Aanvraagformulier Buitenspeeldag 2017

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Buitenspeeldag 2017 Leuk dat u een buitenspeeldag gaat organiseren. Om alles in orde te maken, heeft de gemeente van u een volledig ingevulde aanvraag nodig. Deze aanvraag moet tijdig bij ons binnen zijn, ten minste 8 weken van tevoren. Dat betekent dat uw aanvraag voor de buitenspeeldag van 14 juni 2017 vóór 19 april 2017 binnen moet zijn. U kunt de aanvraag opsturen naar de gemeente, Postbus 10150, 4900 GB te Oosterhout, afdeling ISC, t.a.v. Lisette van Velthoven. Let op: onvolledige aanvragen nemen we niet in behandeling. I. Aanvrager / organisatie 1 Naam organisator / organisatie : 2 Adres : 3 Postcode en woonplaats : 4 Naam verantwoordelijk persoon : 5 Functie binnen de organisatie : 6 Te bereiken op: Telefoon : - Privé : - Tijdens kantooruren : 7 adres : 8 Contactpersoon tijdens buitenspeeldag 9 Bank- of gironummer : : Naam:.. Mobiel te bereiken tijdens buitenspeeldag op : II. Aanvragen van subsidie 1 Aantal deelnemende kinderen : 2 Welk subsidiebedrag vraagt u aan de gemeente Oosterhout : Tot 250 kinderen is dit 500 en daarboven Is er aan fondsverwerving gedaan :... Zo ja, welke? :.. (bedragen s.v.p. opnemen in de begroting) 4 Hoe worden mensen met een functiebeperking in staat gesteld aan de activiteiten deel te nemen? 5 Hoe werft u deelnemers? : :

2 III. Aanvragen van evenementenvergunning A. Locatie, duur en verwacht aantal bezoekers van het evenement 2 1 Locatie : GEBOUW / TERREIN 2 Naam (gebouw) + Adres 1 2 Gemeente eigendom particulier eigendom / verhard onverhard Heeft u toestemming van de eigenaar van het gebouw / terrein : O Ja O Neen O Nvt 3 Aantal verwachte bezoekers : 4 Datum: van tot uur 5 Locatieplattegrond: (mag ook als bijlage toegevoegd worden)

3 B. Activiteiten en voorzieningen De organisator dient hier aan te geven welke activiteiten tijdens de buitenspeeldag worden georganiseerd en welke voorzieningen hij hiervoor wil treffen. Indien u een vraag met ja beantwoordt, dient u de bij deze vraag behorende bijlage in te vullen. Voorzieningen : Welke opstallen worden tijdens de buitenspeeldag geplaatst? 3 1 (Party-) tenten : Nee Ja (vul bijlage B 1-4 in) 2 Podia / tribunes : Nee Ja (vul bijlage B 1-4 in) 3 Kramen : Nee Ja (vul bijlage B 1-4 in) 4 Mobiele verkoopwagens : Nee Ja (vul bijlage B 1-4 in) 5 Overige : Nee Ja (vul bijlage B 5-7 in) Activiteiten : Welke activiteiten vinden er tijdens de buitenspeeldag plaats? 6 Muziek activiteiten : Nee Ja (vul bijlage B 5-7 in) 7 Koken, bakken, braden en dergelijke : Nee Ja (vul bijlage B 5-7 in) Overige voorzieningen en maatregelen die nodig zijn in het kader van openbare orde, veiligheid en milieuzorg 8 Verkeersmaatregelen : Nee Ja (vul bijlage B 8-10 in) 9 Veiligheid, toezicht en EHBO : Nee Ja (vul bijlage B 8-10 in) 10 Milieuzorg (Afval e.d.) : Nee Ja (vul bijlage B 8-10 in) Indien wegen worden afgesloten en / of attributen op de openbare weg worden geplaatst dienen hiervan situatietekeningen op schaal te worden overlegd. C. Eventuele vragen, opmerkingen en nadere toelichting. In uw eigen belang maken wij u er nogmaals op attent dat een complete aanvraag uiterlijk 8 weken voor de datum van de buitenspeeldag ingeleverd moet zijn, inclusief de vereiste bijlagen. Aanvragen die niet op tijd zijn ingediend kunnen wij niet in behandeling nemen. BIJLAGEN die bij deze aanvraag zijn gevoegd Bijlage C 1-4 Bijlage C 5-7 Bijlage C 8-10 Naar waarheid ingevuld te. Op..... (Handtekening aanvrager). (Handtekening aanvrager)

4 BIJLAGE B 1-4 Buitenspeeldag : DATUM :.. 4 B 1 Tenten (inclusief partytenten). a. Type tent : partytent houten c.q. kunststofwanden spantent vloer aanwezig nee ja b. Afmetingen : :... (l) x... (b) x. /.. (h, nok / zijk.) of doorsnede.. m. e. Door wie wordt de tent geplaatst : in eigen beheer (tent en)bedrijf, t.w. (naam bedrijf) (adres) (PC + plaats) B 2 Podia / tribunes. a. Aantal podia / tribunes : Podia stuk(s) / tribunes. stuk(s) b. Materiaal : Podia : Tribunes : e. Afmetingen - Pod.1 :... (l) x... (b) x... (h) - Pod.2 :... (l) x... (b) x... (h) - Trib. 1 : (l) x (b) x (h) - Trib. 2 : (l) x (b) x (h) f. Door wie wordt de podia / tribunes geplaatst in eigen beheer bedrijf, t.w. (naam bedrijf) (adres) (PC + plaats) B 3 Kramen, a. Aantal kramen :.. stuks b. Zijn de kramen overkapt : nee ja c. Afmetingen kramen :... m (l) x. m (b) x..m (h)... m (l) x. m (b) x..m (h) d. Door wie worden de kramen geplaatst in eigen beheer bedrijf, t.w. (naam bedrijf). (adres). (PC + plaats) B 4 Mobiele verkoopwagens a. Aantal mobiele verkoopwagens :.. stuks b. Warenassortiment : c. Wordt in de mobiele verkoopwagens gebakken, gebraden e.d. : nee ja

5 BIJLAGE B 5-7 Buitenspeeldag : DATUM :. 5 B 5 Overige voorzieningen a. Kleine (kinder)attracties. : nee ja o.a c. Overige voorzieningen. : nee ja, zoals: B 6 Muziekactiviteiten a. Soort muziek : mechanische muziek: eigen geluidsinstallatie (CD s, cassette) achtergrondmuziek 1 levende muziek: akoestisch versterkt 2 b. Data, begin- en eindtijd v.d. muziek 3 : van.. tot. Uur van.. tot. Uur c. Disc-jockey : Type muziek en data: 1. op op d. Levende muziek (bands of muzieken zanggroepen) : Naam: Type muziek: A/V* A/V* (indien er meerdere bands e.d. optreden kunt u dit op een aparte bijlage aangeven) Doorhalen wat niet van toepassing is. A= Akoestisch, V=versterkt. B 7 Koken, bakken braden e.d. a. Op welke wijze vinden deze activiteiten plaats? : barbecue open vuur branders, fornuizen e.d. b. Brandstof elektriciteit :.. vast :.. vloeibaar :.. gasvormig :.. Aantal gasflessen :. Inhoud flessen :.

6 BIJLAGE B 8-10 Buitenspeeldag : DATUM :. 6 B 8 Verkeersmaatregelen a. Zijn wegafsluitingen noodzakelijk : nee ja Zo ja, welke wegen of weggedeelten Indien een heel gebied moet worden afgesloten dient u exact aan te geven welk gebied (Op een situatietekening aangeven) b. Hoe wordt het verkeer omgeleid : Omleiding via (Op een situatietekening aangeven) B 9 Veiligheid, beveiliging en toezicht a. Welke maatregelen zijn genomen om de veiligheid van deelnemers en bezoekers te waarborgen : Maatregelen zoals: extra personeel voor bijv. toezicht / controle tijdens buitenspeeldag ophalen glaswerk gebruik plastic i.p.v. glas b. EHBO : Tijdens de buitenspeeldag dient een goed gevulde EHBO-trommel aanwezig te zijn B 10 Milieuzorg (stroomaggregaten, afval, ed.) a. Inzameling afval : Inzamelunits : Aantal :. Grootte :.. (liter) Afvoer afval door : (naam bedrijf)