ONCOLOGISCHE (NA)ZORG IN DE EERSTE LIJN

Transcriptie

1 ONCOLOGISCHE (NA)ZORG IN DE EERSTE LIJN PROJECTPLAN A.J. van Leeuwen, huisarts CC van den Dool MANP & oncologieverpleegkundige 1 JUNI 2016 GEZONDHEIDSCENTRUM NIJKERKERVEEN

2 Inhoud Inleiding Projectbeschrijving Aanleiding & motivatie Project Doelstelling Beoogde resultaten Looptijd Benodigde middelen Begroting Financiering Kostenberaming Samenwerkingsverbanden Contactgegevens Literatuurlijst Bijlagen ) Rationale ) Poster inventariserend onderzoek ) Individueel (na)zorgplan IKNL ) Routing oncologie patiënt Huisartsenzorg

3 Inleiding Tot 2020 zal de incidentie van oncologie met 40% toenemen tot nieuwe kankerpatiënten per jaar. Het aantal mensen dat leeft met kanker, of de psychische, fysieke en sociale gevolgen, zal in 2015 zijn toegenomen tot Veel (ex) patiënten worden geconfronteerd met restklachten en of lange termijn effecten door behandeling, deze leiden tot een lagere kwaliteit van leven, verminderd functioneren op het gebied van activiteiten in het dagelijks leven en een verminderde participatie op de arbeidsmarkt. (Idenburg & Schaik, 2013). Uit onderzoek van de NFK (2013) blijkt dat oncologische patiënten vaak niet of in een te laat stadium in aanraking komen met de juiste informatie over en ondersteuning bij de gevolgen van de behandeling. Begeleiding bij fysiek herstel of behoud van fysiek functioneren, psychische en sociale ondersteuning worden vaak te laat ingezet waardoor er onnodige escalaties zijn en intensievere en duurdere zorg nodig is. De huisarts krijgt door deze ontwikkelingen in toenemende mate te maken met patiënten in verschillende fase van oncologische zorg: patiënten in de diagnostische fase, patiënten die kanker hebben en behandeld zijn of nog worden behandeld, patiënten die geconfronteerd worden met de late gevolgen van behandeling, maar ook oncologische patiënten in de palliatieve en terminale fase. 2

4 1. Projectbeschrijving 1.1 Aanleiding & motivatie Patiënten met kanker vormen een relatief kleine groep patiënten in de huisartsenpraktijk, die een hoge zorgvraag genereert, die tot vele jaren na het stellen van de diagnose kanker blijft bestaan. Qua aantallen is deze groep echter vergelijkbaar met patiënten met bijvoorbeeld COPD in de huisartsenpraktijk. Voor deze laatste groep is er echter wel een compleet zorgprogramma aanbod beschikbaar. Voor de oncologie patiënt is dit er niet. Gedurende de periode tot twee jaar na de diagnosestelling is de zorgvraag bij de huisarts voor een klein deel kanker gerelateerd. Gezien de verwachte toename in het aantal patiënten met kanker (vanwege de toegenomen vijfjaarsoverleving), de hogere zorgvraag van patiënten met kanker door onder andere vergrijzing en de verschuiving van de oncologische zorg van de tweede naar de eerste lijn zullen deze patiënten een steeds belangrijker aandeel van de totale huisartsenzorg verlangen. Aan de grotere zorgvraag van oncologische patiënten kan men alleen voldoen indien er ook voldoende deskundig zorgaanbod is, anders gaat het ten koste van de zorg voor deze of andere patiënten. Het is dus van belang dat alle betrokken partijen tijdig anticiperen op deze verhoogde en mogelijk complexere zorgvraag, want het uitbreiden van het zorgaanbod vraagt de nodige tijd en inspanning (Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding, 2011). Recent zijn twee rapporten verschenen die proberen vanuit de verschillende invalshoeken aanbevelingen te doen hoe de oncologische zorg nu en in de nabije toekomst (NHG spreekt over een Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022) vorm te gaan geven. Het betreft de Zorgstandaard kanker en het NHG standpunt Oncologische zorg in de huisartsenpraktijk. Beide rapporten beschrijven dat er een belangrijke rol voor de huisarts is weggelegd in het waarborgen van continue en persoonsgerichte zorg. De zorg rondom de oncologische patiënt wordt al verricht vanuit de huisartsenpraktijk echter er wordt met name een meer proactieve attitude van de huisarts verwacht en meer structurering in de begeleidende en ondersteunende rol. Daarnaast pleiten beide rapporten voor het opstellen van een Individueel Zorgplan (IZP). Binnen de eerste en tweede lijn wordt er gewerkt met behandel- en zorgplannen. Een IZP zou deze plannen kunnen verbinden met een weergave van de gemaakte afspraken tussen zorgverleners en patiënt. Om deze aanbevelingen meer vorm te geven in Gezondheidscentrum Nijkerkerveen is de samenwerking gezocht met een oncologieverpleegkundige. Bewust is dit werk niet gedelegeerd aan de reeds in de praktijk werkende POH-S vanwege het feit dat deze al maximaal ingezet wordt bij de controles van patiënten met andere chronische aandoeningen. 3

5 De voorkeur voor ondersteuning bij de oncologische zorg binnen de huisartspraktijk gaat uit naar een oncologie verpleegkundige daar deze specifiek geschoold is in het leveren van zorg voor de zorgvrager binnen het volledige continuüm van zorg, van preventie van ziekte tot en met terminale zorg (V.o.O.V, 2004). Daarnaast bezit de oncologie verpleegkundige specifieke deskundigheid op het gebied van oncologie en oncologieverpleegkunde die vereist zijn om de zorgvragen van de zorgvrager met kanker adequaat te kunnen beantwoorden. In de korte tijd dat er een oncologieverpleegkundige werkzaam is in de praktijk blijkt dat deze van toegevoegde waarde is voor huisarts en patiënt. De oncologie verpleegkundige raakt op een meer laagdrempelige manier in gesprek met de patiënt over de gevolgen van diagnose en behandeling. Dit betreffen vragen op verschillende levensdomeinen waarop de oncologieverpleegkundige zelf kan interveniëren of zo nodig laagdrempelig kan wijzen op andere hulpbronnen, als bijvoorbeeld oncologiefysiotherapie, diëtiste, activiteiten bij inloophuizen of revalidatieprogramma s (IGZ, 2009). In Nijkerkerveen is op initiatief van de huisarts A.J. van Leeuwen samen met Corinne van den Dool, oncologie verpleegkundige een project gestart. Allereerst heeft een inventariserend onderzoek plaatsgevonden met als doel het detecteren van psychosociale last en inventariseren van de behoefte aan informatie en begeleiding aan patiënten met een oncologische aandoening in de huisartsenpraktijk (Van den Dool, Van Leeuwen, 2014). Zie bijlage 2 voor het abstract van dit onderzoek. Vervolgens is een routing van de oncologiepatiënt in de huisartsenpraktijk (zie bijlage 3) opgesteld aan de hand van de richtlijn Herstel na kanker (IKNL, 2011). In overleg met de patiënt wordt er een Individueel Zorgplan opgesteld volgens het format zoals beschreven in de richtlijn. Na invullen van dit zorgplan is duidelijk wie de hoofdbehandelaar is, wie de zorg coördinatie op zich neemt en wie voor de patiënt een vast aanspreekpunt is. Ook wordt in het zorgplan bijgehouden welke interventies er hebben plaatsgevonden en welke acties zijn ondernomen. Daarnaast is er een bijlage opgenomen waarin de behandeling die betrokkene ondergaat is beschreven, volgens welk schema en welke bijwerkingen te verwachten zijn. Dit individueel zorgplan is een digitaal formulier wat op de praktijk ingevuld en in gescand word in het dossier van de patiënt. Het is alleen inzichtelijk voor de doktersassistente, praktijkondersteuner, oncologieverpleegkundige en huisarts. Het Individuele Zorgplan kan pas dan goed functioneren als deze door alle zorgaanbieders rondom de oncologische patiënt gebruikt gaat worden. Om dit te kunnen realiseren zal er onder andere overleg en afstemming dienen plaats te vinden met de zorgaanbieders in zowel de eerste als tweede lijn. 1.2 Project Door huisartsen van nabij gelegen gezondheidscentra is de wens uitgesproken dit project verder uit te breiden naar twee gezondheidscentra in Nijkerk. De regio Nijkerk (excl Hoevelaken) omvat ongeveer mensen waarvan naar verwachting 3% een 4

6 oncologische aandoening heeft 1. Er zal gestart worden met het inventariseren van de behoefte aan informatie en begeleiding vergelijkbaar als in de praktijk in Nijkerkerveen. Er zal patiënten een gesprek met de oncologieverpleegkundige worden aangeboden. Op basis van het project in Nijkerkerveen is de verwachting dat ongeveer 10% van de geënquêteerden een gesprek wensen. Voor 50% van de mensen die een gesprek hebben gehad is een vervolg ingezet. Naar aanleiding van dit gesprek zal een vervolg ingezet worden volgens Routing oncologie patiënt huisartsenzorg (zie bijlage 3). Voor het individueel zorgplan is het wenselijk gebruik te maken van een digitaal patiëntendossier die voor de patiënt en alle betrokken disciplines van zowel 1 e als 2 e lijn inzichtelijk is. Mijn persoonlijk Gezondheidsdossier van Patient1 is een voorbeeld hiervan (Patient1 BV, 2011). De twee gezondheidscentra maken momenteel al gebruik van dit patiëntendossier voor andere ziektebeelden zoals bijvoorbeeld diabetes en COPD. Het is wenselijk om de doelgroep uit te breiden naar de patiënt met een oncologische aandoening. Daarnaast heeft Patient1 als voordeel dat het meteen als database voor onderzoeksdoeleinden gebruikt kan worden. Het is wenselijk om in dit gezondheidsdossier ook screeningsinstrumenten als de Lastmeter en VAS vermoeidheidsscore op te nemen. 1.3 Doelstelling Het project heeft de volgende primaire doelstellingen: 1. Het detecteren van psychosociale last en inventariseren van de behoefte aan informatie en begeleiding aan patiënten met een oncologische aandoening; 2. Het leveren van zorg voor de patiënt en diens naasten binnen het volledige continuüm van zorg, van preventie van ziekte tot en met terminale zorg in samenwerking met een oncologieverpleegkundige; 3. Het opstellen van een individueel zorgplan in een digitaal patiëntendossier waarin transitie plaatsvindt tussen 1 e en 2 e lijn. 4. Aanbod en/of uitvoering van oncologische (na)zorg inzichtelijk voor patiënt en alle betrokken disciplines met behulp van Patient1. 5. Antwoord geven op de vraag of de komst van de oncologieverpleegkundige leidt tot minder contactmomenten met de huisarts en of er minder beroep gedaan wordt op de tweede lijn zonder af te doen aan de kwaliteit van de zorg. Het project heeft de volgende secundaire doelstelling: 1. De mogelijkheid tot het landelijk uitrollen van deze multidisciplinaire Samenwerking met behulp van bijvoorbeeld Care for cancer (Care for cancer heeft een landelijke dekking). 1 Gebaseerd op Gezondheidscentrum Nijkerkerveen met een populatie van 2350 mensen waarvan 3% een oncologische aandoening heeft. Gezondheidscentrum Nijkerkerveen mag als normpraktijk voor de regio gezien worden. 5

7 2. Afstemmen oncologische zorg met tweede lijn. (Oncologen, specialisten en revalidatieartsen) 3. Komen tot een Oncologisch Netwerk binnen de regio. 1.4 Beoogde resultaten De volgende resultaten worden beoogd: Beoogde resultaten 1. 75% van de patiënten waarbij een IZP is opgesteld ervaart laagdrempelig deskundige behandeling en begeleiding ten aanzien van de oncologische diagnose 2. Voor 75% van de patiënten waarbij een IZP is opgesteld is inzichtelijk of de begeleiding door de oncologie verpleegkundige leidt tot vermindering van klachten en wat het opgeleverd heeft 3. 90% van de nieuw gediagnosticeerde patiënten met kanker hebben contact (gehad) met de oncologieverpleegkundige 4. Voor 90% van de nieuw gediagnosticeerde patiënten met kanker is een IZP opgesteld binnen een digitaal patiëntendossier 5. Van 90 % van de patiënten zijn de fysieke klachten en psychosociale last in kaart gebracht 6. 90% van de patiënten zijn geïnformeerd over ondersteunende zorg en begeleiding zoals revalidatieprogramma s Tijdsbestek 12 maanden 12 maanden 12 maanden 12 maanden 12 maanden 12 maanden Na 6 maanden zal er een tussentijdse evaluatie plaatsvinden 1.5 Looptijd De verwachtte looptijd van het project bedraagt 12 maanden. 1.6 Benodigde middelen Materiaal/ middelen Papier +postzegels+ postenveloppen Digitaal patiënt gebonden dossier (Patient1) met digitaal IZP IPAD 4G met mobiel abonnement Database (aanpassing Carewise)* * Carewise is het digitaal verslagleggingsysteem welke wordt gebruikt bij Care for Cancer 6

8 Personele ondersteuning Uren (per maand) Huisarts 16 Oncologieverpleegkundige met > 5 jaar ervaring 96 Care for cancer Begroting Financiering In de huidige samenwerking wordt de inzet van de oncologie verpleegkundige mogelijk gemaakt door detachering vanuit Care for Cancer ( Care for cancer heeft met het merendeel van de zorgverzekeraars contracten voor het bieden van eerste lijns-basis-psychosociale consulten. Consulten van Care for cancer worden vergoed vanuit de basisverzekering van de patiënt. Het eigen risico is van toepassing op deze zorg. Deze afspraak betreft hier uitsluitend patiëntgebonden zorg. Care for Cancer biedt vijf consulten met een maximale duur van 1,5 uur per keer. In een huisartsenpraktijk wordt echter een continuüm van zorg geboden: patiënten in de diagnostische fase, patiënten die kanker hebben en behandeld zijn of nog worden behandeld, patiënten die geconfronteerd worden met de late gevolgen van behandeling, maar ook oncologische patiënten in de palliatieve en terminale fase. Daarnaast is er geen financiële ruimte in het doen van onderzoek. Het is nog onduidelijk hoeveel begeleiding per patiënt, van de oncologieverpleegkundige werkzaam in de eerste lijn, zal worden gevraagd in een gemiddeld oncologisch traject. Om die reden is aanvullend onderzoek en financiering gewenst Kostenberaming Materiaal/ middelen Kosten in Versturen van lastmeter/ CQ index incl retourenvelop (à 3,-) 2700,- Digitaal patiënt gebonden dossier (Patient1) met Digitaal IZP en 13000,- screeningsinstrumenten IPAD 4G met mobiel abonnement 500,- Reiskosten (0,19 per km) 2705,- 7

9 Personele ondersteuning* Kosten in Niet- patiënt gebonden werkzaamheden oncologieverpleegkundige (35,-p/uur) 3255,- Patiënt gebonden werkzaamheden oncologieverpleegkundige 23500,- (buiten de basisverzekerde zorg obv 15 u/p.p en 35,-p/uur) 1 e consult nav inventarisatie 4750,- (gebaseerd op ongeveer 10% van de respondenten) Inzet Huisarts -vacatiegelden *Het aantal patiënten is gebaseerd op de regio van mensen waarvan 3% geconfronteerd is met een oncologische diagnose. Naar verwachting zal 10% ingaan op de uitnodiging voor een gesprek met de oncologieverpleegkundige. Gebaseerd op het project in Nijkerkerveen zal voor ongeveer 50% van de mensen die een gesprek aanleiding zijn voor het maken van een individueel zorgplan. Er is uitgegaan van 20 uur per patiënt. Hierbij is niet rekening gehouden met nieuw gediagnosticeerde patiënten. 2. Samenwerkingsverbanden In dit project wordt de samenwerking van Gezondheidscentrum Nijkerkerveen gezocht met de volgende partijen: Gezondheidscentrum Colaer; Gezondheidscentrum Nije Veste; Patient1 B.V; Care for cancer; Meander Medisch Centrum. 3. Contactgegevens Mw. CC van den Dool, MANP - Werkzaam in een topklinisch ziekenhuis als verpleegkundig specialist oncologie in een topklinisch ziekenhuis - Werkzaam bij Care for cancer en huisartsenpraktijk als oncologieverpleegkundige E: corinne@careforcancer.nl Drs A.J. van Leeuwen, Huisarts E: huisartsvanleeuwen@gmail.com Mw. S van der Veld, directeur Zorg Care for cancer E: sietske@careforcancer.nl 8

10 4. Literatuurlijst Idenburg, P., & Schaik, M. v. (2013). Diagnose zorginnovatie; Over technologie en ondernemerschap. Schiedam: Scriptum. IGZ. (2009). Zorgketen voor kankerpatienten moet verbeteren; Ondezoek naar de kwaliteit van de oncologische zorgketen voor patienten die worden behandeld met radiotherapie. Den Haag: Inspectie van Gezondheidszorg. IKNL. (2011). Landelijke richtlijn Herstel na kanker. Utrecht: Oncoline. Patient1 BV. (2011, oktober 31). patient1. Opgehaald van patient1 BV: Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. (2011). Nazorg bij kanker: de rol van de eerste lijn. Oisterwijk: VDB Almedeon. V.o.O.V. (2004). Beroepsdeelprofiel Oncologieverpleegkundige. Utrecht: AVVV. 9

11 5. Bijlagen 1) Rationale 2) Poster inventariserend onderzoek 3) Individueel (na)zorgplan IKNL 10

12 Bijlage 1 Voor oncologische (na)zorg in de eerste lijn moet de huisarts ondersteund worden door een oncologieverpleegkundige De oncologieverpleegkundige is in de praktijk van toegevoegde waarde voor oncologische (na)zorg Oncologische (na)zorg heeft een steeds belangrijker aandeel in de totale huisartsenzorg Patiënten met kanker vormen een relatief kleine groep patiënten in de huisartsenpraktijk De huisarts heeft een praktijkondersteune r somatiek ( POH-S) in de praktijk De De oncologieverpleegkundige Er is een belangrijke rol voor Oncologische oncologieverpleegkundi is specifiek geschoold in het de huisarts weggelegd in het (na)zorg verschuift ge raakt op een meer leveren van zorg voor de waarborgen van continue en van de tweede naar laagdrempelige manier patiënt binnen het volledige persoonsgerichte eerste lijn in gesprek met de continuüm van zorg oncologische (na) zorg. patiënt over de gevolgen van diagnose en behandeling Oncologische (na)zorg genereert een hoge zorgvraag, die tot vele jaren na het stellen van de diagnose kanker blijft bestaan. De POH-S wordt al maximaal ingezet bij de controles van patiënten met chronische aandoeningen. Oncologieverpleegkunde vereist dat de zorgvragen van de zorgvrager met kanker adequaat worden beantwoord

13 Signaleringscommissie Kanker Signaleringscommissie van KWF Kanker van Kankerbestrijding. V.o.O.V. (2011). (2004). KWF Nazorg bij kanker: Beroepsdeelprofiel Kankerbestrijding. de rol van de eerste Oncologieverpleegkundige. lijn. (2011). Nazorg Oisterwijk: VDB Utrecht: AVVV. bij kanker: Almedeon. de rol van de eerste Praktijk 12

14 Bijlage 2

15 Bijlage 3 (Na)zorgplan oncologie Richtlijn Herstel na kanker, IKNL 2011 Versiedatum: Persoonsgegevens Naam patiënt: Adres: Geboortedatum Telefoon / Contactgegevens Naam hoofdbehandelaar: Naam eerste aanspreekpersoon: Telefoon / Naam huisarts: Data opstellen (Na) zorgplannen Datum start zorgplan: Data Nazorgplannen in nazorgfase: Datum Nazorgplan bij heroverweging/beëindiging nazorg: Informatie kanker, behandeling, gevolgen Diagnostiek Datum Diagnostisch onderzoek Resultaat Diagnose : Datum definitieve PA Stagering Kankerbehandeling Data Behandelaar Behandeling Operatie chemotherapie Radiotherapie Anders, nl 14

16 Familiehistorie kanker, erfelijkheid Comorbiditeit, andere ziekten Soort Data Behandelaar Behandeling Diabetes Hart- /vaatziekten COPD Osteoporose Anders, nl Complicaties kanker Soorten Data Behandelaar Behandeling Mogelijke gevolgen kanker(behandeling) Algemeen Bij operatie Bij chemotherapie Bij radiotherapie Anders Kankerdetecti e: Lichamelijk onderzoek: Laboratorium onderzoek: Beeldvormend onderzoek: Aanbevolen nazorgschema data data data data data data data data zorgverlener 15

17 Anders: Signalering gevolgen kanker: instrumenten Lastmeter > distress Visuele Analoge Schaal (VAS) > kankergerelate erde vermoeidheid Center Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) > emotionele problemen Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) > fysieke problemen bij de volgende signalen/klachten contact opnemen met: Zelfsignalering klachten en contactpersonen Signalen van kanker: zorgverlener telefoon / Late effecten van behandeling: zorgverlener telefoon / 16

18 Overige gevolgen van kanker > fysiek, psychisch, sociaal: zorgverlener telefoon / Aanpak gevolgen van kanker Signaleringinstrument Lastmeter > distress VAS > vermoeidheid CES-D > emotionele problemen PSK > fysieke problemen Datum Conclusie Advies, behandeling: Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling Monitoring, vervolg: Signaleringsinstrument Lastmeter > distress VAS > vermoeidheid CES-D > emotionele problemen PSK > fysieke problemen Advies, behandeling: Datum Conclusie Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling Monitoring, vervolg: Ondersteuning zelfzorg 17

19 Voorlichtingsmaterialen: Folders: Verder leven met kanker, Vermoeidheid na kanker, Als kanker meer is dan je aankunt, Kanker en hoe moet het nu met de kinderen, Voeding en kanker, Kanker en seksualiteit, Oncologische revalidatie. Websites: Advies zelfzorg Leefstijladvies en -interventies Bijv.: Nederlandse Norm gezond bewegen: Gezonde voeding: Stop met roken interventie: Aantekeningen patiënt datum Interdisciplinaire overdracht datum Nazorg besproken in MDO Overdracht naar huisarts 18

20 19

21 Toelichting nazorgplan Doel Het nazorgplan wordt in de nazorg ingezet voor: 1. informatieverstrekking aan de patiënt 2. signalering, begeleiding en behandeling van problemen en gevolgen van kanker(behandeling) 3. monitoring van ziekte en gevolgen 4. zelfzorg van de patiënt 5. verslaglegging 6. interdisciplinaire overdracht Inhoud De onderdelen van het nazorgplan zijn (in ieder geval): Samenvatting van de behandeling De afspraken voor nazorg gericht op vroeg detectie van nieuwe manifestaties van kanker Beschrijving van de (voorkomende) gevolgen van kanker en de behandelingen, die al bij beëindiging van de behandeling opgetreden kunnen zijn of pas later manifest worden Informatie over gezondheidsgedrag en leefstijl Informatie over de effecten van de kanker en de behandeling op de kwaliteit van leven: fysiek, psychisch en sociaal Informatie over nazorginterventies en -voorzieningen Informatie over werkhervatting en financiële gevolgen Informatie over de betreffende zorgverleners bij specifieke problemen Maatwerk Het nazorgplan cervixcarcinoom is een algemeen plan voor de patiëntenpopulatie met cervixcarcinoom. Dit zal: op de behandellocaties verder uitgewerkt moeten worden, aangevuld met lokale informatie, materialen en middelen en informatie over lokale voorzieningen en interventies, plus de afspraken over de taakverdeling tussen de verschillende betrokken zorgverleners per patiënt individueel op maat gemaakt moeten worden opgenomen moeten worden in het digitale patiëntendossier Momenten voor nazorgplan in de zorglijn (zie figuur Nazorg in zorgpad) Het Nazorgplan dient besproken en op maat gemaakt te worden in een consultatie op ten minste de volgende momenten: 1. bij ontslag uit het ziekenhuis 2. bij de afronding van de primaire kankerbehandeling 3. bij heroverweging van de nazorg één jaar na afronding van de behandeling 4. indien wijzigingen optreden in de medisch en/of psychosociale situatie van de patiënt of andere momenten van heroverweging van de nazorg Literatuur Richtlijn Herstel na kanker, IKNL

22 Bijlage 4 21