Aanvraaggegevens. Formulierversie Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentiecode -

Transcriptie

1 Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentiecode - Ingediend op - Projectomschrijving - Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Slopen en/of asbest verwijderen Slopen Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

2 Formulierversie Aanvrager 1 Persoonsgegevens aanvrager/melder Geslacht Man Vrouw Niet bekend Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 3 Correspondentieadres Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

3 4 Contactgegevens Telefoonnummer adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

4 Formulierversie Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer KVK Vestigingsnummer Vestigingsnr Statutaire naam M.H.Panhuijzen Holding B.V. Handelsnaam M.H.Panhuijzen Holding B.V. 2 Contactpersoon Geslacht Man Voorletters M. Voorvoegsels Achternaam Panhuijzen Functie Directeur/ eigenaar 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode 5754 PB Huisnummer 104 Huisletter - Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

5 Huisnummertoevoeging - Straatnaam langstraat Woonplaats Deurne Adres 5754PB, Langstraat 104, Deurne 4 Correspondentieadres Adres 5754PB, Langstraat 104, Deurne 5 Contactgegevens Telefoonnummer , GSM Faxnummer n.v.t. adres mike@panhuijzengroen.nl Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

6 Formulierversie Gemachtigde 1 Persoonsgegevens gemachtigde Geslacht Man Vrouw Niet bekend Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 3 Correspondentieadres Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

7 4 Contactgegevens Telefoonnummer adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

8 Formulierversie Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer KVK Vestigingsnummer vestigingsnr Statutaire naam.eu architecture and Urbanism Handelsnaam.EU architecture and Urbanism 2 Contactpersoon Geslacht Man Vrouw Voorletters B.W.H. (benny) Voorvoegsels Achternaam Munsters Functie Eigenaar 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode 5751HN Huisnummer 16 Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

9 Huisnummertoevoeging Straatnaam Heuvelstraat Woonplaats Deurne Adres 5751HN, heuvelstraat 16, Deurne 4 Correspondentieadres Adres 5751LD, molenstraat 22c, Deurne 5 Contactgegevens Telefoonnummer GSM Faxnummer n.v.t. adres bennymunsters@gmail.com Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

10 Formulierversie Locatie 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden Adres Kadastraal perceelnummer Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode 5752 RK Huisnummer 79 Huisletter n.v.t Huisnummertoevoeging n.v.t. Straatnaam Langstraat Plaatsnaam Deurne Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? > Specificeer hieronder de locatie(s) Specificatie locatie 1325 m2 bedrijfsbebouwing op bouwblok Toelichting op locatie n.v.t. 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente gemeente Deurne Kadastrale gemeente - Gemeente Deurne Kadastrale sectie H Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3

11 Kadastraal perceelnummer 8652 Bouwplannaam onbekend Bouwnummer onbekend Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie n.v.t. Toelichting op locatie n.v.t. 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders Uw belang bij deze aanvraag slopen bedrijfsbebouwing t.d.v. nieuwe bedrijfsontwikkelingen ten gevolgen van principe verzoek, met uw kenmerk: / Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat n.v.t. Y-coördinaat n.v.t. ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoerwijze Graden.decimale graden Graden.minuten.decimale minuten Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re) Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

12 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie n.v.t. Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3

13 Formulierversie Slopen Slopen en/of asbest verwijderen 1 Voorvraag Waarvoor wilt u de melding doen? Slopen Asbest verwijderen 2 Algemene vragen Naam eigenaar bouwwerk M.H.Panhuijzen Holding B.V. Adres eigenaar bouwwerk langstraat 104, 5754PB, Deurne Wat wordt (gedeeltelijk) gesloopt? Wat is de functie van het bouwwerk? Het hoofdgebouw Een bijgebouw Ander bouwwerk huidige gebruik opslag t.d.v. grondgebonden agrarisch bedrijf Voert u de sloopwerkzaamheden zelf uit? Naam uitvoerder sloopwerkzaamheden M.Panhuijzen Outdoor care &Cleaning B.V. (gebouwen) Van der Heijden BV Sloopwerken en Asbestverwijdering (asbest) Adres uitvoerder sloopwerkzaamheden Langstraat 104, 5754PB, Deurne (panhuijzen) Moleneind 9, 5721WP, Asten (van der Heijden) Op welke data en tijdstippen worden de sloopwerkzaamheden uitgevoerd? gebouwen: periode maart/ april/ mei 2017 afhankelijk van de afgiften vergunning, tijdstip: Op welke data en tijdstippen worden de asbestverwijderingswerkzaamheden uitgevoerd? daken en overige: periode februari/ maart 2017, afhankelijk van afgiften vergunning. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 1 van 3

14 3 Specifieke vragen slopen Welke methode gebruikt u voor het slopen? Geef een toelichting op wat u gaat doen als u hierboven hebt ingevuld: 'Met groot materieel' of 'Anders'. Handmatig zonder elektrische apparaten (bijvoorbeeld met een voorhamer) Handmatig met elektrische apparaten (bijvoorbeeld met een pneumatische voorhamer) Met behulp van groot materieel (bijvoorbeeld een hydraulische kraanmachine met sloophamer of sloopschaar) Anders slopen met 14,5 tons mobiele kraan, met sorteergrijper, JCB 145 Is een asbestinventarisatierapport vereist? U moet het asbestinventarisatierapport als bijlage bij de melding voegen. Komt er steenachtig materiaal vrij dat ter plaatse zal worden gebroken? Geef de hoeveelheid en de naam en het adres van de eigenaar van het recyclinggranulaat. Heeft u van de gemeente een aanwijzing gekregen om een veiligheidsplan te overleggen? U moet het veiligheidsplan als bijlage bij de melding voegen. 4 Specifieke vragen zakelijk asbest verwijderen Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit. zie asbest invetarisatie, CSI dd (bijlage 01) Hoeveel asbest zal worden verwijderd? zie asbest inventarisatie, CSI dd (bijlage 01) Wat is de afvoerbestemming van het verwijderde asbest? afvoerbestemming, bekend maken bij startwerkzaamheden Wordt de asbestverwijdering uitgevoerd in het kader van reparatie- of mutatieonderhoudswerkzaamheden? Geef aan waarom het niet mogelijk is de melding vier weken voor aanvang van de asbestverwijderings werkzaamheden in te dienen. Is een asbestinventarisatierapport vereist? graag spoedig verwerken, ivm kans op vernielingen. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 2 van 3

15 U moet het asbestinventarisatierapport als bijlage bij de melding voegen. 5 Specifieke vragen particulier asbest verwijderen Gaat het om het verwijderen van maximaal 35m2 van de volgende materialen?, geschroefde asbesthoudende platen met hechtgebonden vezels, niet zijnde dakleien, asbesthoudende vloertegels, niet-gelijmde asbesthoudende vloerbedekking, (ook) andere materialen, meer dan 35m2 Hoeveel vierkante meter geschroefde asbesthoudende platen met hechtgebonden vezels, niet zijnde dakleien gaat u verwijderen? Hoeveel vierkante meter asbesthoudende vloertegels gaat u verwijderen? Hoeveel vierkante meter nietgelijmde asbesthoudende vloerbedekking gaat u verwijderen? Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit. Naam uitvoerder asbestverwijderingswerkzaamheden. Adres uitvoerder asbestverwijderingswerkzaamheden. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 3 van 3

16 Formulierversie Toelichting Slopen 2 Algemene vragen Wat wordt (gedeeltelijk) gesloopt? - Kies voor hoofdgebouw als u sloopt op of aan het belangrijkste gebouw op een perceel. Een hoofdgebouw is bijvoorbeeld een woning. Een bijgebouw is in functie, manier waarop het is gebouwd of formaat ondergeschikt aan het hoofdgebouw. Een bijgebouw is bijvoorbeeld een schuur, garage of tuinhuisje. Onder een ander bouwwerk valt bijvoorbeeld een plantenkas, hondenhok, volière of speelhuisje. 4 Specifieke vragen zakelijk asbest verwijderen Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit. - U kunt deze informatie ook op een tekening aangeven en als bijlage meesturen met de melding. Geef aan waarom het niet mogelijk is de melding vier weken voor aanvang van de asbestverwijderings werkzaamheden in te dienen. - U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als de melding minder dan vier weken voor aanvang van de asbestverwijdering wordt ingediend. 5 Specifieke vragen particulier asbest verwijderen Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit. - U kunt deze informatie ook op een tekening aangeven en als bijlage meesturen met de melding. Naam uitvoerder asbestverwijderingswerkzaamheden. - Het door u genoemde asbestmateriaal mag u niet zelf verwijderen. Geef hier aan welk gespecialiseerd bedrijf dit voor u zal doen. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 1 van 1

17 Formulierversie Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? euro Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

18 Formulierversie Toe te voegen bijlagen Tekening slopen Asbestinventarisatierapport Bijlage anders Slopen en/of asbest verwijderen Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

19 Formulierversie Nawoord en ondertekening Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet De volgende bijlagen dien ik later in n.v.t. Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in n.v.t. Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? graag spoedig afhandelen, ivm kans op vernielingen Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

20 Terugsturen van de aanvraag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het adres of contactformulier is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Gemeente Deurne Bezoekadres: Markt BE Deurne Postadres: Postbus AA Deurne Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Website: info@deurne.nl Contactpersoon: Klantcontactcentrum (tel ) Bereikbaar op: Melding(en) Slopen Naam: Bezoekadres: Postadres: ma-do u en vrij u Gemeente Deurne Markt BE Deurne Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Website: Postbus AA Deurne info@deurne.nl Contactpersoon: Klantcontactcentrum (tel ) Bereikbaar op: ma-do u en vrij u Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1