HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA- ZORGPADEN

Transcriptie

1 MGV JAARGANG 69 NUMMER 03 MEI 2014 HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA- ZORGPADEN BEHANDELING EN COMBINEREN De somatische gezondheidszorg werkt al enige tijd met zorgpaden. Hebt u een liesbreuk, dan volgen hulpverleners in het ziekenhuis vaste procedures en weet u wanneer u de marathon weer kunt lopen. Ook de ggz legt zorgpaden aan. Bij patiënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA) moet dat vooral gebeuren op geleide van de zorgbehoeften. 1 Vanhaecht K, Panella M, Van Zelm R, et al. Is there a future for pathways? Five pieces of the future pathway puzzle. International Journal of Care Pathways, 2009; 13: Huiskes N, Schrijvers G. Het zorgpadenboek. Amsterdam: Thoeris; Barbieri A, Vanhaecht K, Herck van P, et al. Effects of clinical pathways in the joint replacement: a meta-analysis. BMC Medicine 2009; 7: 32. Zorgpaden verbeteren de zorg, werken aantoonbaar kostenbesparend, en patiënten weten beter waar ze aan toe zijn. 1 Omdat Altrecht dit in de ggz ook wel wilde, begon men in 2010 zorgpaden voor ambulante patiënten met EPA te ontwikkelen. Zijn er sindsdien zorgpaden tot stand gekomen die bij de zorgbehoeften passen? We legden gegevens uit de jaarlijkse Routine Outcome Monitoring (ROM) naast de zorgpaden. Deze check leverde een iets andere indeling op, die gebruikt zou kunnen worden om het ontwerp bij te stellen. ZORGPADEN GEBASEERD OP ZORGBEHOEFTE Een zorgpad houdt in dat voor een bepaalde patiëntengroep de organisatie van zorgprocessen van te voren is vastgesteld. 1 Een zorgpad heeft vijf kwaliteitskenmerken: is aandoeningsgericht, levert evidence-based zorg, hanteert vaste richtlijnen, betrekt patiënten bij besluiten, en controleert in welke mate professionals zich aan de richtlijnen houden. 2 Eind vorige eeuw deden de somatische zorgpaden hun intrede vooral in algemene ziekenhuizen. Uit een meta-analyse blijkt dat het volgen van een zorgpad kortere ziekenhuisopnames oplevert. 3 Patiënten hebben meer overzicht over de behandeling, hulpverleners passen meer evidence-based interventies toe, werken beter samen en zijn meer tevreden over hun werk. 24

2 ONDERZOEK HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN - BEHANDELING EN COMBINEREN Nadelen van zorgpaden zijn er ook, zoals hoge implementatiekosten en minder oog voor juist in de ggz zo vaak voorkomende individuele uitzonderingen. En als zorgpaden snel en ondoordacht worden ingevoerd, moet er onder grotere tijdsdruk worden gewerkt en kan de bezieling bij de hulpverleners afnemen. We bespreken zorgpaden zoals die door behandelaren (onder begeleiding van KPMG-Plexus) zijn ontworpen voor patiënten met EPA. Dit zijn patiënten met (vaak een combinatie van) schizofrenie en aanverwante psychotische aandoeningen, affectieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsproblemen en verslavingsproblemen, die langdurig (langer dan twee jaar) matig tot slecht functioneren. 4,5 De professionals waren, zoals ook Van Os in zijn recente boek weergeeft, 6 het erover eens dat een indeling op basis van de DSM tekortschiet. EPA-patiënten hebben naast psychische problemen ook ernstige problemen op andere levensdomeinen, bijvoorbeeld lichamelijke gezondheid, wonen, sociale relaties, dagbesteding, financiën en contact met politie en justitie. De zorgpaden van Altrecht voor de EPA-patiënten voldoen dan ook niet aan alle eerdergenoemde kwaliteitskenmerken. Niet de specifieke aandoening of diagnose van patiënten is als uitgangspunt genomen, maar hun zorgbehoefte. 7 De reden voor deze keuze is dat voor EPA-patiënten de zorgbehoefte relevanter is dan de diagnose voor het vaststellen van het gewenste zorgaanbod. 6 In 2010 heeft de werkgroep van professionals (overwegend bestaand uit behandelaren) vier zorgpaden ontworpen. Wij hebben aansluitend onderzocht in hoeverre deze vier zorgpaden terug te vinden waren in de dagelijkse praktijk. Het ontwerp toetsten we aan de hand van gegevens uit de ROM over de beperkingen en zorgbehoeften van patiënten. Per patiënt zijn hiervoor eenmalige metingen uit de ROM gebruikt die qua afnamedatum binnen een half jaar na de datum van 4 toekenning aan het zorgpad lagen. Mulder CL, Gaag M van der, Bruggeman R, et al. Routine Outcome Monitoring voor ZORGPADEN VOLGENS DE ONTWERPERS De werkgroep van behandelaren stelde twee hoofdgroepen van zorgbehoeften vast: enerzijds op grond van psychiatrische symptomen en anderzijds op grond van maatschappelijke participatie. Beide waren onder te verdelen in veel of weinig zorgbehoeften. Dit leidde tot een beslisboom om individuele patiënten in te delen in een van vier zorgpaden, te weten onderhoud en preventie, behandeling, rehabilitatie, en rehabilitatie en behandeling (zie tabel 1). Elk van de zorgpaden behoudens onderhoud en preventie bestaat uit een basismodule en een plusmodule die wordt ingezet in een (tijdelijke) instabiele situatie die extra aandacht vereist. Tussen juli 2010 en juli 2011 werden alle patiënten bij de FACT-teams van Altrecht door hun hulpverleners aan een van de zorgpaden toegewezen. Hieronder enkele voorbeelden ter illustratie. ONDERHOUD EN PREVENTIE. A (vrouw, 21) bezoekt maandelijks haar behandelaar met het doel om haar evenwicht te behouden en een nieuwe psychose te voorkomen. Ze zorgt goed voor zichzelf, gebruikt haar medicatie en probeert iets te doen aan haar overgewicht dat mede veroorzaakt wordt door de medicatie (clozapine) die zij gebruikt. Ze doet een HBO-opleiding. Ze is ontevreden over haar sociale contacten, heeft tijdens haar psychose veel van haar sociale netwerk verloren, en bespreekt dit met haar trajectbegeleider, met het oog op haar toekomstplannen voor werk en studie. patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen; een consensusdocument. Tijdschrift voor Psychiatrie 2010; 52: Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, et al. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. British Journal of Psychiatry 2000; 177: Os J van. De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ. Leusden: Diagnosis Uitgevers; KPMG. Vijf tips voor zorgprogrammering EPA, (gezien op ). Verkrijgbaar op: nl/issuesandinsights/articlespublications/ pages/ vijf-tips-voor-zorgprogrammeringepa.aspx. 25

3 MGV JAARGANG 69 NUMMER 03 MEI 2014 (TABEL 1) DE TWEE HOOFDGROEPEN VAN ZORGBEHOEFTEN EN HUN VIER ZORGPADEN PROBLEMEN BIJ: MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE weinig veel weinig ONDERHOUD EN PREVENTIE PSYCHIATRISCHE SYMPTOMEN veel BEHANDELING BEHANDELING EN BEHANDELING (PLUSMODULE). B (vrouw, 25) heeft psychotische symptomen en is bang voor verergering van haar klachten en de terugkeer van hallucinaties. Ze is somber, uit zich regelmatig suïcidaal uit wanhoop en is vaak futloos. Ze heeft veel lichamelijke klachten en komt overdag tot niets. Wekelijks heeft ze gesprekken met de psychiater en de casemanager over haar visuele hallucinaties en somberheid. Daarnaast wordt er gezocht naar daginvulling of werk. (BASISMODULE). C (man, 22) heeft recidiverende psychotische klachten en is waarschijnlijk zwakbegaafd. Heeft een moeizaam contact met zijn vader, hij woont deels thuis maar logeert veel elders. Hij heeft geen daginvulling en wil minder last krijgen van psychotische klachten door rehabilitatie ( ik heb niks te doen en wil graag iets ondernemen ). De hulpverlening richt zich vooral op de woonsituatie en dagbesteding. BEHANDELING EN (PLUSMODULE). D (vrouw, 26) was eerder een jaar opgenomen vanwege problemen met zelfverzorging, dagstructuur en ernstige psychiatrische symptomen. Naast een obsessieve-compulsieve stoornis heeft ze een psychose. Ze krijgt cognitieve gedragstherapie voor ernstige dwangklachten. Ze woont zelfstandig, maar haar (zelf)zorg is minimaal. Ze wil beschermd gaan wonen. Ze heeft overgewicht en diabetes, wat extra risico s voor haar gezondheid meebrengt. Ze voelt zich vaak eenzaam en heeft geen sociaal netwerk. Ze heeft begeleiding bij het kiezen en behouden van haar studie. Wekelijks helpt iemand haar bij haar financiën en administratie omdat ze anders haar post niet opent en haar rekeningen niet betaalt. 8 Mulder CL, Staring ABP, Loos J, et al. De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) als instrument voor routine outcome assessment. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2004; 46: Slade M, Beck A, Bindman J, et al. Routine clinical outcome measures for patients with severe mental illness: CANSAS and HoNOS. British Journal of Psychiatry 1999; 174: Deze casuïstiek (die verzameld is bij een FACT-afdeling) illustreert dat de keuzes voor het ene of het andere zorgpad soms arbitrair lijken; reden om dit nader tegen het licht te houden. ZORGPADEN VOLGENS ROM-GEGEVENS De indeling van patiënten in de zorgpaden op basis van de klinische blik van behandelaren legden we naast de beschikbare ROM-data. Deze gegevens omvatten beoordelingen van het functioneren van patiënten (op basis van de HoNOS) en beoordelingen van het aantal vervulde en onvervulde zorgbehoeften (op basis van de CANSAS hulpverlenersversie). 8,9 De CANSAS vanuit patiëntenperspectief en de kwaliteit van levenlijst (MANSA) die tevens met de EPA- ROM Utrechtse zorgmonitor worden verzameld, zijn voor dit onderzoek niet gebruikt omdat deze slechts over een selectie van de patiënten (60) beschikbaar zijn. 26

4 ONDERZOEK HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN BEHANDELING EN COMBINEREN De hulpverleners die de beoordelingsschalen invulden, beslisten mee over de toewijzing aan de zorgpaden. De zorgpad-toewijzing en de ROM zijn onafhankelijk van elkaar en gemiddeld drie maanden na elkaar uitgevoerd. Wanneer de ROM-meting buiten een tijdsbestek viel van minimaal zes maanden voorafgaand aan tot maximaal zes maanden na de zorgpad-toewijzing, zijn de casussen buiten de analyse gehouden. We onderzochten in hoeverre de patiënten in de vier zorgpaden verschilden in functioneren en zorgbehoeften, zoals gemeten met de ROM. In een extra analyse werd uitgesplitst naar de basis- en plusmodule, maar hieronder presenteren we alleen de uitkomsten op de vier zorgpaden. De opsplitsing bleek namelijk geen significante verschillen op te leveren (data bij de auteurs opvraagbaar). Daarna onderzochten we of clustering op basis van ROM-data de indeling door hulpverleners ondersteunt, of dat die een alternatieve indeling aannemelijk maakt. In de clusteranalyse betrokken we zowel de scores op de CANSAS (met name uitgesplitst naar zorgbehoeften op rehabilitatie-items en op behandel-items 10,11 ) als de HoNOS-totaalscore. De clusteranalyse werd getrapt uitgevoerd met een hiërarchische clusteranalyse (methode Ward) waarmee eerst het aantal zorgpaden werd bepaald, gevolgd door K-means, om te kijken welke groepen te onderscheiden zijn op basis van de ROM-data. Volledige data waren beschikbaar van 716 patiënten bij FACT-teams (multidisciplinaire behandeling bij EPA12), hetgeen ongeveer een kwart is van de patiënten die tussen juli 2010 en juli 2011 aan een zorgpad werden toegewezen. Dit komt doordat de ROM nog niet ingevoerd was op alle afdelingen waar de zorgpaden werden gebruikt en omdat er in deze periode nog niet jaarlijks, maar om de 18 maanden werd gemeten. Hierdoor pasten niet alle ROM-data binnen de door ons gestelde marge: zes maanden voor of na het moment van zorgpadtoekenning. Bijna alle 716 patiënten kregen op het moment van de meting met de ROM hulp in een van de FACT-teams. Bij deze teams was de ROM goed geïmplementeerd. Er deden geen patiënten mee uit ACT-teams omdat hier onvoldoende meetgegevens over beschikbaar waren. De kenmerken van de onderzoeksgroep staan in tabel 2. Patiënten in het gecombineerde zorgpad van behandeling en rehabilitatie hadden significant vaker een juridische maatregel (RM of IBS) dan patiënten in het zorgpad onderhoud en preventie en het zorgpad behandeling. 10 Swildens W, Keijzerswaard AJ van, Wel TF, et al. Individuele rehabilitatie voor chronische psychiatrische patiënten: een open onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie 2003; 45(1): Busschbach J van, Wiersma D. Does Rehabilitation Meet the Needs of Care and Improve the Quality of Life of Patients with Schizophrenia or Other Chronic Mental Disorders? Community Mental Health Journal 2002; 1: TOELICHTING OP DE INSTRUMENTEN HONOS EN CANSAS De CANSAS is een beoordelingslijst waarmee zorgbehoeften op diverse levensgebieden in kaart gebracht worden. We hebben de 25 items-versie gebruikt (originele CANSAS plus een addendum met drie items over betaald werk, nevenwerkingen van medicatie en herstel & rehabilitatie) en er is gescoord vanuit het hulpverlenersperspectief. Onder op behandeling gerichte zorgitems rekenen we in dit onderzoek: lichamelijke gezondheid, psychotische symptomen, informatiebehoefte, psychisch onwelbevinden, veiligheid persoon zelf, veiligheid anderen, alcohol, drugs, nevenwerkingen medicatie. Onder rehabilitatiebehoeften vallen de items: huisvesting, dagbesteding, sociale contacten, intimiteit, seksualiteit, zorg voor kinderen, arbeid, herstel/ rehabilitatie (scores 0= geen zorgbehoefte, 1= vervulde zorgbehoefte, 2= onvervulde zorgbehoefte). De CANSAS levert drie totaalscores op: het aantal levensgebieden met een zorgbehoefte (vervuld of onvervuld); het aantal levensgebieden met een onvervulde zorgbehoefte en het aantal gebieden met een vervulde zorgbehoefte. De HoNOS meet beperkingen in het functioneren. Dit is een 12 items-beoordelingslijst voor hulpverleners. Onder de symptoomdimensie van de HoNOS vallen de volgende items: hallucinaties en waanvoorstellingen, depressieve stemming, overige psychische en gedragsproblemen (score range 0 = geen probleem tot 4= zeer ernstig probleem). In een addendum zijn drie items toegevoegd over problemen op het gebied van maniforme ontremming, motivatie voor behandeling en compliance met de medicatie. 27

5 MGV JAARGANG 69 NUMMER 03 MEI 2014 ONDERSCHEID NAAR FUNCTIONEREN Hoe patiënten functioneren is gemeten met de HoNOS, waarbij op een 0-48 puntsschaal hogere scores meer beperkingen uitdrukken. De gemiddelde HoNOS-totaalscore was 8,2 (SD=5,9). Omdat de ACT-patiënten niet meetelden, is dit gemiddelde enigszins lager dan van andere ambulante langdurige zorgpopulaties, aangezien ACT gericht is op patiënten met de ernstigste beperkingen. 12,13 (TABEL 2) SOCIODEMOGRAFIE EN PSYCHIATRISCHE DIAGNOSE (INFORMATIE VAN ROM IN JAAR VAN ZORGPADTOEKENNING) (N=716) Onderhoud en preventie N=175 N=134 BEHANDELING N=153 BEHANDELING EN N=254 TOTAAL N=716 TOETS SIGNIFICANTIE MAN Chi= 2,54 n.s. Geboren in NL Chi= 0,33 n.s. Hoofddiagnose Chi= 1,10 n.s. Psychotische stoornis Maatregel Chi=20,60* BR > B, OP RM/IBS M(SD) M(SD) M(SD) M(SD) M(SD) F Leeftijd 44 (11,07) 40 (11,60) 40 (11,66) 41(10,15) 43 (10,81) F= 2,31 n.s. in jaren OP = Onderhoud en Preventie, BR = Behandeling en Rehabilitatie, B= Behandeling, R=Rehabilitatie *p<,05 (TABEL 3) TOTAALSCORE EN SYMPTOOMDIMENSIE OP DE HONOS, PER ZORGPAD (N=716; ANOVA) ZORGPADEN a ONDERHOUD EN PREVENTIE N=175 N=134 BEHANDELING N=153 BEHANDELING & N=254 DF; F-WAARDE SIGNIFICANTIE Gem. (SD) Gem. (SD) Gem. (SD) Gem. (SD) HoNOS Totaalscore 5,4 (4,8) 7,1 (5,1) 7,8 (4,8) 11,1 (6,4) 3; 40,51 p<,05 c HoNOS Totaalscore 1,8 (1,9) 2,2 (2,0) 3,1 (2,3) 4,1 (2,5) 3; 40,56 p<,05 d Symptoomdimensie b a OP = Onderhoud en Preventie; R=Rehabilitatie; B= Behandeling; BR=Behandeling en Rehabilitatie b Onder de symptoomdimensie van de HoNOS vallen de volgende items: Hallucinaties en waanvoorstellingen, depressieve stemming en overige psychische en gedragsproblemen c BR > R, B, OP; R, B > OP d BR > R, B, OP; B > R, OP 28

6 ONDERZOEK HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN BEHANDELING EN COMBINEREN Patiënten in het zorgpad onderhoud en preventie hadden, zoals te zien valt in tabel 3, gemiddeld weinig beperkingen gemeten met de HoNOS (5,4; SD=4,8). 34 had zelfs minder dan drie beperkingen, wat een indicatie kan vormen voor herstel van functioneren. 14 De patiënten in het zorgpad rehabilitatie en het zorgpad behandeling hadden vergelijkbare HoNOS-scores, respectievelijk 7,1 (SD=5,1) en 7,8 (SD=4,8). Ze onderscheidden zich vooral in de mate van symptomatologie. De patiënten in het zorgpad behandeling hadden meer symptomen dan die in het zorgpad rehabilitatie (items 6-8 van de HoNOS). Patiënten in het zorgpad rehabilitatie en behandeling scoorden totaal gemiddeld 11 (SD=6,4) op de HoNOS; waarvan 35 met in totaal 13 of meer beperkingen. Volgens Nugter en anderen zou bij een waarde hoger dan 13 een intensievere zorg in de vorm van ACT overwogen moeten worden. 15 Concluderend blijkt de HoNOS goed te differentiëren tussen de zorgpaden. Patiënten in het zorgpad onderhoud en preventie hebben significant minder beperkingen dan andere patiëntengroepen. Patiënten in het zorgpad rehabilitatie en behandeling hebben significant meer beperkingen dan andere groepen. De patiënten in het zorgpad behandeling en in het zorgpad rehabilitatie hebben weliswaar ongeveer gelijke totale HoNOS-scores, maar in het zorgpad behandeling hebben ze meer beperkingen op de symptoomdimensie dan in het zorgpad rehabilitatie. AANSLUITING BIJ ZORGBEHOEFTEN Gemiddeld hadden de patiënten op ongeveer een derde van de levensdomeinen (acht van de 25 items) een zorgbehoefte. Dit is vergelijkbaar met ander onderzoek bij ambulante patiënten met EPA. 16,17 Patiënten in het zorgpad onderhoud en preventie hadden gemiddeld de minste (vervulde of onvervulde) zorgbehoeften (6,1; SD=4,0; tabel 4). Patiënten in het zorgpad rehabilitatie en behandeling hadden de meeste zorgbehoeften (9,3; SD=4,3). De patiënten in het zorgpad rehabilitatie en in het zorgpad behandeling hadden, zoals verwacht, gemiddeld meer zorgbehoeften dan die in het zorgpad onderhoud en preventie. Het onderscheid tussen rehabilitatie en behandeling is ook getoetst. Daarvoor is de CANSAS opgedeeld in enerzijds op behandeling gerichte items (bijvoorbeeld hulp bij psychotische symptomen) en anderzijds op rehabilitatie gerichte items (bijvoorbeeld hulp bij dagbesteding). De ROM-data laten zien dat patiënten in het zorgpad gericht op rehabilitatie niet significant meer rehabilitatiezorgbehoeften hadden dan patiënten in de zorgpaden gericht op behandeling (tabel 4). Alleen in het zorgpad onderhoud en preventie hadden patiënten significant minder rehabilitatiebehoeften. Tevens hadden patiënten van het zorgpad behandeling niet significant meer zorgbehoeften op behandelgebied dan patiënten in de andere zorgpaden, uitgezonderd onderhoud en preventie. Patiënten in het gecombineerde zorgpad van rehabilitatie en behandeling hadden op beide terreinen de meeste zorgbehoeften. De data ondersteunen de indeling in zorgpaden met alleen een accent op behandeling of alleen een accent op rehabilitatie dus niet. Dit impliceert onder meer dat patiënten in alle zorggroepen een multidisciplinair team behoeven waarbinnen kennis van behandeling en kennis van rehabilitatie een gelijkwaardige plaats innemen. 12 Veldhuizen R van, Bähler M, Polhuis D, Os J van (red). Handboek FACT. Utrecht: De Tijdstroom; Drukker M, Visser E, Kortrijk H, et al. Zorggebruik van patienten in ACT of FACT Cijfers uit vier psychiatrische casusregisters. MGv 2012; 6: Keppich AS. Can HoNOS be used as a case load management tool? Presentatie vanuit het Caulfield Aged Psychiatry Service: Nugter MA, Buwalda VJA, Dhondt ADF, et al. Gebruik van de HoNOS bij de behandeling van patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie 2012; 54: Swildens W, Theunissen J, Delespaul P, et al. Op weg naar een vergelijkbare ROM bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. In: S. van Hees, P. van der Vlist en N. Mulder: Van meten naar weten. ROM in de GGZ. Amsterdam: Boom; 2011, Wennström E, Wiesel FA. The Camberwell assessment of need as an outcome measure in routine mental health care. Social Psychiatry Epidemiol 2006; 41:

7 MGV JAARGANG 69 NUMMER 03 MEI 2014 (TABEL 4) VERSCHILLEN IN GEMIDDELDE SCORES OP DE CANSAS, PER ZORGPAD (N=716; ANOVA) ZORGPADEN a ONDERHOUD EN PREVENTIE N=175 N=134 BEHANDELING N=153 EN BEHANDELING N=254 DF; F-WAARDE SIGNIFICANTIE Gem. (SD) Gem. (SD) Gem. (SD) Gem. (SD) CANSAS (25) 6,1 (4,0) 7,8 (4,3) 7,6 (4,1) 9,3 (4,3) 3; 21,29 P<,05 c Aantal zorgbehoeften Behandeling - 2,7 (1,5) 3,2 (1,4) 3,6 (1,4) 4,0 (1,6) 3; 28,96 P<,05 d items b Rehabilitatie - 2,1 (1,8) 3,1 (1,8) 3,0 (1,8) 3,5 (1,7) 3; 22,04 P<,05 e items b a OP = Onderhoud en Preventie; R=Rehabilitatie; B= Behandeling; BR=Behandeling en Rehabilitatie b Onder behandeling-items rekenen we in dit onderzoek: lichamelijke gezondheid, psychotische symptomen, informatiebehoefte, psychisch onwelbevinden, veiligheid persoon zelf, veiligheid anderen, alcohol, drugs, nevenwerkingen medicatie; onder Rehabilitatie-items: huisvesting, dagbesteding, sociale contacten, intimiteit, seksualiteit, zorg voor kinderen, arbeid, herstel/rehabilitatie. c BR > R, B, OP; R, B > OP d BR > R, B, OP; R, B > OP e BR > B, OP; R, B > OP ONDERSTEUNING VOOR DE ZORGPAD-INDELING We onderzochten in welke mate clusteranalyse van de ROM-data het zorgpadenontwerp dan wel de feitelijke toewijzing door hulpverleners ondersteunt. In de clusteranalyse betrokken we zowel de scores op de CANSAS (onderverdeeld in behandel-items en in rehabilitatie-items) en de HoNOStotaalwaarde. De getrapte clusteranalyse leverde vier groepen op (figuur 1): een groep met relatief weinig zorgbehoeften en weinig beperkingen in het functioneren; een met een gemiddeld aantal zorgbehoeften en een gemiddeld aantal beperkingen in het functioneren; een met een bovengemiddeld aantal zorgbehoeften en veel beperkingen in het functioneren; een met een bovengemiddeld aantal zorgbehoeften en zeer veel beperkingen in het functioneren. Op basis van de gemiddelden kunnen we de profielen (zie figuur 1) typeren als laag intensieve, gematigd intensieve, intensieve en hoog intensieve zorggroepen. Deze indeling heeft middelmatige samenhang met de feitelijke indeling door hulpverleners (Cramer s phi: 0.24; p>0,001). Daarbij is het wel van belang er nota van te nemen dat de analyse een eenmalige ROM-meting betreft en niet een omvattender klinisch oordeel van professionals over een langere periode. Informatie over het feitelijke zorggebruik van de patiënten in het meetjaar (geregistreerd door de zorgadministratie) laat zien dat de groepen die we typeren als laag en gematigd intensief de minst intensieve zorg kregen: gemiddeld 1,1 uur (SD=2,3) direct patiëntgerichte zorg per week, tegenover 1,6 (SD=1,8) en 2 uur (SD=2,6) bij de intensieve en zeer intensieve groepen. Deze als intensief gelabelde groepen hadden vaker een juridische maatregel (respectievelijk 16 en 20) dan gematigd intensieve en laag intensieve zorggroepen (beide 9). 30

8 ONDERZOEK HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN BEHANDELING EN COMBINEREN (FIGUUR 1) VIER GROEPEN UIT CLUSTERANALYSE (N=716) FACT EPA HoNOS: 8,2 CANSAS: 7,9 (4,3) CANSAS B: 3,6 (1,6) CANSAS R: 2,9 (1,8) N=716 LAAG INTENSIEF: HoNOS : 1,9 (1,2) CANSAS a : 4,6 (2,6) CANSAS B b : 2,3 (1,2) CANSAS R c : 1,5 (1,4) N=190 GEMATIGD INTENSIEF: HoNOS: 6,5(1,5) CANSAS: 7,1 (3,5) CANSAS B: 3,2 (1,3) CANSAS R: 2,9 (1,4) N=261 INTENSIEF: HoNOS: 12,3 (2,1) CANSAS: 10,5 (3,7) CANSAS B: 4,3 (1,4) CANSAS R: 4,1 (1,6) N=189 HOOG INTENSIEF HoNOS: 20,2 (3,6) CANSAS: 12,4 (4,0) CANSAS B: 5,0 (1,5) CANSAS R: 4,2 (1,5) N=76 a CANSAS = versie plus addendum m.b.t. betaald werk, nevenwerking medicatie, herstel&rehabilitatie (25 items) b CANSAS B= behandeling-items van de CANSAS in dit onderzoek (9) c CANSAS R= rehabilitatie-items van de CANSAS in dit onderzoek (8) CONCLUSIE: DANKZIJ ROM EENVOUDIGERE ZORGPADEN De onderzoeksvraag was in hoeverre de indeling door professionals in zorgpaden van 716 patienten met EPA, ondersteund wordt met ROM-gegevens over functioneren en zorgbehoeften. Het blijkt dat de HoNOS-scores over de patiënten goed samenhangen met de door hulpverleners toegekende vier zorgpaden. Daarnaast zijn de zorgbehoeften van belang. Een opvallende bevinding was dat de patiënten in het door de hulpverleners toegekende zorgpad onderhoud en preventie, met relatief lage HoNOS-scores, toch nog op zes van de 25 levensgebieden van de CANSAS een zorgbehoefte rapporteren. Mogelijk is deze zorg nodig om stabiel te blijven functioneren. Verder blijkt dat in alle zorgpaden zowel rehabilitatie als behandeling van belang is. Ook de aanvullende clusteranalyse ondersteunt een indeling in vier zorgintensiteiten waarbij steeds behandel- en rehabilitatiebehoeften gecombineerd worden. De bevinding dat voor alle patiënten een combinatie van rehabilitatie en behandeling gewenst is, komt overeen met andere studies naar patiënten met EPA. 17,18 Het komende jaar zal uitwijzen of hulpverleners bij de zorgpad-indeling uit de voeten kunnen met de vereenvoudigde vierdeling naar zorgintensiteit die dankzij de ROM-data is verkregen. 18 Drukker M, Dillen K van, Bak MLFJ, et al. The use of the Camberwell Assesment of Need in treatment; what unmet needs can be met? Soc Psychiatry Psychiatr epidemiol, 2008; 43: SAMENVATTING Zorgpaden bewijzen hun waarde in de somatische gezondheidszorg. Bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (EPA) hebben professionals geprobeerd zorgpaden te vormen op geleide van zorgbehoeften. Ze ontwierpen zorgpaden die verschilden in veel of weinig behandeling en veel of weinig rehabilitatie. Hulpverleners kenden hun patiënten aan een van vier zorgpaden toe. Daarna is met Routine Outcome Monitoring-data van 716 ambulante patiënten onderzocht in hoeverre deze zorgpaden terug te vinden waren in de dagelijkse praktijk. Per zorgpad onderscheidden de patiëntengroepen zich in beperkingen in functioneren en zorgbehoeften. In alle zorgpaden bleek het van belang behandeling en rehabilitatie te combineren. Sascha Kwakernaak, onderzoeker Altrecht Willem Arntsz Utrecht. Wilma Swildens, senior onderzoeker Altrecht Willem Arntsz Utrecht. w.swildens@altrecht.nl. Tom van Wel, beleidspsycholoog / onderzoeker Altrecht Willem Arntsz Utrecht. Fred Marquenie, afdelingsmanager ABC Altrecht Willem Arntsz Utrecht. Liesje van Neerbos, stafmedewerker Beleid en Kwaliteit Altrecht Willem Arntsz Utrecht. Laura van Goor, afdelingspsychiater FACT Altrecht Willem Arntsz Utrecht. 31