Nut en noodzaak van het communiceren van evidence

Transcriptie

1 NTvEBP (februari 2007) 05: DOI /BF TOEPASSING IN DE PRAKTIJK Nut en noodzaak van het communiceren van evidence Astrid Goossens Dirk Ubbink Hester Vermeulen In het afgelopen decennium is evidence based practice (EBP) meer en meer een algemeen gekend begrip geworden binnen de verpleegkundige beroepsgroep. EBP tracht het nemen van behandelingsbeslissingen van professionals te rationaliseren door hen consequent gebruik te laten maken van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs uit de literatuur, in combinatie met hun eigen klinische deskundigheid en de voorkeur van de patie nt 1) (zie figuur 1). Door deze min of meer gestructureerde aanpak lijkt EBP een eenvoudige en succesvolle oplossing te bieden voor de onderbouwing van allerlei keuzes in de gezondheidszorg die gemaakt worden door zowel artsen als verpleegkundigen. Het biedt immers handvatten om op efficie nte wijze uit de enorme bulk aan beschikbare literatuur, het beste bewijs te vinden waarmee een klinische keuze onderbouwd kan worden. Op deze wijze zou EBP een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan excellente verpleegkundig zorg. Om op evidence based wijze te werken is het van belang dat verpleegkundigen gebruikmaken van beschikbare best evidence voor het oplossen van klinische problemen ofwel onderbouwing zoeken voor keuzes in de verpleegkundige zorg. Echter, nuttig wordt alle evidence pas als deze ook daadwerkelijk de patie nt bereikt. Dit betekent enerzijds dat verpleegkundigen onderzoeksresultaten dienen te gebruiken voor het opstellen van evidence based protocollen en/of richtlijnen en deze ook daadwerkelijk toepassen in de dagelijkse praktijk. Anderzijds betekent dit dat beschikbare evidence ook daadwerkelijk gecommuniceerd dient te worden zowel naar patie nten toe, tussen collega s en in het communiceren met artsen (zie kader). Communiceren van evidence Het communiceren van evidence door verpleegkundigen leidt tot: afname van variatie in verpleegkundige zorg; eenduidigheid binnen beroepsgroep; professionalisering van de beroepsgroep; professionalisering van multidisciplinaire communicatie; verbetering van kwaliteit van zorg. Communicatie tussen arts en patie nt Wanneer een professional zich eenmaal de principes van EBP heeft eigen gemaakt en kan toepassen, dan is de logische volgende stap het helder meedelen van de onderbouwing van een bepaalde behandelkeuze aan de patie nt. Traditioneel was de patie nt afhankelijk van de arts en legde zijn lot moeiteloos in de handen van de geneesheer. Echter, de maatschappij is inmiddels behoorlijk veranderd. Patie nten zijn mondiger geworden en vragen steeds meer om uitleg. Daarnaast hebben zij ook het recht om volledig geı nformeerd te zijn voordat een behandeling aanvangt. Dat recht is immers in 1995 vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Om hieraan te voldoen, dient de arts tijdens het contact met de patie nt de juiste onderzoeksresultaten paraat te hebben en dient deze de patie nt op heldere wijze te informeren over de beschikbare evidence. Alleen op deze wijze kan het consent dat de patie nt geeft om over te gaan tot behandeling, daadwerkelijk een informed consent zijn. De kwaliteit van de geboden zorg hangt namelijk niet alleen af van hoe goed de behandeling wordt uitgevoerd, maar ook van hoe goed het besluit tot die behandeling tot stand is gekomen. 3) Zeker wanneer er sprake is van verschillende behandelopties met min of meer gelijkwaardige uitkomsten, spelen de voorkeuren van de patie nt een veel prominentere rol. Arts en patie nt dienen uiteindelijk samen tot een behandelplan te

2 NTvEBP (februari 2007) 05: Figuur 1 De beslissende rol van informatie in het beslissingsproces 2) komen. Zo moet een patie nt die palliatief bestraald kan worden, goed weten welke vooren nadelen hem of haar mogelijk staan te wachten, om weloverwogen te kunnen bepalen of bestraling een goede keuze is in diens persoonlijke situatie. Of dienen de vooren nadelen van een mammasparende operatie of een volledige mastectomie uitvoerig met een vrouw met borstkanker besproken te worden alvorens de behandelkeuze gezamenlijk gemaakt wordt. In de afgelopen jaren is veel onderzoek verricht naar wat de beste manier zou zijn om met de patie nt de evidence te bespreken bij het kiezen van een behandeling. Dit type onderzoek behelst begrippen als shared decision making, informed patient choices en decision aids. Voor het communiceren van vooren nadelen of risico s verbonden aan behandelingen zijn verschillende formats in omloop met elk hun eigen vooren nadelen. 4) Veelal wordt dit soort informatieverstrekking aan patie nten Figuur 2 Eén van de vele beschikbare grafische weegaven van de vooren nadelen van een behandeling

3 110 NTvEBP (februari 2007) 05: extra ondersteund met een grafische weergave (zie figuur 2) of worden bijvoorbeeld risico s op ziekte uitgezet tegen dagelijkse risico s, zoals het geringe risico op het winnen van de loterij of het getroffen worden door een blikseminslag. Communicatie tussen verpleegkundige en patiënt Er wordt dus wel veel onderzoek verricht naar de optimale wijze van het overbrengen van evidence door artsen. Er is echter nog nauwelijks onderzoek verricht naar het communiceren van evidence door verpleegkundigen, vooral niet naar o f enho e ze dat doen. De artikelen die er zijn over communicatie door verpleegkundigen gaan veelal over problemen bij het communiceren van risico s met patie nten. 5) In de relatie tussen verpleegkundige en patie nt is het communiceren van evidence een iets ander verhaal dan bij de artsen. Immers, in de relatie tussen verpleegkundige en patie nt is veel minder sprake van iets als shared decision making, er is veel minder vaak sprake van een gezamenlijk keuzemoment waarvoor een patie nt optimaal geı nformeerd zou moeten zijn. Zo kiest een patie nt er in principe niet voor om bij bedlegerigheid wel of geen fraxiparine te nemen, wel of geen infuus te accepteren bij een nuchter beleid en wel of niet mee te werken aan het bijhouden van een vochtbalans. Wat echter niet verschilt, is dat verpleegkundigen zelf tientallen malen per dag geconfronteerd worden met potentie le keuzemomenten in de zorg voor patie nten. 6) Ee n van de basisvaardigheden die een verpleegkundige dient te ontwikkelen indien deze op evidence based wijze wil gaan verplegen, is het kritisch leren kijken naar het eigen handelen. Dat betekent dat men zich in de dagelijkse praktijk regelmatig dient af te vragen wat de ratio is achter een uit te voeren handeling. Voorbeelden daarvan zijn: Waarom geef ik de patie nt eigenlijk fraxiparine? En moet dat eenmaal of tweemaal daags? Hoeveel uur van tevoren moet de patie nt nuchter zijn voor een operatieve ingreep (zie kader)? En is er verschil in het nuchter houden voor vast of vloeibaar voedsel. En wat kan er gebeuren als ik een patie nt te kort nuchter houd?. Vervolgens dient de verpleegkundige zich af te vragen of de handeling wel op de meest efficie nte of doelmatige wijze wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld: Wordt die vochtbalans eigenlijk wel op betrouwbare wijze bijgehouden, is die weegschaal eigenlijk wel geijkt? En ook of er wellicht op betere wijze gehandeld zou kunnen worden, bijvoorbeeld: Kunnen we uitzoeken of het wegen een betrouwbaardere methode is ter opsporing van overvulling, dan notatie van de vochtbalans? 7) Door deze kritische houding wordt men zich bewust van het feit da t er telkens een keuze wordt gemaakt en wat de mogelijke consequenties daarvan zijn. Echter, verpleegkundigen zijn zich waarschijnlijk weinig bewust van het feit dat zij met grote regelmaat keuzes maken. Maar in de praktijk van alledag, los van wat protocollair voorgeschreven staat, is het de verpleegkundige die de keuze maakt ten aanzien van bijvoorbeeld een bepaald type wondmateriaal, een patie nt ofwel eenmalig te katheteriseren of even op de postoel te helpen, of een antidecubitusbed te bestellen versus de frequentie van wisselligging op te hogen. Zo zijn er legio situaties. Het nuchter houden van patie nten Een mooie illustratie van het nut van het communiceren van evidence op verschillende niveaus in de dagelijkse praktijk betreft de evidence based richtlijn met betrekking tot het nuchter houden van patie nten voor een operatie. Hoewel al sinds 1999 op internationaal niveau aanbevolen wordt om de traditionele richtlijn aangaande het nuchterbeleid 8) (nuchter vanaf middernacht) te vervangen door een tolerantere benadering (lichte maaltijd tot zes uur voor de ingreep, borstvoeding tot vier uur voor de ingreep en heldere vloeistoffen tot twee uur voor de ingreep), wordt anno 2007 het oude strikte regime nog frequent toegepast. Terwijl dit leidt tot dorst-, honger- en angstgevoelens, ongewenste metabole effecten, sterkere pijnbeleving en postoperatief een verhoogde kans op misselijkheid en braken. 9, 10) Bij het daadwerkelijk toepassen van deze richtlijn zijn diverse groepen betrokken, namelijk de chirurg, de anesthesist, de verpleegkundige, de voedingsassistente en niet te vergeten de patie nt. Allemaal dienen ze op de hoogte te zijn van de afspraken die vastgelegd zijn in de richtlijn, de evidence daarvoor en de evidence voor alle nadelige gevolgen zoals die hierboven genoemd zijn. Uit een recente multidisciplinaire inventarisatie blijkt dat zowel volwassen als niet-volwassen patie nten drie tot vier keer langer nuchter gehouden worden dan volgens de evidence based richtlijn noodzakelijk is, met uitzondering van de zuigelingen waar de liberalere richtlijn wel correct wordt toegepast. Duidelijk bleek dat de communicatie over het bestaan en de inhoud van de evidence based richtlijn te wensen overliet. Artsen en anesthesisten waren beter op de hoogte, maar zij zijn dan ook gewend dit soort evidence op refereeravonden of wekelijkse bijeenkomsten te bespreken. De nadelige effecten bleken zelden tot nooit gecommuniceerd te worden tussen de diverse disciplines en ook niet met de patie nt. Hiermee is duidelijk dat het cruciaal is om op alle niveaus evidence te communiceren wil je een

4 NTvEBP (februari 2007) 05: evidence based klimaat in stand houden en de kwaliteit van de zorg bevorderen Het vergt een kritische blik om zich deze keuzemomenten te realiseren en zich af te vragen waarom men bepaalde handelingen doet. Om uit te zoeken welke keuze het beste is zou men vervolgens een scherpe vraag moeten formuleren en op zoek dienen te gaan naar relevante wetenschappelijke literatuur. Dit hoeft niet verricht worden door de verpleegkundige zelf, maar door verpleegkundigen die wellicht geavanceerder zijn in het toepassen van EBP-vaardigheden. Als er resultaten in de literatuur gevonden worden, en deze artikelen zijn ook nog eens positief op hun kwaliteit beoordeeld, dan is het wenselijk dat een afdeling die informatie op één of andere wijze ook daadwerkelijk in de praktijk toepast. Dit kan onder meer door het opstellen of wijzigen van protocollen of richtlijnen waarbij het streven is dat een ieder op de afdeling volgens deze leidraad gaat werken. Als het hierboven beschreven proces gevolgd is, betekent dit dat een verpleegkundige diens handelen onderbouwd heeft met evidence. Dit betekent eveneens dat een verpleegkundige aan een patie nt kan uitleggen waarom deze op een bepaalde wijze handelt, ofwel wat de ratio achter de gemaakte keuze is. We zijn misschien nog wel te veel geneigd om weliswaar wel uit te leggen da t we bepaalde handelingen gaan verrichtten ( ik kom u zo draaien ) maar niet waarom iets op een bepaalde wijze uitgevoerd wordt ( want uw kans op doorliggen is beduidend minder als u elke 2 uur gedraaid wordt zolang u nog geheel bedlegerig bent ). Als verpleegkundigen vaker het waarom van hun handelen uiteen zouden zetten, zou het hun wellicht ook veel vaker opvallen dat ze dat lang niet altijd weten. Dat gegeven roept (nieuwe) vragen op, opnieuw zou je kunnen zoeken naar literatuur ter onderbouwing van je handelen. En zo wordt elke evidence based verpleegkundige een life time learner, wat één van de grondslagen is van het evidence based handelen. Als verpleegkundigen evidence leren communiceren met patie nten dan zal dit er automatisch ook toe leiden dat patie nten minder vaak worden blootgesteld aan verschillende uitleggen bij dezelfde handelingen. Wie kent de situatie niet waarin een patie nte vol verbazing zegt dat de broeder van de dagdienst had gezegd dat ze best nog een dagje bedrust mocht houden terwijl de zuster in de avonddienst beweert dat ze uit bed moet omdat snelle mobilisatie na een operatie het herstel bespoedigt? Het uitleggen van het waarom van je handelen aan patie nten op basis van onderzoeksresultaten, zal er toe leiden dat er veel minder inter-verpleegkundige variatie ontstaat omdat idealiter iedereen op basis van dezelfde onderzoeksgegevens redeneert en communiceert. Zo draagt het communiceren van evidence bij aan eenduidigheid binnen de beroepsgroep, aan de verhoging van de kwaliteit van zorg en aan professionalisering van het verpleegkundige beroep. Communicatie tussen verpleegkundigen Verpleegkundigen staan er om bekend dat het doeners zijn en dat zij in het algemeen niet zo beschouwend zijn ingesteld. Bij onzekerheid en behoefte aan informatie zijn ze geneigd collega s te raadplegen in plaats van de wetenschap. 11) Het is dan ook niet de bedoeling van het evidence based paradigma dat elke verpleegkundige zich specialiseert in het zoeken, beoordelen en implementeren van onderzoeksresultaten. Het voldoet als enkele enthousiastelingen per afdeling zich daarin bekwamen. Echter, voor geslaagde implementatie van het handelen op evidence based wijze is het wel noodzakelijk dat elke verpleegkundige op zijn minst een volger is van het gedachtegoed. 12) Dat betekent dat elke verpleegkundige open dient te staan voor het wijzigen van handelingen op het moment dat er evidence is om te veranderen en dat deze ook bijpassende uitleg kan geven aan de patie nt en aan andere collega s. Het communiceren van evidence is een onlosmakelijk onderdeel van het grotere geheel om als evidence based professional optimale kwaliteit van zorg te bieden. Niet alleen wordt verpleegkundig handelen zo veel mogelijk gebaseerd op onderbouwing vanuit de wetenschap, maar tegelijkertijd wordt ook aan de patie nt op eenduidige wijze uitleg gegeven over het hoe en waarom van bepaalde handelingen en wat daar de potentie le vooren nadelen van zijn. Als verpleegkundigen ook vaker naar artsen toe hun handelen kunnen onderbouwen, dan zal dat de beroepsgroep ook sterken in de professionalisering van het verpleegkundige vak. Wil evidence based practice goed neergezet worden op een afdeling, dan is het evident dat het communiceren van evidence op verschillende niveaus gemeengoed dient te zijn. Literatuur Haynes R, Devereaux P, Guyatt G. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. Evidencebased Medicine 2002;7: Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Bohn Stafleu Van Loghum; Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Anatomy of a decision. JAMA 1990;263: O Connor AM, Stacey D, Entwistle V, Llewellyn-Thomas H, Rovner D, Holmes-Rovner M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003, Issue 1.

5 112 NTvEBP (februari 2007) 05: Hanoch Y, Pachur T. Nurses as information providers: facilitating understanding and communication of statistical information. Nurse Education Today 2004;24: Thompson C, Culllum N, McNCaughan D, Shelton T, Raynor P. Nurses, information use, and clinical decision making the real world of potential for evidence-based decisions in nursing. Evid Based Nurs 2004;7: Mak A,Semin-Goossens A, Ruyter de R, Lelie vd J, Bakker P, Vos de R. Controle op overvulling bij hyperhydratie: wegen is betrouwbaarder dan notatie van de vochtbalans. Verpleegkunde 2003;18: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999;90 (3): Zie ook: AndServices/NPO.pdf. Haverkort L. Vraag: resulteert het omzetten van het beleid na 24 uur niets per os in een minder rigide beleid waarin beperkt vochtgebruik tot een paar uur voor de operatie is toegestaan, in een verhoogd risico op aspiratie, regurgitatie en de daaraan gerelateerde morbiditeit? Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice. 2005;3:9-10. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Thompson C, McCaughan D, Cullum N. Sheldon TA, Mulhall A, Thompson DR. The accessibility of research-based knowledge for nurses in United Kingdom acute care settings. J Adv Nurs. 2001;36: Straus SE, Green ML, Bell DS, Badgett R, Davis D, Gerrity M, et al. Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework. BMJ 2004;329: