Huidige richtlijnen voor antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese zijn niet volmaakt

Transcriptie

1 G.H.I.M. Walenkamp Huidige richtlijnen voor antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese zijn niet volmaakt Een hematogeen veroorzaakte infectie van een gewrichtsprothese is zeldzaam, maar de gevolgen kunnen zeer ernstig zijn. Daarom bestaan er al lang richtlijnen vanuit de medische beroepsgroepen voor antibiotische profylaxe bij risicovolle behandelingen. Uit ervaringen in de Verenigde Staten en Nederland blijkt dat opeenvolgende richtlijnen elkaar soms erg tegenspreken en in de praktijk ook vaak niet goed worden toegepast. Een reden daarvoor kan zijn dat er onvoldoende helderheid bestaat over de belangrijkste risicofactoren. Zo is het nog onduidelijk wanneer er sprake is van verminderde weerstand bij een patiënt en wanneer er in de mond sprake is van een infectie. Er wordt gepleit om vooralsnog de bestaande richtlijnen beter te volgen, en zo mogelijk te komen tot een meer multidisciplinaire herziening van de richtlijn Totale heupprothese, opdat die breder wordt gedragen. Walenkamp GHIM. Huidige richtlijnen voor antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese niet volmaakt Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: doi: /ntvt Inleiding Diepe infectie van een gewrichtsprothese ten gevolge van hematogene besmetting is doorgaans het gevolg van een bacteriëmie, meestal vanuit een infectiehaard elders in het lichaam (tab. 1). Bacteriëmie komt zeer veel voor maar veroorzaakt slechts zelden een hematogene infectie van een gewrichtsprothese. De incidentie bij heupprothesen is ongeveer 0,1-0,5% en circa 50% treedt op in de eerste 2 jaar na plaatsing (Deacon et al, 1996). De relatie tussen een infectiehaard en hematogeen geïnfecteerde gewrichtsprothese is vaak moeilijk aan te tonen. Het meest bekend bij orthopeden is de waarschijnlijke relatie met urineweginfecties en tandheelkundige behandelingen, maar in verschillende onderzoeken is aangetoond dat de relatie met huidinfecties nog belangrijker is (Ainscow en Denham, 1984; Kaandorp, 1998). Patiënten met verminderde weer- Bron Aantal hematogene infecties Mond 029 Tractus urogenitalis 030 Huid 070 Tractus respiratorius 028 Tractus digestivus 011 Ander gewricht 006 Sepsis 003 Totaal 189 stand blijken het hoogste risico op hematogene infectie van een gewrichtsprothese te hebben (Deacon et al, 1996; Kaandorp, 1998). Bij manipulaties in de mondholte treedt frequent bacte riëmie op, niet alleen bij tandheelkundige behandelingen maar ook bij kauwen, tandenpoetsen, flossen en het gebruik van tandenstokers (tab. 2) (Kotzé, 2009). Bij sommige scopische behandelingen bestaat eveneens een verhoogde kans op bacteriëmie, vooral bij scopieën en manipulaties van de oesophagus (tab. 3). Hoewel bij tandheelkundige behandelingen en bij scopieën bacteriëmie zeer frequent voorkomt, zijn daardoor veroorzaakte hematogene infecties van de gewrichtsprothesen zeer zeldzaam. Het is dan ook niet vanzelfsprekend dat bij tandheelkundige behandelingen en scopieën altijd antibioticaprofylaxe moet worden gegeven. Deze onzekerheid wordt zichtbaar in de wisselende inhoud van de diverse richtlijnen en in de wijze waarop die richtlijnen in de praktijk worden gebracht. Orthopedische profylactische richtlijnen in Nederland In Nederland is in 2008 een goed geformuleerd overzicht van de indicaties voor postoperatieve antibioticaprofylaxe bij patiënten met gewrichtsprothesen gepubliceerd door Rompen et al (2008). Een officiële profylaxerichtlijn van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) is sinds 1987 steeds onderdeel geweest van een aantal opeenvolgende richtlijnen met betrekking tot de totale heupprothese. Deze profylaxerichtlijn werd in 2010 voor het laatst herzien (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2010; Swierstra et al, 2011). Daarbij is er, zoveel mogelijk op grond van het beperkt beschikbare wetenschappelijk bewijs ( evidence ), steeds naar gestreefd om het geven van antibioticaprofylaxe te beperken. Vooral omdat een te ruim Extracties % Intraligamentaire anesthesie 97% Paradontale chirurgie 36 88% Scalen en rootplanen 8 88% Endodontie 0 54% Matrixbandjes en wiggen aanbrengen 32 % Rubberdam aanbrengen 30% Polijsten 24% Flossen 20 58% Kauwen 8 51% Tandenstokers 20 86% Tandenpoetsen (sonicare) 0 68 (78)% Tabel. 1. Gegevens van de bron van de bacterie bij 189 hematogene infecties van gewrichtsprothesen (Deacon et al, 1996). Tabel 2. Incidentie van bacteriëmie bij tandheelkundige handelingen (Abraham-Inpijn, 2009; Kotzé, 2009). 589

2 Oesophagusdilatatie 31% Cystoscopie 19% Sclerotherapie oesofagusvarices 18% Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie 11% (ERCP) Sigmoïdoscopie 05% Endoscopie proximale tractus digestivus 04% Colonoscopie 04% Transoesofageaal echocardiogram 02% Tabel 3. Incidentie van bacteriëmiën na diverse scopische procedures ( Deacon et al, 1996). Behandelingen met manipulatie van de gingiva Wortelkanaalbehandelingen waarbij met instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan Extracties of verwijdering van wortelresten Alle overige chirurgische behandelingen in de mond, inclusief abcesincisie en parodontale chirurgie Chirurgische behandelingen ten behoeve van orthodontische behandelingen Tabel 4. Tandheelkundige indicaties voor antibioticaprofylaxe bij patiënten die een verhoogd endocarditisrisico hebben (Nederlandse Hartstichting, 2008). profylaxebeleid meer problemen zal opleveren vanwege de bijwerkingen van antibiotica dan dat morbiditeit door infectie van de gewrichtsprothesen wordt voorkomen. In intermezzo 1 worden de indicaties voor antibioticaprofylaxe volgens de richtlijn Totale heupprothese uit 2010 die door relevante literatuur is onderbouwd, genoemd (intermezzo 1). Profylaxerichtlijnen bij tandheelkundige behandelingen De indicaties voor antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige behandelingen zijn voor patiënten met een gewrichtsprothese vergelijkbaar met die ter preventie van endocarditis. In 2008 werd een Amerikaanse cardiologische richtlijn uit 2003 door de American Heart Association gewijzigd; en die werd in dat jaar vrijwel integraal door de Nederlandse Hartstichting overgenomen (tab. 4) (Nederlandse Hartstichting, 2008). De indicatie voor antibioticaprofylaxe werd daarbij beperkt tot alleen de patiënten met het hoogste endocarditisrisico. Voor deze beperkte categorie van patiënten werd een aantal behandelingen in de mondholte gedefinieerd die als risicovol werden beschouwd, waaronder alle extracties en alle behandelingen met manipulatie van de gingiva. Dat betekent echter feitelijk iedere behandeling door een mondzorgverlener (Van der Meer, 2009). Mondzorgverleners in Nederland kunnen in de praktijk daardoor eigenlijk niets met deze richtlijn, hetgeen in de dagelijkse praktijk blijkt te resulteren in antibioticaprofylaxe bij vrijwel alle mondzorgbehandelingen bij patiënten met een endocarditisrisico (Abraham-Inpijn, 2012). Dit leidt dus tot overbehandeling. Intermezzo 1. Antibioticaprofylaxe volgens de richtlijn Totale heupprothese uit 2010 (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2010) De werkgroep adviseert bij het ondergaan van de volgende invasieve behandelingen kortdurende antibiotische profylaxe: - alle invasieve procedures als de patiënt een verminderde weerstand heeft. - tandheelkundige behandelingen in geïnfecteerd gebied; - cystoscopie als de urinekweek positief is bij een symptomatische infectie; - endoscopie(sche behandeling) in geïnfecteerd gebied; - oesofagoscopische behandelingen. De keuze van het middel zou kunnen zijn een eenmalige gift van amoxicilline en clavulaanzuur (Augmentin, 2 tabletten van 500/125 mg per os 1 uur vóór de behandeling). In 2003 zijn in de Verenigde Staten door de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) met de American Dental Association (ADA) en de American Urological Association richtlijnen voor antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese gepubliceerd (American Dental Association en American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003; American Urological Association en American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003). In 2009 gaf de AAOS bij de herziening van haar oorspronkelijke richtlijn uit 2003 in een information statement aan dat antibioticaprofylaxe áltijd is geïndiceerd bij iedere behandeling die een bacteriëmie kan veroorzaken (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009). Dit betekende een rigoureuze verruiming van het indicatiegebied, die echter niet werd ondersteund door adequat wetenschappelijk bewijs. De AAOS bracht daarmee tandartsen in de Verenigde Staten in medisch-juridische problemen. Er werd dan ook krachtig stelling genomen door de American Academy of Oral Medicine, die adviseerde de richtlijn uit 2003 te blijven volgen en de herziening uit 2009 meer te zien als een opinie dan als een richtlijn (Little et al, 2010). Menig ander commentaar liet zien dat men de verruiming van het indicatiegebied voor antibioticaprofylaxe ook niet begreep ( Olsen et al, 2010; Zimmerli en Sendi, 2010). Dat het altijd geven van antibioticaprofylaxe geen goed idee is, werd in 2010 aangetoond in een prospectief casuscontroleonderzoek van de Mayo Clinics in Rochester, Verenigde Staten, naar het risico voor gewrichtsprotheseinfecties na tandheelkundige behandelingen. In de periode kon in een groep van 339 patiënten mèt, en in een groep van 339 patiënten zònder infectie van een gewrichtsprothese (controlegroep) geen verhoogd risico worden gevonden door tandheelkundige behandelingen. Bovendien verminderde antibioticaprofylaxe het risico op infectie van de gewrichtsprothese niet (Berbari et al, 2010; Zimmerli et al, 2010). Goede mondhygiëne bleek het risico op een dergelijke infectie overigens wel te verminderen. Kort na de alom bekritiseerde en onvoldoende wetenschappelijk gefundeerde richtlijn van de AAOS uit 2009 werd in de Verenigde Staten een nieuw traject voor herzie- 590

3 Beeld: Shutterstock ning van de richtlijn gestart, maar nu uitgebreider en strikt op wetenschappelijk bewijs gefundeerd. Een nieuwe, zeer uitgebreide (352 pagina s lange) richtlijn verscheen in december 2012 en werd in maart 2013 in een artikel samengevat (American Academy of Orthopaedic Surgeons en American Dental Association, 2010; Watters et al, 2013). De nieuwe richtlijn komt echter niet verder dan de aanbeveling te overwegen om te stoppen met het routinematig voorschrijven van profylactische antibiotica bij tandheelkundige behandelingen. De evidence graad van deze aanbeveling wordt echter niet hoger geclassificeerd als limited, gezien het beperkte en erg wisselende wetenschappelijk bewijs in de literatuur voor de relatie tussen tandheelkundige behandelingen en gewrichtsprotheseinfecties. Als enig direct bewijs werd het hierboven genoemde artikel van Berbari et al uit de Mayo Clinics gezien. Overigens werd door deze onderzoekers in hun meta- analyse van de literatuur wel een sterk indirect bewijs gevonden voor het ontstaan van bacteriëmie door tandheelkundige behandelingen (5-65%), in het bijzonder extra heren van gebitselementen en gingivectomieën. Tevens zou uit dat indirecte bewijs ook blijken dat door profylactische antibiotica de incidentie van deze bacteriëmie vermindert. Er werd echter geen zeker wetenschappelijk bewijs gevonden voor het idee dat deze bacteriëmie een directe oorzaak is van gewrichtsprothese-infecties. Hier wordt echter een storende en vaak onderbelichte tekortkoming zichtbaar van strikte toepassing van evidence -based medicine. Er wordt daarbij geen of onvoldoende rekening gehouden met basaal en dierexperimenteel onderzoek. De mogelijkheid van hematogene infectie van gewrichtsprothesen is in dergelijk onderzoek wel duidelijk aangetoond, ook met anaerobe bacteriën (Blomgren en Lindgren, 1980; Blomgren en Lindgren, 1981; Blomgren et al, 1981). Overigens wordt de richtlijn van de AAOS en ADA uit 2010 alleen van toepassing geacht op heup- en knieprothesen, omdat de literatuur die eraan ten grondslag ligt vrijwel alleen over heup- en knieprothesen gaat. Het is de vraag of dat terecht is, immers bij andere gewrichtsprothesen, bijvoorbeeld voor schouder en elleboog, zijn hematogene infecties evengoed bekend en is geen andere pathofysiologie waarschijnlijk. De indicaties voor antibioticaprofylaxe zoals beschreven in de laatste richtlijn Totale heupprothese van de NOV zijn gebaseerd op de relevante literatuur tot en met 2009, in het bijzonder over kosteneffectiviteit (Gillespie, 1990; Krijnen et al, 2001; Uckay et al, 2008). Onduidelijkheid zou kunnen bestaan over de vraag wanneer in deze richtlijn sprake is van verminderde weerstand van een patiënt. De beantwoording daarvan blijft lastig. Van verminderde weerstand zou men kunnen spreken bij patiënten met reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, hiv, aids, diabetes mellitus type 1 en bij patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan. De vraag of de weerstand bij een individuele patiënt inderdaad is verminderd, zou echter het beste door de behandelend orthopeed in overleg met de behandelend internist, reumatoloog of longarts kunnen worden vastgesteld. Net zoals over het begrip verminderde weerstand is er over het begrip geïnfecteerd gebied in de mondholte onduidelijkheid mogelijk. In de tandheelkunde is de grens tussen bacterieel gecontamineerd en geïnfecteerd immers moeilijk te trekken. Men zou dat kunnen oplossen door bij patiënten met een gewrichtsprothese antibioticaprofylaxe te hanteren bij dezelfde tandheelkundige behandelingen als gemeld worden in de richtlijn ter preventie van bacteriële endocarditis (tab. 4), en daarbij de indicatie manipulaties van de gingiva beperken tot de 4 tandheelkundige behandelingen met de hoogste kans op bacteriëmie (tab. 3). In de praktijk blijft echter, net als bij de indicaties voor antibioticaprofylaxe ter voorkoming van endocarditis het geval is, de kans op het te ruim toepassen van antibioticaprofylaxe ook bij een dergelijke richtlijn zeker aanwezig. Onzekerheid over definities en defensieve toepassing kunnen tot gevolg hebben dat alle patiënten met een gewrichts prothese bij alle tandheelkundige ingrepen antibioticaprofylaxe krijgen. Dat is, zeker ook gezien de afnemende steun voor deze profylaxe in de recente literatuur, ongewenst. Patiënten informeren Er zijn maatschappen van orthopedisch chirurgen die patiënten een informatiefolder verstrekken waarin de indicaties voor antibioticaprofylaxe worden beschreven. Gebleken is echter dat de indicaties voor antibioticaprofylaxe in deze folders soms veel ruimer zijn geformuleerd dan in 591

4 de NOV-richtlijn Totale heupprothese. Soms worden alle behandelingen in de mondholte en de luchtwegen bij de indicaties genoemd. Het geven van informatie, die niet aansluit bij de vigerende richtlijnen van de beroepsvereniging, leidt tot verwarring bij patiënten, huisartsen, tandartsen en medisch-specialisten. De vraag of het wenselijk is om schriftelijke informatie aan patiënten te geven over zeer zeldzame complicaties kan onderwerp van discussie zijn. Het is meer de verantwoordelijkheid van de behandelend huisarts of specialist om rekening te houden met de medische voorgeschiedenis van patiënten. In het algemeen kan worden gesteld dat, indien patiënten schriftelijk worden geïnformeerd, deze informatie zou moeten aansluiten bij de beschikbare richtlijnen. In dit kader zou advies vooral gericht moeten zijn op het benoemen van het (kleine) risico van een late hematogene gewrichtsprothese-infecties en het onmiddellijk en adequaat behandelen en bij voorkeur voorkómen van infecties, in het bijzonder aan dezelfde extremiteit als de gewrichtsprothese. Daarnaast zouden ook andere, wetenschappelijk aangetoond effectieve preventieve maatregelen, zoals een goede mondhygiëne, benadrukt kunnen worden. Conclusie Richtlijnen waarin indicaties worden beschreven voor anti bioticaprofylaxe ter voorkoming van infecties van een gewrichtsprothese hebben onder andere als doel overbodig gebruik van antibiotica te beperken. Het beperkte wetenschappelijke inzicht over het effect van antibioticaprofylaxe op bacteriëmie maakt dat enige onduidelijkheid en compromisvorming in de richtlijn niet is te vermijden. De elkaar tegensprekende opeenvolgende richtlijnen in de Verenigde Staten illustreren de moeilijkheid van het omgaan met het beperkte bewijs in de wetenschappelijke literatuur. De laatste Amerikaanse richtlijn lijkt evidencebased medicine wel erg strikt toe te passen, waardoor in basaal onderzoek verkregen pathofysiologisch inzicht werd weggelaten. In Nederland is een recente richtlijn uit 2010 genuanceerder over antibioticaprofylaxe, maar laat enkele onduidelijkheden bestaan. Orthopedische chirurgen zullen, eventueel in overleg met collega-specialisten, moeten aangeven of een patiënt behoort tot de groep met verminderde weerstand. Daarnaast zouden mondzorgverleners moeten aangeven wanneer in de tandheelkunde gesproken moet worden van een geïnfecteerd gebied. De huidige passage over antibioticaprofylaxe in de richtlijn Totale heupprothese van de NOV zou het best herzien kunnen worden in een volgende versie, of in een aparte in consensus te vormen richtlijn. Dat zou moeten gebeuren in overleg met beroepsverenigingen van tandartsen, mondhygiënisten, internisten, maag-, darm- en leverartsen, reumatologen, dermatologen en huisartsen. Aldus kan een breed gedragen landelijk uniform beleid bijdragen aan het zinvol gebruik van antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese. Literatuur * Abraham-Inpijn L. Prothesen en antibioticaprofylaxe. Tandartspraktijk 2009; januari: * Abraham-Inpijn L. Persoonlijke mededeling, * Ainscow D, Denham R. The risk of hematogenous infection in total joint replacements. J Bone Joint Surg Br 1984; 66: * American Academy of Orthopaedic Surgeons. Informatory statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, * American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Dental Association. Prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. Evidence-based guideline and evidence report Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Dental Association, PUDP/PUDP_guideline.pdf. * American Dental Association, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134: * American Urological Association, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for urological patients with total joint replacements. J Urol 2003;169: * Berbari EF, Osmon DR, Hanssen AD, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010; 50: * Blomgren G, Lindgren U. The susceptibility of total joint replacement to hematogenous infection in the early postoperative period: an experimental study in the rabbit. Clin Orthop Relat Res 1980; 151: * Blomgren G, Lindgren U. Late hematogenous infection in total joint replacement: studies of gentamicin and bone cement in the rabbit. Clin Orthop Relat Res 1981; 155: * Blomgren G, Lundquist H, Nord CE, Lindgren U. Late anaerobic haemato genous infection of experimental total joint replacement. A study in the rabbit using Propionibacterium Acnes. J Bone Joint Surg Br 1981; 63B: * Deacon J, Pagliaro A, Zelicof S, Horowitz H. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: * Gillespie W. Infection in total joint replacement. In: Norden EC (ed.). Osteomyelitis. Philaelphia: Saunders; 1990: * Kaandorp C. Prevention of bacterial arthritis. Amsterdam:Vrije Universiteit Amsterdam; Academisch proefschrift. * Kotzé MJ. Prosthetic joint infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthop Rev (Pavia) 2009; 1: (e7). * Krijnen P, Kaandorp CJE, Steyenberg EW, Schaardenburg van D, Bernelot -Moens HJ, Habbema JDF. Antibiotic prophylaxis for haematogenous bacterial arthritis in patients with joint disease: a cost effectiveness analysis. Ann Rheum Dis 2001; 60: * Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB, American Academy of Oral Medicine. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicin. J Am Dent Assoc 2010; 141: * Meer van der JTM. Richtlijnen voor preventie van endocarditis herzien. Ned Tijdschr Geneeskunde 2009; 153: A307. * Nederlandse Hartstichting. Preventie bacteriële endocarditis * Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Totale heupprothese

5 totale_heupprothese.html * Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? J Oral Microbiol 2010; 2: /jom.v2i * Rompen JC, Schrier JCM, Walenkamp GHIM, Verheyen CCPM. Indicaties voor antibiotische profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr Geneeskunde 2008; 152: * Swierstra BA, Vervest AMJS, Walenkamp GHIM, et al. Dutch guideline on total hip prosthesis. Acta Orthop 2011; 82: * Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: * Watters W 3rd, Rethman MR, Hanson NB, et al. Prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21: * Zimmerli W, Sendi P. Antibiotics for prevention of postprosthetic joint infection following dentistry: time to focus on data. Clin Infect Dis 2010; 50: Summary Bron G.H.I.M. Walenkamp Uit de afdeling Orthopaedie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum Datum van acceptatie: 8 mei 2013 Adres: em. prof. dr. G.H.I.M. Walenkamp, St.Lambertuslaan 34, 6212 AT Maastricht g.h.walenkamp@home.nl Verantwoording Dit artikel is een bewerkte, geactualiseerde versie van het artikel: Walenkamp GHIM. Antibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Huidige richtlijnen niet volmaakt. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie 2012; 19: Dankwoord Collega Luzi Abraham Inpijn wordt bedankt. Haar ervaringen, opmerkingen en verbeteringen waren zeer behulpzaam bij de ontwikkeling van het tekstonderdeel over antibioticaprofylaxe in de NOV-richtlijn Totale heupprothese en bij de totstandkoming van dit artikel. Current guidelines for antibiotic prophylaxis in patients with a joint prosthesis are inadequate A haematogenous infection of a joint prosthesis is rare, but the consequences can be very serious. For that reason, guidelines issued by medical professional organizations for antibiotic prophylaxis in treatments which involve risk have long existed. On the basis of experience in the United States and the Netherlands, it is clear that successive guidelines sometimes contradict each other and are often not appropriately applied in daily practice. This may be due to insufficient clarity concerning the most important patient risk factors. It remains, for example, unclear when there is a question of reduced immunity in the patient and when the oral region has to be considered to be infected. An appeal is made to follow the existing guidelines better, and, if possible, to achieve a more multidisciplinary revision of the guidelines Total hip prosthesis, so that they would be more widely adhered to. 593