Fase 1. Ontwikkeling van het instrumentarium en eerste ervaringen

Transcriptie

1 Evaluationdrzok Systmtozicht op kwalitit n vilighid in d zorg Fas 1. Ontwikkling van ht instrumntarium n rst rvaringn Dr. A. (Annmik) Stoopndaal Dr.Ing. M. (Martin) d Br MBA instituut Blid & Managmnt Gzondhidszorg Bstuur & Blid van d Gzondhidszorg (HCG)

2 Evaluationdrzok systmtozicht op kwalitit n vilighid in d zorg Fas 1. D ontwikkling van ht instrumntarium n rst rvaringn Publicatidatum Maart 2014 Auturs Dr. A. (Annmik) Stoopndaal Dr. Ing. M. (Martin) d Br MBA Contactggvns Erasmus Univrsitit Rottrdam instituut Blid & Managmnt Gzondhidszorg Tl rsarch@bmg.ur.nl 1

3 Dit ondrzok is uitgvord in d Acadmisch Wrkplaats Tozicht. In dz wrkplaats wrkn samn ZonMw, d IGZ n vir knnisinstitutn: IQ halthcar (Radboud Univrsitit Nijmgn), instituut Blid & Managmnt Gzondhidszorg (Erasmus Univrsitit Rottrdam), NIVEL (Utrcht) n VU-EMGO (Vrij Univrsitit Amstrdam). In d Acadmisch Wrkplaats Tozicht wordt n door ZonMw gfinancird ondrzoksprogramma uitgvord naar d ffctivitit van tozicht n d dtrminantn daarvan. Dol van ht ondrzok is n bijdrag t lvrn aan d vrbtring n vrniuwing van ht tozicht. Financiring: ZonMw dossirnummr , projctnummr

4 Voorwoord Dit ondrzoksprojct is tot stand gkomn in zr nauw samnwrking tussn d bid auturs, d Inspcti voor d Gzondhidszorg (IGZ) n d bstuurdrs n mdwrkrs van btrokkn zorginstllingn. Wij dankn d projctlidr n d ldn van d projctgrop van d IGZ voor dz samnwrking waarin wij d moglijkhdn van systmtozicht in d Ndrlands gzondhidszorg hbbn kunnn xplorrn. Ht vrgt mod voor n tozichthoudnd instanti allrrst n xprimntl projct op t zttn n ht vrvolgns t latn volgn door tnografisch ondrzok. Wij dankn ht managmnt van d IGZ voor ht gstld vrtrouwn. Ook d dlnmnd instllingn hbbn zich modig gtoond. Zij stldn hun organisatis opn n litn d ldn van d projctgrop to tot in d haarvatn van hun kwalititssystmn. Wij dankn hn voor hun opnhid, vrtrouwn n nthousiasm om dl t nmn n van ht projct t lrn. Paul Robbn n Roland Bal hbbn ons mt raad n daad trzijd gstaan, wij dankn hn voor hun wijz n nauwgztt commntarn n advizn. Wij hopn dat ht rapport laat zin hovl wrk r door all btrokknn is vrzt n dat ht bijdraagt aan d vrdr ontwikkling van d kwalitit van ht tozicht n d kwalitit van d Ndrlands gzondhidszorg. Martin d Br Annmik Stoopndaal 3

5 Inhoud Samnvatting Inliding Aanliding Algmn Evaluati ondrzok ST Thortisch kadr Bgripsvrklaring n dolstlling Compliancmanagmnt in d zorg Ontwikkling van systmtozicht Samnhang ST mt andr tozichtsvormn Boordling van instllingn bij ST ST n d lrnd organisati D Pilot Dol Vraagstlling Aanpak projct Ht instrumntarium: d profinspctibzokn Ht instrumntarium: d chcklist Bvindingn Conclusis uit d profinspctibzokn Samnhangnd thma s Rlati mt andr tozichtvormn Raakvlak ST n accrditatis Wttlijk basis systmtozicht Bantwoording ondrzoksvragn n aanbvlingn Dlvraag Dlvraag Discussi n bschouwing Bijlag 1 Chcklist industri Bijlag 2 Chcklist vrtaald naar zorg Bijlag 3 Indling in nivaus Bijlag 4 Scors organisatis Bijlag 6 Accrditatischma s Bijlag 7 Risicoanalys invoring ST IGZ Bijlag 8 Invntarisati kansn n risico s ST door instllingn

6 Samnvatting Al jarn wordt nagdacht ovr d vraag in hovrr zorginstllingn zlf in staat zijn om t waarborgn dat zij vilig n kwalitatif zorg lvrn. Er is wtgving di voorschrijft dat zorginstllingn alln kunnn wordn toglatn als zij n aantal organisatorisch zakn op ord hbbn. In 1996 is in d Kwalititswt grgld dat zorginstllingn zlf d kwalitit van d zorg systmatisch motn bwakn, bhrsn n vrbtrn. Bstuurdrs n Radn van Tozicht zijn in rst instanti zlf vrantwoordlijk voor d kwalitit van zorg in hun instlling, waarbij zij zorg dragn voor passnd procdurs n cultuur. D vrondrstlling is dat als zorginstllingn dz vrantwoordlijkhid opnmn n daadwrklijk waarmakn, ht ovrhidstozicht op d nalving bprkt kan wordn tot tozicht op (d wrking van) ht zlf opgztt systm om kwalitit n vilighid t borgn n risico s t bhrsn. Dz manir van inspctrn wordt in Ndrland Systm Tozicht (ST) gnomd. D Inspcti voor d Gzondhidszorg (IGZ) is vrantwoordlijk voor ht tozicht op d Ndrlands zorgsctor. Bij dit tozicht staan d vilighid voor d patiënt n d kwalitit van zorg voorop. Primair vrantwoordlijk voor ht lvrn van vilig n kwalitatif god zorg zijn d zorginstllingn zlf. Zij motn hun dinstn n procssn zo organisrn dat vilig n kwalitatif god zorg ht rsultaat is. D IGZ strft naar voortdurnd vrbtring n innovati van haar tozicht in n tijd waarin d zorg aan grot vrandring ondrhvig is. Zij hft op basis van god rvaringn mt ST in andr sctorn gconstatrd dat r kansn zijn om haar tozicht ffctivr n fficiëntr t makn. Zowl in haar Mrjarnblidsplan (MJB) als in d tozichtvisi van d ministr van VWS hft ST n blangrijk plaats. Omdat d IGZ nog slchts in bprkt mat rvaring had mt ST hft zij in 2012 n 2013 in n pilotprojct dz tozichtsvorm gtst. Ht voornaamst dol van d pilot was t bpaln in hovrr ST voor d zorgsctor kan bijdragn aan ht tozicht op vilig n kwalitatif god zorg voor d patiënt. Daarnaast was d vraag ho d IGZ ST in d praktijk zou kunnn uitvorn. Bij ST wordt n instlling boordld op d mat waarin zij d risico s voor n vilig n god zorg hrknt n bhrst door n god wrknd managmntsystm n vntul zlfs al n compliancmanagmntsystm. Op dit inspctioordl wordt vrvolgns d inspctistratgi voor d instlling gbasrd. Hirbij gldt dat ho mindr d bhrsing van d risico s door d instlling wordt bvondn, ho hogr d tozichtsintnsitit van d inspcti. Dit rapport bschrijft d bvindingn van n ondrzok naar ht xprimntl ontwikkln van ST bij d inspcti van zorginstllingn door d IGZ. Aan ht pilotprojct was n formatif valuationdrzok gkoppld dat binnn d Acadmisch Wrkplaats Tozicht valt. Ht ondrzok is uitgvord door ht ibmg. In n samnwrking tussn IGZ, ondrzokrs n zorginstllingn is naar moglijkhdn gzocht of n ho ST in d zorg is in t vulln. Tijdns ht projct zijn n concptul kadr, instrumntarium n mthod voor ST ontwikkld di vrvolgns xprimntl zijn togpast. In ht projct zijn n zstal gslctrd zorginstllingn uit d cur, car n gstlijk gzondhidszorg (GGz) brid gvondn dl t nmn aan d pilot. En inspctitam hft gdurnd n dag bij 5

7 dz instllingn d opzt n wrking van d managmntsystmn boordld n ondrdln daarvan gtotst in d praktijk. Ht ghantrd boordlingsinstrumnt is afglid van d chcklist di wordt togpast bij ST in d chmisch industri n bvat d lmntn van n compliancmanagmntsystm. D chcklist bidt n ondrbouwing van d inschaling van d instllingn op één van vir nivaus van risicobhrsing. Ho hogr ht nivau, ds t btr d bhrsing. D boordling btrof d intgral bhrsing van risico s mt d focus op vilighid- n kwalititssystmn van d instllingn. D blangrijkst conclusis van d pilotbzokn warn: D togpast mthod blk gschikt om in kort tijd rlvant informati t vrzamln ovr d opzt n wrking van d managmntsystmn n d mat van risicobhrsing; Tussn d instllingn n d sctorn bstaan grot vrschilln in risicomanagmnt n complianc managmnt; Binnn d instllingn gburt vl om borging van vilighid n kwalitit t optimalisrn, maar instllingn zijn nog zoknd naar n passnd systmatik hirvoor. Naast dz pilotbzokn wrd n aantal bijnkomstn gorganisrd mt dlnmnd n andr gslctrd instllingn n xtrn xprts om gbruik t makn van hun xprtis n rvaring. D blangrijkst conclusis uit dz bijnkomstn warn: ST bidt kansn n stimulrt instllingn tot n pro-actif blid n continu vrbtrn; ST zou togspitst motn wordn op d vrschillnd sctorn (cur is andrs dan car); ST zou gbruik kunnn makn van d uitkomstn van accrditatis n crtificring n daar waard aan toknnn. D projctgrop hft ook aandacht bstd aan nkl rlvant praktisch aspctn in rlati mt andr tozichtvormn di bij d topassing van ST van blang zijn. Samnvattnd: ST vrbindt d andr tozichtvormn n maakt n intgraal oordl ovr d instlling moglijk; ST lgt in d praktijk andr accntn n richt zich op andr aspctn dan accrditati n crtificring. Crtificring n accrditati bidn wl organisatorisch voorwaardn als basis voor vilighid n kwalitit; ST gft d IGZ kansn om haar tozicht aan t passn aan ontwikklingn van ht vld. Zowl voor ht vld als voor d IGZ liggn hir kansn n uitdagingn; ST past in d huidig wtgving. Ht kadr van d Kwalititswt bidt voldond ruimt om ST t kunnn topassn. D voornaamst conclusis van d pilot zijn: ST lvrt n bijdrag aan d dolstllingn van d inspcti; ST bidt d IGZ n instrumnt om pro-actif zorgaanbidrs aan t sprkn om patiëntvilighid n kwalitit structurl n systmatisch t borgn; ST lvrt inzicht in d mat van risicobhrsing door d instlling zlf n maakt dat d aandacht van d IGZ kan wordn gconcntrrd op di instllingn waar patiëntvilighid n kwalitit van zorg ondr d maat zijn. 6

8 Om dz voordln daadwrklijk t kunnn ralisrn zijn vrvolgvragn mt btrkking tot d vrdr ontwikkling n d uitvoring naar vorn gkomn di in n volgnd trajct nadr uitgwrkt kunnn wordn: Wlk dfinitis, voorwaardn n normn voor complianc, compliancmanagmnt n risicomanagmnt kunnn wordn vastgstld opdat d IGZ ST gstalt kan gvn in n ook door ht vld gdragn tozichtkadr? Wlk aanpassingn bhoft ht IGZ kwalititssystm tnind n optimal informativoorzining t kunnn ralisrn? Wlk spcifik knnis n vaardighdn op ht gbid van ST hbbn inspcturs nodig? Vrschilt dz knnis pr sctor? Ho kunnn accrditatis n crtificring als informativoorzining gpositionrd wordn in ST? Wlk aanpassingn zijn noodzaklijk in ht juridisch kadr voor d invoring van ST? 7

9 8

10 1. Inliding 1.1 Aanliding D ovrhid bnadrukt d laatst jarn stds mr d gdld vrantwoordlijkhid tussn haar n vldpartijn n lgt d vrantwoordlijkhid voor n vilig n kwalitatif hoogwaardig producti n bdrijfsvoring nadrukklijk bij d uitvornd producntn n instllingn zlf. Dz bwging komt ondr andr tot uiting in d Kadrstllnd Visi op Tozicht II (KVoT II, 2005). D KVoT II stlt in ht vrlngd van d gdld vrantwoordlijkhdn dat n hirbij passnd tozichtstratgi vraagt om n andr wijz van tozicht houdn: stimulrnd waar ht kan mt ign ruimt n vrantwoordlijkhdn voor d tozichtobjctn n corrigrnd waar ht mot. D profssionl tozichtsorganisati wordt daarm uitgdaagd zich n tozichtsvisi ign t makn di in gaat op d positionring t.o.v. andr vormn van (zlf)control, d vormgving van tozicht op afstand zondr ht gvol mt d praktijk t vrlizn ( rality chcks ). Tozicht gaat uit van vrifirbaarhid n nit van blind vrtrouwn, maar ook van sriuz consquntis als vrtrouwn bschaamd wordt ( high trust, high pnalty ). 1.2 Algmn D Inspcti voor d Gzondhidszorg (IGZ) wil haar tozicht ffctivr n fficiëntr makn n hft in n pilot d topassing van Systmtozicht (ST) in d zorg ontwikkld n gtotst. ST stlt d tozichthoudr n ondr tozichtstaandn in staat invulling t gvn aan d ign vrantwoordlijkhid van instllingn in d zorgsctor. Dz vrantwoordlijkhid strkt zich nit alln uit tot ht voldon aan minimumnormn van kwalitit n vilighid, maar ook tot ht strvn btr t willn wordn n t voldon aan ht nivau van bst prstrndn op ht gbid van kwalitit n vilighid. ST richt zich op d procssn n kwalititssystmn van d instlling n d stratgiën di lidn tot god n vrantwoord, vilig zorg (aantoonbaar vrbtrn naar n hogr nivau binnn n normring). Daarnaast is ST gricht op d managmntsystmn di nalving bwakn van wt- n rglgving n vldnormn (j voldot of j voldot nit). D IGZ vrlangt dus van instllingn n borging dat d patiënt vilig n kwalitatif god zorg ontvangt. Dit vrgt van d instlling n d vrantwoordlijk bstuurdr n systmatisch bwakn n, zo nodig, n tijdig ingrijpn in d kwalitit n d vilighid van zorg. Dit kan alln als d bstuurdr d bschikking hft ovr d rlvant informati om bij t sturn n vrantwoording af t lggn. D bstuurdr is indvrantwoordlijk voor profssionl kwalitit n vilighid n daarm vnns indvrantwoordlijk voor d organisatorisch n d rlationl kwalitit n d bhrsing van d risico s op dz gbidn. Ht is fficiënt n rsultaatgricht voor ht bstuur van d instlling om voor n aanpak t kizn di voor al dz gbidn htzlfd is, namlijk n gïntgrrd compliancmanagmntsystm. D Raad van Tozicht, OndrnmingsRaad n ClintnRaad zijn ondrdln van d intrn govrnanc structuur van d zorgorganisati n zijn mdvrantwoordlijk voor d control op ht functionrn van d Raad van Bstuur. 9

11 1.3 Evaluati ondrzok ST Aan ht projct is n formatif valuationdrzok gkoppld dat binnn d Acadmisch Wrkplaats Tozicht valt n gsubsidird wordt door ZonMw. Ht ondrzok wordt uitgvord door ht ibmg. In n samnwrking tussn IGZ, ondrzokrs n zorginstllingn wordt naar moglijkhdn gzocht of n ho ST in d zorg in t vulln zou zijn. Omdat ht hir n projct btrft waarin naar d moglijkhdn n btknis van ST voor d IGZ wordt gzocht n r op dit momnt nog gn ST op zorginstllingn wordt togpast door d IGZ, is xplorati door middl van kwalitatif ondrzok noodzaklijk. In kwalitatif, tnografisch, ondrzok wordn vrschillnd databronnn gbruikt zoals intrviws, (participativ) obsrvati n d bstudring van documntn n archivn. Door ht gbruik van dz mthodn naast lkaar ontstaat triangulati van data waardoor d validitit n btrouwbaarhid van ht ondrzok wordn vrhoogd. Daarnaast wordt ht gbruik van tnografisch/kwalitativ ondrzoksmthodn bij d inspcti als innovatif bschouwd door mdwrkrs van d IGZ zlf, zo blk tijdns d prsntati van ht ondrzoksvoorstl in ht colloquium dat d IGZ bgin 2012 organisrd. Ht middls obsrvati volgn van n xprimnt bij d IGZ n ht obsrvrn van d profinspctis is naar ons wtn nog nit rdr gdaan. Ht ondrzok boogt daarm zowl bij t dragn aan d knnis ovr n topasbaarhid van ht systmtozicht als aan ht ontwikkln van n kwalitativ, tnografisch praktijk van ondrzok binnn d IGZ. In dz rapportag focussn w op d rst dolstlling. Tijdns ht projct is n concptul kadr, instrumntarium n mthod voor ST ontwikkld di vrvolgns xprimntl is togpast in gslctrd organisatis. Op grond van d valuati van d rst tranch profinspctis zijn concpt, instrumntarium n mthod van ST bijgstld n in d twd tranch wr togpast, zo wrd d concptualisring n instrumntalisring gaandwg vrfijnd. D ontwikkling van ST is daarm n itratif procs waarin stds vrschillnd btknissn, rvaringn n consquntis bijdragn aan ht vormgvn van ST. Dit procs is mt ondrzok gvolgd, gïntrprtrd n gspigld aan d IGZ. Door d uitkomstn uit dit xplorativ ondrzok al tijdns d loop van ht ondrzok trug t koppln (formatif) nmt knnis n inzicht ovr inhoud, wrking, ffct n consquntis van ST to. D ondrzokr is vanaf januari 2012 aanwzig gwst bij all bijnkomstn van d voorbridnd n d daaruit volgnd uitvornd projctgrop ST n was aanwzig bij all zs profinspctis. Daarnaast is dlgnomn aan vrschillnd bijnkomstn om ht ondrzok t kunnn inbddn in d spcifik contxt van d IGZ. Van d obsrvatis van d zs profinspctis zijn transcriptn gmaakt di als ondrlggr hbbn gfungrd voor d bsprking n rapportag. Doordat d ondrzokr nrzijds buitnstaandr was n andrzijds strk bij ht procs btrokkn was, is daadwrklijk vormggvn aan d formativ opzt van ht ondrzok. In dz priod zijn divrs prsntatis ggvn ovr ht ondrzok naar ht projct in d wrkgrop zlf, in d bglidingsgrop van ht ondrzok, in d Invitational Confrncs, n in ht colloquium van d Acadmisch Wrkplaats Tozicht, om IGZ inspcturs op d hoogt t brngn van ht projct n ht valuationdrzok. Inzichtn als ST als spigl voor d IGZ, ST als voortgaand invulling van govrnanc n ST in samnhang mt andr tozichtsvormn zijn door d projctgrop opgpakt n in dit indrapport trug t vindn. 10

12 2. Thortisch kadr 2.1 Bgripsvrklaring n dolstlling Ervaringn mt ST in d luchtvaart, chmisch industri n afvalvrwrking wordn in politik n blid als innovatif gzin n ook vaak als voorbld gstld. In ht rijksbrd programma Vrniuwing Tozicht is aanggvn dat d 14 rijksinspctis optimaal gbruik gaan makn van d ign kwalititssystmn van bdrijvn n instllingn. 1 Bij ST boordlt d inspcti nit alln of d instlling aan wttlijk isn n vldrichtlijnn voldot, maar vooral ook ho d instlling d nalving van wt- n rglgving, ook wl complianc gnomd, borgt in ht managmntsystm n ho d risico s wordn bhrst. ST kan gzin wordn als n vorm van tozicht op d zlfrgulring van instllingn. Objct van tozicht is d kwalitit opzt, rikwijdt n wrking van ht intrn controln bhrssystm tn bhov van vilighid n kwalitit van zorg. ST is nit alln n papirn control, ht kan tn bhov van ht oordl ovr d wrking van ht kwalititssystm nit zondr rality chck in d vorm van n inspcti waarbij intrviws mt mdwrkrs n fysik bzokn aan d divrs wrkvlorn nit ontbrkn. 2 3 Er is brd consnsus dat fysik inspctis noodzaklijk zijn als ondrdl van ht boordln van ht systm In d intrnational wtnschapplijk litratuur wordt ST ook wl bschrvn als managmnt-basd rgulation, 7 nforcd slf-rgulation, 8 rflxiv rgulation, 9 systmsbasd rgulation, 10 of als procss-orintd rgulation. 11 In dz studis wordt d vrandring van n command-and-control modl naar n mr zlfrgulrnd n rsponsif tozichtmodl bschrvn n gpropagrd M.A. d Br, Ho landlijk inspctidinstn omgaan mt ST, Tijdschrift voor Tozicht (2010) 1 (3) p J.K. Hldrman& M. Honingh, ST. En ondrzok naar d conditis n wrking van ST in zs sctorn, Dn Haag: Boom Juridisch Uitgvrij Inspctiraad, Voortgangsrapportag programma Vrniuwing Tozicht, F. Mrtns, Inspctrn. Tozicht door inspctis, Dn Haag: SDU 2012 p A. Knottnrus, Tozicht, Evnwicht En Vrantwoordlijkhid, Prsntati Symposium Rgls, complianc n tozicht, Dn Bosch A.B. Blombrg, Maatschapplijk Ontwikklingn in Ht Tozicht Op D Miliuzorg Bij Bdrijvn. In: M. A. d Br & K. van Wingrd (rd.), Systmtozicht in d Procsindustri. En Symposiumvrslag, Dn Bosch C. Coglians, D. Lazr, Managmnt-Basd Rgulation: Prscribing Privat Managmnt to Achiv Public Goals, Law & Socity Rviw (2003) 37 (4) p J. Braithwait, Enforcd Slf-Rgulation: A Nw Stratgy for Corporat Crim Control, Michigan Law Rviw, (1982) 80 (7) p N. Gunningham, Rgulatory Rform and Rflxiv Rgulation: Byond Command and Control, in: E. Broussau, T. Ddurwardr, & B. Sibnhunr (d.) Rflxiv Govrnanc for Global Public Goods, Cambridg Massachustts: MIT Prss 2012 p N. Gunningham & R. Johnston, Rgulating Workplac Safty: Systms and Sanctions, Oxford: Oxford Univrsity Prss S. Gilad, Procss-orintd rgulation: concptualization and assssmnt, in: D. Lvi-Faur (d.) handbook on th Politics of Rgulation, Chltnham: Edward Elgar I. Ayrs & J. Braithwait, Rsponsiv rgulation: Transcnding th drgulation dbat, Oxford Univrsity Prss

13 2.2 Compliancmanagmnt in d zorg Complianc in d zorg n compliancmanagmnt zijn ovrgwaaid uit andr sctorn n krijgn groind aandacht vanuit all sctorn in d zorg. En stds grotr blang wordt ghcht aan d hrknning n d bhrsing van risico s van d zorg door d instllingn zlf. In d huidig onzkr n complx omgving mt vrandrnd wtgving n rgls n grotr vrantwoordlijkhdn voor bdrijfsvoring n uitkomstn op idr gbid voor d instlling zlf, is dit n logisch ontwikkling. Echtr, ht ontbrkn van nduidig (juridisch) dfinitis van complianc n compliancmanagmnt in d zorg kan lidn tot bgrips- n spraakvrwarring. Dit blijkt uit d vrschillnd dfinitis di door tozichthoudrs n kopls wordn ghantrd. Complianc wordt wl gzin als ht cmnt tussn d managmnt- n zorgsystmn di r al zijn, complianc maakt lacuns n risico s zichtbaar n maakt prioritring n kuzs moglijk. 13 In ht tijdschrift Complianc in d Zorg wordt ondr complianc in d zorg vrstaan ht zodanig inrichtn van d structuur, d systmn én d cultuur van n zorgorganisati dat voldaan wordt aan d wt- n rglgving, aan algmn of wtnschapplijk aanvaard zorg- n bropsnormn n aan ht intrn normn- n blidskadr mt als uitindlijk dol n god zorg voor d cliënt of patiënt t waarborgn. 14 D nadruk ligt op d intgralitit van complianc, waarbij zorginhoudlijk, juridisch, financiël n mnslijk invalshokn aan d ord kunnn komn naast n bnadring gricht op d risico s van nit-nalvn. Complianc in d zorg vrbindt d bgrippn clinical govrnanc n corporat govrnanc mt lkaar, ht duidt op d vrantwoordlijkhdn van zowl profssionals als managmnt op ht gbid van kwalitit n vilighid, risicobhrsing n sturing n ht aflggn van vrantwoording aan maatschappij (publik taak) n vrantwoording aan alln di daar lgitim rcht op hbbn ( rsponsibility and accountability ). D indvrantwoordlijkhid voor complianc ligt binnn d zorginstlling bij d Raad van Bstuur. D Raad van Tozicht bhoort r op to t zin dat d Raad van Bstuur dz vrantwoordlijkhid ook aantoonbaar waarmaakt. Compliancmanagmnt sluit aan bij lmntn van d govrnanccod, bij kwalititszorg n risicomanagmnt. 15 Ht hrknnn n bhrsn van risico s binnn zorginstllingn staat volop in d blangstlling maar is nog strk in ontwikkling. Er zijn grot vrschilln tussn instllingn binnn n sctor n tussn d sctorn ondrling. 16 In dit projct hantrn wij voor ht compliancmanagmntsystm van zorginstllingn d volgnd dfiniti: D borging van wt - n rglgving (richtlijnn n protocolln) di voor d zorginstlling blangrijk zijn n ht bhrsn van d risico s van all dominn di ht lvrn van vilig n kwalitatif god zorg blmmrn. Borgn houdt in dat risicobhrsing n nalving van wttlijk isn wordn gorganisrd in n doorlopnd procs van plan, do, chck n act. Dit implicrt dat d instlling nit 13 Visi op d tokomstig ontwikkling van d rlati tussn ziknhuis n mdisch spcialist, C. Bronkhorst, RVZ Nt, Complianc in d zorg, drs. Th. P. M. Schravn, Tijdschrift voor Complianc in d Zorg, Nr. 1 fbruari D gcoördinrd activititn om n organisati t sturn n t bhrsn mt btrkking tot d risico s conform ISO Bstuur n tozicht lopn grot risico s, KPMG,

14 alln d risico s n isn knt n maatrgln nmt om tot bhrsing n nalving t komn, maar ook dat zij controlrt of dz maatrgln ht gwnst ffct hbbn n handlt als r afwijkingn zijn. D traditionl tozichtsvormn voorzin nit in n intgral boordling van compliancmanagmntsystmn. 2.3 Ontwikkling van systmtozicht D ontwikkling van ST kan gzin wordn als n vrvolg op ht IGZ-Tozichtskadr Bstuurlijk Vrantwoordlijkhid voor Kwalitit n Vilighid dat d inspcti op 28 april 2011 aan d Ministr hft aangbodn. Dit tozichtkadr wrd opgstld naar aanliding van ht rapport Staat van d Gzondhidszorg 2009, D vrijblijvndhid voorbij. Hirin wrdn d rolln n vrantwoordlijkhdn voor kwalitit n vilighid in d zorg voor bstuurdrs, Radn van Tozicht n profssionals vrduidlijkt. Ht blang van transparanti, lkaar aansprkn n d noodzaklijk informatistromn binnn d govrnanc van n instlling wrd bschrvn. Vrantwoording aflggn aan lkaar n aan d maatschappij was daarm nit mr vrijblijvnd. Ht Mrjarnblidsplan (MJB) van d IGZ stlt dat ht tozicht van d IGZ risicogstuurd, ffctgricht n systmatisch mot zijn. Voorts is ht tozicht gbasrd op gfundrd vrtrouwn n mot ht proportionl zijn, dat wil zggn dat r n god balans is tussn blonn n straffn. Ht MJB nomt ST als één van d vijf tozichtmthodn di d IGZ al hantrt: Systmtozicht (ST) is gricht op risico s in d kwalititssystmn van zorgaanbidrs, ntwrkn n ktns. Daar ligt d nadruk op bstuurlijk/ organisatorisch rolln n vrantwoordlijkhdn voor kwalititsborging (govrnanc). Dit ST passn w al to bij inspctis op ht gbid van mdisch productn n bij ht tozicht op d publik gzondhidszorg. ST ontwikkln w d komnd jarn ook voor andr dominn. In d pilot hft d IGZ d volgnd wrkdfiniti van ST (zi ook bovn) ghantrd: Systmtozicht (ST) is ht tozicht op opzt, rikwijdt n wrking van (kwalitits)systmn n bdrijfsprocssn in d ondr tozicht staand organisatis. In all sctorn van d zorg zijn r initiativn n programma s om kwalitit n vilighid btr t borgn binnn d organisati. Sommig van dz initiativn zijn al gricht op d vrantwoording op nalving n ht bhrsn van risico s. Voor d borging van profssionl kwalitit btknt dit dat (mdisch) profssionals vrantwoording aflggn ovr rsultatn, vrbtringn n problmn binnn ht profssionl kwalititssystm. Elk sctor hft hirbij haar ign (branch)spcifik aandachts- n risicogbidn n accntn. ST zal zich daarom pr sctor richtn op d bhrsing van sctor ign risico s n nalving van sctorspcifik wt- n rglgving n normn n waardn. ST in d zorg lgt nadrukklijk dz vrantwoordlijkhdn bij d instlling, ht controlrt d wrking van ht (complianc) managmntsystm n dot rality chcks. 13

15 2.4 Samnhang ST mt andr tozichtsvormn Ht tozichtarrangmnt van d IGZ is gbasrd op d tozichtsmthodn: risicoindicatorntozicht, thmatozicht, incidntntozicht. D IGZ hft dz mthodn vanaf 2000 in n gfasrd tozicht systm samngbracht. Gfasrd Tozicht maakt n risicogstuurd manir van tozichthoudn moglijk. Door op n systmatisch n valid wijz, op basis van ht uitvragn van risico indicatorn, na t gaan waar d risico s zittn, kan d inspcticapacitit gricht ingzt wordn op potntil risicovoll situatis. Zo zou n dkknd tozicht ovr ht t inspctrn vld ontstaan waarbij d IGZ, waar nodig, d dipt in kan gaan. Bij d valuati van Gfasrd Tozicht door ht NIVEL 17 komt chtr naar vorn dat n btr balans zou motn wordn aangbracht tussn aandacht voor d bst moglijk kwalitit n moglijk risicovoll situatis. D IGZ krijgt ht advis op zok t gaan naar spcifik indicatorn di xplicit ingaan op moglijk risicovoll situatis n d ondrzokrs advisrn daarbij d kwalititssystmn van d zorgaanbidrs als aandachtspunt voor ht tozicht t nmn. ST lijkt d moglijkhid t bidn d tozichtsvormn mt lkaar t vrbindn: risicoindicatorntozicht, thmatozicht, incidntntozicht n opsporing (zi figuur 2-1). Mt ST maakt d tozichthoudr gbruik van d input uit dz tozichtsvormn. ST kan daarom bschouwd wordn als d paraplu ovr traditionl tozicht stratgiën. Figuur 2-1: Rlati ST mt andr tozichtsvormn 17 Evaluati Gfasrd Tozicht, S. Kruikmir, W.L.A. Schäfr, R. Coppn & R.D. Fril, Utrcht: NIVEL

16 ST sluit aan bij d vrantwoordlijkhid di d IGZ hft om rop to t zin dat d risico s voor d vilighid n d kwalitit van d zorg in bld gbracht n bhrst wordn n haar handhaving op d t hog risico s aan t schrpn. D IGZ hft op grond van d wt primair d vrantwoordlijkhid om kwalitit, vilighid n nalving t bvordrn n t handhavn. D rstvrantwoordlijkn voor ht lvrn van vilig n kwalitatif god zorg, ht nalvn van wt- n rglgving n ht vrmindrn van d risico s zijn n blijvn d zorgaanbidrs zlf. En bknd dilmma in ht modrn tozicht is d vraag of d tozichthoudr zich uitsluitnd mot richtn op d nalving van d lttr van d wt of op d risico s di ht dol van d wt kunnn bdrign. D momntl gangbar opvatting is dat van d publik tozichthoudr mr wordt vrwacht dan alln ht handhavn van d nalving van d lttr van d wt maar dat hij zich richt op ht (don) bprkn van risico s. In d zorg komt dat laatst nr op ht (don) bprkn van risico s di ht lvrn van vilig n kwalitatif god zorg kunnn bdrign. Dz risico s zijn situationl n liggn voor d curativ sctor (bv. mdisch apparatuur, oprativ procssn) op n andr vlak dan voor d car (bv. valincidntn, kwalitit van lvn). Bij ST richt d IGZ zich mt nam op ht boordln van d mat waarin d instlling zlf zorgt voor ht systmatisch bhrsn van risico s di n vilig n kwalitatif god zorg kunnn bdrign. Ondr n compliancmanagmntsystm vrstaat d IGZ dus vooral n risicobhrsingssystm. 2.5 Boordling van instllingn bij ST Bij ST boordlt d tozichthoudr nit alln of d instlling aan d wttlijk isn n vldnormn n -richtlijnn voldot, maar ook in hovrr d instlling d juist nalving van dz isn n vldrichtlijnn borgt door middl van haar managmntsystmn waarbij ook d nalving van d rgls n afsprakn gborgd zijn. Essntil ondrdl van dz borging binnn d managmntsystmn is d bhrsing van risico s via n gïntgrrd risicomanagmntsystm n d nalving van xtrn isn hiraan gkoppld in n cyclus van plan-do-chck-act (compliancmanagmnt). Dit btknt ondr andr dat d instlling zlf dint t controlrn of zij zich houdt aan d xtrn isn n d gldnd vldrichtlijnn. Ht boogd compliancmanagmntsystm is n systm dat d compliancactivititn n ht aflggn van d vrantwoording daarovr moglijk maakt n facilitrt op d vrschillnd gbidn waarondr kwalitit van zorg n vilighid. D tozichthoudr boordlt d opzt n wrking van d ondrdln van ht compliancmanagmnt, ht risicomanagmnt, n ht kwalitits- n vilighidsmanagmntsystm door audits uit t vorn waarbij dz systmn wordn gtotst aan systmisn. Hirbij wordt nit alln gcontrolrd of ht systm (blid, procdurs, procsbschrijvingn, instructis, tc.) qua opzt voldot aan d isn, maar ook of ht systm in d praktijk juist wordt togpast (implmntati) n of ht daadwrklijk lidt tot vilig n kwalitatif god zorg voor d individul patiënt/cliënt. Om n oordl t kunnn vormn hft d IGZ informati nodig ovr d wrking van d plan-do-chck-act cyclus bij d vrschillnd managmntsystmn van d instlling om d mat van borging vast t stlln. D tozichthoudr stlt door middl van audits vast wlk nivau (op n schaal van 1 t/m 4) van compliancmanagmnt (m.a.w. nivau van intrinsik risicobhrsing) d instlling hft (zi figuur 2-2). Bij d boordling kan d tozichthoudr gbruik makn van all 15

17 bschikbar informati, zoals afkomstig uit xtrn audits van crtificrnd instllingn of van andr tozichtmthods van d inspcti zlf (risicoindicatorn, incidntnmldingn). 18 Figuur 2-2: Bij ST wordt ht tozicht aangpast op ht nivau van intrn bhrsing door d instlling Bij ST is ht vrtrouwn van d IGZ in d ondr tozicht staand van blang n vnrdig mt ht nivau van ht compliancmanagmntsystm. Immrs, bij n instlling mt n god wrknd compliancmanagmntsystm zal d inspcti mr ondrbouwd vrtrouwn hbbn in ht zlfrinignd vrmogn van d instlling. Instllingn mt n laag nivau bhrsn d risico s in onvoldond mat n motn vrbtrn, ook al is r misschin nog gn sprak van gvaar voor patiënt n/of cliënt. Doordat lk nivau vrtaald kan wordn naar hldr n vrifirbar minimumisn om aan dat nivau t voldon, kan d IGZ ht vrtrouwn ook ondrbouwn. Dit btknt dat dz hldr n vrifirbar isn n oprationalisring zijn van ht bgrip grchtvaardigd vrtrouwn. Bij ST wordt ht tozicht aangpast aan ht nivau van intrn bhrsing door d instlling: 1. Instllingn zondr managmntsystm mt nivau 1 (linksondr in figuur 2-2) hbbn gn nivau van intrn bhrsing waarop kan wordn vrtrouwd. Tozicht op dz instllingn zal dus traditionl zijn n n maximal controlfrqunti knnn. 2. Instllingn mt basis managmntsystmn, zoals kwalititsmanagmntsystmn n vilighidsmanagmnt maar nog gn gïntgrrd risicomanagmntsystm hbbn nog gn gvrifird voldond nivau van bhrsing. Dz instllingn zijn doorgaans wl gcrtificrd door accrditrnd instantis n dus ook gtotst op hun systm. Tozicht op dz instllingn zal chtr nog traditionl zijn n maximal 18 Auditrapportags wordn doorgaans opgstld in opdracht van d instlling. Dz auditrapportn wordn dan ook gzin als informati ovr d opzt n wrking van haar managmntsystm. di d instlling zlf kan aanlvrn aan d IGZ ovr d opzt n wrking van haar managmntsystm. 16

18 controlfrqunti knnn. Echtr, d aanwzighid van n wrknd n gtotst managmntsystm btknt dat r potnti is voor vrbtring naar nivau Instllingn mt n compliancmanagmntsystm n n risico managmntsystm hbbn n zodanig nivau van intrn bhrsing van vilighid n kwalitit (samn mt d gïntgrrd andr risico s op mr bdrijfsmatig gbidn) dat d IGZ hirop kan vrtrouwn. 19 Dit btknt nit dat dz instllingn nit mr wordn gcontrolrd, maar wl dat ht aantal controls bhornd bij d andr tozichtvormn kan wordn vrmindrd. 20 Ht compliancmanagmntsystm wordt priodik samn mt d wrking van kwalitits- n risicomanagmntsystmn door d IGZ g-audit om t vrifiërn dat ht god blijft wrkn. 4. Instllingn di gdurnd langr tijd n compliancmanagmntsystm hbbn dat hft bwzn god t wrkn n di hun risico s bhrsn n daarm n borging van vilig n kwalitatif god zorg oplvrn, komn in aanmrking voor vrdr vrmindring van ht aantal controls. D priodik systmboordlingn blijvn van kracht, vnals d stkprofsgwijz vrificati controls. 21 mt bhulp van d andr tozichtmthods zoals incidntntozicht. Bovnstaand indling in vir nivaus is ontlnd aan andr sctorn (transportvilighid n miliu 22 ). D indling in nivaus maakt ht moglijk om ht tozicht adquaat af t stmmn op ht nivau van intrn bhrsing bij d instlling mt n voldond (maar nit t grot) mat van vrfijning. Hirbij zijn stimulrnd maatrgln opgnomn tr ondrstuning van ht vrbtrprocs bij d instllingn. Hirbij valt t dnkn aan mindr dtail/output controls n trughoudndhid bij ht oplggn van handhavnd maatrgln naarmat instllingn op n hogr nivau zittn. Ht is d uitdaging om in ht vld vast t stlln wlk nivaus van risicobhrsing n nalving r zijn pr sctor, wlk dfiniti lk nivau mt d daarbij bhornd minimumisn knt n wlk vorm van tozicht daarbij past. Eén van d vragn di hirbij mot wordn bantwoord is of n zo ja, in hovrr ST ht moglijk maakt om d bprkt tozichtcapacitit van d IGZ zo god moglijk t concntrrn op di situatis waarin d risico s voor d individul patiënt/cliënt ht grootst zijn. Aan ht juist topassn van ST ondr d gschikt conditis wordn d volgnd voordln togdicht. Ht tozicht kan tn rst ffctivr kan wordn doordat d Inspcti d instllingn gricht stimulrt om t komn tot optimal risicobhrsing n kwalititsborging. Ht tozicht kan daarnaast fficiëntr wordn doordat d inspcti haar tozichtscapacitit gricht kan inzttn op di instllingn di dit vanuit risico-oogpunt nodig hbbn. D gzondhidszorg wordt bovndin viligr n kwalitatif btr door risicobhrsing n btr sturing op n borging van o.a. kwalitit n vilighid door d Raad van Bstuur via compliancmanagmnt. 19 Uitraard nit voordat d IGZ inspctur zlf ht nivau hft vastgstld. 20 D Provinci Noord-Brabant bijvoorbld dot 50% mindr traditionl controls bij bdrijvn in nivau 3 n 80 mindr traditionl controls bij bdrijvn in nivau Dit is in lijn mt d KVOT II: rality chcks zulln t alln tijd noodzaklijk blijvn, al kan d frqunti wordn aangpast aan ht nivau van bhrsing door d instlling. 22 Zi ondr andr Afwgingskadr systmtozicht, IVW, 2008 n Inliding Systmgricht Tozicht Miliu n Vilighid voor Grot Bdrijvn, VROM Inspcti,

19 D instlling kan tn slott mt d trugkoppling van d bvindingn zorgn voor vrdr vrbtring van haar systm ST n d lrnd organisati ST sluit aan bij ht concpt van d lrnd organisati. Bij d mst nvoudig vorm van tozicht is handhaving rchtstrks gricht op ht corrigrn van n ovrtrding (bijvoorbld n bot bij ht ovrtrdn van d wt). Hirbij is ht lrnd ffct voor d organisati gricht op ht bëindign van d ovrtrding (zi figuur 2-3). Figuur 2-3; Bij ST wordn nog stds inspctis op daadwrklijk prstatis in d praktijk uitgvord Wannr handhaving gricht is op ht managmntsystm achtr d ovrtrding, bijvoorbld ht nit nalvn van wt- of rglgving of ht nit nakomn van afsprakn, gaat r n grotr lrnd ffct van uit. Ht managmntsystm van d instlling mot voorkomn dat r zakn fout gaan n als ht fout ggaan is n borging garandrn dat dit in d tokomst wordt voorkomn. D IGZ maakt rds gbruik van dit princip van d lrnd organisati bij bijvoorbld ht incidntntozicht waarbij ht tozicht zich richt op d corrcti van d systmn di ht incidnt moglijk maaktn. Zorgorganisatis kunnn hun kwalitit n vilighidssystm chtr nog zo god modllrn, r don zich altijd omstandighdn voor di tot (bijna) foutn lidn. D kunst is om (bijna) foutn t gbruikn om t lrn ho kwalitit n vilighid vrbtrd kunnn wordn. Ht optimaal hantrn van procdurs om incidntn n afwijkingn t mldn is daarvoor n rst stap omdat informati ovr incidntn n afwijkingn nodig is om dz t analysrn tnind, prospctif, maatrgln t kunnn nmn tr voorkoming van vrglijkbar incidntn. D nadruk ligt hirbij nit alln op ht ontwrpn van gbruiksvrindlijk 18

20 mtinstrumntn, maar vooral op ht crërn van n vilighidscultuur, waarin glrd wordt van incidntn. Dat wat d organisati lrt mot wordn opgslagn in ht ghugn van d organisati, bijvoorbld door dit schriftlijk vast t lggn in documntn n oplidingsprogramma s. Argyris n Schön ondrschidn tw soortn lrstijln: singl loop n doubl loop larning. 28 Singl loop larning is gricht op ht dirct oplossn van ht problm zondr d ondrliggnd systmisch waardn t bvragn. Bij doubl loop larning kijkt mn juist naar d achtrliggnd procssn n stratgiën di tot ht problm hbbn glid. In n organisati di zich bzighoudt mt doubl loop larning wordt ht problm, zo is ht id, dipr aangpakt. Voortbordurnd op dz thori is in d wtnschapplijk litratuur ovr lrnd organisatis d trm dutro larning ontstaan. 29 Argyris bschrijft dat als mta lrn waarin grflctrd wordt op ht procs van lrn zlf n waarin n organisati lrt t hrknnn wannr procssn van singl loop n doubl loop larning aan d ord zijn J.I. Lgmaat, R.M.S. Christiaans-Dinglhoff &R.P. d Doppgit Rood, Mldn van incidntn in d gzondhidszorg, Utrcht: ZonMw J. Waring, Byond Blam: Cultural Barrirs to Mdical Incidnt Rporting. Social Scinc and Mdicin (2005) 60 p J. Waring, Constructing and r-constructing narrativs of patint safty, Social Scinc & Mdicin (2009) 69 p P. Sng, Th fifth disciplin: Mastring th fiv practics of th larning organization, Nw York: Doublday M. Fidlr & I.M. Wlp, How do organizations rmmbr? Th influnc of organizational structur on organizational mmory, Organization Studis (2010) 31(4) p C. Argyris & D. Schön, Organizational Larning: A thory of action prspctiv, Rading, Mass.: Addison-Wsly P. Tosy, M. Vissr, MNK Saundrs,Th origins and concptualizations of 'tripl-loop' larning: A critical rviw, Managmnt Larning (2012) 43 p C. Argyris, A lif full of larning. Organization Studis (2003) 24(7) p

21 20

22 3. D Pilot 3.1 Dol Ht dol van ht projct was om: En mthod voor ST t ontwikkln di topasbaar is binnn d gzondhidszorg n T vrknnn ondr wlk voorwaardn ST kan bijdragn aan vilig n kwalitatif god gzondhidszorg. 3.2 Vraagstlling Dit projct boogt laatstgnomd ontwikkling vorm t gvn n hirbij antwoord t gvn op d volgnd vragn 3.3 Aanpak projct D projctgrop bstond uit n inspctur van idr sctor, rvaringsdskundign uit IGZ programma 8 (gnsmiddln) waar al mt ST gwrkt wordt, d ondrzokslidr van d IGZ, n xtrn ondrzokr vanuit ht ibmg n n xtrn advisur op ht gbid van ST. D opdrachtgvr was d Hoofdinspctur Curativ Zorg. 21

23 Bovnstaand ondrzoksvragn wrdn bantwoord door n concpt mthod ST t ontwikkln waarbij gbruik gmaakt wrd van d knnis n rvaring van andr inspctis n in- n xtrn dskundign. D projctgrop koos rvoor om ST t ontwikkln door middl van ht larning by doing princip. Er warn wliswaar god voorbldn van ST in andr sctorn, maar d vrwachting was dat r gn plug-and-play mthod is di naadloos op d zorgsctor past. Dit implicrd dat d wrkwijz di wrd togpast waarschijnlijk nit dirct prfct zou zijn n vrfijning bhofd op grond van d rvaringn di warn opgdaan mt ht tstn in d praktijk. D concpt mthod wrd vrvolgns middls profinspctis gtst bij n aantal instllingn, waarna d bvindingn wrdn gëvalurd n d mthod vntul wrd aangpast. Hirdoor was d projctgrop in staat om d bid dlvragn n daarm d hoofdvraag t bantwoordn. Om d rvaringn uit d praktijk van andr sctorn t bnuttn n om d vldpartijn uit d gzondhidszorgsctor t btrkkn bij d ontwikkling wrdn vrschillnd Invitational Confrncs gorganisrd: Datum Bschrijving invitational Confrnc Exprtmting/ rond tafl bijnkomst 12 mt xprts, inspcturs, inspcts n ondrzokrs uit d procsindustri, miliusctor n luchtvaart Knnismaking mt d uitvornd inspcturs van ST uit IGZ programma 8 om hun rvaringn mt ST t invntarisrn Invitational Confrnc mt 19 gnodigdn, voornamlijk afgvaardigdn van instllingn di aan d profinspctis zoudn kunnn dlnmn. Ook warn r tw ldn n gropring di in multidisciplinair vrband na dnkt ovr vilighid n rvaringsdskundig zijn in vrschillnd branchs Bijnkomst mt vir ZH bstuurdrs n kwalititsfunctionaris. D bvindingn wrdn gdld n bsprokn, d aangpast chcklist n wijzigingn in d bzokn wrdn gprsntrd Bijnkomst IGZ Risico inschatting ST Invitational Confrnc mt all dlnmnd instllingn n nkl aanwzign uit d rdr bijnkomstn. Twmaal lipn ldn van d projctgrop bij inspctis m in andr sctorn om d praktijk van ST t rvarn: bij d firma Koch tijdns d DCMR (miliudinst Rijnmond) inspcti van juni 2012 n bij n audit van provinci Noord-Brabant bij d firma Sabic Plastics op Ht Rottrdam School of Managmnt (RSM) symposium ovr ST in Dn Bosch wrd bzocht door d projctgrop ldn. Mt Plxus/KPMG wrd gsprokn ovr ht rapport dat zij gschrvn hbbn ovr risicobhrsing in d zorg. 31 D IGZ sprak mt d Raad voor Accrditati ovr d link tussn accrditati/crtificring n ST. Voor d profinspctis wrdn instllingn gslctrd uit n drital sctorn van d gzondhidszorg, t wtn d Gstlijk Gzondhidszorg, ziknhuizn n langdurig zorg (hirna t nomn GGz, cur n car). D gbruikt slcticritria warn: Bij d IGZ bknd opnhid n transparanti van d instlling, bridhid tot mdwrking, aanwzighid van managmntinformati, wrknd systmn n sctorspcifik accrditati. D spriding ovr dri vrschillnd sctorn gaf bovndin n god indruk van d robuusthid van d t ontwikkln mthodik n d moglijk topasbaarhid pr sctor. D projctgrop ging bij d inspctis uit van d boordling van ht gïntgrrd 31 Bstuur n tozicht lopn grot risico s, KPMG,

24 managmntsystm van d ghl dlnmnd instlling (n nit van dln van d organisati) vanwg d nadruk di in d thori ovr ST wordt glgd op intgral risicobhrsing n rglnalving. In ht totaal wrdn r zs bzokn gbracht aan instllingn, opgdld in tw kr dri instllingn. Tijdns bid bzokronds wrd uit d dri zorgsctorn één instlling bzocht. 3.4 Ht instrumntarium: d profinspctibzokn Ht dol van d profinspctibzokn was ht topassn van ST op (n nulmting van) d mat van borging van vilighid n kwalitit van zorg n van d risicobhrsing via d informatisystmn van d zorginstlling. Bij all bzokn stondn kwalitit n vilighid cntraal. Forml rfrntipunt was d kwalititswt (vrantwoordlijkhdn, systmatisch bwaking, bhrsing n vrbtring van d kwalitit van zorg waarondr risicobhrsing). Tvns viln binnn d scop d ovrig rgls di btrkking hbbn op kwalitit n vilighid voor d patiënt zoals richtlijnn n afsprakn kopls, bropsgropn, ziknhuisafsprakn n protocolln, wrkinstructis tc. Ht bzoktam was wisslnd van samnstlling maar bstond altijd uit vir prsonn. Er warn tw inspcturs waarvan r minimaal één uit d btrffnd sctor afkomstig was. Ht tam wrd vrdr aangvuld door n xtrn dskundig op ht gbid van ST n d xtrn ondrzokr. D projctgrop bsloot als informati voorafgaand aan d bzokn bij d rst 3 bzokn alln d bij d IGZ bknd informati van d instlling t gbruikn aangvuld mt informati van d wbsit van d instlling. Na d rst dri bzokn vond in d projctgrop n intrn valuati plaats. D instlling wrd hirna gvraagd ht bzok t bginnn mt n ign prsntati van ht kwalititmanagmntsystm n /of ht gïntgrrd risicomanagmntsystm. Daarnaast wrd d instlling gvraagd voorafgaand aan ht bzok rlvant documntn op t sturn. Opgvraagd informati: Databas wttlijk kadrs/rglgving Wi vrantwoordlijk voor bijhoudn Nalving: vrschillnd rolln n vrantwoordlijkhdn Dashboard RvB S&Q/risico s Risicoanalys Mldingn Controls op wrking kwalititssystmn (audits) Visitatis (xtrn audits) Dagindling van d bzokn zijn in ovrlg mt d instlling opgstld n hildn mstal in: Gsprk mt RvB n kwalititsmanagr/kwalititsafdling Gsprk mt mdisch staf/gnshr dirctur/var, tc. Gsprkkn mt lijnvrantwoordlijkn n mdwrkrs van ht primair procs Prsntatis van divrs managmnt- n sturingssystmn van d instllingn, chckn van d info door inzin van documntn tr plaats Vrificati bzokn ( rality chcks ) aan afdlingn aan d hand van n tvorn vastgstld auditondrwrp als track and trail door bzokn t brngn aan tw of 23

25 mr afdlingn of locatis van d instlling, waarbij mdwrkrs (soms ook cliëntn of cliëntvrtgnwoordigrs) wrdn aangsprokn n dossirs kondn wordn ingzin. Als vrificationdrwrpn wrdn actul kwalitits- n of vilighidsaspctn gkozn (bv. n VMS ondrdl of n rcnt richtlijnaanpassing). Ht bzok wrd afgslotn mt n trugkoppling van d bvindingn van d IGZ aan d bzocht organisati n mt n wdrzijds valuati van ht bzok. Op basis van d bzokn wrd door d projctgrop na d vrwrking van d bvindingn bpaald wlk aanpassingn van d systmn nodig warn om n hogr nivau t kunnn brikn (vrbtrpuntn). Dit wrd bschrvn in n vrslag dat aan d dlnmnd organisatis wrd gstuurd. Ht vrslag bvatt gn afzondrlijk gsprksvrslagn, maar n classificati aan d hand van d ontwikkld chcklist. D dlnmrs wrdn uitgnodigd fitlijk onjuisthdn in d vrslaglgging t corrigrn. 3.5 Ht instrumntarium: d chcklist D projctgrop hft voor d classificati van d bvindingn bslotn n bprofd chcklist uit d chmisch industri t gbruikn. Dz chcklist is gbasrd op n classificati waarbij d blangrijkst inhoudsondrwrpn van n compliancmanagmntsystm bnomd zijn. D chcklist wrd nit tijdns d bzokn als afvinklijst gbruikt maar wrd als huristik voor d vrslaglgging na afloop van d bzokn door idr bzoknd tamlid ingvuld n aangvuld. D bgrippn in d chcklist uit ht compliancmanagmnt warn bij d rst dri bzokn nog nit vrtaald naar zorg. Na d rst dri bzokn vond in d projctgrop n intrn valuati plaats. Naar aanliding hirvan wrd d chcklist hrschrvn in n voor d gzondhidszorg bgrijplijk taal n gricht op zorg-rlvant zakn. D kuz voor d ondrdln van d chcklist zijn gbasrd op d knmrkn n d ssntiël ondrdln van n compliancmanagmntsystm di wordn gbruikt in ht tozicht op andr sctorn zoals d chmisch industri. D chcklist vormd n houvast waarm d borging van d nalving van d wttlijk n andr xtrn isn naggaan n d wrking n d borging van d kwalititssystmn inclusif ht risicomanagmnt van d instlling. Ondrstaand lmntn van ht systm wrdn bvraagd: Wttlijk kadrs Visi n gdrag Kwalititsdnkn, zlfkritisch houding n continu vrbtring Intrn control n pro-activitit Opnhid n jaarvrslagn Scrning mdwrkrs Mldn door mdwrkrs Dz ondrdln in hun uitgbrid uitwrking (zi bijlag 2) vormn samn n bld van ht compliancmanagmntsystm van d btrffnd organisati. Elk van d ondrdln van d chcklist bvat n aantal vragn waarop wordt gtotst. D chcklist is gbruikt als basis voor d vrslaglgging van ht auditbzok, mt d bdoling 24

26 om d instllingn van d vrschillnd sctorn zo uniform moglijk t boordln. Na ht ondrzok wrdn d bvindingn opgnomn in n schriftlijk concptrapportag mt d ingvuld chcklist n n tolichting pr ondrdl van d chcklist n d scor op d chcklist. 3.6 Bvindingn Gaggrgrd rsultatn Hirondr zijn d bvindingn van d bzokn wrggvn (zi ook bijlag 6). Hirbij is gbruik gmaakt van d indling van d aan zorg aangpast chcklist, waarvan d ondrdln samn ht compliancmanagmntsystm vormn. Pr complianc lmnt zijn hirondr d gaggrgrd bvindingn uit d zs bzokn wrggvn. Wttlijk kadrs D instllingn warn dls bknd mt d wttn n d rglgving di bij hn van topassing zijn, maar d car n GGz instllingn kondn gn ovrzicht latn zin mt d vigrnd wt- n rglgving. D tw bzocht ziknhuizn haddn als nig instllingn n systm om xtrn isn, wt- n rglgving bij t houdn gkoppld aan d managmntsystmn. Hirondr viln ook d isn van d accrditrnd instantis Hirbij wrd gprioritrd op blang voor d organisati n d risico s bij nit nalvn. Gdltlijk wrdn dz rgls vrtaald naar local protocolln n isn. In intrviws wistn wrknmrs aan wlk isn z zich dindn t houdn n nalving wrd in n ziknhuis actif gcontrolrd. Wttlijk isn n rglgving wrdn in d bzocht car n GGz instllingn nit apart gadrssrd n nit gkoppld aan managmntsystmn. Wt- n rglgving n all xtrn isn warn alln gkoppld in d systmn van d bid ziknhuizn. Nalving van d wt an sich spld gn blangrijk rol in d bzocht instllingn/in d zorg. Compliancmanagmnt wrd nit aangtroffn in d zin van ht borgn van nalving i.p.v. control van ht nalvn zlf (output). In all instllingn wrd gvondn dat duidlijk glt wrd op nalving van afsprakn. Dit ging nit spcifik ovr wttlijk isn n rglgving, maar wl vaak ovr protocolln n afsprakn di gmaakt warn om d zorg t vrbtrn (rst afsprkn dan aansprkn). In d zorg lft d nalving van d wt n d rglgving mindr dan di van d zorginhoudlijk richtlijnn n protocolln di d vrtaling zijn van d wt- n rglgving. Dit aansprkn wrd in all dri sctorn gvondn. In d GGz zijn d wttlijk kadrs wl xplicit gnomd in d functiprofiln van n lid van d RvB n d gnshr-dirctur. Ht is in ht primair procs van d zorg ongbruiklijk om ovr ovrtrdingn van wt- n rglgving t sprkn. Ht profssionl handln houdt implicit d nalving in van profssionl statutn, richtlijnn n protocolln di lokal vrtalingn zijn van artikln in d kwalititswt, BIG n andr voor d bropsgropn blangrijk isn. D risico s van ovrtrding wordn op profssionl vlak gvold n gknd. In all bzocht instllingn zijn functionarissn aangwzn n aangstld di vrantwoordlijk zijn voor kwalitit n vilighid in d brdst zin van ht woord. Ook wrdn in lk instlling kwalititsafdlingn gvondn di ondr vrantwoordlijkhid viln van dz functionaris. 25

27 Ht dnkn in trmn van risico s n ht idntificrn rvan bgint n plk t vindn binnn all instllingn. D ziknhuizn litn n intgraal risicomanagmnt zin waarbij door kwantificring van d risico s n prioritring ook d bhrsmaatrgln in hun ffct boordld kondn wordn. In één ziknhuis was d intgrati nog nit hlmaal gralisrd. Enkl aspctn van auditrsultatn warn nog nit op stratgisch nivau doorvrtaald in ht systm. Idntificati van risico s gburd voornamlijk door rtrospctif gbruik t makn van mldingn, audits n d rsultatn van d crtificring. En nkl maal wrd risico idntificati door n prospctiv analys aangtroffn. En car instlling had sinds n jaar d risico s gïdntificrd n n risicomanagmntblid opgstld. Doordat in d bzocht GGz- n car-instllingn d risico s nit wrdn gkwantificrd is nit duidlijk gwordn ho gprioritrd wrd. Bhrsmaatrgln wrdn in d car wl al gkoppld aan d gvondn risico s. In d ziknhuizn wrd wtn rglgving bijghoudn n gkoppld aan d risicogropn. In één ziknhuis had mn zich d vraag gstld ho rnstig ht risico is op schad tn gvolg van non-complianc (aan richtlijnn n rglgving). Dit is dl van d risicoinvntarisati op vir aangwzn vilighidsgbidn. Tvns wrd naar d scor gkkn op rlvanti voor kwalitit. In d cur wrd d vrantwoordlijkhid voor d risicodominn glgd bij ht managmnt n nit in ht primair procs. In d praktijk wrdn vrtaald richtlijnn n wtgving naar lokal protocolln n zorgpadn door ziknhuisprofssionals naglfd. In d car n GGz instllingn wrd in nkl functiprofiln d koppling tussn rglgving n nalving zichtbaar gmaakt. Ook warn r initiativn om d uitvoring van wttlijk takn n ht kwalititsblid n signalrn van risico s t koppln. Nalving van wt- n rglgving als is n koppling mt risicodominn was onduidlijk n knd gn vrantwoordlijk functionarissn in d car n d GGz. Nalving was in car n GGz nog nit duidlijk opgnomn in n PDCA cyclus. In d car ging nalvingscontrol vooral ovr d voortgang van d vrbtractis di warn ingzt n nit zo zr ovr wt- n rglgving. Vrantwoordlijkhdn warn ovr ht algmn duidlijk, al warn d mst actis nit SMART gformulrd. Ht intgral managmnt systm van bid ziknhuizn wrd gbruikt om op nalving van afsprakn t sturn. Dit wrd via audits gcontrolrd. Dz laatst wrdn ook door d car ingzt om vrbtractis t monitorn. D opvolging van vrbtrplannn warn in all sctorn hoofdzaklijk dcntraal blgd, waardoor op stratgisch nivau ht ovrzicht nit complt was. Voor d individul wrknmr wrd nalvn van afsprakn in car n cur vastglgd in gdragscods. D bkndhid mt dz cods vrschild pr laag wrknmrs: ho hogr in d lijn ho btr d nalving. Gdragscods warn bijna ovral schriftlijk, maar wrdn nit ondrtknd. In één instlling wrdn in ht arbidscontract d wt- n rglgving xplicit gnomd waarbinnn d profssional d wrkzaamhdn vrrichtt. Visi n gdrag D visi van d RvB was in d car n d cur god volbaar n t tracrn tot op d wrkvlor. In d ziknhuizn wrdn cultuurmtingn gdaan om d strk n zwakk puntn van d organisati, ook op ht gbid van bridhid om na t lvn, t invntarisrn n rop t sturn. In één GGz instlling wrd ht aan mdwrkrs ovrglatn om zich t informrn ovr blidszakn van d RvB: r was vl informati aanwzig op intrant n mn wist dat mn zich op d hoogt most houdn. In d car was 26