Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering
|
|
- Tania Molenaar
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 WGA ERD Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering pagina Gegevens verzekeringnemer bedrijfsnaam aansluitnummer SAZAS KvK nummer datum oprichting - - correspondentieadres postcode en plaats contactpersoon telefoonnummer adres loonheffingennummer van de onderneming ondernemingsvorm eenmanszaak VOF CV BV NV anders, namelijk UWV sectornummer aantal werknemers totale WIA-loonsom 2016 (schatting) loonsom WIA 2014 (volgens beschikking UWV/Belastingdienst) indeling volgens beschikking klein midden groot gedifferentieerde WGA-vast premie 2016 gedifferentieerde WGA-flex premie 2016 Gegevens boekhouder/accountant naam boekhoud- / accountantskantoor naam contactpersoon adres postcode en plaats telefoonnummer relatienummer SAZAS Bedrijfsactiviteiten CAO van toepassing op uw bedrijf hoofdactiviteit Kijk voor meer informatie over onze producten en diensten op SAZAS dé verzuimspecialist OWM SAZAS Postbus AC Leiden Telefoon info@sazas.nl KvK AFM
2 pagina Strafrechtelijk verleden Conform wet- en regelgeving zijn we verplicht de hieronder staande vragen aan u te stellen. Wij verzoeken u de volgende vragen te beantwoorden, zowel voor uzelf als voor de overige (rechts)personen die betrokken zijn bij uw onderneming, als maat, vennoot, firmant, bestuurder, statutaire directeur, aandeelhouder of feitelijk beleidsbepaler. In deze vragen worden met u zowel uzelf als de genoemde rechtspersonen bedoeld. Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een (zorg)verzekering geweigerd? Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een (zorg)verzekering opgezegd? Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een schade teruggevorderd in verband met een onware opgave? Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar in aanraking geweest met de politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseporde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf Vragen Wet op het Financieel Toezicht (WFT) In het kader van deze wet zijn wij, als verzekeraar, verplicht u onderstaande vragen te stellen: Bent u op de hoogte van de financiële risico s van het WGA eigenrisicodragerschap? ja, ga dan naar de volgende vraag, kijk op onze website of raadpleeg onafhankelijke bronnen zoals of Ga daarna naar de volgende vraag Bent u op de hoogte van de wet- en regelgeving over het WGA eigenrisicodragerschap? ja, ga dan naar de volgende vraag, lees dan eerst de wet- en regelgeving goed. Deze kunt u vinden op onze website wga-erd of raadpleeg onafhankelijke bronnen zoals of Ga daarna naar de volgende vraag Is het WGA eigenrisicodragerschap financieel interessant voor u? ja, ga verder met het invullen van dit aanmeldingsformulier, dan is het afsluiten van de verzekering WGA eigenrisicodragerschap niet noodzakelijk
3 Verklaring pagina Deze verklaring is alleen van toepassing op bedrijven waarvan de loonsom WIA 2014 (volgens beschikking UWV/Belastingdienst) meer bedraagt dan ,-. De verzekeringnemer verklaart dat: het bedrijf van de verzekeringnemer geen werknemer(s) vast en/of tijdelijk in dienst heeft of ex-werknemer(s) vast en/of tijdelijk in dienst heeft gehad die in de periode vanaf 1 januari 2007 tot en met heden een WGA uitkering hebben ontvangen én het bedrijf van de verzekeringnemer op dit moment geen lopende ziektegevallen met een eerste ziektedag vóór 1 september 2015 heeft én het bedrijf van de verzekeringnemer op dit moment geen lopende ziektegevallen heeft met een eerste ziektedag vanaf 1 september 2015, die zijn ontstaan binnen vier weken na de einddatum van een eerder ziektegeval waarvan de eerste ziektedag lag vóór 1 september Wordt een werknemer ziek binnen vier weken nadat hij is hersteld van een vorig ziektegeval, dan wordt dit gezien als een doorlopend ziektegeval. De eerste ziektedag van het oudste ziektegeval wordt dan als eerste ziektedag aangehouden. Ligt die dag vóór 1 september 2015, dan kunt u geen gebruik maken van de SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering. Heeft u twijfels over of er bij u sprake is van één van bovengenoemde situaties? Raadpleeg dan uw accountant, arbodienst of het UWV. Mededelingsplicht De verzekeringnemer is wettelijk verplicht om de door SAZAS, vóór het sluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van de verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Als achteraf blijkt dat niet of niet volledig aan deze mededelingsplicht is voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Heeft de verzekeringnemer gehandeld met opzet SAZAS te misleiden of zou SAZAS de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kan SAZAS de verzekering opzeggen (artikelen 7:928 t/m 930 BW). Ondertekening aanmeldingsformulier Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringsnemer een verzekering te willen sluiten tegen de in de Algemene Voorwaarden omschreven dekking en akkoord gaat met de toepasselijkheid van de Algemene Voorwaarden. De Algemene Voorwaarden en statuten kunt u inzien op onze website Deze kunnen desgewenst naar u worden toegezonden. Wanr u een verzekering bij SAZAS afsluit, bent u tevens lid van de Onderlinge Waarborgmaatschappij SAZAS U.A. Tevens verklaart ondergetekende dat deze gemachtigd is deze overeenkomst namens het bedrijf te sluiten. Slotverklaring Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n), dat hij/zij OWM SAZAS u.a. (en eventuele door hen in te schakelen deskundigen) machtigt/machtigen om namens de rechtspersoon-hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door ondergetekende(n): - informatie op te vragen bij het UWV over de omvang van de bij het UWV geregistreerde loonsom ten behoeve van de premieheffing voor de werknemersverzekeringen; - informatie op te vragen bij het UWV over andere in de administratie van het UWV opgenomen informatie die OWM SAZAS u.a. nodig heeft voor een goede uitvoering van de verzekeringsovereenkomst; voor zover dit in redelijkheid noodzakelijk is voor het afsluiten en/of voor de goede uitvoering van de WGA Eigenrisicodragersverzekering. Naam Functie Datum Plaats Handtekening tekenbevoegde U kunt dit formulier sturen naar: OWM SAZAS u.a., antwoordnummer 10400, 2300 WB LEIDEN
4 Wat u moet weten over de SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering pagina Aansprakelijkheid SAZAS is niet aansprakelijk als de Belastingdienst en / of UWV uw aanvraag niet ontvankelijk verklaart en uw eigenrisicodragerschap, om wat voor reden dan ook, weigert. Accountant / administratiekantoor Laat u uw accountant / administratiekantoor de aanvraag afhandelen? Zorg dan dat er een machtiging bij de aanvraag zit waarop u aangeeft dat uw accountant / administratiekantoor bevoegd is de aanvraag voor u te doen. De Belastingdienst mt uw aanvraag zonder machtiging niet in behandeling. Betaling premie Hierbij wordt aangesloten bij de opgegeven wijze van betaling voor de SAZAS BASIS-verzekering. Acceptatie Het aangaan van deze verzekering is onder voorbehoud van acceptatie door SAZAS. Wij berichten u zo snel mogelijk over de acceptatie. Contractduur Uw contractduur bedraagt één jaar. De verzekering is na één jaar dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van een maand. Algemene voorwaarden Op deze aanvraag zijn de algemene voorwaarden van de WGA Eigenrisicodragersverzekering van toepassing. De voorwaarden kunt u lezen op Execution only Omdat wij geen advies geven bij het al dan niet sluiten van een WGA Eigenrisicodragersverzekering (Execution Only), bent u zelf verantwoordelijk voor de keuze van verzekering en voor de afstemming op uw persoonlijke situatie. Uiteraard proberen wij ervoor te zorgen u zoveel mogelijk informatie te verstrekken, zodat u zelf een weloverwogen keuze kunt maken. Wij wijzen u erop dat u ons op geen enkele manier verantwoordelijk kunt houden voor de door u gemaakte keuze. Wet op het Financieel Toezicht In de Wet op het Financieel Toezicht (WFT) zijn regels en voorschriften voor de financiële markten en het toezicht daarop samengebracht. Meer informatie is te vinden op Strafrechtelijk verleden Hiermee wordt bedoeld of u in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking bent geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Indien u op het aanvraagformulier ja heeft aangekruist, dan nemen wij contact met u op voor het opvragen van aanvullende informatie. Dit heeft tot gevolg dat de aanvraag van deze verzekering wordt opgeschort totdat wij de aanvullende informatie van u hebben verkregen.
5 pagina OWM SAZAS u.a. (SAZAS) De Onderlinge Waarborgmaatschappij SAZAS u.a. staat onder nummer geregistreerd bij de toezichthouder Autoriteit Financiële Markten als aanbieder van schadeverzekeringen en is gevestigd aan de Dellaertweg 9b, 2316 WZ te Leiden, Privacyreglement OWM SAZAS u.a. is verantwoordelijk voor de verwerking van de (persoons) gegevens die u aan ons verstrekt. Wij verwerken uw gegevens om: (verzekerings)overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren; relaties te beheren die uit deze overeenkomsten voortvloeien; fraude te bestrijden en te voorkomen; activiteiten uit te voeren om de dienstverlening uit te breiden; te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij houden ons bij de verwerking van uw persoonsgegevens aan de bepalingen van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL, Den Haag, telefoonnummer (070) ). Wij behandelen alle informatie die u ons geeft vertrouwelijk. We zorgen ervoor dat deze informatie niet door derden kan worden ingezien, tenzij we volgens wet- en regelgeving verplicht zijn die informatie aan derden te verstrekken. Stelt u geen prijs op informatie over onze producten en/of diensten? Meldt u dit dan schriftelijk bij OWM SAZAS u.a. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS, Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, p/a Postbus 124, 3700 AC te Zeist. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij de Stichting CIS is voor verzekeraars risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Klachten en geschillen Als u niet tevreden bent over onze dienstverlening, stellen we het op prijs als u ons dat laat weten. Wij maken serieus werk van uw klacht. U kunt klachten en geschillen die betrekking hebben op SAZAS aan ons voorleggen. SAZAS zal uw klacht zo goed mogelijk behandelen. Bent u het niet eens met de beslissing op uw klacht of geschil, dan kunt u deze vervolgens aan de rechter voorleggen. Alvorens een geschil aan de rechter wordt voorgelegd, legt u uw geschil eerst ter heroverweging voor aan het bestuur van SAZAS. Een verzoek om heroverweging dient schriftelijk te worden gedaan binnen 30 dagen nadat de desbetreffende beslissing genomen is. SAZAS mt binnen 30 dagen na binnenkomst van het verzoek om heroverweging een beslissing. Als lid van SAZAS heeft u het recht om in de gelegenheid te worden gesteld uw standpunt mondeling toe te lichten. Het voorleggen van een geschil ontslaat u niet van uw verplichting tot premiebetaling.
Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor startende bedrijven
WGA ERD Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor startende bedrijven pagina 01 06 Deze verzekeringsaanmelding is uitsluitend bestemd voor startende bedrijven in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering.
Nadere informatieAanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor oversluiters
WGA ERD Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor oversluiters pagina 01 06 Deze verzekeringsaanmelding is uitsluitend bestemd voor bedrijven met de SAZAS BASIS-verzekering en die al Eigenrisicodrager
Nadere informatieb. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f
AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats
Nadere informatieAanmelding AVAZ. 1. Gegevens verzekeringnemer. 2. Basisgegevens. 3. Persoonlijke gegevens
Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats g.
Nadere informatieInschrijving individuele PLUS-verzekering
individuele PLUS-verzekering Inschrijving individuele PLUS-verzekering pagina 01 06 Let op! U kunt zich alleen inschrijven voor de individuele PLUS-verzekering als u op basis van een arbeidsovereenkomst
Nadere informatieb. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f
AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats
Nadere informatieInschrijving individuele PLUS-verzekering
individuele PLUS-verzekering Inschrijving individuele PLUS-verzekering pagina 01 06 Let op! U kunt zich alleen inschrijven voor de individuele PLUS-verzekering als u op basis van een arbeidsovereenkomst
Nadere informatieInschrijving individuele PLUS-verzekering
Inschrijving individuele PLUS-verzekering pagina 01 06 Let op! U kunt zich alleen inschrijven voor de individuele PLUS-verzekering als u op basis van een arbeidsovereenkomst werkzaam bent in de sector
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAkkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering
Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieIs verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieVerkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering
Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering Zelf het Nedasco Gezond Werken Pakket Personeel samenstellen? - Module Verzuim Ziekteverzuimverzekering Conventioneel Ziekteverzuimverzekering
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieAVF Allianz WGA ERD Verzekering
AVF Allianz WGA ERD Verzekering Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam: Adres: Postcode en plaats: Bankrekeningnummer Uitgangspunten Bedrijfssector: Aantal medewerkers: Verwacht premieloon: Rechtsbijstand
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Bedrijfsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur
Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Contactgegevens Verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur : Contactpersoon : Aanstellingsnummer : Rekening courantnummer : Adres :
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAcceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties
Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Inkomensverzekering
Aanvraag FGD Inkomensverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Offertenummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAcceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis
Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n
Offerteaanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever
Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Vult u hier de gegevens in zoals bekend bij de Belastingdienst. Naam
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht
Nadere informatieVragenformulier CAR Online
Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAcceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s
Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z.
AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z. Penningmeester J.B. Raterink Eexterweg 37 9461 BB Gieten Tel. 0592-264715 Mob. 06-20449675 jb.raterink@planet.nl Algemeen Naam vereniginge Contactpersoon
Nadere informatieAssurantieadviseur. Relatie nummer
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Assurantieadviseur WGA-Uitstapverzekering aanvraag Relatie nummer 1 Verzekeringsaanvraag Aanvrager Bedrijfsnaam
Nadere informatieAanvraagformulier (mede) verzekerde
Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Trustkantoren. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Trustkantoren kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag schadeverzekering voor werknemers
Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van de toelichting
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL
AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. voor Bedrijven. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V
Nadere informatieAanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid
Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Heeft Uw bedrijf dochterondernemingen?
Nadere informatie1 van 6 Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2.
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)
Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier voor VVE Blockpolis
Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieWGA-Uitstapverzekering aanvraag
Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn Postbus 101 7300 AC Apeldoorn averoachmea.nl 033 434 42 62 WGA-Uitstapverzekering aanvraag Ja, ik wil een WGA-Uitstapverzekering. Assurantieadviseur: Relatie
Nadere informatieOfferte Aanvraagformulier
Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. voor Bedrijven. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatie