WERKWIJZER. Zorgpad Anuscarcinoom Diagnostiek en behandeling

Transcriptie

1 Zorgpad Anuscarcinoom Diagnostiek en behandeling WERKWIJZER Auteurs M. Geukes Verpleegkundig Specialist GE Oncologie W. Brokelman Chirurg H. Schut Internist-oncoloog J.S. Terhaar Sive Droste MDL arts S. Franken Radiotherapeut oncologie M. van Schijndel Projectleider oncologische zorgpad CRC Doelstellingen zorgpad 90% van de patiënten waardeert de zorg met rapportcijfer > 8 Er is één duidelijke regisseur aangesteld voor de patiënt die het gehele traject coördineert en begeleidt. Bronnen Richtlijn anuscarcinoom , versie 2.0 ( Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Diagnostiek en behandeling bij anuscarcinoom, MUCM+, versie 1 Onderzoeksrapport Zorgketen voor kankerpatiënten moet verbeteren (IGZ maart 2009) Pallialine, 2019 ( Verantwoording landelijke werkgroep gastro-intestinale tumoren, SONCOS normeringsrapport november 2013) Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 1

2 Inhoudsopgave Uitvoerenden en verantwoordelijken dedicated team pag. 3 TNM classificatie anuscarcinoom anale kanaal pag. 3 Verdenking en doorverwijzing pag. 4 Diagnostiek pag. 5 Fase: diagnostiek pag. 5 Fase: vaststellen diagnose / opstellen behandelplan pag. 7 Behandeling pag. 8 Fase behandeling: algemeen pag. 8 Fase behandeling: chirurgie pag. 8 Fase behandeling: radiotherapie pag. 9 Fase behandeling: chemoradiatie pag. 10 Fase behandeling: start chemoradiatie pag. 12 Fase behandeling: adjuvante behandeling pag. 13 Fase behandeling: recidief / gemetastaseerd pag. 13 Follow up pag. 14 Palliatief traject pag. 15 Versiebeheer pag. 16 Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 2

3 UITVOERENDEN EN VERANTWOORDELIJKEN DEDICATED TEAM W. Brokelman chirurg S. Franken radiotherapeut oncologie M. Geukes verpleegkundig Specialist GE Oncologie H. Schut internist-oncoloog J. Terhaar Sive Droste MDL-arts TNM CLASSIFICATIE ANUSCARCINOOM ANALE KANAAL TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 NX N0 N1 N2 N3 MX M0 M1 PRIMAIRE TUMOR KAN NIET BEOORDEELD WORDEN GEEN PRIMAIRE TUMOR CARCINOMA IN SITU BOWEN DISEASE HSIL (HIGH GRADE SQUAMEUS INTRAEPITHELIAL LESION) AIN II-III (ANAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIE) T - PRIMAIRE TUMOR TUMOR < 2 CM TUMOR > 2 CM - < 5 cm TUMOR > 5 CM TUMOR MET INVASIE VAN DE NABURIGE ORGANEN (VAGINA, URETHRA, BLAAS). AANTASTING VAN ANALE SPFINCTERSPIEREN WORDT NIET GECLASSIFICEERD ALS T4) N - REGIONALE LYMFKLIEREN REGIONALE LYMFKLIERSTATUS KAN NIET WORDEN BEOORDEELD GÉÉN REGIONALE LYMFKLIERMETASTASEN PERIRECTALE LYMFEKLIERMETASTASEN UNILATERALE ILIACA INTERNA EN/OF UNILATERALE INGUINALE LYMFKLIERMETASTASEN PERIRECTALE EN INGUINALE LYMFKLIERMETASTASEN EN/OF BEIDERZIJDS ILIACA INTERNA LYMFKLIERMETASTASEN EN/OF BEIDERZIJDS INGUINALE LYMFKLIERMETASTASEN M - METASTASEN OP AFSTAND METASTASEN OP AFSTAND KUNNEN NIET BEOORDEELD WORDEN GEEN METASTASEN OP AFSTAND METASTASEN OP AFSTAND Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 3

4 VERDENKING EN DOORVERWIJZING FASE Verwijzing Verwijzing via huisarts /na bevolkingsonderzoek; via Zorgdomein Verwijzing via specialist intern ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Huisarts verwijst bij Huisarts Verwijzer levert aan Toegangstijd < Colorectaal bloedverlies MDL Naam en geboortedatum 10 werkdagen Afwijking perianaal CHI patiënt Telefoonnummer patiënt Indicatie Naam verwijzer Medicatie Ziektegeschiedenis Comorbiditeit Advies: patiënt neemt naaste mee BIJ VERDENKING ANUSCARCINOOM: PATIËNT AANMELDEN BIJ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST GE ONCOLOGIE VIA GE-ONCOLOGIE@JBZ.NL OF TEL 1617 Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 4

5 DIAGNOSTIEK ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR FASE Diagnostiek Anamnese Klachten van anaal bloed- of slijmverlies, tenesme, anale pijn of jeuk? Algemene conditie van de patiënt? Gewichtsverlies of verminderde eetlust? Genitale wratten gehad en/of daarvoor behandeld? Seksueel overdraagbare aandoening gehad of klachten die daarbij passen? Bekend met een immuunstoornis of gebruik van immunosuppressiva? Lichamelijk onderzoek T inspectie, rectaal + eventueel (vaginaal) toucher, eventueel (in geval het toucher beperkt is door pijnklachten) onder narcose. N palpatie inguinaal, zo nodig aanvullend cytologisch onderzoek van de liesklieren middels dunne naald punctie M palpatie lever Chirurg of MDL arts VS GE oncologie Anale incontinentie, massa, ulcera, rectovaginale fistel kunnen wijzen op diepe infiltratie Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 5

6 FASE Diagnostiek ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Aanvullend onderzoek Standaard lab Tumormarker SCC/TA-4 HIV HPV : consult gynaecoloog voor VT Gynaecoloog en : consult seksuoloog Seksuoloog PET scan Nucleair geneeskundige Aanvullend onderzoek op Colposcopie (gynaecoloog) bij Gynaecoloog indicatie verdenking VIN Cystoscopie bij klinische verdenking op Uroloog ventrale doorgroei. MRI: vanaf T2 tumor Histologie/cytologie T biopt N cytologische punctie bij verdenking Vervolgafspraken Plannen afspraken volgens HiX order Aanmelden MDO Tweede bezoek Patiënt bezoekt polikliniek Ondersteuning/begeleiding Uitleg zorgtraject Afnemen geïntegreerde anamnese, indien nog niet gedaan Beperkt lichamelijk onderzoek (pols, RR, lengte/gewicht) Afnemen SNAQ score Indien van toepassing: consult diëtist of geriater Informatiemap meegeven Bij pijn NRS score Informeren huisarts (schriftelijk) Secr oncologisch centrum VS GE VS GE oncologie Diëtist: indien consult diëtist telefonische inventarisatie voedingsproblemen en voedingsadvies Afspraak bij MDL arts/chirurg/vs SNAQ score 2: folder wie beter eet wordt sneller beter SNAQ score 3 of >: consult diëtist NRS (numeric rating scale): patiënt geeft cijfer aan pijn op schaal van 1 (geen pijn) tot 10 (ondraaglijke pijn) Na slechtnieuwsgesprek meegeven: ONC 030 Afsprakenbrieft Polikliniek: 1 à 2 werkdagen na diagnostiek Diëtist neemt <3 werkdagen contact op Eén duidelijke regisseur van het hele zorgproces van de oncologische patiënt, zowel medisch als logistiek (IGZ 2009) Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 6

7 FASE Diagnostiek Tweede bezoek ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Indien consult diëtist telefonische inventarisatie voedingsproblemen en voedingsadvies Derde bezoek Uitvoeren aanvullend onderzoek Radioloog Laborant radiologie Diëtist Bij SNAQ score >3: Telefonisch consult <3 werkdagen FASE Vaststellen diagnose / Opstellen behandelplan / MDO Hoofdbehandelaar: MDL arts MDO ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR MDO: Bespreking/documentatie van Beeldvormend onderzoek PA Aanvullende onderzoeken WHO classificatie Behandeladvies MDL arts Chirurg Internist/oncoloog VS GE-oncologie Radiotherapeut Patiënt wordt besproken op MDO nadat de uitslagen bekend zijn en nadat consult bij MDL-arts / chirurg heeft plaatsgevonden. Behandeladvies volgens Richtlijn anuscarcinoom Versie 2.0 (2012) Patiënt wordt <2 wkn na diagnostiek in MDO besproken. 100% van de patiënten met anuscarcinoom wordt besproken in het MDO. Uitslag MDO Door hoofdbehandelaar Huisarts ontvangt MDO verslag Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 7

8 BEHANDELING FASE Behandeling / algemeen Primaire behandeling Algemene behandeling Op indicatie ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR De primaire behandeling (chirurgie, radiotherapie of chemoradiotherapie) is gebaseerd op de locatie van de tumor (perianale huid versus anaal kanaal) en het TNM systeem. Peri-anale huidtumoren zonder aantasting van het anaal kanaal, maar wel gelegen binnen 2 cm van de anaal ring, worden op dezelfde wijze behandeld als plaveiselcelcarcinomen met aantasting van de anaalring. Indien sprake van M0: behandeling gericht op curatie met behoud van anorectale functie Uitgebreidere inspectie op de OK FASE Behandeling / chirurgie ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Goed gedifferentieerde oppervlakkige ct1-2n0 tumoren van de anale marge uitgebreide tumoren en/of faecale incontinentie Primaire curatieve chirurgie (met postoperatieve radiotherapie bij krappe of positieve marges) Mogelijk indicatie tot aanleggen van eindstandig stoma (met opvullen van het kleine bekken door de sigmoidlis of omentum (biologische spacer) vóór het starten van de (chemo-)radiotherapie Chirurg Radiotherapeut Chirurg Radiotherapeut Primaire chirugie (rectumamputatie) kan een goed alternatief zijn m.n. indien na (chemo)radiotherapie een slechte functionele uitkomst te verwachten is (bijv. al incontinent, ziekte van Crohn). Fysiotherapeut Planning op dezelfde dag als VS GE, zoveel mogelijk in clusters op vaste tijden. Voorlichtinggesprek VS GE VS GE NRS Diëtetiek Consult zo nodig Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 8

9 FASE Behandeling / radiotherapie ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Algemeen De radiotherapie vindt plaats bij het BVI. Indien alleen lokale radiotherapie nodig is, zonder toevoeging van chemotherapie (T1N0 met een invasiediepte <1 cm) wordt de primaire tumor met marge. Alle andere T-stadia, T1- tumoren met grotere invasiediepte en N+ tumoren komen in principe in aanmerking voor gecombineerde locoregionale chemo-radiotherapie, waarbij tevens electieve klierregio s bestraald worden. Voor tumoren die binnen de linea dentata liggen zijn dat de obturatoriusloge, de klieren langs de iliaca interna en externa en de mesorectale en presacrale klieren Bij tumoren die distaal van de linea dentata worden buiten de genoemde klierregio s ook de liesklieren geïncludeerd. In dit geval wordt een simultane geïntegreerde boost gegeven, waarbij het primaire tumorgebied en eventuele positieve klieren en de electieve klierregio s een dosis krijgen Deze behandeling wordt in een aaneengesloten periode van 6,5 weken gegeven Radiotherapie Aftekenen bestralingsgebied (d.m.v. CTscan)+planning (berekening van de bestraling) Radiotherapeutisch laborant Maken vervolgafspraken voor de radiotherapie. Huisarts, betrokken specialisten en VS G.E. worden geïnformeerd over de start van de bestraling Poliklinische bestraling Wondcontrole afsprakenbestraling@bvi.nl Secretaresse BVI Radiotherapeutisch laborant VSE GE Doktersassistente wondzorg BVI Dagelijks evaluatie fysieke conditie, indien nodig overleg met radiotherapeutoncologie Indien bijwerkingen van de radiotherapie kan contact worden opgenomen met BVI Wekelijks telefonisch consult door VS GE VS GE Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 9

10 FASE Behandeling / chemoradiatie ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Algemeen Chemoradiotherapie is de behandeling van keuze voor de meeste patiënten met anuscarcinoom. Bij kleine (< 2 cm) én oppervlakkige tumoren (< 1 cm diepte-infiltratie) en bij patiënten in matige algemene conditie, of HIV+ patiënten met verminderde weerstand, is radiotherapie alleen een goed alternatief. Het MMC/5-FU schema wordt geadviseerd in de gecombineerde chemoradiotherapie voor het gelocaliseerde anuscarcinoom. De ervaring met capecitabine als vervanging voor 5-FU bij anuscarcinoom is nog beperkt en wordt daarom in de landelijke richtlijn nog niet geadviseerd. In het MUMC+ wordt dit echter wel als standaardbehandeling ingezet, evenals in het NKI-AVL. De dosering capecitabine bedraagt dan 2dd 825 mg/m 2 /dag op de dagen van de bestraling, dus niet in het weekend. MMC wordt gegeven in een kortdurend infuus mitomycine in een dosis van 10 mg/m2 op dag 1 van de bestraling. Er is vooralsnog geen indicatie voor neoadjuvante chemotherapie 1 e consult chemotherapie Patiënt en naaste(n) hebben een 1 e gesprek Oncoloog HiX: controlelab na drie oncoloog met internist oncoloog weken (lab bb, neutro s, Diagnose, stadium van ziekte kreat) Anamnese voor zover nog niet verricht Lichamelijk onderzoek (lengte en gewicht in verband met chemotherapie) Uitreiken specifieke kuurinformatie Capecitabine Lab: bb, kreat, na, k, bili, asat, alat, af gamma gt, gluc ldh dpyd chemoradioatie Uitleg chemotherapie, doel, kuurschema, bijwerkingen <<patiënteninformatie>> Schrijven kuurrecept (capacitabine p.o. <<verpleegkundige continu gedurende RT traject, 38 dagen interventies>> totaal) zonder startdatum i.v.m. BVI Mytomicine dag 1 12 mg/m 2 Capecitabine 2x85 mg/m 2 Op radiotherapiedagen (25 fracties): dag 1 t/m5, dag 8t/m 12, dag 15 t/m19, dag 22 t/m26, dag 29 t/m 33 Op radiotherapie boost dagen Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 10

11 FASE Behandeling / chemoradiatie ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Voorlichtingsgesprek VS GEoncologie Chemotherapie, doel, kuurschema, bijwerkingen Afnemen snaq score Aanbod psychosociale begeleiding / continuïteitshuisbezoek Afnemen Lastmeter Werkwijze binnen het OC 24-uurs bereikbaarheid Plannen i.o.m. BVI startdatum chemoradiatie, startdatum op recept en decursus vermelden. Recept: HiX Vervolgafspraken planning Controle lab, volgens standaard labpakket HiX (colon adjuvant) 2 weken na start VS 4 weken na start Oncoloog 1 week na chemoradiatie afspraak VS 3 weken na chemoradiatie afspraak chirurg VS GE Informatiedossier uitreiken, als aanvulling op specifieke kuurinformatie Zo nodig consult diëtist (bij SNAQ > 2) Zo nodig verwijzing naar psychosociaal hulpverlener op basis lastmeter Overdracht naar MOC verpleegkundigen (in decursus) Recept wordt geschreven na labuitslagen en nadat startdatum radiotherapie bekend is. Secr oncologisch centrum Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 11

12 FASE Behandeling Start chemoradiatie ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Medicatieverificatie en medicatieoverdracht Medicatieverificatie samen met patiënt. Overdracht actuele en kuurmedicatie naar dossierhoudend apotheek Medicatieoverdracht naar huisarts Telefonische afspraak VS GE VS GE belt patiënt <5 werkdagen, hierna wekelijks Voortgangsgesprek Symptoomanalyse, evt. lich. onderzoek Lab, kreat,bb, neutro Snaq score Begeleidingsgesprek Afspraken plannen preoperatief (chirurg stoma verpleegkundige VS GE) Evaluatiegesprek Symptoomanalyse, evt. lich. onderzoek Lab, kreat,bb, neutro Snaq score Begeleidingsgesprek Eventueel MRI aanvragen indien geïndiceerd VS Internist-oncoloog VS GE Oncoloog VS GE HIX Schriftelijke informatie aan huisarts over start 1 e kuur (op dag 1 e kuur) VS GE: 2 weken na start Chemoradiatie Oncoloog: 4 weken na start chemoradiatie 1 week na chemoradiatie (totale duur chemo-radiatie is meestal 5 weken) Indien MRI, deze 6-8 weken na afsluiting van de chemoradiatie Consult diëtetiek Zorg overdragen naar diëtiste JBZ Diëtiste BVI Einde chemoradiatie neemt Diëtiste JBZ de zorg over van diëtiste BVI Medicatieverificatie en -overdracht op dag 1 e kuur Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 12

13 FASE Behandeling Adjuvante behandeling ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Adjuvante behandeling Er zijn geen data om adjuvante behandeling na initiële behandeling te verantwoorden. HIV positieve patiënten kunnen conform deze richtlijn worden behandeld. Zij zijn echter, afhankelijk van hun weerstand en hun comedicatie, meer vatbaar voor bijwerkingen van (chemo-) radiotherapie. Het concluderen tot complete remissie na primaire behandeling kan lang (6 maanden tot een jaar) op zich laten wachten. Bij voorkeur niet biopteren zolang regressie van de primaire tumor en/of lymfeklieren wordt waargenomen. FASE Behandeling Recidief / Gemetastaseerd Behandeling lokaal recidief Lokaal recidief na chirurgie Lokaal recidief na chemoradiotherapie Behandeling regionaal recidief Behandeling gemetastaseerd anuscarcinoom ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Regionaal bespreken Zo nodig verwijzen naar centrum Opnieuw resectie of alsnog chemoradiotherapie (recidief of nieuwe primaire tumor?) APR (na beeldvorming en onderzoek onder narcose met gerichte biopten) M0: therapeutische lymfklierdissectie. Hierbij is het gebruik van een sartoriusplastiek sterk aan te bevelen, gezien deze regio vaak eerder bestraald is of postoperatief bestraald dient te worden Eerste keus van behandeling is combinatie van cisplatinum-5fu. (MUMC+: in MUMC+ worden patiënten behandeld met cisplatine en capetitabine Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 13

14 FOLLOW UP IN OPZET CURATIEF BEHANDELD ANUSCARCINOOM FASE Follow up algemeen ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN NORM / INDICATOR Patiënten die in aanmerking komen voor in opzet curatieve behandeling, komen in aanmerking voor follow up. Follow up door radiotherapeut én chirurg Wanneer in de follow up de anale functie desatreus blijkt moet een stoma of rectumamputatie overwogen worden. Doel Vroegtijdig vaststellen van rest tumor na initiële behandeling, lokaal recidief en/of (inguinale) lymfekliermetastasen indien hiervoor in opzet curatieve salvage behandeling mogelijk is. Vaststellen van late bijwerkingen (bijv. necrose, secundaire tumoren) na (chemo-)radiotherapie. Zonodig behandelen van bijwerkingen van de behandeling. Onderzoek Anamnese, inspectie, rectaal/vaginaal toucher met anoscopie en/of proctoscopie en/of sigmoidoscopie op indicatie. Indien na primaire therapie geen verdere regressie van de lokale laesie en/of lymfeklieren, dan steeds proberen maligniteit aan te tonen via bij voorkeur MRI pelvis met gadolinium, endorectale-echografie, evt. spiraal CT abdomen/pelvis met 3 mm coupes met intraveneus contrast, contrast in rectum en tampon met contrast in vagina waarna pas biopt of cytologische punctie. Eventueel onderzoek onder narcose. Indien (loco)regionaal recidief dan screenen op afstandsmetastasen middels X-thorax en CT abdomen-pelvis. PET-scan FOLLOW UP Termijn Betrokken hulpverlener Specifieke punten 1 e en 2 e jaar na afsluiten behandeling 3 e, 4 e, 5 e jaar na afsluiten behandeling 1 week Oncoloog Lab 6 weken Radiotherapeut 3 maanden Chirurg / VS GE 1 e jaar: op indicatie MRI 2 e jaar: VS GE zo nodig 6 maanden Radiotherapeut 9 maanden Chirurg 12 maanden Radiotherapeut Jaarlijks Chirurg Jaarlijks Radiotherapeut Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 14

15 PALLIATIEF TRAJECT FASE ACTIE BETROKKEN HULPVERLENERS SPECIFIEKE PUNTEN Fase Bij problemen die medisch ingrijpen noodzakelijk maken kan een patiënt opgenomen worden in het Palliatief ziekenhuis. Patiënt en naasten krijgen uitleg VS GE Psychische begeleiding: over de verschillende Eerste opvang patiënt, partner en/of andere instanties/instellingen die naaste(n) ondersteuning kunnen bieden. Voorlichting geven over de voorgestelde behandeling Continuïteitshuisbezoek bespreken, en zo nodig aanvragen Patiënt krijgt afhankelijke van behandelplan vervolgafspraken mee NORM Pallialine: Richtlijn palliatieve zorg <1 week afspraak VS GE Pallialine: Richtlijn palliatieve zorg JBZ: Zorgpad stervensfase Er zijn verschillende mogelijkheden voor ondersteuning in de palliatieve fase: Ondersteuning thuis door thuiszorg Opname in verpleeg/verzorgingshuis Opname in hospice PAT team Bij vragen ten aanzien van moeilijk te behandelen symptomen (pijn, misselijkheid, dyspnoe) en problemen op psychosociaal en/of spiritueel vlak is een consult van het PAT team aan te bevelen. PAT team Huisarts Specialist VS GE Indien patiënt terminaal is, dan begeleiden volgens zorgpad stervensfase. Bij inzetten klinisch euthanasie- danwel palliatieve sedatietraject: consult PAT team voorafgaand aan start traject. Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 15

16 VERSIE CONCEPT 1 VERSIE CONCEPT 2 TER BEOORDELING VERSIE DEFINITIEF VERSIEBEHEER Werkwijzer Anuscarcinoom zorgpad anuscarcinoom V2 pag. 16