AANVRAAG INCIDENTELE SUBSIDIEVERLENING DOOR AMSTELLAND-GEMEENTEN VOOR ACTIVITEITEN OGGZ EN AMBULANTE GEZONDHEIDSZORG

Transcriptie

1 AANVRAAG INCIDENTELE SUBSIDIEVERLENING DOOR AMSTELLAND-GEMEENTEN VOOR ACTIVITEITEN OGGZ EN AMBULANTE GEZONDHEIDSZORG Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Stuur dit formulier uiterlijk drie maanden vóórdat de activiteit plaatsvindt volledig ingevuld en voorzien van de nodige bijlagen per post naar: Gemeente Amstelveen, college van burgemeester en wethouders, t.a.v. subsidiebureau afdeling Beleid, Postbus 4, 1180 BA Amstelveen. Digitaal aangeleverde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen. Wij maken u erop attent dat als uw aanvraag niet, niet tijdig of niet volledig wordt ingediend, burgemeester en wethouders kunnen besluiten uw aanvraag niet te behandelen. De gemeente mag altijd aanvullende informatie vragen, ook als de aanvraag compleet is. 1 GEGEVENS ORGANISATIE Naam organisatie Ter attentie van Correspondentie-adres Postcode Plaats Post-/bankrekening Naam contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Inschrijfnummer KvK Naam voorzitter Adresgegevens voorzitter voorzitter Naam secretaris Adresgegevens secretaris secretaris G

2 2 6 Stuur mee: een activiteitenplan. 2 ACTIVITEITENPLAN Vermeldt in dit plan óók de volgende zaken: - Of u over de vereiste vergunningen beschikt. - Eventuele samenwerking met andere organisaties. - Eventuele wijzigingen ten opzichte van vorig jaar. Geef een korte omschrijving van de activiteiten waarvoor u subsidie aanvraagt. Aan welke doelen draagt de activiteit waarvoor u subsidie aanvraagt bij? Het signaleren en bestrijden van risicofactoren op het gebied van OGGZ. Het bereiken en begeleiden van kwetsbare personen en risicogroepen. Het functioneren als meldpunt voor signalen van crisis of dreiging van crisis bij kwetsbare personen en risicogroepen. Het tot stand brengen van afspraken tussen betrokken organisaties over de uitvoering van de OGGZ. Ambulante hulpverlening, gericht op verslavingsproblemen. Preventie van verslavingsproblemen, inclusief activiteiten in het kader van overlastbestrijding van overlast door verslaving. In hoeverre zijn de activiteiten gebaseerd op evidence-based en/of best-practice methodieken? Svp dit per activiteit vermelden. 3 DOELGROEP Omschrijf de doelgroep(en) waar u hierbij subsidie voor aanvraagt. Denk daarbij aan kenmerken zoals leeftijd, sociale en culturele achtergrond, huisvestingssituatie en andere relevante kenmerken.

3 3 6 Omschrijf de vraag of behoefte van de doelgroep en de manier waarop u tot de bepaling daarvan bent gekomen. Hoeveel personen of huishoudens verwacht u te bereiken? Amstelveen Aalsmeer Uithoorn Ouder-Amstel Het gaat om Personen Huishoudens Op welke domeinen van de zelfredzaamheidsmatrix zal de doelgroep voortgang boeken als gevolg van uw activiteit. (Zie hiervoor

4 4 6 Wat zijn de maatschappelijke effecten van de activiteiten? Hoe bereikt u de doelgroep? Benoem ook de outreachende activiteiten en de vindplaatsen. 4 SAMENWERKING Met welke organisaties werkt u samen en waar bestaat die samenwerking uit? 5 GEVRAAGDE SUBSIDIEBEDRAG Het gevraagde subsidiebedrag is 6 BALANS VOORAFGAAND AAN HET JAAR WAARIN DE AANVRAAG WORDT INGEDIEND Activa Werkelijk 31 december Passiva Werkelijk 31 december Vaste activa Eigen vermogen Nog te ontvangen (debiteuren) - bestemmingsreserve Liquide middelen (kas, bank, giro) - overig eigen vermogen Inventaris Vreemd vermogen - voorzieningen - overig vreemd vermogen Totaal activa Totaal passiva

5 5 6 7 BALANS Geef eventueel een toelichting op de balans 8 BEGROTING ACTIVITEIT: OVERZICHT VAN BATEN EN LASTEN Lasten * Baten * 1. Diverse inkomsten - giften + donaties - contributies - inkomsten deelnemers Overige inkomsten - sponsoring - fondsen - subsidies Gevraagd subsidiebedrag (andere gemeenten) - gemeente - gemeente Subtotaal Gevraagde subsidiebedrag van gemeente Amstelveen 2. Eventueel tekort Totaal Totaal * Indien een soortgelijke activiteit eerder heeft plaatsgevonden, graag de werkelijke cijfers van die activiteit vermelden. 9 TOELICHTING BEGROTING Geef eventueel een toelichting op de begroting

6 TOEVOEGEN BIJ EERSTE AANVRAAG Als u voor het eerst subsidie aanvraagt, dan dient u de volgende stukken toe te voegen: - Een exemplaar van de oprichtingsakte, de statuten, of bij gebrek daaraan, het reglement, de ontwerpen van deze stukken, dan wel wijzigingen ervan. - Een opgave van de bestuurssamenstelling. - Een overzicht van de financiële positie van de instelling. - Een bewijs van inschrijving Kamer van Koophandel. 11 ONDERTEKENING Dit formulier is juist, volledig en naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Functie Handtekening Functie Handtekening