Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek als evaluatieinstrument in de klinische cariologie

Transcriptie

1 Mettes e.a.: Periodiek tandheelkundige controle T.G. Mettes 1 W.J.M. van der Sanden 1 F.H.M. Mikx 2 E.H. Verdonschot 1 Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek als evaluatieinstrument in de klinische cariologie Samenvatting Trefwoorden: Cariologie Controle Kwaliteit van zorg Uit 1 de afdeling Cariologie en Endodontologie van het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud in Nijmegen en 2 het WHO Collaborating Centre for Oral Health Care Planning and Future Scenarios in Nijmegen. Het karakter van het periodiek tandheelkundig controleonderzoek (PTC) verandert onder andere door de zich wijzigende prevalentie van cariës onder de Nederlandse bevolking. Het gevolg is dat detectie van cariës tijdens het PTC meer in het teken komt te staan van de interpretatie van vroege signalen van cariëslaesies en de mate van progressie ervan in de tijd. De grote verschillen in progressie van cariëslaesies tussen patiënten leiden ertoe dat de tandarts het individuele risico op cariës moet inschatten en een daarop afgestemde, individuele controletermijn moet bepalen. Daarbij kan de tandarts een aantal meetinstrumenten aanwenden, waarbij visuele inspectie in combinatie met röntgenfoto s nog steeds de the state of the art vormt. De waarde van het PTC als preventief evaluatie-instrument op het niveau van de individuele patiënt wordt in dit artikel nog eens onderstreept. Er is behoefte aan wetenschappelijk onderzoek hoe het PTC de kwaliteit van zorg kan vergroten. METTES TG, SANDEN WJM VAN DER, MIKX FHM, VERDONSCHOT EH. Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek als evaluatie-instrument in de klinische cariologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: Datum van acceptatie: 28 augustus Adres: T.G. Mettes UMC St Radboud Huispost 117 Postbus HB Nijmegen d.mettes@dent.umcn.nl Inleiding Een groot deel van de Nederlandse bevolking bezoekt met een zekere regelmaat de tandarts voor een beoordeling van de mondgezondheid. Omdat de reden van dit bezoek een toenemend preventief karakter heeft gekregen, rijst de vraag hoe effectief en doelmatig het periodieke mondonderzoek is in een populatie waarin de prevalentie van cariës en parodontale aandoeningen laag is. Enige decennia geleden werd een halfjaarlijkse tandheelkundige controle door zorgverzekeraars als voorwaarde gesteld om rechten te behouden op vergoeding van tandheelkundige kosten (Den Dekker, 2001). Deze stok achter de deur moest mensen stimuleren tot het behoud van de natuurlijke dentitie. Het halfjaarlijkse controlesysteem bestond voornamelijk uit het opsporen van eenvoudig waarneembare cariëslaesies. Het epidemische karakter van cariës onder de bevolking in combinatie met een relatief tekort aan tandartsen in de eerste decennia na de Tweede Wereldoorlog zorgde bij de uitvoering van deze vooral op curatie gerichte aanpak voor een collectief saneringsbeleid, omdat er eenvoudigweg door tijdgebrek geen alternatief was. De nadruk kwam vooral te liggen op de restauratieve en chirurgische interventies, en de preventie van cariës kreeg weinig tot geen aandacht. In de jaren zestig van de vorige eeuw groeit de belangstelling voor de preventieve tandheelkunde en in een tijdsbestek van enkele tientallen jaren leidt de combinatie van preventieve maatregelen en gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) tot een gebitsbewuster gedrag en een toenemend tandartsbezoek (Kalsbeek et al, 1992; 1996; 1997; 1998). In 1981 bezochten drie van de vijf Nederlanders regelmatig de tandarts, terwijl dat in 1998 al was gestegen tot vier van de vijf Nederlanders (Van den Berg et al, 1998). Mede door deze ontwikkelingen behoort de prevalentie van cariës onder jeugdigen en volwassenen in Nederland tot de laagste ter wereld en is het percentage edentaten boven de zestien jaar tussen 1981 en 1996 afgenomen van 32% naar 19% (Marthaler et al, 1995; Van den Berg et al, 1998). In 1995 is door middel van de stelselwijziging de verplichte halfjaarlijkse tandheelkundige controle gewijzigd van twee naar minimaal één keer per jaar (Den Dekker, 2001). Bovendien wordt het spectrum van de regelmatige tandartsbezoeker diverser. Steeds meer ouderen blijven immers in het bezit van hun natuurlijke dentitie en vragen een daarop afgestemde preventie en begeleiding (De Baat et al, 1993). Tegen deze achtergronden is de functie van het regelmatige tandartsbezoek in de tijd veranderd. De mate waarin een positieve relatie tussen regelmatig tandartsbezoek en mondgezondheid wetenschappelijk kan worden onderbouwd, is niet eenduidig (Murray, 1996; Kay, 1999). Enerzijds vertonen regelmatige tandartsbezoekers een hogere incidentie van cariës en hebben meer negatieve ervaringen als gevolg van tandheelkundige behandelingen (Sheiham et al, 1985; Todd en Lader, 1991; Reekie 1997). Anderzijds bezitten regelmatige tandartsbezoekers een betere mondgezondheid, hebben een groter aantal functionele eenheden van het gebit en ondervinden minder ongemak van onbehandelde ziekten (Sheiham et al, 1985; Todd et al, 1991; Murray, 1996; Kay, 1999). Recente onderzoeken melden dat regelmatige tandartsbezoekers in vergelijking tot niet regelmatige bezoekers weliswaar minder gebitselementen bezitten (Kelly et al, 2000), maar ook significant minder pijn en ongemak ondervinden als gevolg van het ontbreken van ernstig voortschrijdend verval van de natuurlijke denti- 488 Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december

2 tie (Bullock et al, 2001; Richards, 2002). Regelmatige tandartsbezoekers beleven in vergelijking tot niet regelmatige bezoekers hun mondgezondheid positiever vanuit kwalitatieve aspecten van leven (McGrath en Bedi, 2001). Het regelmatige tandartsbezoek wordt in het kader van dit artikel met de term periodiek tandheelkundig controleonderzoek (PTC) aangeduid. Het doel van dit artikel is de rol van het PTC als evaluatie-instrument bij de cariësdiagnostiek vanuit historisch perspectief toe te lichten aan de hand van de betekenis bij de preventie, de rol bij de vroegtijdige diagnostiek, de inschatting van het individuele risico en de bepaling van een individuele controletermijn. Tot slot wordt een toekomstperspectief beschreven. Betekenis van PTC bij cariëspreventie Een PTC is het met een zekere regelmaat verzamelen van informatie over de mondgezondheid en daaraan gerelateerde aspecten van de algemene gezondheid, waarbij de verkregen informatie vergeleken wordt met reeds beschikbare informatie uit een voorgaand controleonderzoek dan wel met specifieke referentiewaarden. Het beoogde doel daarbij is ziekten en afwijkingen in de mond te voorkomen (primaire preventie) of zodanig vroeg te ontdekken dat slechts een minimale interventie noodzakelijk is om de ziekteprocessen te stoppen (secundaire preventie). Het vroegtijdig diagnosticeren van onder andere cariës kan worden beschouwd als de hoeksteen van een kosteneffectieve en doelmatige tandheelkundige zorgverlening (Verdonschot et al, 1999). Binnen het gezondheidszorgsysteem in Nederland speelt het regelmatige tandartsbezoek een belangrijke rol bij de preventie van cariës. Het merendeel van de regelmatige bezoekers zijn min of meer gezonde, klachtenvrije mensen, die zich op basis van vrijwilligheid bij de tandarts melden. Nadrukkelijker dan in het verleden neemt het PTC inhoudelijk een vorm aan die sterker gericht is op de preventieve aspecten van mondgezondheid. Dit wordt onderschreven door een representatieve groep tandartsen in Nederland met een eigen praktijk. Ruim 90% van de Nederlandse tandartsen beschouwt de periodieke controle als de hoeksteen van de individuele tandheelkundige preventie (Mettes en Bruers, 2001b). Iets meer dan 44% van de tandartsen vond het PTC een effectief instrument voor de preventie van mondziekten en voor de stimulering van patiënten wat de mondgezondheid en de evaluatie daarvan betreft. PTC en vroegtijdige diagnostiek van cariës De diagnostiek van cariëslaesies omvat de waarneming aan gebitselementen, de herkenning van afwijkingen en het beslisproces. Vooral door ervaring wordt deze keten van afhankelijke processen vaak verkort. Waarnemingen worden vervangen door een diagnose ( ik zie een cariëslaesie ) en hieraan wordt onmiddellijk een oplossing gekoppeld. Het begeleidende denkproces blijft vaak impliciet, onuitgesproken. Eind vorige eeuw gingen tandartsen zich meer en meer richten op kleine, beginnende cariëslaesies. Deze laesies zijn moeilijker op te sporen en bovendien is het nemen van behandelbeslissingen, hetzij preventief dan wel restauratief, niet eenvoudig. Daarnaast komen beginnende laesies niet uitsluitend meer voor op vertrouwde locaties, zoals in fissuren en op approximale vlakken, maar manifesteren zij zich vooral bij ouderen op relatief kwetsbare plekken zoals de vrij toegankelijke worteloppervlakken (Kalsbeek et al, 1997; 1998). Door deze verschuivingen krijgt het beslisproces een meer prominente plek in het PTC, dat meer en meer het domein van de kansberekening wordt (Verdonschot et al, 2003). Tijdens een PTC zal de tandarts op basis van visuele inspectie en inschatting van het risico beslissen of er in de periode tussen twee controleonderzoeken nieuwe cariëslaesies zullen ontstaan, dan wel of bestaande cariëslaesies groter zullen worden. De kans dat op basis van visuele waarnemingen, die veelal onvolledig worden gedocumenteerd, de juiste prognoses worden gesteld voor beginnende cariëslaesies is erg klein (Verdonschot, 1993). In vele gevallen moet dit worden gedaan aan de hand van röntgeninformatie en dus rijst bij menig controleonderzoek de vraag wanneer het zin heeft om nieuwe bitewing-opnamen te vervaardigen. Bij deze beslissing wordt rekening gehouden met de kans op cariësprogressie en dus met het cariësrisico van het individu (Verdonschot, 1995). Bij een hoog cariësrisico is de termijn tussen twee opeenvolgende bitewing-opnamen relatief kort. Bij het bepalen van het cariësrisico kan de tandarts inschattingsfouten maken, hetgeen de kans op adequate behandeling verkleint. Vervolgens zal door vergelijking van de oude met de nieuwe röntgenopnamen worden beoordeeld of er in de tijd cariësprogressie is opgetreden. Ook hierbij is de kans op een onjuiste conclusie cariësprogressie reëel aanwezig (Verdonschot, 1993). Door opeenvolging van mogelijk foutieve beslissingen is het uitvoeren van irreversibele verrichtingen in geval van kleine cariëslaesies, niet verder reikend dan juist voorbij de glazuur-dentinegrens, een hachelijke zaak. Het uitvoeren van preventieve maatregelen wellicht overbodig heeft dan vrij algemeen de voorkeur. De tandarts kan, met het PTC als meetmoment, de eigen onzekerheid over de diagnose verwerken in de bepaling van de controletermijn. Naarmate de twijfel over de cariësprogressie groter is, zal de controletermijn tussen twee PTC s in het algemeen afnemen (Lahti et al, 2001). Inschatting van het cariësrisico De controletermijn kan worden bepaald aan de hand van de inschatting van het cariësrisico. Daarbij moet niet vergeten worden dat cariës een multifactoriële Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december 489

3 Mettes e.a.: Periodiek tandheelkundige controle Tabel 1. Bepaling van het individuele cariësrisico op basis van een aantal patiëntkenmerken onderverdeeld in risicofactoren en indicatoren. Risicofactoren Frequentie koolhydraatgebruik Hoeveelheid tandplaque Patiëntkenmerken Aantal specifieke mondbacteriën Speekselsecretiesnelheid Buffercapaciteit van het speeksel Risico-indicatoren Aantal aanwezige restauraties ( previous caries experience ) Cariës in het melkgebit ( caries experience) Aantal nieuwe cariëslaesies (incidentie) Leeftijd Fluoridegebruik Motivatie en gebitsbewustzijn Sociaal-economische status Bloedingsneiging gingiva Etnische achtergrond Opleiding en inkomen ouders Ongunstig fissuurpatroon aantasting van gebitselementen is. Causale factoren in het cariësproces zijn de micro-organismen in tandplaque, suiker en gastheerfactoren. Bij de inschatting van de kans op cariës worden deze causale factoren ook wel risicofactoren genoemd. De relatie tussen suikergebruik, tandplaque, mutans streptokokken en cariës is universeel, overal waar deze factoren bij elkaar komen heerst een cariogeen milieu. In de strijd tegen cariës zijn in de afgelopen veertig jaar allerlei tests op de markt gebracht waarmee cariësrisicofactoren kunnen worden bepaald. Voorbeelden zijn tests op de aanwezigheid van veel mutans streptokokken, lactobacillen, tandplaque, speekselvloed, buffercapaciteit van het speeksel en frequentie van het suikergebruik. Maar om een droge mond of een hoog suikergebruik vast te stellen is de anamnese zeker zo belangrijk als een diagnostische test. Variabelen die geassocieerd zijn met cariës zoals het sociaal-economisch milieu en de aanwezigheid van cariës in het melkgebit worden risico-indicatoren genoemd (tab. 1). Risico-indicatoren en -factoren hebben een significante relatie met cariës. Maar significant is niet altijd relevant (Roeters et al, 1995). Nederlandse kinderen met een DMFS-toename van 5 tot 15 blijken net zo vaak een hoog aantal mutans streptokokken in het speeksel te hebben als kinderen met een DMFS-toename van 0 (Mikx, 1991). Uit transversale en retrospectieve onderzoeken bleek dat de sensitiviteit en de specificiteit van speekseltesten bijzonder laag is (Van Palenstein Helderman et al, 2001b). Een combinatie van risicofactoren en indicatoren, zoals gepresenteerd in het Zweedse Cariogram (Bratthall, 1996), is als predictiemodel voor cariës niet gevalideerd. Bovendien liggen de omslagpunten van de verschillende tests niet vast. Deze en soortgelijke predictiemodellen zijn complex en moeilijk uitvoerbaar en hebben geen meerwaarde boven de inschatting van het cariësrisico op basis van de klinische blik (Van Loveren, 2002). Niet één van de risicofactoren geeft een goede voorspellende waarde voor de ontwikkeling van cariës in de toekomst. Cariës is immers een multifactoriële aantasting van gebitselementen. Vandaar dat de reeds aanwezige cariëslaesie de beste voorspeller vormt voor de bepaling van het cariësrisico en dus voor de bepaling van de controletermijn (Van Palenstein Helderman et al, 2001). Bepaling van een individuele controletermijn Er is geen wetenschappelijke onderbouwing in de literatuur voor een systematische (halfjaarlijkse) controletermijn ter preventie van cariës (Benn et al, 1999). Ook bij het vaststellen van een individuele intervaltermijn tussen twee opeenvolgende controletermijnen op basis van het cariësrisico van 0 tot 18-jarigen bleken tandartsen onderling aanzienlijk te verschillen (Helminen en Vehkalati, 2002). De intervaltermijn liep uiteen van 3 tot 36 maanden met aanzienlijke variaties tussen patiënten in de verschillende risicocategorieën. In Finland kon bij volwassenen en kinderen met een laag cariësrisico de intervaltermijn tussen twee controlebezoeken, zonder dat hun mondgezondheid afnam, worden bepaald op maanden (Lahti et al, 2001). In Nederland hanteert iets meer dan de helft van de tandartsen voor alle patiënten één en dezelfde standaardtermijn tussen twee opeenvolgende PTC s (Mettes en Bruers, 2001b). In de meeste gevallen is dit een termijn van een half jaar. De andere helft hanteert een flexibele en op het individu afgestemde termijn, waarbij specifieke patiëntkenmerken, zoals leeftijd, motivatie en gebitsbewustzijn, stabiliteit van de mondgezondheid en persoonlijke wensen van patiënten, een leidraad zijn. De snelheid van progressie van ziekteverschijnselen is in de praktijk vaak maatgevend voor een behandelbeslissing en vervolgens voor de bepaling van de controletermijn. Het verschil in progressie van tandheelkundige afwijkingen tussen patiënten is echter groot en afhankelijk van persoonlijke en sociale factoren (Kay, 1999). Deze individuele verschillen in progressie van cariës en de invloed van de verschillende risicofactoren hierop beïnvloeden in directe zin de diagnostische kwaliteit van een tandarts. Zowel te premature curatieve interventies als behandeling van te ver voortgeschreden aantastingen (ofwel niet-adequate behandelbeslissingen) zouden op het niveau van de individuele patiënt aanleiding moeten zijn voor een heroverweging van de gekozen behandelstrategie en indien gewenst tot een aanpassing van de gekozen termijnen voor röntgendiagnostiek en periodiek controleonderzoek. In de praktijk geschiedt deze impliciete afweging vaak op basis van het klinisch gevoel en de verworven ervaring van de tandarts. Om in individuele gevallen tot een conclusie over de cariësprogressie te komen is expliciete verslaglegging van opeenvolgende waarnemingen over anamnese, visuele inspectie en röntgendiagnostiek tijdens het PTC een belangrijk hulpmiddel, zeker in het licht van een toenemende taakdelegatie binnen het tandheelkundige team. Het gebruik van compu- 490 Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december

4 tertechnologie kan hierbij een ondersteunende rol vervullen om de kwaliteit van de evaluatie en uiteindelijk de diagnostische kwaliteit van de tandarts te optimaliseren. Huidige stand van zaken en toekomstperspectief Door veranderingen in de prevalentie van cariës in Nederland en door de toename van gebitsbewustzijn onder de bevolking, maakt het PTC, wat de cariësdiagnostiek betreft, een ontwikkeling door van globale detectie van grote laesies tot een verfijnde interpretatie van initiële cariëslaesies. Naast de visuele inspectie in combinatie met röntgenopnamen ( usual care ) lijken er in de algemene praktijk vooralsnog geen andere meetinstrumenten te worden gehanteerd voor het opsporen van vroege uitingen van cariës. Gezien het repeterende karakter van het PTC blijft het benadrukken van de zelfzorg van patiënten door middel van aanvullende coaching en begeleiding van de tandheelkundige zorgverleners een niet te onderschatten instrument in de handen van het tandheelkundig team (Van Loveren en Van der Weijden, 2000). Recent longitudinaal onderzoek bevestigt dat opeenvolgende preventieve handelingen, gecombineerd met intensieve begeleiding op individueel niveau, leiden tot langer behoud van het aantal gebitselementen (Kressin et al, 2003; Boehmer et al, 1999). Er bestaan echter noch in Nederland noch elders in de wereld goed gedocumenteerde (evidencebased) richtlijnen over de wijze waarop het PTC effectief zou kunnen worden uitgevoerd en de frequentie waarmee dat zou moeten geschieden. Het bepalen van één of meer uitkomstmaten voor de bepaling en de voorspelling van het individuele cariësrisico op basis van wat wetenschap en klinische ervaring te bieden hebben, kan aan toekomstig onderzoek richting geven. Op dit moment baseren tandartsen zich bij de diagnostiek van cariës vooral op de persoonlijk verworven, door de jaren opgebouwde klinische expertise. Deze impliciete vorm van experience-based evidence zou meer in combinatie met de beschikbare wetenschappelijke evidence gebracht kunnen worden, resulterend in voor zorgverleners, overheid, zorgverzekeraars en patiënten expliciete landelijke aanbevelingen. Het ontwikkelen van klinische praktijkrichtlijnen kan hierbij als ondersteuning dienen waarmee de kwaliteit van de tandheelkundige diagnostiek in het kader van het PTC kan verbeteren (Van der Sanden et al, 2003). Literatuur BAAT C DE, KALK W, SCHUIL G. The effectiveness of oral hygiene programmes for elderly people. A review. Gerodontology 1993; 10: BENN DK, CLARK TD, DANKEL DD 2ND, KOSTEWICZ SH. Practical approach to evidence-based management of caries. J Am Coll Dent 1999; 66: BERG H VAN DEN, SMITS ER, SWINKELS HWAM. Tandartsen, tandartsbezoek en tandheelkundige zorgverlening in Nederland. Voorburg: Centraal Bureau van de Statistiek, BOEHMER U, KRESSIN NR, SPIRO A 3RD. Preventive dental behaviors and their association with oral health status in older white men. J Dent Res 1999; 78: BRATTHALL D. Dental caries: Intervened - interrupted - interpreted. Eur J Oral Sci 1996; 104: BULLOCK C, BOATH E, LEWIS M, GARDAM K, CROFT P. A case-control study of differences between regular and casual dental adult attenders in general dental practice. Prim Dent Care 2001; 8: DEKKER J DEN. Tandheelkundige gezondheidszorg in Nederland. Voorburg: College van Zorgverzekeringen, HELMINEN SKJ, VEHKALAHTI MM. Do check-up intervals correspond to caries indices in the free public dental service in Helsinki, Finland? Community Dent Health 2002; 19: KALSBEEK H, VERRIPS GH, EIJKMAN MAJ, KIEFT JA. Changes in caries prevalence in children and young adults of Dutch and Turkish or Moroccan origin in The Netherlands between 1987 and Caries Res 1996; 30: KALSBEEK H, TRUIN GJ, ROSSUM GMJM VAN, RIJKOM HM VAN, POORTER- MAN JHG, VERRIPS GH. Trends in caries prevalence in Dutch adults between 1983 and Car Res 1998; 32: KALSBEEK H, TRUIN GJ, VERRIPS GH. Epidemiologie van tandcariës in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: KALSBEEK H, TRUIN GJ, ROSSUM GMJM VAN, RIJKOM HM VAN, POORTER- MAN JHG, VERRIPS GH. Veranderingen in mondgezondheid bij volwassenen. Resultaten van onderzoek uitgevoerd in 1983 en Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: KAY EJ. How often should we go to the dentist? Br Med J 1999; 319: KELLY M, STEELE J, NUTALL N, BRADNOCK G, MORRIS J, NUNN J ET AL. Adult dental health survey. Oral health in the United Kingdom London: Her Majesty s Stationary Office, KRESSIN NR, BOEHMER U, NUNN ME, SPIRO A 3rd. Increased preventive practices lead to greater tooth retention. J Dent Res 2003; 82: LAHTI SM, HAUSEN WH, WIDSTRÖM E, EEROLA A. Intervals for oral health examinations among Finnish children and adolescents: recommendations for the future. Int Dent J 2001; 51: LOVEREN C VAN, WEIJDEN GA VAN DER. Preventieve tandheelkunde. Op weg naar een doelmatige aanpak. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, LOVEREN C VAN. Selectie van cariësgevoelige kinderen. 1. Hoe moeilijker hoe beter? Ned Tijdschr Tandheelk 2002; 109: 57. MARTHALER TM, O MULLANE DM, VRBIC V. The prevalence of dental caries in Europe ORCA Saturday afternoon symposium Caries Res 1996; 30: McGRATH C, BEDI R. Can dental attendance improve quality of life? Br Dent J 2001; 190: METTES TG, BRUERS JJM. Aspecten van het periodiek tandheelkundig controleonderzoek I. Ned Tandartsenbl 2001a; 56: METTES TG, BRUERS JJM. Aspecten van het periodiek tandheelkundig controleonderzoek II. Ned Tandartsenblad 2001b; 56: MIKX FHM. Cariës, Microbiologische detectie van risicopatiënten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1991; 98: MURRAY JJ. Attendance patterns and oral health. Br Dent J 1996; 181: PALENSTEIN HELDERMAN WH VAN, HOF MA VAN T, LOVEREN C VAN. Prognosis of caries increment with past caries experience variables. Caries Res 2001a; 35: PALENSTEIN HELDERMAN WH VAN, MIKX FHM, HOF MA VAN T, TRUIN GJ, KALSBEEK H. The value of salivary bacterial counts as a supplement to past caries experience as caries predictor in children. Eur J Oral Sci 2001b; 109: REEKIE D. Attendance patterns. Br Dent J 1997; 182: 169. RICHARDS W, AMEEN J. The impact of attendance patterns on oral health in a general dental practice. Br Dent J 2002; 193; ROETERS RJ, HOEVEN JS VAN DER, BURGERSDIJK RC, SCHAEKEN MJ. Lactobacilli, mutans stretococci and dental caries: a longitudinal study in two year old children up to the age of 5 years. Caries Res 1995; 29: SANDEN WJM VAN DER, METTES TG, PLASSCHAERT AJ, HOF MA VAN T, GROL RP, VERDONSCHOT EH. Clinical practice guidelines in dentist- Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december 491

5 Mettes e.a.: Periodiek tandheelkundige controle ry: opinions of dental practitioners on their contribution to the quality of dental care. Qual Saf Health Care 2003; 12: SHEIHAM A, MAIZELS J, CUSHING A, HOLMES J. Dental attendance and dental status. Community Dent Oral Epidemiol 1985; 13: TODD J, LADER D. Adult dental health in the United Kingdom in London: Her Majesty s Stationary Office, VERDONSCHOT EH. Cariësdiagnostiek bij lage prevalentie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1993; 100: VERDONSCHOT EH. Bitewing-röntgenopnamen: hoe vaak? Ned Tijdschr Tandheelkd 1995; 102: VERDONSCHOT EH, ANGMAR-MÅNSSON B, BOSCH JJ TEN, ET AL. Developments in caries diagnosis and their relationship to treatment decisions and quality of care. Caries Res 1999; 33: VERDONSCHOT EH, LIEM SL, PALENSTEIN HELDERMAN WH VAN. Het nemen van beslissingen in de cariologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: Summary Key words: Dental caries Routine dental examination Quality of care Routine dental examination as evaluation tool in clinical cariology As a result of the caries prevalence of the Dutch population the character of the routine dental examination is changing. Caries screening remains relevant for high caries risk individuals but the interpretation of early caries lesions deserves more attention, especially the assessment of progression of caries lesions in time. Diagnosis of caries by dental practitioners in the Netherlands mainly consists of visual inspection in combination with bitewing radiography and both methods play an important role in the timing of bitewing radiographs and forthcoming recall visits for oral health examination. The content and frequency of the routine dental examination are discussed in relation to the individual risk prediction as relevant aspects of quality of dental care in the Netherlands. 492 Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december