OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ. Deel I.A: Algemene gegevens

Transcriptie

1 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I.A: Algemene gegevens

2 DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.A: ALGEMENE GEGEVENS De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst I.A Naam zorgkantoor, in dit verband handelend namens de uitvoeringsorganen AWBZ, Adres Postcode/plaats : : verder te noemen het Zorgkantoor en I.B De Zorgaanbieder : T.a.v. : Correspondentie adres : Postcode / plaats : Stichtings AGB-code : NZa-code : KvK-nummer : verder te noemen de Zorgaanbieder. I.C Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende sector(en): sector V en V sector GZ sector GGZ-MO O O O I.D Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende regio s zoals beschreven in bijlage twee: I.E Overwegende dat: - het Zorgkantoor in het kader van de wettelijke zorgplicht van Zorgverzekeraars als bedoeld in de AWBZ jegens verzekerden is gehouden om te voorzien in de inkoop van voldoende verantwoorde Zorg binnen vastgestelde financiële kaders van het regiobudget, dat wil zeggen dat de inkoop naar volume, kwaliteit en voorzieningszekerheid adequaat en toereikend dient te zijn ter voldoening aan deze wettelijke zorgplicht; - dat budget- en tariefafspraken integraal onderdeel uitmaken van onderhavige overeenkomst; - bij de inkoop van voldoende verantwoorde Zorg het Zorgkantoor te werk gaat volgens een transparant, objectief en non-discriminatoir inkoopbeleid; - de Zorgaanbieder zich als zodanig ten doel stelt om te voorzien in de behoefte aan binnen de eigen competenties vallende AWBZ-zorg op een wijze die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. 2

3 I.F De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: - Deel I.B Zorgaanbiedergebonden afspraken, waarin de afspraken zijn opgenomen die specifiek met deze Zorgaanbieder zijn gemaakt. - Deel II Regiogebonden deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die voortkomen uit het regionale Zorginkoopdocument en op basis waarvan onder meer de productieafspraak wordt gemaakt die aan de NZa wordt voorgelegd. - Deel III Algemeen deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die landelijk gelden voor alle betrekkingen tussen Zorgaanbieders en Zorgkantoren. Deze afspraken hebben betrekking op het leveren, declareren en financieren van Zorg, en zijn landelijk uniform ten behoeve van het beperken van de administratieve lasten van zowel Zorgaanbieders als Zorgkantoren. - De volgende addenda: a. Zorginkoopdocument 2014 van het Zorgkantoor met bijbehorende bijlagen b. Het door de Zorgaanbieder en het Zorgkantoor ondertekende Budgetformulier van de NZa c. Voorschrift Zorgtoewijzing d. Handboek Zorgregistratie AWBZ (AZR) inclusief Bedrijfsregels e. Handboek spoedzorg en regionale spoedzorgregeling f. Declaratieprotocol AWBZ 2014 g. Controleprotocol Nacalculatie h. Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ i. Protocol Uitvoering regeling meerzorg De genoemde addenda vormen veelal een nadere uitwerking van onderwerpen die aan bod komen in de Delen I, II en III en vormen een integraal onderdeel van de overeenkomst tussen partijen. In het verlengde daarvan geeft het bepaalde in de addenda invulling aan de contractuele relatie tussen partijen. Bij tegenstrijdigheden geldt dat Deel I in rangorde voorgaat op Deel II en dat Deel II voorgaat op Deel III inclusief bijlagen/addenda, tenzij uitdrukkelijk anders is aangegeven. I.G Deze overeenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan voor bepaalde tijd te weten tot en met 31 december Opgemaakt in tweevoud te, d.d.. De ondergetekenden, Het Zorgkantoor De Zorgaanbieder (handtekening) (naam en functie) (handtekening) (naam en functie) 3

4 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I.B: Zorgaanbiedergebonden afspraken 4

5 DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.B: ZORGAANBIEDERGEBONDEN AFSPRAKEN De zorgaanbiedergebonden afspraken volgen uit het overleg tussen de Zorginkoper en de Zorgaanbieder. Deze afspraken maken onlosmakelijk onderdeel uit van deze overeenkomst. Artikel 1: Zorgaanbiedergebonden afspraken Voeg hier instellingsspecifieke afspraken toe (bijvoorbeeld specifieke doelgroepen, casemanagement afspraken, innovatieve projecten, kwaliteitsafspraken, afspraken n.a.v. materiële controle, doelmatigheidsafspraken, productmix (NB: indien de afspraken regiobreed gelden opnemen in deel II), bandbreedte) of Deze afspraken kunnen op een later moment gemaakt worden. 5

6 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel II: Regiogebonden deel 6

7 DEEL II: REGIOGEBONDEN AFSPRAKEN NB: DE IN DIT HOOFDSTUK GENOEMDE ARTIKELEN ZIJN INDICATIEF (EEN INHOUDSOPGAVE). HET STAAT ELK ZORGKANTOOR VRIJ OM DEZE TE SCHRAPPEN CQ IN TE VULLEN. Hoofdstuk 1: Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering De zorgaanbieder levert Zorgzwaartepakketten conform de productspecificaties ZZP s, zoals beschreven in de Zorginkoopgids AWBZ Artikel 2: Spreiding De zorgaanbieder verspreidt de afgesproken productie zoveel mogelijk gelijkmatig over het jaar. Artikel 3: Spoedzorg Er zijn productieafspraken gemaakt voor cliënten die in geval van crisis of spoed volgens artikel 16 van het Zorgindicatiebesluit zorg nodig hebben. Het Zorgkantoor mandateert de gecontracteerde aanbieder om in deze situatie, binnen de grenzen van doelmatigheid, zorg te leveren conform het door ZN gepubliceerde Handboek spoedzorg en de regionale spoedzorgregeling. Hoofdstuk 2: Doelmatigheid en effectiviteit van Zorgverlening Artikel 4: Doelmatigheid Om een optimale besteding van beschikbare financiële middelen te realiseren kan het Zorgkantoor het budget dat niet benut wordt voor productie van zorg, substitueren naar zorgaanbieders die ten opzichte van de geïndiceerde vraag en de klantvoorkeuren extra financiële ruimte nodig hebben. Bij de toedeling van middelen zal het Zorgkantoor kijken naar de doelmatige inzet van middelen bij de betreffende aanbieder, de volgende elementen zijn hierbij van belang: Productmix Tarief Volumes Gemiddelde kosten per cliënt/ uitnutting indicatie Substitutie van beschikbare financiële middelen kan alleen plaatsvinden, na goedkeuring door het Zorgkantoor. De productieafspraak kan (ook per functie) door het Zorgkantoor naar beneden worden bijgesteld en mede namens de zorgaanbieder worden ingediend bij de NZa. De aanbieder hanteert als richtlijn dat voor extramurale zorgproducten de gemiddeld geleverde zorg niet uitkomt boven 50% van het aantal uren dat binnen de geïndiceerde klassenbreedte mag worden geleverd. Het Zorgkantoor kan eenzijdig besluiten tot het herschikken van de productie en of aanpassing van de bevoorschotting wanneer een zorgaanbieder failliet gaat/ dreigt te gaan en/of surseance van betaling verkrijgt. Artikel 5: Nacalculatie Het zorgkantoor kan de nacalculatie eenzijdig aanpassen indien van de productieafspraak wordt afgeweken. Als afwijking wordt ook gezien een afwijking op productniveau. 7

8 Artikel 6: AZR en Zorgtoewijzing De voorkeur van de klant voor een Zorgaanbieder is in principe bepalend. Een Zorgaanbieder mag een klant geen zorg weigeren, omdat de omvang van de zorgvraag te gering is of een ZZP te laag zou zijn. Als in de regio geen alternatieven meer beschikbaar zijn, stemt de Zorgaanbieder met de verantwoordelijke zorginkoper van het Zorgkantoor af op welke wijze informatieverstrekking hierover aan de verzekerden plaatsvindt. Kiest de verzekerde voor plaatsing op een wachtlijst, dan meldt de dossierhouder dit via een levering status (AW of WW) in het MUT bericht en waar nodig vraagt de dossierhouder via een Aanvraag Aangepaste Toewijzing de zorg aan die gewenst is en geleverd kan worden. Het Zorgkantoor bewaakt de voortgang. Hieronder volgen de door de Zorgaanbieder van voorkeur uit te voeren activiteiten: Het betreft hier zowel zorgaanbieders van intramurale als extramurale zorg. Met de klant worden afspraken gemaakt over de start van de toegewezen zorg binnen de gestelde termijnen (ZZP: 4 weken en overige functies 2 weken) Uiterlijk 5 werkdagen na toewijzing van de zorg in AZR dient er een MAZ of MUT bericht een leveringsstatus in AZR te zijn doorgegeven. Zie hiervoor de werkinstructie leveringsstatus AZR 3.1 Voordat de houdbaarheidsdatum van de leveringsstatus is verlopen, levert de aanbieder een nieuwe actuele leveringsstatus aan. De houdbaarheidsdatum is te herkennen aan de actiedatum op de zorgtoewijzingslijst. Bij beëindiging in situaties waar vervolgzorg door een andere Zorgaanbieder nodig is, zorgt de Zorgaanbieder met de reguliere toewijzing voor een goede zorgoverdracht naar de nieuwe aanbieder en een goede verwerking hiervan in het AZR; Aanvullende afspraken: Betreft de indicatie een verzekerde die verblijft in het ziekenhuis op basis van de regeling TZA (tijdelijk verblijf ten laste van de AWBZ, voorheen verkeerde bed) dan zorgt de dossierhouder via een AAT voor een toewijzing transferzorg met de juiste aanvangsdatum op de AGB-code van het ziekenhuis. Bij ontslag uit het ziekenhuis doet het ziekenhuis een Melding Einde Zorg reden overplaatsing op de ZZP. De eigen bijdrage loopt zo vloeiend door voor de verzekerde. De dossierhouder doet ondertussen een Melding Aanvang Zorg op de reguliere toewijzing. Meting: De Zorgaanbieder wordt periodiek getoetst op het waarmaken van zijn rol als dossierhouder c.q. voorkeur zorgaanbieder. De metingen hiervoor worden bepaald door zowel het tijdig aanleveren van MAZ/MEZ/MUT-berichten als het actueel houden van de leveringsstatussen. Hieronder vindt u de uitleg over de inhoud van de metingen. De Zorgaanbieder levert Meldingen Aanvang Zorg en Meldingen Einde Zorg binnen vijf werkdagen aan bij het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor stelt per kwartaal vast of de aanbieder aan deze prestatie-eis voldoet: - Als 90% van deze meldingen binnen vijf werkdagen heeft plaatsgevonden, scoort de Zorgaanbieder voldoende ( A ). 8

9 - Als 75% tot en met 89,9% van deze meldingen binnen vijf werkdagen heeft plaatsgevonden, scoort de Zorgaanbieder matig ( B ). - Als 74,9% of minder van deze meldingen binnen vijf werkdagen heeft plaatsgevonden, scoort de Zorgaanbieder onvoldoende ( C ). De Zorgaanbieder informeert het Zorgkantoor consequent over de actuele stand van zaken (Meldingen Aanvang Zorg en Meldingen Einde Zorg) en over de leveringsstatus van verzekerden. Hierbij kijkt het zorgkantoor naar verzekerden die langer dan drie weken actief wachten voor extramurale functies of vijf weken op de wachtlijst staan voor een ZZP. - Als er geen actief wachtenden zijn, scoort de zorgaanbieder voldoende ( A ). - Als bij 11% tot en met 25% van de zorgtoewijzingen de leveringsstatus niet actueel is (niet bijgewerkt of nog steeds op Actief Wachtend initieel staat) scoort de zorgaanbieder matig ( B ). - Als bij meer dan 25% van de zorgtoewijzingen de leveringsstatus niet actueel is (niet bijgewerkt of nog steeds Actief Wachtend initieel staat) scoort de zorgaanbieder onvoldoende ( C ). Als een zorgaanbieder één of meerdere malen opeenvolgend een onvoldoende (C) scoort, zal het Zorgkantoor de volgende stappen nemen: 1 x onvoldoende (C) Waarschuwingssignaal aan de zorgaanbieder 2 x onvoldoende (C) Verlaging van het maandvoorschot met 10% 3 x onvoldoende (C) Korting op de aanvaardbare kosten met 1% bij de nacalculatie van dat jaar. Hoofdstuk 3: Overige bepalingen Artikel 7: Winstuitkering Indien winstuitkering wettelijk mogelijk is, vindt dat uitsluitend plaats op het moment dat het weerstandsvermogen (budgetratio) minimaal 25% van het budget Aanvaardbare Kosten bedraagt en/of het eigen vermogen van de organisatie in jaar t minimaal 25% van de omzet in jaar t-1 bedraagt. Artikel 8: Materiële controle Indien uw instelling wordt aangemerkt voor een Materiële controle, zal deze vormgegeven worden conform het op de site van het Zorgkantoor gepubliceerde Plan van aanpak Materiële controle. 9

10 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel III: Algemeen deel 10

11 DEEL III: ALGEMEEN DEEL Intentie en afbakening Het doel van deze overeenkomst is het maken van afspraken over de levering van voldoende, kwalitatief goede, doelmatige en doeltreffende Zorg aan de AWBZ-verzekerden in de desbetreffende Zorgkantoorregio. Bij de (beleidsmatige) keuzes van de Zorgaanbieder in de te leveren Zorg, zoekt de Zorgaanbieder de optimale balans tussen het individuele cliëntenbelang, het collectieve cliëntenbelang, de effectiviteit van de Zorg en de kosten ervan. Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid. Begrippen a. AZR: Een systeem dat op cliëntniveau elektronisch gegevens uitwisselt tussen ketenpartijen. Dit gebeurt op basis van landelijk vastgestelde standaarden. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de afzonderlijke processen is verdeeld over de ketenpartijen. b. BSN: Uniek persoonsnummer voor iedereen die ingeschreven staat in de gemeentelijke basisadministratie (GBA); hiermee kunnen persoonsgebonden gegevens uitgewisseld worden tussen de verschillende onderdelen van de overheid om de dienstverlening aan burgers te verbeteren en fraude te bestrijden. c. Dossierhouder: De Dossierhouder is de Zorgaanbieder die als voorkeurszorgaanbieder intramurale Zorg is aangewezen door de Verzekerde met een indicatie voor verblijf. d. Fraude: Onder fraude wordt verstaan het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering bij de uitvoering van de AWBZ door de Zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. e. Indicatiebesluit: Het besluit van het daartoe bevoegde indicatieorgaan waarin de Zorgaanspraak van een Verzekerde is vastgesteld. f. Materiële controle: De controle door het Zorgkantoor uitgevoerd op basis van de Regeling Controle en Administratie AWBZverzekeraars en overeenkomstig het Protocol Materiële Controle. g. Onderaannemerschap: Er is sprake van Onderaanneming indien een Verzekerde in AZR is toegewezen aan een Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze, voor (een deel van) de daadwerkelijke Zorg een andere Zorgaanbieder (de Onderaannemer) inschakelt. 11

12 h. Partijen: Het Zorgkantoor en de Zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. i. Spoedzorg: Voor de definitie van spoedzorg wordt de beleidsregel van de NZa gevolgd. j. Verzekerde: Degene die verzekerd is ingevolge de AWBZ of daarmee gelijkgesteld en als zodanig bij een Zorgverzekeraar is ingeschreven (of diens wettelijk vertegenwoordiger indien van toepassing). k. Zorgaanbieder: De Zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. l. Zorg c.q. Zorgverlening: De Zorg, omschreven bij of krachtens het bepaalde in de AWBZ en het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, voor zover de Zorgaanbieder daarvoor is toegelaten en waarover een productieafspraak is gemaakt. m. Zorgkantoor: Het Zorgkantoor, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. n. Zorgkantoorregio: De regio waarin het Zorgkantoor actief is. o. Zorg(leef)plan: Een concrete invulling van de door de Zorgaanbieder te verlenen Zorg per Verzekerde, gebaseerd op de geïndiceerde Zorg. Het Zorgplan wordt overeengekomen tussen Verzekerde en de Zorgaanbieder. Het Zorgplan wordt ook wel individueel begeleidingsplan, behandelplan of ondersteuningsplan genoemd. p. Zorgverleningsovereenkomst: De individuele dienstverleningsovereenkomst tussen Verzekerde en Zorgaanbieder over de Zorg, inclusief die aangaande de overbruggingszorg, waarin de rechten en plichten van beide partijen zijn vastgelegd. q. Zorgverzekeraar: Een Zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1 onderdeel b van de Zorgverzekeringswet, die zich overeenkomstig artikel 33 AWBZ als zodanig heeft aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ en daarvoor is toegelaten. Hoofdstuk 1: Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering De Zorgaanbieder handelt volgens het meest recente voorschrift zorgtoewijzing. De Zorgaanbieder verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating en hetgeen tussen Partijen is overeengekomen aan productieafspraken, Zorg te verlenen aan de Verzekerde die zich daartoe tot hem wendt en die op die Zorg aanspraak kan maken. De Zorgaanbieder houdt zich aan de verwijzing of het geldige Indicatiebesluit c.q. de zorgtoewijzing en de daarin vastgelegde aard en omvang van de Zorg, met inachtneming van hetgeen bepaald in lid 4. 12

13 De Zorgaanbieder verplicht zich om kwalitatief verantwoorde, doelmatige en doeltreffende Zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: Zorg die beantwoordt aan de stand van wetenschap en praktijk en die gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten (kwalitatief verantwoord) en die cliëntgericht, doeltreffend voor cliënt en doelmatig in de zin van een optimale inzet van mensen en middelen wordt verleend en die naar maatstaven van redelijkheid is afgestemd op de reële behoefte van de Verzekerde (doeltreffend en doelmatig). De Zorg is bovendien proportioneel zodat onder- en overgebruik van Zorg wordt vermeden. Ten einde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de Zorgaanbieder over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de Verzekerden en het Zorgkantoor in de Nederlandse taal te woord staan. Lid 4 De Zorgaanbieder neemt uiterlijk binnen twee werkdagen, maar bij voorkeur dezelfde dag, na ontvangst van het Indicatiebesluit contact op met de Verzekerde en maakt op basis van het Indicatiebesluit met de Verzekerde afspraken om te komen tot Zorgverlening. Bij dit contact kan een derde, zoals een familielid of mantelzorger, betrokken zijn. Lid 5 Indien de Zorgaanbieder niet in staat is de geïndiceerde Zorg direct te leveren, is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor de (organisatie van) overbruggingszorg. De Zorgaanbieder bespreekt binnen twee werkdagen na ontvangst van het Indicatiebesluit met de Verzekerde of overbruggingszorg noodzakelijk en gewenst is. Hij stelt samen met de Verzekerde (en indien noodzakelijk of wenselijk met andere door het Zorgkantoor gecontracteerde Zorgaanbieders) een geïntegreerd Zorgarrangement samen dat overeenstemt met de noodzakelijk geachte Zorg, waarbij de aanspraak op Zorg als kader dient. Het bepaalde in dit lid is niet van toepassing indien de Verzekerde zelf aangeeft geen overbruggingszorg te willen ontvangen. Van die beslissing van de Verzekerde maakt de Zorgaanbieder een aantekening en stuurt hij een mutatiebericht aan het Zorgkantoor. Artikel 2: Zorg(leef)plan De zorgaanbieder handelt conform het Besluit Zorgplanbespreking AWBZ-zorg. In het Zorg(leef)plan moet zijn opgenomen wat de wensen zijn van de Verzekerde. De Zorgaanbieder maakt daar waar mogelijk met de Verzekerde afspraken over het moment (tijdstip en dag) en de frequentie waarop de Zorg geleverd wordt, de vorm, de omvang (basiszorg en eventuele meerzorg) en de inhoud van de Zorg die de organisatie biedt, de plaats waar de Zorg geleverd wordt en de functie van de medewerker die de Zorg levert. Het Zorg(leef)plan dient altijd actueel te zijn en aan te sluiten bij de zorgbehoefte van de cliënt. Het Zorg(leef)plan wordt indien daartoe aanleiding is tussentijds aangepast. Het Zorg(leef)plan wordt minimaal één keer per jaar met de Verzekerde geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Lid 4 Indien gewenst kan een Verzekerde bij de Zorgvraagverduidelijking ondersteuning krijgen van een familielid, naaste of een door de Verzekerde gekozen onafhankelijk adviseur of consulent. Deze ondersteuner mag niet direct betrokken zijn bij de Zorglevering. In het Zorg(leef)plan wordt vastgelegd wie de ondersteuning biedt. 13

14 Lid 5 In het Zorg(leef)plan is vastgelegd welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger. Evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de Zorgaanbieder verleende Zorg kan en wil bieden. Het ontbreken van een mantelzorger moet expliciet in het Zorg(leef)plan vermeld worden. Lid 6 Indien van toepassing is in het Zorg(leef)plan vastgelegd hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de Verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit Zorg en in het bijzonder bij Verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van Zorg moet uit het Zorg(leef)plan blijken of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. Lid 7 Met het Zorg(leef)plan geeft de Zorgaanbieder uitvoering aan zijn verplichting kwalitatief verantwoorde en doelmatige Zorg te verlenen. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat (waar mogelijk en altijd in overleg met de Verzekerde) overbodige, onnodige of ondoelmatige Zorg wordt afgebouwd en dat de Verzekerde optimaal wordt ondersteund bij het realiseren van zelfregie/ eigen handelen. Lid 8 De Zorgverleningsovereenkomst en het Zorg(leef)plan dienen te worden ondertekend door de Zorgaanbieder en de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger. Als de Zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de Zorgaanbieder hiervan aantekening in het Zorg(leef)plan. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren Zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het Zorgplan wordt dit in overleg met de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger gedaan. Voor deze wijziging tekenen zowel de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de Zorgaanbieder. Artikel 3: Continuïteit van de zorglevering De Zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de Zorg. De in het eerste lid bedoelde garantie geldt niet voor dagactiviteiten zoals gedefinieerd in de Beleidsregels van de NZa. Voor dagactiviteiten geldt het volgende: voor algemeen erkende feestdagen, zoals bedoeld in artikel 3 van de Algemene termijnenwet, dient de Zorgaanbieder na overleg met de Verzekerde tijdig aan de Verzekerde kenbaar te maken of de dagbesteding wordt gesloten, of dat er alternatieve dagactiviteiten beschikbaar zijn waarvan de Verzekerde gebruik kan maken; en voor vakantieperiodes geldt dat uitgangspunt is dat de regulier gevolgde dagactiviteit beschikbaar moet zijn; indien dit in uitzonderingsgevallen niet mogelijk is, moet de Verzekerde tijdig een aanvaardbaar alternatief worden geboden. Artikel 4: Wachttijden De Zorgaanbieder zal in beginsel binnen de normen tijdige zorgverlening een begin maken met Zorgverlening aan de Verzekerde. De wachttijd is in beginsel bepalend bij het vaststellen van de volgorde waarin Verzekerden in Zorg worden genomen. Voor Verzekerden met een indicatie voor verblijf geldt dat in beginsel de langst wachtende het eerst geplaatst zal worden. 14

15 Artikel 5: Cliëntenstop Indien de Zorgaanbieder voornemens is een cliëntenstop in te stellen voor alle Verzekerden die een bepaalde vorm van Zorg willen afnemen, gaat hij daarover vooraf het overleg aan met het Zorgkantoor over een mogelijk oplossing. De Zorgaanbieder is gehouden het Zorgkantoor schriftelijk te informeren over deze cliëntenstop en de hierover met het Zorgkantoor gemaakte afspraken. Hieronder vallen ook afspraken over een beschikbaar alternatief aanbod. Dit gebeurt minimaal 5 werkdagen voorafgaand aan de cliëntenstop. De Zorgaanbieder dient overeenkomstig gemaakte afspraken de beschikbaarheid van permanent voldoende palliatief terminale Zorg, spoedzorg en overige acute AWBZ-Zorg binnen 24 uur te regelen. De Zorgaanbieder mag deze Zorgverlening niet weigeren. Artikel 6: Zorgweigering en -beëindiging lid 1 De Zorgaanbieder kan zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de Zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de Zorgaanbieder tijdig schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de Verzekerde en een verzoek aan het Zorgkantoor om instemming. Indien het Zorgkantoor heeft ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de Zorgaanbieder om de verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders. lid 2 Het beëindigen van Zorg is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Hiervoor wordt verwezen naar het Voorschrift Zorgtoewijzing. De Zorgaanbieder kan de aangevangen zorg slechts beëindigen na voorafgaand overleg met het Zorgkantoor en mits de Zorgaanbieder de continuïteit van zorg heeft verzekerd. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de reeds aangevangen zorgverlening wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. Artikel 7: Indicatiestelling De Zorgaanbieder treedt tijdig in overleg met de Verzekerde over eventuele voortzetting van de Zorgverlening na afloop van het geldende Indicatiebesluit (onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de Verzekerde hierin). Indien aan de orde vraagt de Zorgaanbieder in overleg met de cliënt een herindicatie aan. Indien de looptijd van het Indicatiebesluit is verstreken en het Indicatiebesluit niet is vervangen door een nieuw Indicatiebesluit, wordt de Zorgverlening niet vergoed. In situaties waarin onmiddellijke verlening van Zorg (spoed- of crisissituaties) noodzakelijk is, verleent het Zorgkantoor de Verzekerde toestemming voor het reeds tot gelding brengen van zijn aanspraak, ondanks dat er nog geen Indicatiebesluit is, doch ten hoogste gedurende een periode van twee weken. De kosten van deze Zorg worden door het Zorgkantoor vergoed, mits ten laatste op de eerste werkdag na de start van de Zorgverlening door of namens de Verzekerde een indicatie is aangevraagd bij het CIZ. Indien geen (positief) Indicatiebesluit wordt genomen door het CIZ, worden de kosten van deze Zorg door het Zorgkantoor betaald, maar alleen indien in individuele situaties de Zorgaanbieder het voorafgaande verzoek betreffende de Zorgaanvraag kan overleggen. Indien de Zorgaanbieder bij herhaling 'spoedzorg levert, zonder dat deze door het CIZ wordt overgenomen, zal het Zorgkantoor, na een schriftelijke waarschuwing, deze productie niet vergoeden. 15

16 Lid 4 Bij het aanvragen van meerzorg, zoals beschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg AWBZ van de NZa, conformeert de Zorgaanbieder zich aan de werkwijze zoals beschreven in het protocol Uitvoering regeling meerzorg. Artikel 8: Controle op verzekeringsgerechtigdheid De Zorgaanbieder stelt voor aanvang van de Zorg de identiteit van de Verzekerde vast, aan de hand van een geldig legitimatiebewijs, te weten: een paspoort, een Nederlandse identiteitskaart, een nationaal rijbewijs, of een vreemdelingendocument. De Zorgaanbieder legt de aard en het nummer van het document in de administratie vast. Zorgaanbieder en Zorgkantoor gebruiken bij het uitwisselen van gegevens over Verzekerden het BSN. Artikel 9: Aanvullende diensten De Zorgaanbieder is gerechtigd om met de Verzekerde een overeenkomst te sluiten over de levering van aanvullende producten en diensten die niet of niet meer onder de verzekerde aanspraak vallen op voorwaarde dat de Zorgaanbieder de Verzekerde op een zodanige, begrijpelijke, wijze heeft geïnformeerd dat deze weloverwogen een beslissing dienaangaande heeft kunnen nemen. De Verzekerde heeft daarbij uitdrukkelijk de keuze om al dan niet van het desbetreffende product of de betreffende dienst gebruik te maken. De tarieven voor deze aanvullende producten of diensten moeten zijn vastgesteld in overleg met de cliëntenraad van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder dient de aanvullende producten of diensten waar de Verzekerde een vergoeding voor moet betalen goed, eenvoudig te vinden en helder uitgelegd op zijn website te vermelden. Artikel 10: Onderaannemerschap Verleende Zorg in Onderaanneming komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien vooraf toestemming is verleend door het Zorgkantoor, tenzij Zorgkantoor en Zorgaanbieder hierover andere afspraken maken. De inschakeling van een Onderaannemer geschiedt voor eigen rekening en risico van de Zorgaanbieder en doet niet af aan de verplichtingen van de Zorgaanbieder uit deze overeenkomst. De Zorgaanbieder verplicht zich tevens vooraf aan het Zorgkantoor te melden, indien hij zelf als Onderaannemer optreedt, onder vermelding van de naam van de partij waarvoor hij als Onderaannemer optreedt en het volume van de door deze partij verleende Zorg. De Zorgaanbieder is en blijft volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor alle aspecten van de door de Onderaannemer geleverde Zorg. Daaronder valt in ieder geval levering van kwalitatief verantwoorde Zorg, op een rechtmatige en doelmatige wijze. Lid 4 De Zorgaanbieder garandeert dat de Zorgverlening door de Onderaannemer(s) aan dezelfde eisen voldoet, als die welke aan de Zorgverlening door de Zorgaanbieder zelf zijn gesteld. 16

17 Lid 5 De Zorgaanbieder geeft op verzoek van het Zorgkantoor nadere informatie over de Onderaannemer en diens aandeel in de productieafspraak. In voorkomend geval kunnen Partijen nadere afspraken maken met betrekking tot de onderaanneming en deze in een addendum vastleggen. Lid 6 De Zorgaanbieder staat er voor in dat de Onderaannemer desgevraagd aan het Zorgkantoor alle inlichtingen verschaft die de Zorgaanbieder zelf ook dient te verstrekken alsmede alle informatie die het Zorgkantoor verlangt over de verhouding tussen de Zorgaanbieder en de Onderaannemer. Lid 7 Het Zorgkantoor heeft het recht om Onderaannemers te weigeren. Lid 8 De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het declareren van de geleverde Zorg aan het Zorgkantoor en verantwoording aan het CAK. Lid 9 De Zorgaanbieder ziet er op toe dat de Onderaannemer niet rechtstreeks facturen aan de Verzekerde stuurt voor Zorg die valt binnen de AWBZ-aanspraken van de Verzekerde. 0 De Zorgaanbieder geeft inzicht in de opbrengsten, die zijn verkregen uit inschakeling van derden. Op verzoek van het Zorgkantoor draagt de Zorgaanbieder er zorg voor dat zijn opgave door een accountant is gecontroleerd en wordt een afschrift van de verklaring aan het Zorgkantoor ter beschikking gesteld. Hoofdstuk 2: Kwaliteitseisen Artikel 11: Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg De Zorgaanbieder is verplicht het Zorgkantoor onverwijld in kennis te stellen van ieder rapport, dat de Zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Nadat door de IGZ een niet openbaar rapport over de Zorgaanbieder is uitgebracht meldt de Zorgaanbieder dit bij het Zorgkantoor en biedt dit ter inzage aan. Openbare rapporten worden door de Zorgaanbieder aan het Zorgkantoor ter beschikking gesteld en goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de Zorgaanbieder geplaatst. Artikel 12: Kwaliteitssystemen De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverleners binnen zijn organisatie handelen volgens tenminste de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is. Dat betekent dat de Zorg wordt verleend volgens de meest recent beschikbare wetenschappelijke kennis en conform best practices. De Zorgaanbieder en de bij of voor de Zorgaanbieder werkzame personen werken volgens landelijke c.q. regionaal vastgestelde kwaliteitsstandaarden en protocollen met inachtneming van de voor de Zorgaanbieder geldende wettelijke verplichtingen. De Zorgaanbieder beschikt over aantoonbaar bekwaam en/of gekwalificeerd personeel. 17

18 De Zorgaanbieder laat door een externe onafhankelijke partij een cliënttevredenheidsonderzoek uitvoeren onder tenminste een representatieve afspiegeling van de populatie wonende in de zorgkantoorregio waar de overeenkomst op van toepassing is. Het meest recente cliënttevredenheidsonderzoek moet openbaar worden gemaakt, inclusief de hieruit voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de cliëntenraad en het Zorgkantoor. Voor de VVT sector is landelijk de afspraak gemaakt dat dit eenmaal per twee jaar dient te gebeuren, voor de GZ sector is dit eenmaal per drie jaar. De Zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het landelijk kwaliteitskader. De evaluatie wordt openbaar gemaakt, inclusief de hieruit voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de cliëntenraad en het Zorgkantoor. Lid 4 Voor zover niet strijdig met de overige bepalingen in deze overeenkomst, geldt dat - De Zorgaanbieder die Zorg levert in de Verpleging, Verzorging en/of Thuiszorg de meeste recente Algemene voorwaarden voor Zorg met c.q. zonder verblijf toepast zoals afgesproken tussen ActiZ, BTN, NPCF, LOC en Consumentenbond. - De Zorgaanbieder die GGZ-zorg levert, de meest recente Algemene leveringsvoorwaarden geestelijke gezondheidszorg voor langdurende zorg en verblijf AWBZ en WMO toepast zoals afgesproken tussen LPGGz, NPCF, Consumentenbond en GGZ Nederland. Artikel 13: Cliëntenraad De Zorgaanbieder borgt dat de centrale cliëntenraad en lokale cliëntenraden zowel inhoudelijk als secretarieel voldoende ondersteund worden bij het uitvoeren van hun werkzaamheden. De Zorgaanbieder heeft een actueel beleid, welke in samenspraak met de cliëntenraad tot stand is gekomen, over de wijze waarop en de mate waarin de centrale en lokale cliëntenraden betrokken worden bij het doorlopen van alle stappen van de kwaliteitscyclus. De Zorgaanbieder betrekt de centrale cliëntenraad aantoonbaar bij de voorbereiding van kwaliteitsmeting, de uitvoering, de evaluatie en het vervolgtraject. Het bestuur van de Zorgaanbieder vraagt altijd advies aan de cliëntenraad over zijn inzichten en voorkeuren met betrekking tot de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen. Lid 4 De Zorgaanbieder stelt de rapportages over de cliëntenraadpleging en de uitkomsten van de zelfevaluatie die de Zorgaanbieder doet, beschikbaar aan de cliëntenraad ten behoeve van intern gebruik en gericht op kwaliteitsverbetering. Tenminste twee vastgestelde prioriteiten voor verbetering per onderzoek moeten zijn benoemd in een plan van aanpak dat in ieder geval een beschrijving geeft van de problemen, het doel, en de te ondernemen acties en activiteiten, gesteld binnen een tijdpad. Het plan voorziet er in dat de verbeteringen geëvalueerd en besproken worden met de cliëntenraad. Lid 5 De Zorgaanbieder stelt de systematiek van het Zorg(leef)plan in afstemming met de cliëntenraad op. 18

19 Hoofdstuk 3: Informatievoorziening, overleg en uitwisseling van gegevens Artikel 14: Overleg De Zorgaanbieder en het Zorgkantoor hebben jaarlijks minimaal één overlegmoment. Artikel 15: Informatievoorziening aan Verzekerden De Zorgaanbieder verschaft de Verzekerde op zorgvuldige wijze informatie die relevant is voor het (zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van Zorg, specificaties en deskundigheden, actuele wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten Zorg, overbruggingszorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. De Zorgaanbieder zorgt er voor zover van toepassing voor dat alle velden van zijn ingevuld en aangeleverd aan de centrale database en actueel worden gehouden. De Zorgaanbieder streeft er naar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de Verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de Zorgaanbieder te laten verlopen. De Zorgaanbieder VVT stelt zowel via (alleen de cliëntervaringen) als via de eigen website de zorginhoudelijke indicatoren beschikbaar voor openbare publicatie. De Zorgaanbieder GZ stelt de kwaliteitsgegevens via de eigen website beschikbaar voor openbare publicatie. Het Zorgkantoor verzorgt publieksinformatie gericht op de positie van de Verzekerde en de procedures rond realisatie van de aanspraak op Zorg en de verlening van Zorg. Tevens biedt het Zorgkantoor informatie inzake de uitvoering van o.a. de regelingen eigen bijdrage en persoonsgebonden budgetten. Via de website biedt het Zorgkantoor informatie over haar inkoopbeleid, beleidskeuzes en publieksinformatie per gecontracteerde Zorgaanbieder: (i) algemene informatie, (ii) het gecontracteerd Zorgaanbod en (iii) een indicatie van de wachttijd. Het Zorgkantoor is samen met de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de publieksinformatie. Artikel 16: Informatievoorziening aan het Zorgkantoor Het Zorgkantoor heeft het recht om van de Zorgaanbieder informatie op te vragen die zij nodig heeft voor het uitoefenen van haar taken in het kader van de AWBZ en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de Zorg. Het Zorgkantoor zal hiermee terughoudend omgaan. De Zorgaanbieder verstrekt het Zorgkantoor actief alle informatie die relevant is voor de uitvoering van deze overeenkomst en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de Zorg. De Zorgaanbieder beschikt over een systeem van informatievoorziening dat borgt dat periodiek beschikbaar komende informatie over de Zorgaanbieder, de door hem geleverde Zorg en de kwaliteit van de Zorg terstond aan het Zorgkantoor ter beschikking wordt gesteld. De Zorgaanbieder is verplicht om bij risicovolle omstandigheden die de continuïteit van de Zorgverlening op enigerlei wijze (kunnen) bedreigen, in het bijzonder maar niet uitsluitend op financieel en zorginhoudelijk gebied, het Zorgkantoor terstond van die omstandigheden schriftelijk in kennis te stellen. Hierbij geeft de Zorgaanbieder het Zorgkantoor inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek. Het Zorgkantoor heeft het recht om, bij gerede twijfel, een extern (accountants)onderzoek in te stellen. 19

20 De continuïteit van Zorg wordt in ieder geval beschouwd als risicovol indien: a. er sprake is van (het ontstaan van) een negatieve reserve aanvaardbare kosten (RAK); b. er gedurende de laatste 3 jaar sprake is (geweest) van materiële negatieve exploitatieresultaten; c. en/of er sprake is van (het ontstaan van) liquiditeitsproblemen. Lid 4 Zorgaanbieder en Zorgkantoor verschaffen elkaar desgevraagd alle inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van de in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. Het Zorgkantoor verschaft geen bedrijfsvertrouwelijke informatie over andere Zorgaanbieders behoudens indien zij wettelijk verplicht tot openbaarmaking gehouden is. Lid 5 De Zorgaanbieder verschaft op verzoek van het Zorgkantoor nader inzicht in de financiële vermogenspositie (inclusief solvabiliteit, rentabiliteit, liquiditeit en de RAK-positie) en bedrijfsvoering van de eigen onderneming, de in groepsverband verbonden ondernemingen en de door de Zorgaanbieder gecontracteerde Onderaannemer(s). Over de besteding van de Reserve Aanvaardbare Kosten, anders dan ter compensatie van negatieve exploitatieresultaten, dient overeenstemming te bestaan tussen Zorgaanbieder en het Zorgkantoor. De Zorgaanbieder werkt in dit kader mee aan het Early Warning Systeem van het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor bewaakt naar beste vermogen de vertrouwelijkheid van eventuele bedrijfsgevoelige en concurrentiegevoelige gegevens die aan haar verstrekt worden. Hoofdstuk 4: AZR, registratie, verstrekking van gegevens Artikel 17: AZR Partijen wisselen gegevens geautomatiseerd uit en maken daarbij gebruik van landelijk overeengekomen standaarden inzake Externe Integratie. Partijen handelen volgens het telkens meest recente Handboek AZR inclusief Bedrijfsregels (BEP-model) behorende bij dit Handboek en Voorschrift Zorgtoewijzing. De Zorgaanbieder houdt de kwaliteit van de informatie zoals vastgelegd in de database AZR op niveau, voor zover deze informatie verband houdt met de taken en verplichtingen die in het Handboek AZR zijn verwoord. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor die functie, VPT of ZZP waarvoor de Verzekerde aan de desbetreffende Zorgaanbieder in AZR is gekoppeld. De Zorgaanbieder levert in het kader van AZR de gegevens voor Melding Aanvang Zorg (MAZ), Melding Einde Zorg (MEZ) en de Mutatiegegevens (MUT) juist, volledig en tijdig aan. Het Zorgkantoor ontvangt van de Zorgaanbieder binnen 3 werkdagen na start Zorgverlening de MAZ. Het Zorgkantoor ontvangt van de Zorgaanbieder binnen 5 werkdagen na een mutatie de MUT of MEZ. De aangeleverde gegevens moeten voldoen aan de minimale gegevensset die noodzakelijk is voor het heffen van een eigen bijdrage. De Zorgaanbieder en het Zorgkantoor volgen de landelijke ontwikkelingen op het gebied van AZR. De Zorgaanbieder en het Zorgkantoor spannen zich in om de (AZR/administratieve) systemen tijdig aan te passen op basis van de landelijk overeengekomen aanpassingen en uitbreidingen van de AWBZ brede registratie. 20

21 Artikel 18: Omzetting Indien de Verzekerde instemt met omzetting van een geïndiceerd Zorgzwaartepakket in een Zorgzwaartepakket waarvoor wel een productieafspraak is gemaakt, gebeurt dit conform hetgeen gesteld is in het Voorschrift Zorgtoewijzing. Uitgangspunt is dat het Zorgzwaartepakket de uren en kosten van het geïndiceerde Zorgzwaartepakket niet overstijgen. De Zorgaanbieder moet hiervoor via AZR bij het Zorgkantoor een Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing indienen. Artikel 19: Verstrekking van gegevens door het Zorgkantoor Het Zorgkantoor is verplicht gegevens tijdig en juist uit te wisselen met de Zorgaanbieder. Indien in een Indicatiebesluit een voorkeurszorgaanbieder bekend is, dan moet het Zorgkantoor de ontvangen indicatiegegevens binnen één werkdag na ontvangst via AZR beschikbaar stellen aan desbetreffende Zorgaanbieder. In het geval van een calamiteit met AZR waarborgt het Zorgkantoor een tijdige informatieoverdracht aan de Zorgaanbieders en herstel van het berichtenverkeer. De indicatiegegevens worden uiterlijk één werkdag na het ontstaan van de calamiteit aan de Zorgaanbieders ter beschikking gesteld. Van een calamiteit met AZR is sprake als het systeem tenminste een halve dag niet beschikbaar is voor de Zorgaanbieder. Artikel 20: Verstrekking van gegevens door de Zorgaanbieder en verwerking van die gegevens. De Zorgaanbieder meldt aan het CAK, binnen de daarvoor geldende termijnen, de geleverde Zorg waarvoor een eigen bijdrage verschuldigd is. Dit geldt voor extramurale Zorg. Indien de Zorgaanbieder hieraan niet kan voldoen zoekt hij hierover afstemming met het CAK en informeert hij hierover tijdig het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor zal beoordelen of de Zorgaanbieder de voor de bijdrageheffing benodigde gegevens bij het CAK heeft aangeleverd. Indien de Zorgaanbieder niet aan deze verplichting heeft voldaan, kan het Zorgkantoor besluiten de geleverde Zorg waarover geen eigen bijdrage is opgelegd niet voor vergoeding in aanmerking te brengen. Het Zorgkantoor heeft dan het recht om het ten onrechte in rekening gebrachte geld terug te vorderen. De Zorgaanbieder stelt zijn Jaardocument op, bestaande uit de jaarrekening en kwantitatieve gegevens, conform de Regeling verslaggeving WTZi, en dient dit voor 1 juni van het jaar volgend op het jaar waarop het jaardocument betrekking heeft in elektronische vorm in bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg. In het Jaardocument is een afzonderlijke verantwoording van de AWBZ opgenomen. De gegevens met betrekking tot de productieverantwoording worden door de accountant in zijn controle betrokken. Daarnaast stelt de Zorgaanbieder het Jaardocument waaronder begrepen de jaarrekening, vergezeld van een accountantsverklaring, zo spoedig mogelijk doch in elk geval voor 1 juni beschikbaar aan het Zorgkantoor. Hierin is in elk geval ook opgenomen de opbrengsten die zijn verkregen uit Zorgverlening verricht door Onderaannemers. Daarnaast verschaft de Zorgaanbieder desgevraagd inzicht in de opbouw en besteding van de reserve aanvaardbare kosten. De Zorgaanbieder past geen kruissubsidiëring toe tussen AWBZ-gefinancierde Zorg en enige andere activiteiten die binnen de organisatie plaatsvinden. 21

22 Hoofdstuk 5: Controle Artikel 21: Materiële controle en verstrekking van gegevens De controle vindt plaats door het Zorgkantoor met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit en met inachtneming van het bepaalde in de AWBZ en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars inclusief het protocol Materiële controle. De Zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een (Materiële) controle. Het Zorgkantoor is gehouden de Zorgaanbieder tijdig te informeren over de procedure, inhoud en omvang van de controle. Het Zorgkantoor neemt bij de controle het bepaalde in de AWBZ als uitgangspunt. Daarbij neemt zij de aanwijzingen van de NZa en het CVZ in acht. Bij de controle wordt op verzoek van het Zorgkantoor onder meer inzage gegeven in Zorg(leef)plannen en Zorgdossiers indien en voor zover dit noodzakelijk is voor een juiste uitvoering van de controle en met inachtneming van de toepasselijke wet- en regelgeving in dezen. De Zorgaanbieder zal de daartoe aangewezen medewerker(s) van het Zorgkantoor bij de uitoefening van zijn (hun) taak behulpzaam zijn, zoals dat redelijkerwijs van de Zorgaanbieder mag worden verlangd. De Zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan de beantwoording van vragen van het Zorgkantoor gesteld onder toepassing van de artikelen 54 of 55 van de AWBZ. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hoofdstuk 6: Declaratie en betaling Artikel 22: Declaratie van geleverde Zorg De Zorgaanbieder houdt zich bij de declaratie aan alle relevante wet- en regelgeving, waaronder de wettelijke bepalingen van tarifering en bekostiging respectievelijk de bepalingen, richtlijnen en kaders van bij wet ingestelde organen zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Zorgaanbieder declareert bij het Zorgkantoor alleen de productie die is geleverd aan cliënten woonachtig in de regio waarvoor hij met het betreffende Zorgkantoor een overeenkomst is aangegaan en productieafspraken heeft gemaakt, tenzij anders overeengekomen met het Zorgkantoor. De Zorgaanbieder dient declaraties voor de geleverde Zorg op cliëntniveau conform het Declaratieprotocol AWBZ 2014 in bij het Zorgkantoor. De door de Zorgaanbieder gedeclareerde Zorg komt overeen met de in de nacalculatie te verantwoorden Zorg. Lid 4 Zorgaanbieder dient, voor die geleverde Zorg die niet conform lid 3 op cliëntniveau gedeclareerd kan worden, binnen een maand na de maand waarin de levering heeft plaatsgevonden een Format realisatiecijfers in bij het Zorgkantoor. 22

23 Artikel 23: Uitgangspunten voor betaling De vergoeding van de Zorg vindt plaats overeenkomstig de afspraken die Zorgaanbieder en het Zorgkantoor hebben gemaakt en zoals vermeld in deze overeenkomst inclusief relevante addenda. Overproductie komt voor eigen rekening en risico van de Zorgaanbieder. Alleen die geleverde Zorg wordt betaald waaraan een geldig Indicatiebesluit afgegeven door een indicatieorgaan, CIZ of Bureau Jeugdzorg, ten grondslag ligt, tenzij in de prestatiebeschrijving van de NZa expliciet is aangegeven dat aan de verlening van Zorg geen indicatie ten grondslag hoeft te liggen. De Zorgaanbieder mag tijdelijk meer Zorg leveren dan is geïndiceerd, mits voor de periode de totale geleverde Zorg voor de betreffende functie het Indicatiebesluit niet overschrijdt, conform de definitie in de controleset. De Zorgaanbieder zal zodanige maatregelen treffen dat voor de Verzekerde geen Zorg als bedoeld in artikel 8 Besluit Zorgaanspraken AWBZ bij de Zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht voor die dagen waarop bij het Zorgkantoor een Zorgzwaartepakket voor deze Verzekerde gedeclareerd wordt. De Zorgaanbieder zal eveneens zodanige maatregelen treffen dat voor de Verzekerde die een indicatie voor verblijf en behandeling heeft en op zo n plek verblijft, geen Zorg als bedoeld in artikel 15 Besluit Zorgaanspraken AWBZ bij de Zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht. Dit geldt ook als afwezigheidsdagen gedeclareerd worden. Hoofdstuk 7: Fraude, niet nakoming en geschillen Artikel 24: Fraude De Zorgaanbieder verliest bij Fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting Zorg te blijven leveren. In het geval van fraude kan het Zorgkantoor naar eigen keuze in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen: a. de ten onrechte uitgekeerde betaling en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen of verrekenen; b. deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen; c. registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; d. een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; en/of e. melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde Opsporingsinstanties (zoals Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie). De in dit artikel beschreven sancties laten het recht van het Zorgkantoor om nakoming en/of schadevergoeding te vorderen dan wel de overeenkomst te beëindigen onverlet. Artikel 25: Niet nakoming Indien de Zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst zal het Zorgkantoor hem deswege in gebreke stellen, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de Zorgaanbieder onmiddellijk in verzuim is. 23

24 De ingebrekestelling zal schriftelijk geschieden waarbij aan de Zorgaanbieder een redelijk termijn zal worden gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. In geval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt het Zorgkantoor zich het recht voor de overeenkomst te ontbinden. Lid 4 Onverminderd het bepaalde in lid 3 heeft het Zorgkantoor de mogelijkheid om, indien in redelijkheid is vast komen te staan dat de Zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, de volgende maatregelen te nemen: in overleg met de Zorgaanbieder worden verbeterafspraken gemaakt; de productieafspraak wordt aangepast; (een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd; een boete van maximaal 5% op de afgesproken tarieven wordt opgelegd; de overeenkomst wordt opgezegd. Lid 5 Onverminderd het bepaalde in lid 3 is de Zorgaanbieder indien deze toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst aansprakelijk voor vergoeding van de door het Zorgkantoor en haar Verzekerden geleden c.q. te lijden schade, met dien verstande, dat het Zorgkantoor alles dient te ondernemen wat redelijkerwijs van haar gevergd kan worden om de schade te beperken. Deze aansprakelijkheid doet niet af aan de plicht van de Zorgaanbieder om de Zorg volgens de onderhavige overeenkomst naar behoren uit te voeren. Lid 6 Alvorens een zaak aan de rechter voor te leggen kunnen Partijen besluiten eerst een bemiddelingspoging te ondernemen, daartoe zal iedere Partij één persoon afvaardigen die gezamenlijk een onafhankelijke voorzitter benoemen met het verzoek of deze op basis van een unanimiteit tot een oplossing kunnen komen. Wanneer dit niet mogelijk blijkt zal de zaak aan de rechter worden voorgelegd. Hoofdstuk 8: Duur en einde overeenkomst Artikel 26: Duur en einde van deze overeenkomst Deze overeenkomst treedt in werking en eindigt op de in Deel I van deze overeenkomst genoemde data. Deze overeenkomst kan slechts eerder eindigen, geheel dan wel indien toepasselijk per Zorgkantoorregio of per Zorgaanbieder, met goedvinden van het Zorgkantoor en de Zorgaanbieder of op de gronden genoemd in deze overeenkomst of in het Zorginkoopdocument waarop deze overeenkomst mede is gebaseerd. 24