Ethische dilemma s in de neurorevalidatie. Prof. Gerard Ribbers revalidatiearts

Transcriptie

1 Ethische dilemma s in de neurorevalidatie Prof. Gerard Ribbers revalidatiearts

2 Diagnose CVA Leeftijd 38 Context Gehuwd, vrouw werkt 3 dagen per week, 3 K (17, 22 en 24 jr), assistent accountant, loopt halve marathons Behandelen? ja/nee

3 Diagnose CVA CVA Leeftijd Context Gehuwd, vrouw werkt 3 dagen per week, 3 K (17, 22 en 24 jr), assistent accountant, loopt halve marathons Geen sociaal netwerk, middelen misbruik, grote financiele problemen, vervuilde woning > (uitzetting dreigt) Behandelen? ja/nee ja/nee

4 Diagnose CVA CVA CVA Leeftijd Context Gehuwd, vrouw werkt 3 dagen per week, 3 K (17, 22 en 24 jr), assistent accountant, loopt halve marathons Geen sociaal netwerk, middelen misbruik, grote financiele problemen, vervuilde woning > (uitzetting dreigt) Weduwnaar, betrokken kinderen en sociaal systeem, voorzitter bridgeclub, zwemt 2/week Behandelen? ja/nee ja/nee ja/nee

5 Diagnose longkanker longkanker longkanker Leeftijd Context Gehuwd, vrouw werkt 3 dagen per week, 3 K (17, 22 en 24 jr), assistent accountant, loopt halve marathons Geen sociaal netwerk, middelen misbruik, grote financiele problemen, vervuilde woning > (uitzetting dreigt) Weduwnaar, betrokken kinderen en sociaal systeem, voorzitter bridgeclub, zwemt 2/week Behandelen? ja/nee ja/nee ja/nee

6 Morele principes Goed medisch handelen: Autonomie Weldoen Niet schaden Rechtvaardigheid Evidence Based Medicine / gezond verstand

7 Micro-ethiek Individuele patiënt Weldoen Autonomie Niet schaden Ethische dilemma s Ethische problemen Macro-ethiek Complex en veel partners Beperkte middelen rechtvaardigheid Technologische innovaties DBS bij DOC

8 Eur J of Neurol 2005; 12: 1-27 Macro-ethiek: NAH een groot probleem

9 Eur J of Neurol 2005; 12: 1-27 Macro-ethiek: NAH een groot probleem

10 Macro-ethiek: NAH een onderschat probleem incidentie dikke darm kanker borstkanker Aids heupfractuur NAH 0

11 Macro-ethiek: NAH een onderschat probleem Kosten (miljard) dikke darm kanker borstkanker Aids heupfractuur NAH 0 0,3 1,0 0,3 1,0 0,1 0,3 0,3 1,0 10 3,5

12 Macro-ethiek: NAH een groeiend probleem + 140% + 60%

13 specialistische revalidatie 27 revalidatiecentra ±120 ziekenhuis poli s ± patiënten poliklinisch ± 8000 patiënten klinisch ± 50% neurorevalidatie (NAH)

14 specialistische revalidatie 27 revalidatiecentra ±120 ziekenhuis poli s ± patiënten poliklinisch ± 8000 patiënten klinisch ± 50% neurorevalidatie (NAH) Budget neurorevalidatie 250 miljoen euro per jaar ± 10% van alle NAH patiënten heeft toegang tot specialistische revalidatie

15 Macro-ethiek: NAH een probleem in de regie

16 Macro-ethiek: NAH een probleem in de regie 10% Revalidatie geneeskunde Geriatrische revalidatie Verpleeghuis verblijfsafdeling Hersenletselcentra / Hersenz Ambulante begeleiding Activiteitencentra Sociale werkplaatsen woonvormen 1 lijns praktijken Huisartsen

17 Macro-ethiek: NAH een probleem in de regie Revalidatie geneeskunde Geriatrische revalidatie 85% Verpleeghuis verblijfsafdeling Hersenletselcentra / Hersenz Ambulante begeleiding Activiteitencentra Sociale werkplaatsen woonvormen 1 lijns praktijken Huisartsen

18 Macro-ethiek: NAH een probleem in de regie Revalidatie geneeskunde Geriatrische revalidatie 85% Verpleeghuis verblijfsafdeling Hersenletselcentra / Hersenz Ambulante begeleiding Activiteitencentra Sociale werkplaatsen woonvormen 1 lijns praktijken Huisartsen R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h

19 Ethische problemen Niet weten Niet doen Niet eens worden

20 Niet weten Ingrijpen / abstineren in de acute fase Behandeling (in-)richten op lange termijn uitkomsten Iteratief proces met simultane interventies op diverse domeinen -> lastig gebied voor RCT s Onderscheid SOLK / lange termijn klachten

21 Niet doen Systematische diagnostiek van visueel en vestibulair systeem Systematische diagnostiek en behandeling van het mantelzorg systeem Concentreren van zorg Ontschotten van de zorg Samenwerken ipv concurreren in de keten

22 Niet eens zijn Behandeling mthl, whiplash, patiënten in PTA, sociale achterstandspositie, verpleegtechnisch complexe patiënten CIZ indicaties Topsport mentaliteit Eenzijdige oriëntatie op evidence bij het Zorg Instituut Nederland en zorgverzekeraars

23 EBM vs gezond verstand Na kortdurende klinische behandeling vindt slechts in beperkte mate voortgezette dagbehandeling plaats. De patiënt wordt geïnstrueerd om thuis te oefenen met een oefengids. 6 maanden na het stoppen van een behandeling, wordt er geïnventariseerd of er sprake is van cognitieve problematiek door te bellen. Patiënten worden niet standaard opgeroepen op de polikliniek.

24 Verlanglijst Financiele argumenten mogen niet doorslaggevend zijn bij keuzes in de behandeling Elke NAH patient behandeld volgens de hoogste internationale standaarden Behandeling gericht zijn op het individu gegeven zijn neurologische uitval en zijn sociale context..met de juiste intensiteit en zolang vooruitgang verwacht kan worden De zorg moet ingericht worden op lange termijn uitkomsten

25 Een kwestie van gezond verstand Als we de neurorevalidatie laten indampen op een vuurtje van evidence based geneeskunde, lopen we het risico dat het waardevolle opstijgt in dampwolken en een nietszeggend residu overblijft naar Robert Dijkgraaf

26 Revalidatie na een NAH is een prestatie van olympische proporties en vraagt maximale ondersteuning in kwaliteit en duur. Dat is een kwestie van beschaving.