Risicomanagement in een ziekenhuis

Transcriptie

1 Risicomanagement in een ziekenhuis Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van pati-ëntrisico s op een OK en hemodialyseafdeling N.W.S. van der Hoeff * Dr.ir.N.W.S.vanderHoefisgepromoverdandeTUDelftopenonderzoeknarhetmanagementvanpati-ëntrisico s.hijwerktopditmomentalsrisicomanagerinhetacademischziekenhuismastricht. 1 Inleiding Deze bijdrage is belangwekkend voor eenieder die ge-ïnteresseerd is in het inventariseren van risico s en in het bijzonder voor kwaliteitsfunctionarissen, pati-ëntveiligheidsadviseurs, risicomanagers en managers van ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Het onderzoek heeft plaatsgevonden op de OK en de hemodialyseafdeling van het Catharina Ziekenhuis (Eindhoven) (Van der Hoeff 2003). Het ziekenhuis wil met risicomanagement een betere kwaliteit van zorg en een betere beheersing van de schadelast realiseren. Risicomanagement bestaat grofweg uit twee delen: het inventariseren van de risico s en vervolgens het verkleinen of elimineren van de ge-ïnventariseerde risico s. Voor het verkleinen of elimineren van de ge-ïnventariseerde risico s is het nodig dat de organisatie leert van de onderkende risico s en deze ook daadwerkelijk aanpakt. Hiervoor is een werkwijze nodig, die garandeert dat ieder onderkend risico bij het juiste management terechtkomt. Elk onderkend risico moet vervolgens binnen afzienbare tijd door het management zorgvuldig bekeken en beoordeeld worden, waarna actie ondernomen moet worden. Voor dit laatste moet gebruikgemaakt worden van de verantwoordelijkheidsketen binnen de ziekenhuisorganisatie. In deze bijdrage staat een onderzoek over het inventariseren van risico s voor pati-ënten centraal als onderdeel van het verbeteren van de pati-ëntveiligheid binnen een ziekenhuisorganisatie. Het inventariseren van risico s is tijdens het onderzoek op verschillende manieren uitgevoerd, namelijk met een prospectieve methode en met twee retrospectieve methoden. Bij een prospectieve methode wordt geprobeerd een voorspelling te maken van mogelijke risico s. Bij een retrospectieve methode wordt een risicoanalyse ge- * Dr.ir. N.W.S. van der Hoeff is gepromoveerd aan de TU Delft op een onderzoek naar het management van pati-ëntrisico s. Hij werkt op dit moment als risicomanager in het academisch ziekenhuis Maastricht. KVZ 48/41 B I

2 maakt aan de hand van reeds opgetreden procesafwijkingen, zoals incidenten. Deze bijdrage beschrijft in het kort de gebruikte risico-inventarisatiemethoden, de belangrijkste resultaten en maakt een vergelijking tussen de resultaten van een prospectieve en een retrospectieve risicoinventarisatie. Tot slot worden enkele conclusies gegeven. 2 Incidenten, complicaties en structurele oorzaken Incidenten kunnen gevolgen hebben voor pati-ënten, artsen en verpleegkundigen, het milieu, enzovoort. In deze bijdrage gaat het over incidenten die gevolgen hebben voor pati-ënten en dan vooral lichamelijke gevolgen. Een incident is een procesafwijking die het eind is van een keten van procesafwijkingen. In het onderzoek is een incident gedefinieerd als een procesafwijking met (mogelijke) ongewenste lichamelijke gevolgen voor de pati-ënt, waarvan de oorzaken bekend (of relatief eenvoudig te achterhalen) zijn. Onder een incident worden zowel ongevallen als bijna-ongevallen verstaan. Een complicatie is een procesafwijking met ongewenste lichamelijke gevolgen voor de pati-ënt, waarvan de oorzaken vooralsnog onbekend zijn. De begrippen incident en complicatie zijn complementair. In deze bijdrage gaat het voornamelijk over incidenten. Het ontstaan van een incident kan op verschillende manieren plaatsvinden (zie figuur 1). Een samenspel van bekende en onbekende faalfactoren en pati-ëntgerelateerde factoren kan leiden tot een keten van procesafwijkingen. Deze keten, bestaande uit een of meerdere procesafwijkingen, kan in positieve en negatieve zin be-ïnvloed worden door werkende en falende kwaliteitscontroles en herstelfactoren en leidt via een domino-effect uiteindelijk tot incidenten en complicaties, dat wil zeggen procesafwijkingen in termen van (mogelijke) ongewenste lichamelijke gevolgen voor pati-ënten. B I KVZ 48/42

3 Figuur 1 Een oorzaak-gevolgmodel voor het ontstaan van incidenten, complicaties en andere ongewenste gebeurtenissen Een structurele oorzaak is een oorzaak die blijvend aanwezig is binnen de organisatie of daarbuiten en in de toekomst wederom tot incidenten zou kunnen leiden. Voor het onderkennen van een structurele oorzaak kan een enkel incident al voldoende zijn. Een structurele oorzaak is een risico. 3 Prospectieve risico-inventarisatie Voor de prospectieve risico-inventarisatie is gebruikgemaakt van een Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) tezamen met een beschrijving van de processen waar de FMEA betrekking op heeft. Een FMEA kan gebruikt worden om mogelijke risico s op te sporen bij bestaande systemen bijvoorbeeld een afdeling bij wijzigingen in bestaande systemen en bij het ontwerp van nieuwe systemen (IEC Standard 1985). De oorsprong van de methode is niet geheel duidelijk. FMEA wordt gebruikt voor het vergroten van de bedrijfszekerheid onder andere bij de NASA en in de industrie. Bij de FMEA is alleen gekeken naar de mogelijke procesafwijkingen (failure modes) die tot ongewenste lichamelijke gevolgen voor de pati-ënt kunnen leiden. FMEA is een methode die in een aantal stappen een inschatting maakt van de risico s. Hierbij wordt begonnen met de inventarisatie van de mogelijke procesafwijkingen en van daaruit worden achtereenvolgens de KVZ 48/43 B I

4 mogelijke gevolgen, de ernst van de gevolgen, de mogelijke oorzaken, de frequentie waarmee de oorzaken optreden en de corrigeerbaarheid van de oorzaken bepaald. De corrigeerbaarheid hangt af van een drietal zaken: 1 de zichtbaarheid van de procesafwijking (de nauwkeurigheid/kwaliteit van de meting); 2 de tijd tussen het ontstaan van de procesafwijking en het moment van meten (de doorlooptijd); en 3 de frequentie waarmee gemeten wordt. De corrigeerbaarheid is tijdens de FMEA beperkt tot de meetkwaliteit, dat wil zeggen de nauwkeurigheid of zichtbaarheid. De ernst van de gevolgen, de frequentie waarmee de oorzaken optreden en de mate van zichtbaarheid van de oorzaken worden ingeschaald volgens tabel 1. Vervolgens wordt het Risk Priority Number (RPN) bepaald, dat bestaat uit het product van ernst, frequentie en onzichtbaarheid. Het RPN helpt bij het stellen van prioriteiten ten aanzien van welke risico s het eerst aangepakt moeten worden en waartegen maatregelen genomen moeten worden. Ten slotte worden maatregelen en waarborgen voor het doorvoeren van de voorgestelde maatregelen gegenereerd. Zie tabel 2 voor een voorbeeld van een deels ingevuld FMEA-formulier. Tabel 1 Inschaling van de ernst, de frequentie en de corrigeerbaarheid bij een Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Ernst Omschrijving 1 Geen gevolgen voor pati-ënt en volgende processtappen (2) 3 Geen gevolgen voor pati-ënt, lichte ongemakken mogelijk bij volgende processtappen (4) 5 (6) Be-ïnvloedt pati-ënt en/of volgende processtappen (7) 8 Tijdelijke gevolgen voor pati-ënt 9 Blijvende gevolgen voor pati-ënt 10 Fatale gevolgen voor pati-ënt Frequentie Omschrijving 1 Nooit 2 Bij ons nooit (3) 4 Zelden (5) 6 (7) Regelmatig 8 Vaak (9) 10 (Bijna) altijd B I KVZ 48/44

5 Ernst Omschrijving Onzichtbaarheid Omschrijving 1 (2) Zeker vastgesteld 3 (4) Waarschijnlijk vastgesteld 5 (6) Redelijke kans op ontdekking 7 (8) Lage kans op ontdekking 9 Waarschijnlijk onopgemerkt 10 Zeker onopgemerkt Tabel 2 Voorbeeld van een deels ingevuld FMEA-formulier Faalwijze Gevolgen ErnstOorzaken Freq.Onzicht. RPN Maatregelen Waarborgen 7a. Op zaterdagochtend loopt de ene arts wel visite en de andere niet, maar belt alleen (hemo01) 7b. Op zaterdagmiddag loopt geen enkele arts visite (hemo01) (Eventueel) pati-ënt blijft met vragen zitten, (eventueel) niet bijstellen van dialysebehandeling, niet bekijken en/of niet mededelen uitslagen en als de pati-ënt pech heeft dat wil zeggen ook op zaterdag dialyse heeft dan kan het zijn dat de pati-ënt een hele week geen arts ziet (Eventueel) pati-ënt blijft met vragen zitten, (eventueel) niet bijstellen van dialysebehandeling, niet bekijken en/of niet mededelen uitslagen en als de pati-ënt pech heeft dat wil zeggen ook op zaterdag dialyse heeft dan kan het zijn dat de pati-ënt een hele week geen arts ziet 13. Beleidswijzigingerende enkele weken Pati-ënt kan gedu- worden niet in zijn medicatie niet de computer krijgen gewijzigd (hemo01) 2 Zaterdag wordt als weekend gezien met als gevolg normverschuiving: zorgaspecten die doordeweeks wel belangrijk zijn, zijn dit kennelijk in het weekend niet 2 Zaterdag wordt als weekend gezien met als gevolg normverschuiving: zorgaspecten die doordeweeks wel belangrijk zijn, zijn dit kennelijk in het weekend niet 2 Foutief rapporteren van verpleegkundige Foutief/niet invoeren door verpleegkundige Overleg met artsen Overleg met artsen Inbrengen in werkbespreking Afdelingsmanager Afdelingsmanager Afdelingsmanager In dit voorbeeld een deels ingevuld FMEA-formulier van de processen op de hemodialyseafdeling. Als test zijn het aantal inschalingscategorie-ën beperkt tot 3 in plaats van 10. Voor ernst, frequentie en onzichtbaarheid staat hieronder de waarde volgens de 10-puntschaal van tabel 1 en de nieuwe waarde zoals gebruikt in het voorbeeld in deze tabel. KVZ 48/45 B I

6 Ernst Frequentie Onzichtbaarheid Tabel 1 Tabel 2 Tabel 1 Tabel 2 Tabel 1 Tabel > > > 1 7, 8 > > 2 7, 8 > 2 9, 10 > > 3 9, 10 > 3 Het nummer in de kolom Faalwijze is het nummer van de mogelijke faalwijze/procesafwijking. In het voorbeeld dus de nummers 7a, 7b en 13. In de kolom Faalwijze staat tussen haakjes de pagina van de procesbeschrijving waar de faalwijze/procesafwijking naar verwijst. In dit geval hebben alle procesafwijkingen betrekking op de procesbeschrijving van pagina hemo01. Een FMEA is een groepsgebeuren waarbij een FMEA-projectgroep, bestaande uit deskundigen ten aanzien van de processen waar de FMEA betrekking op heeft, aan de hand van een procesbeschrijving mogelijke risico s inventariseert. De FMEA-projectgroep komt een aantal keer bij elkaar om de verschillende FMEA-stappen te doorlopen. Hierbij moet gedacht worden aan vijf à zeven bijeenkomsten van de FMEA-projectgroep van elk anderhalf à twee uur. Voor het gebruik van een FMEA is een beschrijving nodig van de processen waarvan de FMEA gemaakt gaat worden. Bij de FMEA is gebruikgemaakt van een beschrijving volgens de systeembenadering waarbij de weg die de pati-ënt volgt langs de verschillende processen beschreven is. Tijdens het onderzoek is een FMEA gemaakt van de OK en van de hemodialyseafdeling. Bij de beschrijving van de verschillende processen is aangegeven wie voor welk proces verantwoordelijk is. Zie figuur 2 voor een voorbeeld van een procesbeschrijving. B I KVZ 48/46

7 Figuur 2 Voorbeeld van een procesbeschrijving Bovenste deel: voorbeeld van een procesbeschrijving. In dit geval van de OK dat bestaat uit een viertal hoofdprocessen. Elk van de vier processen is verder opengebroken en in gedetailleerdere processen beschreven. Onderste deel: voorbeeld van een onderdeel van een procesbeschrijving van een hemodialyseafdeling. Deze beschrijving is een aggregatieniveau lager en is gedetailleerder dan het voorbeeld in het bovenste deel van het figuur. Tijdens het onderzoek in het Catharina Ziekenhuis leverde de FMEA op de OK in totaal 66 mogelijke procesafwijkingen (failure modes) op met 637 mogelijke oorzaken. Op de hemodialyseafdeling leverde de FMEA 29 mogelijke procesafwijkingen op met 73 mogelijke oorzaken. De omvang van de procesbeschrijving van de OK was 9 pagina s (A4-formaat) en van de hemodialyseafdeling 31 pagina s, beide inclusief 1 pagina legenda en 1 pagina overzicht. 4 Retrospectieve risico-inventarisaties Voor de retrospectieve risico-inventarisaties zijn Critical Incident Interviews (CII s) en Vrijwillige IncidentMeldingen (VIM s) gebruikt. Bij de CII s is voor de analyse gebruikgemaakt van oorzakenbomen. Achtereen- KVZ 48/47 B I

8 volgens worden de gebruikte methoden oorzakenbomen, CII s en VIM s beschreven. 4.1 Critical Incident Interviews (CII s) Een oorzakenboom is een kwalitatieve Fault Tree Analysis (IEC Standard 1990). Een oorzakenboom helpt bij de analyse van een incident en is in feite een beschrijving van het incident, uitgaande van de gevolgen voor de pati-ënt bovenin de boom (het top event) met daaronder een beschrijving van de oorzaken, die tot de uiteindelijke gevolgen geleid hebben. Als er factoren zijn geweest die in positieve zin van invloed zijn geweest op de gevolgen voor de pati-ënt factoren die gevolgen voor de pati-ënt hebben kunnen voorkomen of die de ernst van gevolgen hebben kunnen verminderen dan worden deze zogenoemde herstelfactoren (recovery factors) ook in de boom geplaatst. Er bestaan twee soorten relaties om de takken van een oorzakenboom met elkaar te verbinden: EN-relaties en OF-relaties. Bij EN-relaties zijn alle onderliggende oorzaken bij een bepaalde gebeurtenis nodig om te resulteren in de gebeurtenis. Bij OF-relaties zijn niet alle onderliggende oorzaken bij een bepaalde gebeurtenis nodig om te resulteren in deze gebeurtenis, maar kan één oorzaak voldoende zijn. Een OF-relatie wordt gebruikt als de precieze oorzaak niet bekend is. Zie de figuren 3 en 4 voor voorbeelden van een oorzakenboom. B I KVZ 48/48

9 Figuur 3 De opbouw van een oorzakenboom; een OF-relatie wordt tevens weergegeven met een stippellijn Het Critical Incident Interview (CII) is gebaseerd op een techniek die Flanagan (1954) beschrijft in The Critical Incident Technique. Hij beschrijft hierin vier manieren om data te verzamelen: het interview is één daarvan. Met critical incidents bedoelt Flanagan faalfactoren en herstelfactoren die het doel van een bepaalde taak op positieve of negatieve manier be-ïnvloeden. Een CII is een vertrouwelijk interview waarbij de ge-ïnterviewde vertelt over een recentelijk incident dat de ge-ïnterviewde van dichtbij meegemaakt heeft. Tijdens het interview komen de oorzaken en verbanden tussen de oorzaken aan de orde, die de ontwikkeling van het incident en de (mogelijke) gevolgen van het incident voor de pati-ënt, zowel positief als negatief be-ïnvloed hebben. De werklast van het houden en het uitwerken van een CII, inclusief het maken van een oorzakenboom is hoog: een interview duurt ongeveer een uur, waarbij een of meer incidenten besproken worden, die in detail uitgeschreven worden en waarvan, afhankelijk van het aantal incidenten, een of meer oorzakenbomen gemaakt worden (van elk incident wordt een oorzakenboom gemaakt). Achtereenvolgens worden de uitwerkingen indien nodig meerdere malen met de ge-ïnterviewde besproken, waarna eventuele veranderingen aangebracht worden. In figuur 4 staat een voorbeeld van een oorzakenboom, gemaakt naar aanleiding van een CII. KVZ 48/49 B I

10 Figuur 4 Voorbeeld van een oorzakenboom gemaakt naar aanleiding van een Critical Incident Interview (CII) Bovenin staat het top-event (0) met de gevolgen voor de pati-ënt. Rechts een tweetal herstelfactoren (2 en 1.2): de eerste toevallige herstelfactor (2: intubatie) is succesvol, de tweede herstelfactor (1.2: attenderen op inspuiten pijnstiller in plaats van slaapmiddel) is niet succesvol. Tijdens het onderzoek op de OK van het Catharina Ziekenhuis zijn 17 incidenten beschreven en geanalyseerd met CII s en oorzakenbomen. Dit leverde in totaal 20 structurele oorzaken en 22 herstelfactoren op. Op de hemodialyseafdeling zijn 33 incidenten geanalyseerd die in totaal 28 structurele oorzaken en 17 herstelfactoren hebben opgeleverd. Op de hemodialyseafdeling zijn tevens 23 complicaties beschreven en geanalyseerd met CII s en oorzakenbomen. Het bleek dat ten minste 65% van de complicaties te voorkomen zijn. 4.2 Vrijwillige IncidentMeldingen (VIM s) De tweede retrospectieve risico-inventarisatiemethode, die tijdens het onderzoek in het Catherina Ziekenhuis gebruikt is, is gebaseerd op Vrijwillige IncidentMeldingen (VIM s). Een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem B I KVZ 48/50

11 (VIM-systeem) is een managementsysteem voor het inventariseren en analyseren van incidentmeldingen. Doel van het VIM-systeem is het onderkennen en leren van risico s om de pati-ëntveiligheid te kunnen vergroten. De veiligheidscultuur binnen de organisatie moet dusdanig zijn dat het omgaan met fouten en incidenten uitsluitend gericht is op de preventie van toekomstige incidenten. Hiervoor is het belangrijk dat er onderling vertrouwen is tussen de medewerkers (artsen, verpleegkundigen en paramedici) en het management. Het ontwikkelen van een VIM-systeem gebeurt door participatie van de medewerkers. Om het VIM-systeem te ontwikkelen en te beheren is een VIM-systeemcommissie geformeerd bestaande uit medewerkers. Het VIM-systeem bestaat uit acht activiteiten. 1 Het melden van incidenten (continu). 2 Het beschrijven van incidenten (wekelijks). Zie tabel 3 voor voorbeelden. 3 Het clusteren van incidenten (wekelijks). Voorbeelden van (sub)clusters staan in tabel 4. 4 Het onderzoeken van alle incidenten en eventueel het aanpassen van bestaande clusteromschrijvingen en/of maken van nieuwe clusters, het maken van een lijst van structurele risico s en het maken van een trendanalyse (periodiek, bijvoorbeeld elke drie maanden). 5 Het trekken van conclusies en het formuleren van aanbevelingen (periodiek, bijvoorbeeld elke drie maanden). 6 Het voorstellen, initi-ëren en borgen van verbeteringen (periodiek, bijvoorbeeld elke drie maanden). 7 Het evalueren van het VIM-systeem en eventueel het aanpassen van het protocol (c.q. de werkwijze) van het VIM-systeem (periodiek, bijvoorbeeld elke zes maanden). 8 Het geven van feedback over analyseresultaten en over doorgevoerde verbeteringen aan medewerkers (periodiek, bijvoorbeeld elke drie maanden). KVZ 48/51 B I

12 Tabel 3 Voorbeelden van incidentbeschrijvingen gemaakt door de VIM-systeemcommissie naar aanleiding van vrijwillige incidentmeldingen De drie beschreven incidenten hebben geleid tot het ontstaan van cluster n incidenten rond bereikbaarheidsdiensten met de subclusters n1 pati-ënt niet volgens protocol aangemeld en n2 personeel niet volgens procedure opgeroepen (zie ook tabel 4) Incidentnummer 471 Pati-ënt niet optimaal opgevangen door OK en het personeel van de verloskamers niet gehandeld volgens de geldende regels voor hygi-ëne. De pati-ënt werd zonder aankondiging op het dienstsein de operatiekamer binnengereden voor een sectio: hierdoor was voorbereiding niet mogelijk. Uiteindelijk werd het een normale bevalling. De medewerkers van de verloskamers hadden hun handen vol bloed en/of ontlasting zitten en deden hun handschoenen na gebruik niet uit waardoor alles wat er aangeraakt werd, gecontamineerd raakte. Cluster(s): n1, s3. Incidentnummer 474 De kwaliteit van zorg bij pati-ënt was niet optimaal bij een rethoracotomie op de IC omdat: de thoraxspreider verkeerd in elkaar gezet was door de Centrale Sterilisatie Afdeling; de defibrillator kapot was; de intensiviste niet wist hoe de oproepprocedure werkte en niet wist welke arts dienst had; onderlinge communicatie op de IC slecht was en de verpleging niet wist hoe onze defibrillator werkt. Cluster(s): a8, f8, j6, n2, q6, s3. Incidentnummer 477 Het oproepen van OK-personeel dat dienst heeft, gaat tot twee keer toe niet zoals het hoort. Telefonist roept in het ene geval de verkeerde dienst op van de anesthesiemedewerkers (B- in plaats van A-dienst). In het andere geval wordt in eerste instantie maar de helft van een chirurgieteam opgeroepen waardoor een persoon later komt dan de bedoeling is. Cluster(s): n2. B I KVZ 48/52

13 Tabel 4 Voorbeelden van (sub)clusters dat wil zeggen structurele oorzaken/risico s, gevonden door de analyse van Vrijwillige IncidentMeldingen (VIM s) Vaak is vervolgonderzoek noodzakelijk. Als bijvoorbeeld geconstateerd wordt dat de bloedbestelprocedure niet werkt (zie cluster b) dat zich vervolgens uit in het niet aanwezig zijn van besteld bloed, dan moet de gehele bloedbestelprocedure kritisch bekeken worden en moet onderzocht worden hoe de procedure effectief gemaakt kan worden. Structurele oorzaak a Incidenten rond Centrale Sterilisatie Afdeling a1 Vuile sets of instrumenten a2 Natte sets a3 Sets niet volgens protocol verpakt a4 Ontbreken instrumenten en niet beschreven op buitenverpakking a5 Verkeerde inhoud set of instrument a6 Wegen van netten (afwijking > tolerantie) a7 Afspraken (spoed)steriliseren worden niet nagekomen a8 Instrumenten niet goed gecontroleerd b Bloedbestel-/bloedafnameprocedure werkt niet (geen bloed, geen kruisbloed) c c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8 Incidenten rond pati-ënten die van de afdeling komen Pati-ënt niet goed voorbereid (bijvoorbeeld kunstgebit nog in) Dossier niet compleet Afwezigheid preoperatieve onderzoeksresultaten en consulten Verwisseling pati-ëntgegevens (bijvoorbeeld zelfde naam, geboortedatum) Afwezigheid laboratoriumuitslagen Preoperatieve anesthesiologische screening niet goed verricht Niet goed omgaan met beschikbare informatie Overige d d1 d2 d3 d4 d5 Incidenten rond pati-ënten die van de voorbereidingsruimte komen Pati-ënt niet goed voorbereid (bijvoorbeeld kunstgebit nog in) Dossier niet compleet Afwezigheid ECG s Afwezigheid r-öntgenfoto s Verwisseling pati-ëntgegevens (bijvoorbeeld zelfde naam, geboortedatum) KVZ 48/53 B I

14 d6 d7 Afwezigheid laboratoriumuitslagen Niet goed omgaan met beschikbare informatie e e1 e2 e3 Gebruiker niet aanwezig op OK Operateur te laat Anesthesioloog te laat Operateur dubbel gepland f f1 f2 f3 f4 f5 f6 f7 f8 Incidenten rond (gebruiks)materiaal Materiaal is dubbel geprogrammeerd terwijl maar een of twee exemplaren op de OK aanwezig zijn Materiaal is in strijd met het OK-programma door derden gebruikt Materiaal is niet op voorraad Materiaal is onsteriel op voorraad Incomplete set wordt naar Nedster gestuurd en wordt bij terugkomst op de steriele gang niet aangevuld Periodieke controle einddatum van steriliteit op steriele gang onvoldoende Controle op materialen voor operatie is onvoldoende op de steriele gang Materiaal blijkt tijdens operatie niet in orde g g1 g2 g3 g4 Pati-ënt is bewust behandeld met (gebruiks)materiaal dat niet normaal is voor betreffende ingreep Operateur heeft bewust de steriliteit doorbroken Afwijkend materiaal gebruikt (bijvoorbeeld verkeerde maat) Materiaal behandeld met desinfectans (Cidex) Negeren allergie van de pati-ënt h Onvoldoende checks pati-ënt gedurende operatietraject i i1 i2 OK niet goed klaargezet voor operatie door medewerkers Vorige dienst heeft operatiekamer niet goed klaargezet Huidige dienst heeft operatiekamer niet goed klaargezet j j1 j2 Slechte communicatie Operateur verandert voor begin operatie van ingreep waardoor kamer en/of pati-ënt niet goed voorbereid zijn/is Niet eenduidig gebruik van terminologie spoed en acuut op de OK B I KVZ 48/54

15 j3 j4 j5 j6 j7 j8 j9 Soort ingreep niet duidelijk op het white board,waardoor kamer en/of pati-ënt niet goed voorbereid zijn/is Operateur geeft niet door dat hij elders actief is Incidenten rond programma Onduidelijk wie operateur is Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid Onenigheid gedurende het operatietraject Het niet bereikbaar zijn van een gebruiker k k1 k2 k3 k4 Incidenten rond de anesthesie Anesthesioloog heeft pati-ënt ingeleid en operateur is niet aanwezig Anesthesioloog leidt pati-ënt in zonder de benodigde gegevens Operateur verandert voor begin operatie van anesthesie hoewel pati-ënt daar niet op voorbereid is Incidenten rond het twee-tafelsysteem van anesthesiologen l Incidenten rond de poli: de poli geeft pati-ënt onvolledige/onjuiste informatie n n1 n2 Incidenten rond bereikbaarheidsdiensten Pati-ënt niet volgens protocol aangemeld Personeel niet volgens procedure opgeroepen q q1 q2 q3 q4 q5 q6 Behandeling door mensen met te weinig kennis van zaken Anesthesiemedewerker heeft te weinig kennis van zaken Chirurgieassistent heeft te weinig kennis van zaken Operateur heeft te weinig kennis van zaken Anesthesioloog heeft te weinig kennis van zaken Personeel wachtruimte heeft te weinig kennis van zaken Overige personeel heeft te weinig kennis van zaken s s1 s2 s3 Incidenten rondom protocollen/voorschriften Protocollen/voorschriften zijn niet aanwezig Protocollen/voorschriften zijn niet goed Protocollen/voorschriften worden niet nageleefd x Overige KVZ 48/55 B I

16 Het is tevens mogelijk andere procesafwijkingen zoals Arbo-incidenten (gebeurtenissen met ongewenste lichamelijke gevolgen voor medewerkers) en complicaties te melden en te analyseren. Voor het melden van incidenten en complicaties moeten sommige activiteiten van het VIM-systeem wat aangepast worden: een dergelijk Vrijwillig Complicatie- en IncidentMeldingssysteem is tijdens het onderzoek ontwikkeld maar niet ge-ïmplementeerd. Het VIM-systeem op de OK van het Catharina Ziekenhuis heeft in 23 maanden tijd in totaal meer dan 520 incidenten gemeld gekregen en geanalyseerd. Dit leverde meer dan 50 verschillende structurele oorzaken op. 5 Vergelijking van een prospectieve met een retrospectieve risicoinventarisatie De resultaten van de prospectieve FMEA s zijn vergeleken met de resultaten van de retrospectieve CII s. Het blijkt dat een FMEA andere oorzaken (categorie-ën) vindt dan CII s en dat de risico-inventarisaties van beide methoden elkaar aanvullen. Als voldoende middelen en tijd voorhanden zijn, zou bij voorkeur zowel een FMEA als CII s gehouden moeten worden. Indien een keuze gemaakt moet worden tussen een FMEA en CII s en een procesbeschrijving aanwezig is, dan zou een FMEA de voorkeur hebben, omdat de werklast en doorlooptijd relatief klein zijn in vergelijking tot de werklast en doorlooptijd van CII s. Bij afwezigheid van een procesbeschrijving maakt het qua werklast en doorlooptijd niet veel uit, maar een FMEA kan dan toch de voorkeur hebben, omdat dit noodzaakt tot het maken van een procesbeschrijving die vervolgens weer gebruikt kan worden voor andere kwaliteitszorgactiviteiten. Over een langere tijdsperiode bezien, scoort de combinatie van FMEA met procesbeschrijving wellicht beter dan CII s, omdat in het geval van wijzigingen in het systeem op een later tijdstip de procesbeschrijving eenvoudig aangepast kan worden en een toekomstige FMEA in principe alleen ten aanzien van de gewijzigde processen gemaakt hoeft te worden. 6 Conclusies naar aanleiding van het onderzoek Het inventariseren van risico s voor pati-ënten is tijdens het onderzoek succesvol geweest. Veel ervaring is opgedaan met de gebruikte risico-inventarisatiemethoden. Geconcludeerd kan worden dat elk van de verschillende B I KVZ 48/56

17 methoden voor het inventariseren en analyseren van risico s het mogelijk maakt om een goed beeld te krijgen van incidenten en bijbehorende oorzaken, zodat preventie van incidenten mogelijk wordt. Een conclusie van het onderzoek is, dat de resultaten van de prospectieve FMEA en de retrospectieve CII s elkaar voor een deel overlappen en elkaar aanvullen voor wat betreft de gevonden risico s. Een reden hiervoor kan zijn dat FMEA en CII s elk slechts een deel van de risico s inventariseert en daarbij kennelijk elk een eigen voorkeur heeft. Bij het VIM-concept kan het ondermelden, dat wil zeggen het niet melden van alle (soorten) incidenten, zorgen voor een onvolledig beeld van de risico s. De gebruikte risico-inventarisatiemethoden prospectief en retrospectief vullen elkaar aan en het is daarom goed om verschillende risico-inventarisatiemethoden te gebruiken om zoveel mogelijk risico s op te kunnen sporen en aan te kunnen pakken. Het management is verantwoordelijk voor de inrichting van de organisatie en daarmee voor de omgeving waarin zorgprofessionals werken en waarin pati-ënten verblijven. Het blijkt dat veel incidentoorzaken te maken hebben met organisatiefalen. Dit betekent bijvoorbeeld dat bestaande procedures niet (meer) voldoen of dat een procedure ontbreekt. Ook kan het zijn dat het management prioriteit geeft aan andere zaken dan veiligheid. Uit het onderzoek is duidelijk gebleken dat risicomanagement de kwaliteit van zorg kan verhogen. Om risicomanagement ziekenhuisbreed goed door te voeren, moet een ziekenhuis een aantal risicomanagers aanstellen. Meer informatie over het beschreven onderzoek en de pati-ëntveiligheid is te vinden op Dankwoord De auteur wil graag het Catharina Ziekenhuis, het wetenschappelijke fonds van het Catharina Ziekenhuis en in het bijzonder Gerard Op de Weegh bedanken voor de verleende medewerking en de gegeven steun aan het onderzoek. Literatuur Flanagan, J.C. (1954), The critical incident technique. In: Psychological Bulletin, jrg. 51, nr. 4, pp Hoeff, N.W.S. van der (2003), Theory and practice of in-hospital patient risk management. Proefschrift. Technische Universiteit, Delft. KVZ 48/57 B I

18 IEC standard (1985), Analysis techniques for system reliability. Procedure for failure mode and effects analysis (FMEA). Publication 812, first edition. Bureau Central de la Commission Electrotechnique Internationale, International Electrotechnical Commission, Genève. IEC standard (1990), Fault tree analysis (FTA). Reference number IEC 1025, first edition. Bureau Central de la Commission Electrotechnique Internationale, International Electrotechnical Commission, Genève. B I KVZ 48/58