Medische consultvoering

Transcriptie

1 Medische consultvoering

2 Medische consultvoering Hoofdlijnen en achtergronden E.P. Veening R.O.B. Gans J.B.M. Kuks

3 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 870 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijenkampen Ontwerp binnenwerk: TEFF ( Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

4 Inhoud Woord vooraf 7 Ten geleide 8 Inleiding 9 Deel I Hoofdlijnen van de consultvoering 13 1 De structuur van het consult Twee sporen in het consult Twee kerntaken in het consult Zeven fasen in een consult 18 2 Fase I Contact leggen, de hulpvraag Communicatie en interactie in fase I Medische inhoud in fase I 26 3 Fase II Vraagverheldering en verkenning van de hoofdklacht Communicatie en interactie in fase II Medische inhoud in fase II 31 4 Fase III Uitgebreide anamnese Communicatie en interactie bij de speciële en algemene anamnese Medische inhouden in de speciële en algemene anamnese Afsluiting fase III 51 5 Fase IV Lichamelijk onderzoek Communicatie en interactie bij lichamelijk onderzoek Medisch-inhoudelijk: het lichamelijk onderzoek als diagnosticum Interpretatie van onderzoeksbevindingen Lichamelijk onderzoek in bijzondere situaties 60 6 Fase V Bevindingen en uitleg Medisch-inhoudelijke conclusies Communicatie en interactie in deze fase Het slechtnieuwsgesprek 68 7 Fase VI Advies en behandeling Communicatie en interactie bij opstellen behandelingsplan Medische inhoud bij opstellen behandelingsplan 76 8 Fase VII Afronding en verslaglegging Afronding van het consult Het belang van een status en een dossier Statusvoering Overdrachtsdocumenten 85

5 9 Vervolgconsulten Controleconsulten Communicatief-interactieve en medisch-inhoudelijke aspecten Bijzondere consultsituaties De aanwezigheid van anderen Gevoelige onderwerpen Consulten bij patiënten uit andere culturen Heftige emotionele uitingen De patiënt met honderd-en-één klachten Uitleg en advies Gesprekken met jonge patiënten De stille patiënt Perspectieven en ontwikkelingen Ontwikkelingen die consultvoering beïnvloeden Het e-consult Second opinion Groepsconsulten Voorlichtingsbijeenkomsten Toekomstige ontwikkelingen 114 Deel II Achtergronden van consultvoering Ziekte in context Ziek, ziekte en zieke Model 1: Integraal Diagnostisch Interventie Schema (IDIS) Model 2: Subjectieve klachten, Objectieve gegevens, Evaluatie en Planning (SOEP) Model 3: International Classification of Functioning, disability and health (ICF) Klinisch redeneren Diagnostisch denken De diagnostische waarde van een gegeven De diagnose De keuze van een therapie Communicatie theorie voor de consultvoering Medische gespreksvaardigheden binnen de consultvoering Empathie in de consultvoering Communicatie en narratieve benadering Communicatietheorie; de hoofdlijnen voor de consultvoering Competentie in de consultvoering Competentie en complexiteit Competentienormen en gewogen competentie Gewogen competentie en COP (Zelf)beoordeling Ten slotte: consultcompetentie, het geheel en de delen 186 Modelstatus 189 Noten bij de Modelstatus 203 Literatuur 204 Index 207

6 Woord vooraf In dit boek wordt op gestructureerde wijze aandacht besteed aan het voeren van consulten en de verschillende vormen van patiëntcontacten die soms gericht zijn op het komen tot een differentiële diagnose, soms tot het vervolgen van beleid. In elke situatie gaat het om een moeilijk proces waarin van de dokter meer wordt geëist en verwacht dan alleen het verzamelen van gegevens om tot een diagnose te komen. Het gaat daarbij vooral ook om het vinden van een goede balans tussen empathie en professionele distantie, en om het vermogen tot verbeelding. Dat proces speelt zich af tijdens het consult: de ontmoeting tussen patiënt en arts waarbij de arts in aanraking komt met het ziektebeeld en de verwachtingen van de patiënt, en de patiënt met de arts en diens kennis en vaardigheden. In de studie geneeskunde wordt het consult door studenten en docenten veelal als een lastig onderdeel beschouwd, om te leren en om te doceren. Het is als een detectivespel; op zoek naar de dader, met soms krachtige, soms vage aanwijzingen en vaak met dwaalsporen. Welke vragen gaat de arts stellen, welke antwoorden zijn van belang; waar zal de arts naar zoeken, welke vondsten zijn belangrijk en welke niet? Op dat praktijkmoment komt het erop aan om de woorden van de patiënt en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek in verband te brengen met de aanwezige kennis van de theorie. Die kennis is niet steeds zo geordend en bruikbaar beschikbaar als de student had gehoopt. Drie ervaren docenten van het curriculum G2010 te Groningen hebben kans gezien om op dit terrein orde aan te brengen. Zij geven op schematische wijze, in logische volgorde, de stappen aan die bij het afnemen van de anamnese zullen leiden tot een gefundeerde differentiële diagnose. Zij besteden terecht ook veel aandacht aan het lichamelijk onderzoek, een situatie waarbij de student (niet zelden voor het eerst) een patiënt aanraakt. Die aanraking heeft een grotere invloed op het welslagen van het arts-patiëntcontact dan wij ons in eerste instantie realiseren. Ook de docent is zeer gebaat bij dit boek, als goede hulp bij de oefeningen in het Klinisch Trainingscentrum en in de klinische omgeving. Duidelijk is dat er eerst veel geoefend zal moeten worden, met vallen en opstaan, voordat een goed consult gevoerd zal kunnen worden. Met dit boek zetten de schrijvers de traditie voort die de opleiding geneeskunde in Groningen siert: de publicatie van leer- en oefenboeken door de docenten. Ik hoop dat dit boek met enthousiasme gebruikt zal worden. Prof. dr. R.P. Zwierstra

7 Ten geleide Met dit boek hebben we geprobeerd een gedegen, actuele en leerzame handleiding te schrijven voor de medische consultvoering in zijn diverse aspecten. De realiteit van de consultvoering is natuurlijk veel breder, diverser en complexer dan waaraan wij in het bestek van dit boek recht hebben kunnen doen. In 2003 is in het Universitair Medisch Centrum Groningen het curriculum G2010 van start gegaan. In dit curriculum staat consultvoering centraal vanaf het begin van het eerste jaar tot en met het einde van het zesde jaar. De eerste twee auteurs van dit boek hebben deze lijn geruime tijd gecoördineerd en gestuurd, de laatste auteur is hierbij betrokken geweest als curriculumcoördinator. Van meet af aan is gewerkt met teksten die ten grondslag hebben gelegen aan dit boek. Vele personen zijn van groot belang geweest bij het tot stand komen van deze teksten en wij willen hen hier in dit dankwoord noemen. Dr. J.W. Briët (gynaecoloog), prof. dr. P.A. de Graeff (internist-klinisch farmacoloog), mw. drs. F. Hut (klinisch farmacoloog), mw. dr. A.S. Jaarsma (kinderarts), prof. dr. J.P.J. Slaets (klinisch geriater) en prof. dr. J.W. Snoek (neuroloog, coördinator masteropleiding geneeskunde UMCG) hebben vanaf het begin tot aan de eindfase hun waardevolle commentaar gegeven. Prof. dr. R.P. Zwierstra (kinderchirurg, destijds prodecaan onderwijs UMCG) was de opdrachtgever van het project dat tot het nieuwe curriculum heeft geleid. Hij heeft daarmee de aanzet voor de lijn consultvoering gegeven en is vanaf de zijlijn een belangrijk stimulator gebleven. Hij was bereid de pilottekst voor dit boek van commentaar te voorzien en heeft voor dit boek het voorwoord geschreven. Mw. N. Jansen heeft als coassistent, en daarmee als gebruiker, haar opmerkingen over de tekst gemaakt tijdens de productiefase van dit boek. Ten slotte willen wij de vele personen (studenten en docenten) die ons lieten weten dat het belangrijk zou zijn dat dit boek het licht zou zien hartelijk danken voor hun stimulans. We hopen dat het boek zijn weg zal vinden in met name de diverse opleidingen. De auteurs staan open voor commentaar en suggesties voor verbetering, zowel van studenten en docenten als van clinici. Dr. E.P. Veening, filosoof Universitair Centrum Psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. R.O.B. Gans, internist Afdeling Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog Afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum Groningen