidszorg buiten beschouwing. Voorbeeld 3.1 De kostprijs van een medische behandeling bedraagt e 250. Deze e 250 wordt in rekening gebracht bij de patiënt die e 200 vergoed krijgt van de zorgverzekeraar. De eigen bijdrage van de patiënt bedraagt dus e 50. De kosten vanuit het maatschappelijk perspectief bedragen in dit geval e 250, vanuit het perspectief van de verzekeraar e 200 en vanuit het perspectief van de patiënt e Tijdhorizon van de economische evaluatie Het bepalen van de tijdshorizon waarover kosten gemeten worden volgt onmiddellijk op het perspectief. De keuze voor het maatschappelijk perspectief impliceert dat de tijdshorizon zodanig moet worden gekozen dat alle kostenconsequenties die samenhangen met de beschouwde interventie, in de analyse kunnen worden meegenomen (hoofdstuk 7). Bij veel interventies van acute problemen is de tijdshorizon relatief beperkt en kunnen de kosten middels feitelijke meting worden bepaald. Voor andere interventies geldt dat ook kosten die in de toekomst gemaakt gaan worden, voor zover deze beïnvloed worden door de in de analyse beschouwde interventie, in de analyse betrokken moeten worden. Vaak zal de periode waarin feitelijke metingen van volumina plaatsvinden beperkt worden tot de duur van de klinische studie in samenhang waarmee de economische evaluatie wordt uitgevoerd. Berekeningen die zich alleen baseren op de kosten die waargenomen zijn gedurende de periode waarin de studie heeft plaatsgevonden kunnen een incompleet beeld schetsen. Daarom kan het noodzakelijk zijn om ook de kosten te bepalen die ontstaan na de periode waarin de studie heeft plaatsgevonden. Soms kan de tijdshorizon van een economische evaluatie daardoor gelijk zijn aan de resterende levensjaren van de langstlevende patiënt. Om deze lange termijn kosten te kunnen schatten moet gebruik worden gemaakt van modellering (13). Bij modellering kan gebruik worden gemaakt van eenvoudige extrapolatie of van econometrische of statistische modellen. Indien ook de kosten op lange termijn moeten worden bepaald, zal hier bij het opzetten van het onderzoek reeds rekening mee moeten worden gehouden. Gegevens kunnen immers niet alleen verkregen worden door eigen observatie, maar er zal ook gebruik moeten worden gemaakt van literatuur en ander onderzoek om uitspraken te kunnen doen over deze kosten. Reeds bij het vaststellen van de finale uitkomstmaat zal nagegaan moeten Stappenplan voor kostenonderzoek 17

18 worden in hoeverre gegevens voor het modelleren van kosten op lange termijn voorhanden zijn. De extrapolatie van gegevens zal altijd gepaard moeten gaan met een gevoeligheidsanalyse om inzicht te krijgen in de onzekerheid die met de extrapolatie gepaard gaat en om inzicht te krijgen in de factoren waarvoor het model gevoelig is. In relatie tot de tijdshorizon van de economische evaluatie verdienen twee onderwerpen de aandacht. Ten eerste moet de periode waarover kosten gemeten worden in het algemeen gelijk zijn aan de periode waarover effecten worden gemeten. Ten tweede neemt het relatieve belang van kosten in toekomstige jaren door discontering enerzijds snel af (paragraaf 8.2). Anderzijds zijn de medische kosten het hoogste in de laatste levensjaren van een patiënt, wat betekent dat een extrapolatie niet te lichtzinnig kan worden gemaakt en dat toekomstige kosten niet als verwaarloosbaar kunnen worden afgedaan (paragraaf 7.1). 3.2 Stap 2: Keuze kostencategorieën Er bestaan verschillende manieren om kosten in te delen. In aansluiting op de richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek onderscheidt de kostenhandleiding vier kostencategorieën (tabel 3.2): directe kosten binnen de gezondheidszorg directe kosten buiten de gezondheidszorg indirecte kosten buiten de gezondheidszorg indirecte kosten binnen de gezondheidszorg De begrippen directe- en indirecte kosten moeten niet verward worden met direct toewijsbare en niet-direct toewijsbare kosten (paragraaf 2.9). TABEL 3.2: KOSTENCATEGORIEËN IN ECONOMISCHE EVALUATIES (13) Binnen de gezondheidszorg Buiten de gezondheidszorg Directe kosten Medische kosten voor preventie, Patiëntkosten (tijd- en reiskosten) diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging Indirecte kosten Medische kosten in gewonnen Productieverliezen, juridische levensjaren kosten, speciaal onderwijs De directe kosten binnen de gezondheidszorg zijn alle kosten die rechtstreeks verband houden met de preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging van de ziekte of behandeling. Directe kosten buiten de gezondheidszorg zijn bijvoorbeeld de tijd- en reiskosten van patiënten. Indirecte kosten ontstaan als secundair gevolg van de ziekte of behandeling. Buiten de gezondheidszorg zijn dit onder andere productieverliezen als gevolg van afwezigheid of inefficiëntie tijdens betaald en onbetaald werk, politie en justitie en kosten van speciaal onderwijs. Indirecte kosten binnen de gezondheidszorg worden ook wel indirecte medische kosten genoemd en omvatten de medische kosten in gewonnen levensjaren. De directe kosten binnen de gezondheidszorg zijn vanzelfsprekend altijd onderwerp van de economische evaluatie. De keuze voor het maatschappelijk perspectief impliceert dat de directe en 18 Handleiding voor kostenonderzoek

19 indirecte kosten buiten de gezondheidszorg ook altijd moeten worden beschouwd. De richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek geven aan welke kostencategorieën meegenomen moeten worden in een economische evaluatie. Bij verschijnen van deze kostenhandleiding betroffen dat de directe kosten binnen en buiten de gezondheidszorg en de indirecte kosten buiten de gezondheidszorg. De meest recente richtlijnen zijn beschikbaar op Wat betreft de indirecte kosten binnen de gezondheidszorg heeft de opname van gerelateerde indirecte medische kosten veelal de voorkeur. Tevens lijkt in de recente wetenschappelijke literatuur consensus te ontstaan omtrent het meenemen van de niet-gerelateerde indirecte medische kosten (14) (paragraaf 7.1). Het uitvoeren van een economische evaluatie vanuit een ander perspectief dan het maatschappelijke leidt in veel gevallen tot uitsluiting van kosten buiten de gezondheidszorg. Kosten buiten de gezondheidszorg zijn bijvoorbeeld niet relevant vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar. Bij een perspectief vanuit de patiënt kunnen de kosten buiten de gezondheidszorg daarentegen wel een belangrijke rol spelen Alternatieve indelingen van kosten Drummond en collega s (2005) stellen een alternatieve indeling van kosten voor en maken een driedeling in (2) : kosten binnen de gezondheidszorg kosten van patiënten en familie kosten in andere sectoren De relatie tussen de in tabel 3.2 en de door Drummond en en collega s (2005) voorgestelde indeling is weergegeven in tabel 3.3. Behoudens de gezondheidszorg gerelateerde eigen bijdragen behoren alle kosten van patiënten en familie tot de kosten buiten de gezondheidszorg. TABEL 3.3: RELATIE TUSSEN INDELINGEN IN KOSTENCATEGORIEËN (2) Richtlijn Directe en indirecte kosten Directe en indirecte kosten binnen de gezondheidszorg buiten de gezondheidszorg Drummond et al. Healthcare sector Patient and family costs Other sectors Omvat: Medische kosten Eigen bijdragen in Tijd- en reiskosten, Productieverliezen, voor preventie, de gezondheidszorg bouwkundige juridische kosten, diagnostiek, aanpassingen in speciaal onderwijs, therapie, revalidatie huis vanwege ziekte etc. en verzorging en of handicap medische kosten in gewonnen levensjaren Ook Gold en collega s (1996) hebben een indeling in kosten voorgesteld (3). Zij volstaan met een tweedeling in directe kosten en productieverliezen, waarbij de directe kosten zowel kosten binnen als buiten de gezondheidszorg omvatten, alsmede een deel van de tijdkosten van de patiënt. Stappenplan voor kostenonderzoek 19

20 3.3 Stap 3: Identificatie eenheden Wanneer men de kosten wil berekenen van een ziekte of behandeling moeten alle eenheden worden onderscheiden die hierbij een rol spelen. Bij de identificatie van eenheden gaat het niet alleen om de kosten die samenhangen met de initiële behandeling, maar ook om de kosten die (in de toekomst) ontstaan als gevolg van bijwerkingen, complicaties of vervolg behandelingen. Ook moet rekening worden gehouden met de invloed van kosten buiten de gezondheidszorg. Tabel 3.4 laat per kostencategorie voorbeelden van eenheden zien die bij een kostenberekening kunnen worden geïdentificeerd. TABEL 3.4: VOORBEELDEN VAN EENHEDEN IN ECONOMISCHE EVALUATIES Directe kosten Binnen de gezondheidszorg Verpleegdagen, dagbehandelingen, polikliniekbezoeken, spoedeisende hulp, huisartsconsulten, paramedische zorg, ambulancevervoer, verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg en revalidatie Buiten de gezondheidszorg Reiskosten, tijdkosten, speciale voeding, speciaal dieet, vitaminepreparaten, kleding als gevolg van gewichtsverlies, een pruik als gevolg van chemotherapie, hulp bij persoonlijke verzorging, kinderopvang, voorzieningen in huis, medische hulpmiddelen, telefoon en transportkosten als gevolg van aan huis bezorging van geneesmiddelen. Indirecte kosten Productieverliezen, politie en justitie, de (extra) kosten van speciaal onderwijs, begeleiding en hulp bij (her)intreden in het arbeidsproces, bijzonder onderwijs en speciale trainingen voor het werk en de schade veroorzaakt door een patiënt Al naar gelang de relevantie voor de economische evaluatie kan de identificatie van eenheden meer of minder gedetailleerd zijn. In dit kader wordt wel een onderscheid gemaakt tussen gedetailleerde kostenbepalingen ( microcosting ) en globale kostenbepalingen ( grosscosting ) (15-17). Deze twee methoden kunnen gezien worden als de twee uitersten op een glijdende schaal. De microcosting methode identificeert alle relevante eenheden op het meest gedetailleerde niveau, terwijl de grosscosting methode eenheden identificeert op een hoog aggregatie niveau. Voor de kostenberekening van een medische behandeling, kunnen de eenheden pijnstillers, antibiotica en bloedverdunners apart worden onderscheiden, worden samengevoegd tot de eenheid geneesmiddelen of als geheel worden ondergebracht binnen de eenheid verpleegdagen. Belangrijke bronnen voor het identificeren van eenheden zijn (paragraaf 4.2): richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG; nhg.artsennet.nl), het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO; en van specialistenverenigingen behandelingsprotocollen van ziekenhuizen bestaande medische en gezondheidseconomische literatuur medische behandelaars (expert opinion) 20 Handleiding voor kostenonderzoek

21 Als belangrijkste criterium voor het apart onderscheiden van een eenheid geldt de relatieve bijdrage in de totale en incrementele kosten. Wanneer het volume van bepaalde eenheden voor twee alternatieve medische behandelingen naar verwachting nagenoeg gelijk is, kan ervoor worden gekozen deze eenheden buiten beschouwing te laten. Het wordt aanbevolen om ten behoeve van de identificatie van eenheden een gevoeligheidsanalyse te maken op basis van voorlopige schattingen van het volume en waardering van elke eenheid. Hierdoor wordt inzicht verkregen in de eenheden die een belangrijke invloed hebben op de totale en incrementele kosten en welke eenheden verschillen veroorzaken tussen twee medische behandelingen. 3.4 Stap 4: Volumemeting eenheden Er bestaan zeer veel verschillende methoden om ten behoeve van economische evaluaties kosten te berekenen. Soms worden alleen de medische behandelingen die in een ziekenhuis plaatsvinden gemeten en gewaardeerd tegen nationale tarieven. In andere gevallen worden eenheden van zowel binnen als buiten de gezondheidszorg gemeten en vindt eigen kostprijsonderzoek plaats om de eenheden te waarderen. In weer andere gevallen wordt globale informatie gebruikt om de kosten van een bepaalde ziekte in Nederland te schatten. Dit hoofdstuk beperkt zich tot methodologische overwegingen bij de volumemeting (stap 4) en waardering van de eenheden (stap 5) die op alle kostencategorieën van toepassing zijn. In de hoofdstukken 4,5, 6 en 7 wordt per kostencategorie een variëteit aan methoden gepresenteerd en aanbevelingen gedaan. De belangrijkste criteria voor de keuze van de volumemeting en waarderingsmethode zijn: de representativiteit van de gegevens de generaliseerbaarheid van de gegevens de impact op de totale en incrementele kosten de beschikbaarheid van gegevens Er bestaat een verscheidenheid aan bronnen die gehanteerd kunnen worden voor het verzamelen van volumegegevens. Deze bronnen kunnen ingedeeld worden in primaire data en secundaire data. Primaire data berusten op waarneming door de onderzoeker zelf (bijvoorbeeld op basis van vergelijkende klinische trials; paragraaf ) en worden meestal prospectief verzameld. Secundaire data berusten op waarneming door andere onderzoekers (bijvoorbeeld op basis van de resultaten uit gepubliceerde medische en gezondheidseconomische literatuur; paragraaf 4.2.6) en worden derhalve altijd retrospectief verzameld. In de praktijk blijkt de meting van de eenheden vaak beperkt te worden door de representativiteit van de volumegegevens. Een primaire dataverzameling is vaak tijdrovend, waardoor het in veel gevallen niet mogelijk is een groot aantal patiënten te includeren. Secundaire data zijn in veel gevallen niet representatief voor de patiënten die het onderwerp zijn van de economische evaluatie. Ook de generaliseerbaarheid van de gegevens is een bepalende factor voor de wijze waarop eenheden gemeten worden. Hierin spelen zowel de selectie van patiënten als de selectie van zorgorganisaties een belangrijke rol. Vaak is een relatief kleine groep patiënten, bijvoorbeeld de patiënten waarbij complicaties optreden, verantwoordelijk voor een omvangrijk deel van de kosten. Anderzijds blijken er grote verschillen te bestaan in de wijze waarop patiënten in verschillende organisaties behandeld worden. Om gegevens dan ook naar andere situaties te kunnen generaliseren is zowel een voldoende steekproefomvang nodig van patiënten en organisaties, als ook een goede randomisatie van patiënten uit verschillende behandelgroepen over organisaties. Stappenplan voor kostenonderzoek 21

22 Hoe groter de relatieve bijdrage van een eenheid in de totale en incrementele kosten, hoe gedetailleerder en nauwkeuriger de volumemeting dient plaats te vinden. Het relatieve belang van de verschillende eenheden kan er bijvoorbeeld toe leiden dat de belangrijkste volumegegevens primair worden verzameld, terwijl voor de relatief minder belangrijke eenheden gebruik kan worden gemaakt van secundaire data. De vierde overweging die een rol speelt bij de volumemeting wordt gevormd door de beschikbaarheid van informatie. Van sommige eenheden worden gegevens niet geregistreerd of niet op patiëntniveau geregistreerd. De minuten die een medisch specialist direct aan een patiënt besteedt zijn bijvoorbeeld doorgaans niet beschikbaar (paragraaf 4.4.2). Daarnaast beperkt de periode waarin primaire dataverzameling plaatsvindt zich vaak tot een relatief korte tijdshorizon wat een incompleet beeld kan geven. Daarom is het vaak noodzakelijk om ook de kosten te bepalen die op de lange termijn ontstaan. In veel gevallen zal de tijdshorizon van een economische evaluatie gelijk zijn aan de resterende levensjaren van de langstlevende patiënt. Om deze lange termijn kosten te kunnen schatten moet gebruik worden gemaakt van modellering (paragraaf 3.1.2). 3.5 Stap 5: Waardering eenheden Al naar gelang de relevantie voor de economische evaluatie kan de waardering van eenheden meer of minder nauwkeurig zijn. In dit kader wordt wel een onderscheid gemaakt tussen top down en bottom up kostenbepalingen (16-18). In de top down benadering wordt een eenheid gewaardeerd door de relevante kosten te ontleden uit geconsolideerde bronnen (bijvoorbeeld jaarverslagen) wat resulteert in een gemiddelde kostprijs. Zo kunnen de verpleegdagkosten voor een medische behandeling worden berekend door de jaarlijkse verpleegdagkosten uit het jaarverslag te delen door het aantal verpleegdagen van de patiënten dat in dat jaar opgenomen is geweest. Bij een bottom up kostenbepaling worden kosten niet op basis van de geconsolideerde bronnen bepaald, maar van onderaf opgebouwd. Elke eenheid wordt voor individuele patiënten gewaardeerd wat resulteert in patiëntspecifieke kosten. Zo kunnen de verpleegdagkosten voor een medische behandeling worden berekend door voor elke patiënt in het ziekenhuis informatiesysteem op te zoeken hoeveel verpleegdagen hij in het ziekenhuis heeft gelegen en dit te vermenigvuldigen met de kostprijs van een verpleegdag. De belangrijkste criteria voor de keuze van de waarderingsmethode zijn de representativiteit van de gegevens, de generaliseerbaarheid van de gegevens, de impact op de totale en incrementele kosten en de beschikbaarheid van gegevens. De waardering van eenheden kan worden gebaseerd op bestaande kostprijzen (bijvoorbeeld referentieprijzen; paragraaf 4.3.7) of op eigen kostprijsonderzoek (paragraaf 4.4). De keuzes met betrekking tot de selectie van methoden voor het meten en waarderen van kosten wordt in principe neergelegd bij de onderzoeker. Wanneer eigen kostprijsonderzoek wordt gebaseerd op een selectieve patiëntenpopulatie kan de generaliseerbaarheid van kostprijzen in het gevaar komen. Zelfs bij het hanteren van gestandaardiseerde methoden kunnen grote kostprijsverschillen ontstaan tussen zorgorganisaties, die niet verklaard kunnen worden uit verschillen tussen patiënten of verschillen in zorgintensiteit. Met name deze onverklaarde verschillen in waardering vormen een belangrijke belemmering bij het interpreteren en vergelijken van de resultaten van economische evaluaties. De inspanningen van eigen kostprijsonderzoek zijn alleen gerechtvaardigd voor de eenheden met een relevante bijdrage aan de totale en incrementele kosten. Met name de gevoeligheidsanalyse die is opgezet ten behoeve van de identificatie van eenheden kan een rol spelen bij het bepalen van de eenheden waarvoor eigen kostprijsonderzoek noodzakelijk is (paragraaf 3.3). Vaak betreft dit 22 Handleiding voor kostenonderzoek