Negen op de tien mensen met een somatische

Transcriptie

1 Ervaringen en verwachtingen rond polyfarmacie en herhaalreceptuur Chronisch zieken vertrouwen op behandelaars Monique Heijmans, onderzoeker, NIVEL, Utrecht Mieke Rijken, programmaleider chronisch zieken, NIVEL, Utrecht Liset van Dijk, senior-onderzoeker, NIVEL, Utrecht Fred Dijkers, huisarts/docent praktijkorganisatie, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum Geneesmiddelengebruik onder chronisch zieken is hoog, zowel de duur van het gebruik als het aantal middelen dat tegelijk wordt gebruikt. Medicatiebewaking is hier zeker op haar plaats. Chronisch zieken gaan er impliciet vanuit dat die controle door de (huis)arts of apotheker plaatsvindt zonder dat zij dit merken. Negen op de tien mensen met een somatische chronische aandoening krijgen geneesmiddelen voorgeschreven [1]. Het gaat daarbij om geneesmiddelen die voor langere tijd voorgeschreven worden, vaak door verschillende verleners. De meeste mensen met een chronische aandoening gebruiken daarbij twee of meer medicijnen naast elkaar (polyfarmacie). Zeker voor de oudere chronisch zieke of de chronisch zieke met comorbiditeit is complex geneesmiddelengebruik vaak niet te vermijden. Bij polyfarmacie stijgt de kans op ongewenste interacties en bijwerkingen met de toename van het aantal middelen dat gebruikt wordt [2]. Medicatiebewaking wordt ingewikkelder naarmate er meer voorschrijvers (huisartsen en medisch specialisten) zijn. De verstrekking van jarenlang gebruikte middelen verloopt vaak via herhaalrecepten waarbij direct contact tussen arts en patiënt ontbreekt [3]. Bij patiënten die veel geneesmiddelen gebruiken, neemt de kans op medicatiefouten toe en de therapietrouw kan afnemen [4]. Artsen en apothekers zijn het erover eens dat onnodige polyfarmacie aangepakt moet worden [2]. Herhaalreceptuur vormt een belangrijk deel van de voorgeschreven receptuur, vooral bij chronische aandoeningen [5]. Herhaalreceptuur staat de laatste tijd meer in de belangstelling. Het management van herhaalreceptuur kan beter, bijvoorbeeld door het opnemen ervan in richtlijnen [6-7]. Ook zou de apotheker een centralere rol kunnen spelen in het akandelen van herhaalreceptuur. Uit een aantal interventiestudies blijkt dat wanneer de apotheker zo n rol krijgt, het voorschrijven van herhaalreceptuur kwalitatief beter is en soms ook nog goedkoper [8-11]. In Nederland is weinig bekend over hoe de chronisch zieken zelf de gang van zaken rondom herhaalreceptuur en polyfarmacie ervaren [2]. Het is onduidelijk in hoeverre polyfarmacie en herhalingsreceptuur voor de patiënt zelf tot problemen leiden. In juli 2003 onderzocht het NIVEL met behulp van een telefonische enquête onder 514 chronisch zieken die deel uitmaken van het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (PPCZ) de ervaringen met polyfarmacie en herhalingsreceptuur. Hebben chronisch zieken te maken met polyfarmacie en hoe ervaren zij dat? In welke mate leidt dit tot problemen zoals onzekerheid en verminderde therapietrouw? Hebben zij te maken met herhalingsreceptuur? Hoe gaat dat in de praktijk? Hoe beoordelen zij het voorschrijven van herhaalreceptuur en welke knelpunten ervaren zij? Methoden het patiëntenpanel chronisch zieken Het patiëntenpanel chronisch zieken is een longitudinaal onderzoeksprogramma waarin circa 2000 mensen met een chronische aandoening participeren. Deze zijn geworven via huisartsenpraktijken, verspreid over het land aan de hand van de volgende inclusiecriteria: een vastgestelde diagnose van een somatische chronische aandoening, 15 jaar of ouder, niet-geïnstitutionaliseerd, geïnformeerd over de diagnose, niet-terminaal en met voldoende mentale en communicatieve vaardigheden. Zij zijn een goede afspiegeling van de chronisch zieken in Nederland. Via schriftelijke enquêtes wordt bij dit panel continu informatie verzameld over de ervaren kwaliteit van leven, de maatschappelijke positie, de behoefte en het gebruik. Daarnaast wordt elk jaar een korte telefonische peiling gehouden over een voor hen relevant onderwerp [12]. telefonische enquête: steekproef en respons De telefonische peiling in juli 2003 werd gehouden onder een steekproef uit de 1986 panelleden die op dat moment deel uitmaakten van het PPCZ. Hun namen en telefoonnummers zijn in een willekeurige volgorde in de computer ingelezen. Vanuit dit bestand werd op verschillende momenten van de dag gebeld teneinde 500 mensen te interviewen. Indien een respondent niet opnam, werd een volgend nummer gedraaid. Voor de 500 interviews zijn in totaal 1474 nummers gedraaid, waarmee 644 panelleden werden bereikt. Hiervan deden 561(87%) personen mee. 514 van hen gebruikten geneesmiddelen op recept (92%). De in dit artikel gepresenteerde gegevens betrefen deze 514 mensen. Een vraaggesprek met open en gesloten vragen kostte ongeveer vijftien minuten. De leeftijd van de respondenten varieert van 18 tot [690] 14 mei 2004 Jaargang 139 Nr. 20 Pharmaceutisch Weekblad

2 Sommige patiënten hebben hun bedenkingen wat betreft polyfarmacie, maar de meeste nemen aan dat arts en apotheker de juistheid in de gaten houden. 80 jaar (gemiddeld 60 jaar); 16% is jonger dan 45 jaar, 45% is tussen 45 en 65 jaar en 39% is ouder dan 65 jaar. 60% is vrouw. 34% van de respondenten heeft co-morbiditeit, dat wil zeggen meer dan één gediagnosticeerde chronische aandoening, geregistreerd door de huisarts. Bij co-morbiditeit is geïncludeerd op basis van de oudste diagnose. Astma (18%), COPD (18%) en diabetes (14%) komen in de steekproef het meest voor. 11% heeft een aandoening van het bewegingsapparaat, 9% een neurologische aandoening, 9% een hart- of vaatziekte en 4% kanker. De groep overige aandoeningen vormt 17% van de steekproef. De gemiddelde ziekteduur bedraagt twaalf jaar (range 2-69 jaar). De steekproef voor de telefonische enquête is op de genoemde kenmerken vergelijkbaar met het totale panel. Resultaten polyfarmacie Van de 514 respondenten gebruiken er 460 (90%) twee geneesmiddelen of meer en 257 (50%) vier of meer. Het gemiddeld aantal voorgeschreven geneesmiddelen dat zij gebruiken is 3,4 (voor mensen met één chronische aandoening is dat 3,3, bij comorbiditeit 3,7). Het aantal gebruikte geneesmiddelen neemt toe met leeftijd en ziekteduur. Bij hart- en vaatziekten, COPD, aandoeningen van het bewegingsapparaat en diabetes wordt het meest gebruikt (tabel 1). In de meeste gevallen (75%) gaat het om geneesmiddelen die vijf jaar of langer worden voorgeschreven. 34% van de respondenten krijgt de recepten alleen van de huisarts, 36% van één of meerdere specialisten en Tabel 1 percentage geneesmiddelen op recept naar chronische aandoening Type aandoening of meer Hart en vaatziekten (n = 47) Astma (n = 90) COPD (n = 90) Aandoeningen aan het bewegingsapparaat (n = 58) Kanker (n = 19) Diabetes (n = 72) Neurologische aandoeningen (n = 46) Overige aandoeningen (n = 92) mei 2004 Jaargang 139 Nr. 20 Pharmaceutisch Weekblad [691]

3 Tabel 2 wijze waarop respondenten afwijken van het voorschrift (n = 168)* % Vergeet medicijnen te nemen 44 Neemt minder dan voorgeschreven 41 Wijzigt permanent dosering 37 Neemt meer dan voorgeschreven 23 Stopt een tijdje 19 Gebruikt medicijnen van een ander 2 * mensen kunnen op meerder manieren afwijken van het recept 30% van beide beroepsgroepen. De meeste respondenten (62%) hebben één voorschrijver; 28% heeft er twee en 10% drie of meer. bijwerkingen en therapietrouw 17% van de 460 mensen met een chronische aandoening die twee of meer geneesmiddelen gebruiken, rapporteert gezondheidsklachten door hun geneesmiddelen. Dat zijn maagklachten en in mindere mate duizeligheid en hartkloppingen. 19% geeft aan dat het gebruik van meerdere geneesmiddelen het waarnemings- en concentratievermogen vermindert. Een vermindering van het concentratievermogen komt vooral voor bij gebruik van middelen voor het zenuwstelsel (60%), maag-darmstelsel (46%), hart- en vaatstelsel (44%) en ademhalingsstelsel (40%). Gezondheidsklachten hangen samen met het aantal geneesmiddelen dat gebruikt wordt (r = 0,19, p <0,001) en met het aantal verschillende voorschrijvers. Bij meer voorschrijvers rapporteert men ook meer gezondheidsklachten (r = 0,12, p = 0,019). 30% van de respondenten vraagt zich af of alle geneesmiddelen die men krijgt wel nodig zijn en 20% maakt zich en over het innemen van meerdere geneesmiddelen tegelijk. Mede hierdoor geeft 23% van de respondenten (n = 168) aan soms of regelmatig af te wijken van het voorschrift. Men neemt vooral minder geneesmiddelen of wijzigt de dosering gedurende langere tijd (tabel 2). Als belangrijkste redenen worden bijwerkingen (8-16%) genoemd en de overtuiging dat men zelf het beste weet hoe en wanneer moet worden ingenomen (40 60%). herhaalreceptuur Herhaalrecepten zijn recepten die worden voorgeschreven onder verantwoordelijkheid van de arts zonder direct contact tussen de patiënt en de arts [3]. De akandeling van herhaalreceptuur is meestal gedelegeerd aan de praktijkassistente, soms aan de apotheker [8]. Deze taakdelegatie is ehciënt voor de huisarts en de patiënt. Een mogelijk nadeel is dat er in de huisartspraktijk minder controle plaats vindt [7]. 455 respondenten (89%) krijgen medicatie via herhaalrecepten. De meeste herhaalrecepten worden aangevraagd bij de assistente. Dat gaat meestal telefonisch (67%) of door het inleveren van een lege verpakking (32%). Van de telefonische aanvragers gebruikt 9% een aparte telefoonlijn voor herhalingen. 15% van de gebruikers van chronische medicatie krijgt de recepten hiervoor rechtstreeks van de huisarts of specialist tijdens de (jaarlijkse) controle. Op een herhaalrecept wordt Het patiëntenpanel chronisch zieken vormt een goede afspiegeling van de chronisch zieken in Nederland meestal voor 1 tot 3 maanden voorgeschreven. 13% van de respondenten krijgt op het recept een hoeveelheid die bestemd is voor een gebruik langer dan 3 maanden. Volgens de patiënten geven specialisten vaak meerdere recepten voor hetzelfde geneesmiddel mee. Bijna alle respondenten zijn tevreden met de gang van zaken rond herhaalrecepten (tabel 3). Herhaalrecepten zijn gemakkelijk. Slechts weinigen missen het contact met de arts. Wel bestaat er een uitgesproken mening over de verantwoordelijkheden; 61% verwacht dat de arts en 72% verwacht dat de apotheek controleert of het middel dat op een herhaalrecept is voorgeschreven, past bij de andere medicatie die men heeft. Een derde van de respondenten verwacht bovendien dat de arts bij elk herhaalrecept beoordeelt of het recept nodig is. 86% van de respondenten controleert het etiket als een herhaalrecept wordt opgehaald. Daarbij ontdekte één op de vier respondenten wel eens een fout. Tabel 3 meningen over herhaalreceptuur (n = 455) Herhaalrecepten zijn gemakkelijk Ik verwacht dat de apotheek controleert of het middel dat ik via een herhaalrecept krijg, past bij mijn andere medicijnen Ik zou het prettig vinden als mijn arts of apotheek ieder jaar mijn medicijngebruik met me zou doornemen Ik verwacht dat de dokter controleert of het middel dat ik via een herhaalrecept krijg, past bij mijn andere medicatie Ik verwacht dat de dokter bij ieder nieuw herhalingsrecept controleert of het nog langer nodig is het medicijn te gebruiken Ik mis het contact met mijn arts bij het aanvragen van een herhaalrecept mee eens (%) [692] 14 mei 2004 Jaargang 139 Nr. 20 Pharmaceutisch Weekblad

4 Tabel 4 informatieverstrekking en medicatiebewaking bij voorschrijven/ophalen recept ja (%) Informatie over gebruik medicijn in combinatie met andere medicijnen 55 Arts/apotheek kijkt of het veilig is diverse medicijnen naast elkaar te gebruiken 50 Informatie over mogelijke bijwerkingen 46 Arts/apotheker vertelt dat gecontroleerd is of een medicijn past bij de medicijnen die men al heeft 44 Patiënt merkt niets van controle op andere medicatie 40 Arts/apotheker vraagt naar gebruik andere medicatie 37 Informatie over eventuele bijbetalingen 32 Arts/apotheker kijkt in de computer maar zegt verder niets 23 De respondenten vinden het letten op het medicatiegebruik en het controleren van de veiligheid vooral een taak van de huisarts (64%), minder vinden dat een taak van de apotheek (51%). De meeste respondenten (63%) vinden het prettig als de arts of apotheek jaarlijks het medicijngebruik zou bespreken. informatieverstrekking en medicatiebewaking Complex medicijngebruik vereist medicatiebewaking en duidelijke informatieverstrekking door de (huis)arts en de apotheek. Het zou goed zijn als deze medicatiebewaking voor de patiënt zichtbaar is, bijvoorbeeld omdat patiënten onzeker zijn over het gebruik van hun geneesmiddelen zoals bij veel mensen met astma en COPD [13]. In het interview is gevraagd welke informatie men krijgt bij het voorschrijven/ophalen van een recept en wat men merkt van medicatiebewaking (tabel 4). Bij de verstrekking van een recept wordt in 37% van de gevallen aan de patiënt gevraagd naar andere medicatie. Van de respondenten merkt 40% nooit iets van enige controle; 23% geeft aan dat de arts of apotheker in de computer kijkt, maar onduidelijk blijft waar naar gekeken wordt. Ongeveer de helft van de respondenten krijgt informatie over de veiligheid van het gebruik van een nieuw geneesmiddel in combinatie met de andere middelen en over de mogelijke bijwerkingen. Dit gebeurt vooral door de arts bij het voorschrijven van het eerste recept en veel minder in de apotheek waar het recept wordt opgehaald. Bij het voorschrijven of akalen van herhaalrecepten wordt nauwelijks informatie gegeven. Conclusies Polyfarmacie onder mensen met een chronische aandoening komt veel voor, maar de patiënt ervaart weinig ernstige bijwerkingen of problemen met therapietrouw. Toch meldt bijna één op de vijf respondenten last van bijwerkingen te hebben. Vooral de 20% maakt zich en over het innemen van meerdere geneesmiddelen tegelijk vermindering van het waarnemings- en concentratievermogen is niet zonder risico. Bijna een kwart van de mensen zegt weleens af te wijken van het voorschrift. Dit komt overeen met de gegevens uit een recent door TNS-NIPO uitgevoerd onderzoek ( maar ligt lager dan een PHARMO-onderzoek waarin 54% van de patiënten therapieontrouw was [14]. Omdat polyfarmacie veel voorkomt onder chronisch zieken en zij vaak meerdere voorschrijvers hebben, is het belangrijk te controleren of geneesmiddelen bij elkaar passen. Veel chronisch zieken gaan er impliciet vanuit dat die controle door de (huis)arts of apotheker plaats vindt zonder dat zij dit merken. Uit recent onderzoek blijkt echter dat het monitoren van herhaalreceptuur in de huisartspraktijk niet altijd volledig gebeurt [6]. Huisartsen kijken naar veiligheidsaspecten en minder naar de noodzaak om een geneesmiddel nogmaals te geven. Juist aan die noodzaak twijfelt migraine in groningen Apothekers en huisartsen in de provincie Groningen werken samen om mensen die migrainemiddelen gebruiken, volgens de laatste richtlijn te behandelen. Dit meldde de Proeftuin Farmacie Groningen op 19 april 2004 in een persbericht. Bepaalde mensen die hoofdpijnmedicatie gebruiken, krijgen een uitnodiging voor een gesprek, bijvoorbeeld de mensen die triptanen per injectie gebruiken om hun migraine te bestrijden. Huisartsen en apothekers adviseren de meeste van hun patiënten over te stappen van injecties naar tabletten. Uit recent onderzoek blijkt dat veel mensen tabletten met 100 mg sumatriptan slikken om hun migraine te bestrijden. Met 50 mg, de standaarddosering, wordt ook effectief en afdoende behandeld. Apothekers en huisartsen adviseren daarom die mensen om tabletten met de standaarddosering te gaan slikken. Verder wordt mensen in het gesprek gevraagd naar triptaanafhankelijke hoofdpijn en naar profylaxe van migraineaanvallen. Zie voor meer informatie 14 mei 2004 Jaargang 139 Nr. 20 Pharmaceutisch Weekblad [693]

5 bijna een derde van de chronisch zieken. Vanwege de onzekerheid die chronisch zieken hebben over het gebruik van hun geneesmiddelen, verdient het monitoren van de redenen om geneesmiddelen nogmaals te verstrekken meer aandacht, bijvoorbeeld door periodiek met de patiënt de medicatie door te spreken [6]. De meeste chronisch ziekten ondersteunen dit idee. De apotheker is één van de partijen die periodiek overleg met de patiënt kan voeren, omdat geneesmiddelen bijna altijd bij de eigen apotheek gehaald worden [15]. Hierdoor heeft de apotheker, met Bijna een kwart zegt wel eens af te wijken van het voorschrift uitzondering van de zelfmedicatie die de patiënt elders haalt, een goed overzicht over de geneesmiddelen die de patiënt gebruikt. Bovendien blijkt uit in Nederland uitgevoerde interventies waarin apothekers meer controle op herhaalreceptuur gingen uitoefenen, dat de kwaliteit van de medicatie verbeterde [8-9]. Dit alles pleit voor een versterking van de rol van de apotheker bij de geneesmiddelenverstrekking aan chronisch zieken. De informatievoorziening aan patiënten kan bijdragen aan de versterking van de rol van de apotheker. Wat dat betreft kan er nog wel wat verbeterd worden. Tot nu toe krijgen chronisch zieken de meeste informatie van de huisarts en dan vooral bij het voorschrijven van het eerste recept. Apothekers vragen in de minderheid van de gevallen bij verstrekking van een geneesmiddel welke (zelf)medicatie men al gebruikt 15-17]. Dit is vooral belangrijk vanwege het toegenomen aantal middelen dat zonder recept verkrijgbaar is, waardoor de kans op polyfarmacie (en daarmee op interacties) met name bij chronisch zieken toeneemt. Wil de apotheker een centrale rol in de medicatiebewaking van mensen met een chronische aandoening waarmaken, dan lijkt verbetering van de voorlichting aan deze patiënten nodig literatuur 1 Baanders AN, Calsbeek H, Spreeuwenberg P, et al. Patiëntenpanel Chronisch Zieken. Kerngegevens 2001/2002. Utrecht: NIVEL; Polyfarmacie en herhaalreceptuur. Amstelveen: C.V.Z.; Dijkers FW. Repeat prescriptions; a study in general practice in the Netherlands. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Townsend A, Hunt K, Wyke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study on attitudes of drug use. BMJ. 2003; 327: Coffie D, Van Dijk F, Dijkers FW, et al. Mag blijvend herhaald worden. Een voorstudie naar herhaalreceptuur in Nederland. Utrecht: NIVEL; Van Dijk L, Dijkers FW, Schellevis F. Gecontroleerd voorschrijven. Monitoring herhaalreceptuur verdient meer aandacht. Med Contact. 2003;58(35): McGavock H, Wilson-Davis K, Connolly JP. Repeat prescribing management - a cause for concern? Br J Gen Pract. 1999;49: Dessing RP, Timmers AP. Kwaliteitsmanagement van het herhalingsrecept. Pharm Weekbl. 1996;131: Kwint HF, Luchtman T, Krijger-Dijkema JM, et al. Arts en apotheker houden samen toezicht. Controle van herhaalrecepten op geneesmiddelgerelateerde problemen. Pharm Weekbl. 2003;138: Bond C, Matheson C, Williams S, et al. Repeat prescribing: a role for community pharmacists in controlling and monitoring repeat prescriptions. Br J Gen Pract. 2000;50; Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, et al. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ. 2001;323: Rijken M, Bensing J. Het nationaal Patiëntenpanel Chronisch Zieken. Een onderzoeksinfrastructuur voor patiëntgericht onderzoek. Tijdschr Soc Gezondheidsz. 2000;2: Heijmans M, Rijken M. Monitor - en leefsituatie van mensen met astma en mensen met COPD. Kerngegevens 2001/2002. Utrecht: NIVEL; Van Lingen M. De therapieduur bewaken: gebrekkige therapietrouw geeft dramatisch effect- en investeringsverlies. Pharm Weekbl. 2003;138: Van der Schee E, Van Dijk L, Blom L, et al. Medicatiebewaking rond recept- en zelfgeneesmiddel: een peiling in het Consumentenpanel Gezondheids. Pharm Weekbl. 2004;139(18): Smith FJ. A study of the advisory and health promotion activity of community pharmacists. Health Edu J. 1992;51: Lelie-van der Zande ACAM. Resultaten van de zelfmonitor 1997/1998;133: Correspondentie kan worden gericht aan mevr. dr. M. Heijmans Nivel, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht dankbetuiging Dit onderzoek werd uitgevoerd door het NIVEL in het kader van het Patiëntenpanel Chronisch Zieken met Gnanciële ondersteuning van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Inspectie voor de Gezondheids en het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. PW Zie ook pw.nl [694] 14 mei 2004 Jaargang 139 Nr. 20 Pharmaceutisch Weekblad