INSTELLING VERTREKDATUM JONGERE ACHTERNAAM JONGERE VOORNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM JONGERE NAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM
|
|
- Johan van den Brink
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 FOLLOW-UP-LIJST (3 MAANDEN NA BEEINDIGING VAN VT) TOELICHTING De Follow-Up-lijst van de COM-procedure wordt ingevuld 3 maanden na beeindiging van VT door de plaatsende of begeleidende instantie van de jongere. De VT'er zorgt ervoor dat de plaatsende of begeleidende instantie de vragenlijst krijgt en ingevuld retour komt. INSTELLING VERTREKDATUM JONGERE ACHTERNAAM JONGERE VOORNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM JONGERE GESLACHT JONGERE NAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM JONGEN MEISJE
2 1 Bevindt de jongere zich nog in dezelfde situatie als waar hij/zij zich na beëindiging van de hulp in bevond? 2 2 Als de jongere niet meer in dezelfde situatie verkeert, wat was daarvan dan de reden? gunstige reden neutrale reden ongunstige reden 3 Wat is de aard van de huidige verblijfplaats van de jongere? gezin of pleeggezin tehuis zelfstandige woonsituatie begeleide kamerbewoning anders, bijv. zwervend ga verder met vraag 4 ga verder met vraag 10 ga verder met vraag 17 ga verder met vraag 17 ga verder met vraag 17 4 Heeft de jongere zich gedurende de laatste twee maanden van zijn/haar verblijf in het gezin goed aan dat gezin kunnen aanpassen? goed tamelijk goed tamelijk slecht slecht 5 Hoe is uw algemene indruk van de verhouding van de jongere met zijn/haar (pleeg)vader in het gezin? zeer gunstig gunstig ongunstig zeer ongunstig : er is geen (pleeg)vader 6 Hoe is uw algemene indruk van de verhouding van de jongere met zijn/haar (pleeg)moeder in het gezin? zeer gunstig gunstig ongunstig zeer ongunstig : er is geen (pleeg)moeder
3 7 Vindt u dat de jongere een opgewekte indruk maakt gedurende de laatste tijd? zeer opgewekt tamelijk opgewekt niet erg opgewekt zeker niet opgewekt 8 Vond u het wel een goede oplossing de jongere in dit gezin (terug) te plaatsen? een zeer goede oplossing een redelijk goede oplossing geen erg goede oplossing helemaal geen goede oplossing 9 Alles bij elkaar genomen, vindt u dan dat de jongere er tijdens het verblijf in het gezin op vooruit is gegaan? er zeker op vooruit gegaan er misschien op vooruit gegaan er misschien op achteruit gegaan er zeker op achteruit gegaan 3 GA VERDER NAAR VRAAG 23 ONDERSTAANDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE IN EEN TEHUIS VERBLIJFT 10 Heeft de jongere zich gedurende de laatste twee maanden van het verblijf in het algemeen kunnen houden aan de regels van het tehuis? altijd bijna altijd vaak niet bijna nooit nooit 11 Wat is uw algemene indruk van de relaties van de jongere met de leiders uit het tehuis gedurende de laatste tijd? zeer ongunstig ongunstig gunstig zeer gunstig
4 12 Zijn (waren) er goede relaties met andere jongeren in het tehuis gedurende de laatste tijd? zeer veel veel weinig zeer weinig 13 Zijn (waren) er slechte relaties met andere jongeren in het tehuis gedurende de laatste tijd? zeer veel veel weinig zeer weinig 14 Vindt u dat de jongere wel geschikt is (was) voor een verblijf in het tehuis? helemaal niet geschikt niet erg geschikt redelijk geschikt zeer geschikt 4 15 Vindt u dat de jongere een opgewekte indruk maakt gedurende de laatste tijd? zeer opgewekt tamelijk opgewekt niet erg opgewekt zeker niet opgewekt 16 Alles bij elkaar genomen, vindt u dan dat de jongere er tijdens het verblijf in het tehuis op vooruit is gegaan? er zeker op vooruit gegaan er misschien op vooruit gegaan er misschien op achteruit gegaan er zeker op achteruit gegaan
5 GA VERDER NAAR VRAAG 23 ONDERSTAANDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE NIET IN EEN GEZIN OF TEHUIS VERBLIJFT 17 Heeft de jongere zich gedurende de laatste twee maanden aan kunnen passen in de situatie waarin hij/zij verblijft? goed tamelijk goed tamelijk slecht slecht 5 18 Zijn (waren) er goede relaties met anderen in de omgeving van de jongere? zeer veel veel weinig zeer weinig 19 Zijn (waren) er slechte relaties met anderen in de omgeving van de jongere? zeer veel veel weinig zeer weinig 20 Vindt u dat de jongere een opgewekte indruk maakt gedurende de laatste tijd? zeer opgewekt tamelijk opgewekt niet erg opgewekt zeker niet opgewekt 21 Vond u de keuze van een zelfstandige situatie voor de jongere een goede beslissing? helemaal geen goede beslissing geen erg goede beslissing een redelijk goede beslissing een zeer goede beslissing
6 22 Alles bij elkaar genomen, vindt u dan dat de jongere er de laatste tijd op vooruit gegaan is? er zeker op vooruit gegaan er misschien op vooruit gegaan er misschien op achteruit gegaan er zeker op achteruit gegaan 23 Kan er gesproken worden van het of een gezin van de jongere? D.w.z. is er een gezin waar de jongere de laatste drie maanden ten minste nog regel contact mee heeft en waarvan de jongere als lid beschouwd kan worden? 24 Hoe is de verhouding man-vrouw in het gezin? 6 ga verder met vraag 24 ga verder met vraag 35 ga verder met vraag 24 ga verder met vraag Is het huis waarin het gezin leeft gezellig? 26 Staat het gezin geisoleerd ten opzichte van de buurt waarin het woont? 27 Zijn er één of meer kinderen in het gezin waar de jongere altijd ruzie mee heeft of herhaaldelijk mee vecht?, één, meer
7 28 Zijn er één of meer kinderen in het gezin waar de jongere goed mee overweg kan?, één, meer 29 Kan de jongere zichzelf vermaken in zijn/haar vrije tijd thuis? meestal wel meestal niet 30 Wordt de jongere in het gezin als lastig (moeilijk, onhandelbaar, etc.) beschouwd?, enigszins lastig, zeer lastig 31 Hoe is de houding van de vaderfiguur ten opzichte van de jongere? : er is geen vaderfiguur 32 Hoe is de houding van de jongere ten opzichte van de vaderfiguur? : er is geen vaderfiguur 7 33 Hoe is de houding van de moederfiguur ten opzichte van de jongere? : er is geen moederfiguur 34 Hoe is de houding van de jongere ten opzichte van de moederfiguur? : er is geen moederfiguur
8 DE VOLGENDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE 6 JAAR OF OUDER IS 8 35 Wordt de jongere in de situatie waarin hij/zij zich bevindt als lastig beschouwd?, enigszins lastig, zeer lastig 36 Is de jongere vaak van huis zonder dat de volwassenen weten waar hij/zij verblijft?, soms, vaak, zeer vaak 37 Was de jongere gedurende de laatste drie maanden lid van een club of vereniging die hij/zij regel bezocht of waar hij/zij regel deelnam aan activiteiten? 38 Heeft de jongere in de laatste drie maanden wel eens contact gehad met de politie wegens door hem/haar gepleegde delicten? 39 Afgezien van delicten, kan de jongere in contact met de maatschappij toch veel moeilijkheden geven. Is dat het geval? 40 Waren er de laatste drie maanden gedragsmoeilijkheden thuis van dien aard dat plaatsing in een tehuis serieus door u of andere instanties is overwogen? Indien de jeugdige in een tehuis verblijft: waren gedragsmoeilijkheden thuis een plaatsingsindicatie?
9 41 Waren er de laatste drie maanden gedragsmoeilijkheden op school, of op het werk van dien aard dat plaatsing in een tehuis serieus door u of andere instanties is overwogen? Indien de jeugdige in een tehuis verblijft: waren gedragsmoeilijkheden op school een plaatsingsindicatie? 9 42 Waren diefstal, heling en/of oplichting door de jongere de laatste drie maanden voor u of andere instanties aanleiding om opname in een tehuis of jeugdgevangenis serieus te overwegen? Indien de jeugdige in een tehuis of jeugdgevangenis verblijft: waren diefstal, heling en/of oplichting een plaatsingsindicatie? 43 Waren joyriding of autodiefstal door de jongere de laatste drie maanden voor u of andere instanties aanleiding om opname in een tehuis of jeugdgevangenis serieus te overwegen? Indien de jeugdige in een tehuis of jeugdgevangenis verblijft: waren joyriding of autodiefstal een plaatsingsindicatie? 44 Was agressief gedrag tegen personen of zaken door de jongere de laatste drie maanden voor u of andere instanties aanleiding om opname in een tehuis of jeugdgevangenis serieus te overwegen? Indien de jeugdige in een tehuis of jeugdgevangenis verblijft: was agressief gedrag tegen personen of zaken een plaatsingsindicatie? DE VOLGENDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE 12 JAAR OF OUDER IS. Beantwoord de twee volgende vragen door één van de acht cirkels in te vullen. 45 Kent de jongere duidelijke doelen op lange termijn, waar hij/zij naar streeft? Met andere woorden, heeft de jongere een duidelijk beeld van wat hij/zij later wil gaan doen of worden? zeer duidelijk zeer 46 Maakt de jongere de indruk zelf te geloven in de bereikbaarheid van de door hem/haar gestelde doelen? veel geloof in het geheel geen geloof
FUNCTIE INVULLER DATUM WAAROP DE JONGERE BUITEN DE INSTELLING IS GAAN WONEN DATUM BEEINDIGING VT IS VT VOORTIJDIG BEEINDIGD?
EXITLIJST COM-UV TOELICHTING De exitlijst van de COM-UV wordt ingevuld door de VT'er bij beeindiging van VT. Dat wil zeggen op het moment dat VT regulier of voortijdig is beeindigd. INSTELLING AFDELING/TEAM
Nadere informatieINSTELLING ACHTERNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM JONGERE NAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM CRITERIALIJST 3 MAANDEN NA BEEINDIGING VAN VT
CRITERIALIJST 3 MAANDEN NA BEEINDIGING VAN VT TOELICHTING De criterialijst wordt ingevuld door de VT'er bij beeindiging van VT en 3 en 6 maanden na beeindiging van VT. INSTELLING ACHTERNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM
Nadere informatieSCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID
SCREENINGSINTERVIEW VT INSTELLING ACHTERNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM GESLACHT JONGERE ACHTERNAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM JONGEN MEISJE Is er een verhoogd risico volgens vraag 1? Is er een verhoogd
Nadere informatieVRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O KORT 4-18 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERKORTE VERSIE VOOR OUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 4 T/M 18 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR:
Nadere informatieBasisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl
Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl Aanmeldingsformulier (tevens wilsverklaring ouders/verzorgers) GEGEVENS VAN
Nadere informatieVRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR PLEEGOUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN PLEEGMOEDER
Nadere informatieVRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O 4-18 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR OUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 4 T/M 18 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN MOEDER
Nadere informatieVRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O KORT 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERKORTE VERSIE VOOR OUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR:
Nadere informatieZorglandschap jeugd Flevoland
Zorglandschap jeugd Flevoland Gebruik jeugdhulp met verblijf in de Flevolandse gemeenten Gegevens Centraal Bureau voor de Statistiek en Jeugdzorg Nederland (20) Gehanteerde definities Centraal Bureau voor
Nadere informatieAanmeldformulier voor RK Panta Rheischool te Coevorden
Aanmeldformulier voor RK Panta Rheischool te Coevorden 1. Persoonsgegevens kind Achternaam : Geslacht : Roepnaam : Geboortedatum : Voornamen (voluit) : Geboorteplaats : Adres : Geboorteland* : Postcode/plaats
Nadere informatieAangifte vestiging briefadres
Aangifte vestiging briefadres U wilt met een briefadres ingeschreven worden in de BRP. U kunt alleen ingeschreven worden op een briefadres, wanneer u geen vast woonadres heeft of wanneer u in een instelling
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum: Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:...
1 Aanmeldingsformulier algemeen voor ouders Algemene gegevens Naam:... Geslacht: O jongen O meisje Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:.. Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):...
Nadere informatieAanmeldformulier voor Professor Titus Brandsma te Hoogeveen
Aanmeldformulier voor Professor Titus Brandsma te Hoogeveen 1. Persoonsgegevens kind Achternaam : Geslacht : Roepnaam : Geboortedatum : Voornamen (voluit) : Geboorteplaats : Adres : Geboorteland* : Postcode/plaats
Nadere informatieAANGIFTE VESTIGING BRIEFADRES
AANGIFTE VESTIGING BRIEFADRES - nvolledig ingevulde aangiften worden niet in behandeling genomen! - Kopie legitimatiebewijs van de aangever en de toestemmingsverlener zijn verplicht! - Bij dit formulier
Nadere informatieToelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie
Nadere informatieINFORMATIEVEL BRIEFADRES
Geachte heer, mevrouw, INFORMATIEVEL BRIEFADRES U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP) van de gemeente Wijchen. U kunt alleen ingeschreven
Nadere informatieU heeft contact gehad met de gemeente omdat u behoefte heeft aan een gesprek of aan ondersteuning.
Het voorbereiden van uw gesprek Persoonlijk plan Jeugd U heeft contact gehad met de gemeente omdat u behoefte heeft aan een gesprek of aan ondersteuning. Er staat voor u een gesprek gepland, met een medewerker
Nadere informatieIntakeformulier groep 3 t/m 8
Aan de ouders/verzorgers, Zoals u wellicht weet is een onderdeel, van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennet-werk De Basis, het door u in te vullen intakeformulier. Zo krijgt de school
Nadere informatieHet voorbereiden van uw gesprek. Persoonlijk plan Jeugd
Het voorbereiden van uw gesprek Persoonlijk plan Jeugd Uw persoonlijke gegevens Woonsituatie Gesprek (huisbezoek / telefonisch / loket) Krijgt u hulp van een clientondersteuner? (Ja/Nee) Door wie bent
Nadere informatieAanvraagformulier briefadres
Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier briefadres 1. Gegevens
Nadere informatieIntakeformulier groep 1-2
Aan de ouders/verzorgers, Zoals u wellicht weet, is een onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennetwerk De Basis, het door u in te vullen intakeformulier. Zo krijgt de school
Nadere informatieDYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum: Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:...
1 DYSLEXIE Aanmeldingsformulier Dyslexie voor ouders (LET OP: stuur dit formulier tezamen met het aanmeldingsformulier dyslexie school én gegevens uit het leerlingvolgsysteem terug) Algemene gegevens Naam:...
Nadere informatieVeiligheidsmonitor Hengelo Wijkrapport Buitengebied Augustus 2010
Veiligheidsmonitor Wijkrapport Augustus 2010 Wijkrapport Augustus 2010 Hoe leefbaar en veilig is het Integrale Veiligheidsmonitor Inleiding Eind heeft de gemeente voor het eerst deelgenomen aan de Integrale
Nadere informatieAanmeldingsformulier. voor. Zorgprogramma Doen wat werkt
Aanmeldingsformulier voor Zorgprogramma Doen wat werkt Dit formulier na invulling indienen bij: Meldpunt Doen wat werkt Postbus 70013 9704 AA Groningen telefax: 050-5331667 NB: Alleen de (gezins)voogd
Nadere informatieAANMELDFORMULIER OUDERS/VERZORGERS ONDERZOEK EN BEHANDELING
Edux Onderwijspartners bv Tolweg 11 4851 SJ Ulvenhout Postbus 75 4850 AB Ulvenhout AANMELDFORMULIER OUDERS/VERZORGERS ONDERZOEK EN BEHANDELING Personalia van het kind Achternaam : Roepnaam : Geboortedatum
Nadere informatieBIOGRAFISCHE VRAGENLIJST
Breda BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Toelichting op de vragenlijst: Ter voorbereiding op uw eerste gesprek bij onze praktijk ontvangt u hierbij een vragenlijst. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het omcirkelen
Nadere informatieRoepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres
Vragenlijst voor ouders/verzorgers U heeft uw kind aangemeld voor een psychodiagnostisch e/o een pedagogisch-didactisch onderzoek. Om een zo volledig mogelijk beeld van uw kind te krijgen, wordt u verzocht
Nadere informatieInschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN
Inschrijfformulier Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam Roepnaam Voornamen Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN Adres Huisnummer Plaats Telefoon vast geheim ja nee Mobiel geheim
Nadere informatieNee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens
Nadere informatie5. CONCLUSIES ONDERZOEK
5. CONCLUSIES ONDERZOEK In dit hoofdstuk worden de conclusies van het onderzoek gepresenteerd. Achtereenvolgens worden de definitie van het begrip risicojongeren, de profielen en de registraties besproken.
Nadere informatieAanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document)
Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) 1. Persoonsgegevens aanvrager briefadres Achternaam -------------------------------------------------------------------------------
Nadere informatieInstrument Risicotaxatie Seksueel grensoverschrijdend gedrag
Instrument Risicotaxatie Seksueel grensoverschrijdend gedrag Naam jeugdige: Geboortedatum: Sekse jeugdige: Man Vrouw Datum van invullen: Ingevuld door: Over dit instrument Dit instrument is een hulpmiddel
Nadere informatieDYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum: Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:...
1 DYSCALCULIE Aanmeldingsformulier dyscalculie voor ouders (LET OP: stuur dit formulier tezamen met het aanmeldingsformulier dyscalculie school én gegevens uit het leerlingvolgsysteem terug) Algemene gegevens
Nadere informatieVragenlijst lees- en spellingvaardigheid Ouders / Verzorgers
Samenwerkingsverband Passend Onderwijs Vragenlijst lees- en spellingvaardigheid Ouders / Verzorgers Let op: voor het digitaal invullen van dit formulier heeft u de meest recente versie van Adobe Acrobat
Nadere informatieVragenlijst voor ouders/verzorgers
Vragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld voor psychologische of pedagogische coaching/begeleiding. Het doel van deze coaching is het vinden van een antwoord op de hulpvraag, zodat uw kind
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER SCHOOLJAAR
AANMELDINGSFORMULIER SCHOOLJAAR 2017-2018 NAAM:... Betreft aanmelding voor: VAN MAERLANT BOSSCHE VAKSCHOOL Alleen in te vullen als een leerling afkomstig is van het voortgezet onderwijs: Aanvangsdatum
Nadere informatieInhoudsopgave 1 Algemeen...1
Inhoudsopgave 1...1 2 Hoofdsectie...2 1 Zijn er één of meerdere kinderen in uw huishouden? (Meerdere antwoorden mogelijk)...2 2 Als een kind in jouw buurt andere kinderen zou pesten, zou hij/zij dan aangesproken
Nadere informatieDeel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin
Intakevragenlijst voor ouders / verzorgers particulier Pagina 1 / 8 Deze intakevragenlijst is bedoeld voor ouders/verzorgers van kinderen die zijn aangemeld voor diagnostiek of behandeling. We hechten
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN DYSLEXIE
AANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN DYSLEXIE De heer en mevrouw ouders / verzorgers van: Voornaam kind: Achternaam kind: Geboortedatum: Geslacht: jongen meisje Verlenen BNT-consult
Nadere informatieDe vragenlijst kent 14 hoofdvragen. Gemiddeld duurt het 10 minuten om de enquête te vullen.
1 VIVIS Clientheidsmeting Revalidatie volwassenen na afsluiting van traject Welkom bij het heidsonderzoek van streeft naar optimale dienstverlening en daarbij is uw mening belangrijk. Wij stellen uw mening
Nadere informatieOpenbare Jenaplan Basisschool De Regenboog
Aanmeldingsformulier Openbare Jenaplan Basisschool De Regenboog Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep: (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) (in te vullen door schooladministratie
Nadere informatieAan het eind kan je invullen wat je hulpvraag is: welke knelpunten zijn er?
Aanmeldingsformulier voor jongeren vanaf 16 jaar. A. VRAGENLIJST "ONTWIKKELINGS- EN SCHOOLGESCHIEDENIS". Dit formulier is een hulpmiddel om achtergrondinformatie te verzamelen. Mogelijk kunnen je ouders
Nadere informatiewsns PC Federatief SWV Primair Onderwijs Zoetermeer e/o (34-02) Binnengekomen d.d.
wsns PC Federatief SWV Primair nderwijs Zoetermeer e/o (34-02) Binnengekomen d.d. 1 Geachte ouder(s) of wettige vertegenwoordigers, U heeft van de school de folder van ons samenwerkingsverband ontvangen.
Nadere informatieLeerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam:
Aanmeldingsformulier Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep: (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) Onderwijs sinds: Datum van
Nadere informatiePeuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door adres Aanwezig op de volgende dagdelen
Gegevens peuterspeelzaal Peuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door E-mailadres Aanwezig op de volgende dagdelen Kindgegevens Voornaam + achternaam Roepnaam Geslacht : jongen / meisje * Geboortedatum
Nadere informatieI n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d :
I n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d : Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven
Nadere informatieTAPQOL. Vragenlijst. voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)
Nummer: [ ] TAPQOL Vragenlijst voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult, een jongen of een meisje? jongen meisje
Nadere informatieAanmeldingsformulier leerjaar 1 schooljaar
Aanmeldingsformulier leerjaar 1 schooljaar 2019-2020 A. Boekenweg 3 1333 VD Almere T: 036-5492 492 www.ovc.nl Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren kunnen wij in behandeling nemen. Het
Nadere informatieMODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA
MODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA Deel A: door partijen te verstrekken gegevens CRV-nummer(s): / Van : De korpschef te Adres Telefoon Aan: de
Nadere informatieZijn / haar hersenletsel
Zijn / haar hersenletsel Mijn naaste heeft moeite met het vasthouden of verdelen van zijn/haar aandacht. Mijn naaste is snel afgeleid. Mijn naaste heeft moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Gegevens van het kind: 01. Achternaam: 02. Voorvoegsels: 03. Roepnaam: 04. Voornamen: 05. Geslacht: jongen/meisje 06. Geboortedatum: - - 07. Adres: 08. E-mailadres : 09. Postcode:
Nadere informatie1. Waren er bijzonderheden bij de zwangerschap van uw moeder en/of bij uw geboorte?
Biografie vragenlijst Naam: Geboortedatum: Datum van invullen: Introductie Dit is een zelfinvul-vragenlijst over u, uw levensloop en achtergrond. Als bepaalde vragen onduidelijk zijn, kunt u altijd de
Nadere informatieWIJZINGSFORMULIER BBZ
WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier
Nadere informatie(naam/plaats school) Achternaam : Roepnaam : Geboortedatum: :. Nationaliteit : Adres (straat/nr) :. Postcode:. Spreektaal thuis: :.
Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van de zorgvuldige aanmelding van uw kind bij één van de basisscholen van het Samenwerkingsverband Kampen Aanmeldformulier voor basisschool ndergetekenden
Nadere informatieKINDGEGEVENS. Inschrijfformulier deel 1 ACHTERNAAM ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN
Inschrijfformulier deel 1 KINDGEGEVENS ACHTERNAAM ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN ADRES HUISNR.: POSTCODE: PLAATS TELEFOON EXTRA TELEFOONNUMMER GEHEIM GEHEIM
Nadere informatieAanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie
Nadere informatieInschrijfformulier leerling voor OBS de Sjtadssjool
Inschrijfformulier leerling voor OBS de Sjtadssjool Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is
Nadere informatieIn te vullen door de administratie:
In te vullen door de administratie: Peuternummer Groep Inschrijfformulier * doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens kind Voor- en achternaam Roepnaam BSN-nummer.. Geboortedatum.. Geslacht jongen
Nadere informatieAanmeldformulier. OBS De Opstap De Ommegang 11a 9822 AZ Niekerk Intakegesprek. Datum: Inschrijfdatum:
Aanmeldformulier Intakegesprek Datum: Inschrijfdatum: OBS De Opstap De Ommegang 11a 9822 AZ Niekerk 0594-500089 directie-deopstap@quadraten.nl 1. Leerlinggegevens Achternaam + voorvoegsel Voorna(a)m(en)
Nadere informatieSignaleringslijst Erger Voorkomen - Toelichting
Signaleringslijst Erger Voorkomen - Toelichting Met deze lijst worden achtergronden van jeugdigen in kaart gebracht. Met behulp van deze achtergronden kan worden vastgesteld of jeugdigeen een risico lopen
Nadere informatieU geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP).
Informatie aangifte briefadres Beste heer/mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Wij verzoeken u om alle aangehechte pagina s volledig
Nadere informatieDe civiele kamer van de Commissie van het Schadefonds Geweldsmisdrijven
Uitspraak De civiele kamer van de Commissie van het Schadefonds Geweldsmisdrijven Zaaknummer: xxxxxx Datum uitspraak: 9 januari 2015 De civiele kamer van de Commissie van het Schadefonds Geweldsmisdrijven
Nadere informatieTIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in.
Aanvraag leerlingenvervoer schooljaar 2014-2015 TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in. Uw gegevens (de aanvrager) Geslacht : Man Vrouw Voornaam en achternaam
Nadere informatieWerkinstructie FraudeScoreKaart (FSK) januari 2012
Inleiding De Scorekaart is een instrument dat gebruikt wordt om te bepalen of de verschillende onderzoeksprotocollen in het aanvraagproces al dan niet moeten worden gehanteerd. De Scorekaart is ontwikkeld
Nadere informatieKennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind
Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind BSN-nummer:.. Achternaam:. Plaats in het gezin: Oudste / Middelste / Jongste
Nadere informatie(naam/plaats school) Achternaam : Roepnaam : Geboortedatum: :. Nationaliteit : Adres (straat/nr) :. Postcode:. Telefoonnummer : Telefoonnummer 2:.
Stichting penbaar nderwijs Kampen Noordweg 87 8262 BP Kampen Tel: (038) 333 22 43 www.ookkampen.nl Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van de zorgvuldige aanmelding van uw kind bij één van de
Nadere informatieAanmelding zij-instroom
Uw kind aanmelden op de Parkschool Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse in onze school. Dit formulier is bedoeld voor leerlingen, die hiervoor al op een andere school hebben gezeten. Het
Nadere informatieAanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats.
Remigratie Aanvraag Met dit formulier kunt u een uitkering aanvragen op grond van de Remigratiewet. Het Nederlands Migratie Instituut helpt u kosteloos met invullen. 1 Mijn gegevens Stuur een kopie van
Nadere informatieNaam - voorvoegsel : M/V*) Woonsituatie: Bij biologische ouders In pleeggezin Bij adoptiefouders
Inschrijfformulier Jeugd 1. Persoonlijke gegevens Naam - voorvoegsel : Roepnaam : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : Straatnaam + huisnr. : Postcode : Woonplaats
Nadere informatieIntakevragenlijst voor ouders/verzorgers
Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind
Nadere informatieAangifte van Verhuizing & Emigratie
> Aangifte van Verhuizing & Emigratie Dit formulier dient u in te leveren aan de balie van het stadhuis. Het adres van het stadhuis van de gemeente Assen is: Aangifte van Verhuizing Vestiging Stadhuis
Nadere informatieAanmeldpakket VSO De Korte Dreef
Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef 1 Geachte ouder(s)/verzorger(s), Hartelijk dank voor uw vertrouwen in onze school. Om de inschrijving van uw kind compleet te maken willen wij u vragen om de bijgaande
Nadere informatieInschrijfformulier. Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboorteplaats : Geboorteland : Woonadres : Postcode : Woonplaats :
Personalia leerling Inschrijfformulier Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboortedatum : (dd-mm-jj) Nationaliteit : 2 e Nationaliteit : (indien van toepassing) Datum aankomst
Nadere informatieOnderwijsgemeenschap Titus Brandsma 074-2421609 Locatie: De Akker P.C. Hooftlaan 202 7552HE Hengelo www.titusbrandsma.nl infodeakker@titusbrandsma.
Onderwijsgemeenschap Titus Brandsma 074-2421609 Locatie: De Akker P.C. Hooftlaan 202 7552HE Hengelo www.titusbrandsma.nl infodeakker@titusbrandsma.nl (VOORLOPIG) INSCHRIJFFORMULIER Gegevens leerling Achternaam
Nadere informatieVragenlijst Eigen Regie - versie voor mantelzorgers/ouders -
Kenmerk bewoner:.. Datum: Vragenlijst Eigen Regie - versie voor mantelzorgers/ouders - De vragen in deze vragenlijst gaan over de eigen regie uw kind/naaste. Met eigen regie bedoelen we: het zoveel mogelijk
Nadere informatieIntakeformulier voor ouders
Intakeformulier voor ouders 1. Personalia Roepnaam en achternaam Jongen Meisje Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit: Nederlands Anders namelijk: (dd-mm-jjjj) Spreekt thuis: Nederlands Anders, namelijk:
Nadere informatieSPRINT werkt! Presentatie resultaten SPRINT-effect onderzoek. Efua Campbell 15 juni 2016
SPRINT werkt! Presentatie resultaten SPRINT-effect onderzoek Efua Campbell 15 juni 2016 Programma van vanmiddag - Presentatie uitkomsten SPRINT-effect onderzoek: - Achtergrond SPRINT en SPRINT-effect
Nadere informatieDeel 5 Administratieve schoolfiche (blijft in de school)
Deel 5 Administratieve schoolfiche (blijft in de school) Administratieve gegevens voor de school Deel 5: Administratieve schoolfiche Pagina 1 1. Identificatie Kind Geslacht: M / V Geboortedatum: Geboorteplaats:
Nadere informatieIs het formulier niet correct of volledig ingevuld, dan nemen wij de aanvraag niet in behandeling. Achternaam. Voorna(a)m(en) voluit
AANVRAAG BRIEFADRES Wilt u letten op het volgende? - Vul het formulier volledig en naar waarheid in. Alle velden zijn verplicht in te vullen. - Stuur of lever alle benodigde bewijsstukken in - Onderteken
Nadere informatieVoorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)
Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent
Nadere informatieZIKOS Indicatieformulier
ZIKOS Indicatieformulier Doelgroep Op de afdeling ZIKOS (Zeer Intensieve Kortdurende Observatie- en Stabilisatieafdeling) worden jongens en meisjes tot een leeftijd van 18 ar opgenomen bij wie sprake is
Nadere informatieAANMELDFORMULIER HORIZON, LOCATIE PRISMA
AANMELDFORMULIER HORIZON, LOCATIE PRISMA Algemene informatie Gelegen in het Gelderse dorp Harreveld biedt Prisma observatietrajecten (16 weken, handelingsgerichte diagnostiek / geen PO) en behandeltrajecten
Nadere informatieInschrijfformulier deel 1
KINDGEGEVENS ACHTERNAAM Inschrijfformulier deel 1 ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN ADRES HUISNR.: POSTCODE: PLAATS TELEFOON EXTRA TELEFOONNUMMER GEZINDTE
Nadere informatieToelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ
e-mail: screening@derotonde.st-er.nl Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ a.u.b. zorgvuldig doorlezen.
Nadere informatiePostadres voor het aanmeldingsformulier: obs Kloosterveen, de Boomgaard 5, 9408 JA Assen Telefoon: ,
Aanmeldingsformulier Met dit formulier meldt u uw kind aan bij één van de scholen van Plateau Openbaar Onderwijs Assen. Procedure: 1. U vult het aanmeldingsformulier volledig in en stuurt dit naar de betreffende
Nadere informatieEnquête leefbaarheid in uw buurt
Enquête leefbaarheid in uw buurt Buurtnr: Met deze vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over de leefbaarheid in uw buurt. U kunt steeds een rapportcijfer geven. Daarbij geldt: een hoger cijfer (10)
Nadere informatieAchternaam :... Roepnaam :... Spreektaal thuis: Indien van toepassing: sinds wanneer is het kind woonachtig in Nederland?...
Gevers Endegeeststraat 2, 8265 ZD Kampen (038) 3332085 Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van de zorgvuldige aanmelding van uw kind bij één van de basisscholen van het Samenwerkingsverband Kampen
Nadere informatieVRAGENFORMULIER VOOR OUDERS. Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de
ID: Kiddy-KINDL R VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS Geachte onder, geachte verzorger, Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de gezondheid van uw kind in te vullen. Daar
Nadere informatieGEMEENTEBLAD. Beleidsregels briefadres gemeente Houten
Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Houten, gelet op de artikelen 1.1, 2.23, 2.38, 2.39, 2.40, 2.45, 2.47 en 2.52 van de Wet Basisregistratie Personen, artikel 4:84 van de Algemene
Nadere informatieVeiligheidsmonitor Hengelo Wijkrapport Woolde Augustus 2010
Veiligheidsmonitor Wijkrapport Augustus 2010 Wijkrapport Augustus 2010 Hoe leefbaar en veilig is Integrale Veiligheidsmonitor Inleiding Eind heeft de gemeente voor het eerst deelgenomen aan de Integrale
Nadere informatieVrije Basisschool de Bron Bloemenstraat1, 3830 Wellen. Deel 4 Administratieve schoolfiche
Vrije Basisschool de Bron Bloemenstraat1, 3830 Wellen Deel 4 Administratieve schoolfiche 1 Administratieve gegevens voor de school 1. Identificatie Kind Geslacht: M / V Geboortedatum: Geboorteplaats: Mutualiteit
Nadere informatieAanmelding van leerling op een basisschool (zij instroom)
Aanmelding van leerling op een basisschool (zij instroom) Per 1 augustus 2014 is Passend nderwijs van start gegaan. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passende onderwijsplek
Nadere informatieONTSTAAN DOEL WERKGEBIED. De Taskforce werd in 2009 opgericht op initiatief van de provincie Limburg. Het wegwerken en weghouden van wachtlijsten
TASKFORCE ONTSTAAN De Taskforce werd in 2009 opgericht op initiatief van de provincie Limburg DOEL Het wegwerken en weghouden van wachtlijsten WERKGEBIED De gehele provincie Limburg DEELNEMERS HUIDIGE
Nadere informatie2.1 Gaat u naar het buitenland voor een bepaalde periode? O Ja O Nee ( ga door naar vraag 3 )
Aanvraag briefadres Met toestemmingsverklaring Met dit formulier vraagt u een briefadres aan, inclusief de Verklaring toestemming briefadresgever. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Laat
Nadere informatieUITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing
UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER Kladversie: = nog invullen - = niet van toepassing 1. Algemeen ALGEMENE GEGEVENS Datum gesprek Datum verslag Verwijzende instantie Contactpersoon Vraag van de
Nadere informatieInschrijfformulier bs Schepelweyen :
Inschrijfformulier bs Schepelweyen : Voornamen en achternaam leerling: Straat:.....Postcode: Plaats:..... Telefoonnummer:...Geheim: ja/nee Uitwijknummer : (te bellen in geval van nood). Gezinssamenstelling/plaats
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de ZLO
Nadere informatieInschrijfformulier. Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboorteplaats : Geboorteland : Woonadres : Postcode : Woonplaats :
Personalia leerling Inschrijfformulier Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboortedatum : (dd-mm-jj) Nationaliteit : 2 e Nationaliteit : (indien van toepassing) Datum aankomst
Nadere informatieInschrijfformulier. Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboorteplaats : Geboorteland : Woonadres : Postcode : Woonplaats :
Personalia leerling Inschrijfformulier Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboortedatum : (dd-mm-jj) Nationaliteit : 2 e Nationaliteit : (indien van toepassing) Datum aankomst
Nadere informatie