Haarlemmermeer. Zorgprogramma CVRM

Transcriptie

1 Haarlemmermeer Zorgprogramma CVRM

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding en verantwoording Algemeen Definities Prevalentie en incidentie Doelstellingen Doelgroep Betrokken zorgverleners Zorgmijders / no show beleid Inhoud van de zorg Stroomdiagram / zorgroutes Beschrijving van de verschillende onderdelen van de zorg Zelfmanagement Voorlichting, informatie en educatie Ketenpartners Beschrijving van de samenwerkingsafspraken binnen eerste lijn: Voorlichting, informatie en educatie Transmurale ketenafspraken Organisatie van het zorgprogramma Kwaliteitscommissie Eindverantwoordelijke Zorgcoördinator Individueel zorgplan Benchmarkbijeenkomst Keteninformatiesysteem Communicatie en bereikbaarheid Organisatie multidisciplinair overleg Kwaliteitsbewaking van het zorgprogramma Kwaliteitsindicatoren Informed consent Benchmark Scholing Bijlagen Bijlage 1: Werkprotocol huisarts en praktijkondersteuner Bijlage 2: Samenwerkingsafspraken apotheek Bijlage 3: Samenwerkingsafspraken diëtetiek Bijlage 4 samenwerkingsafspraken fysiotherapie Bijlage 5 Transmurale afspraken Bijlage 6 zorgmodule stoppen met roken Bijlage 7: Zorgmodule chronische nierschade (CNS) Bijlage 8 Goed registreren in het HIS Bijlage 9 InEen voor CVRM Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

3 1. Inleiding en verantwoording Voor u ligt het Zorgprogramma CVRM voor de Haarlemmermeer. In het Zorgprogramma CVRM wordt naast diagnostiek, behandeling en begeleiding binnen de huisartsenpraktijk ook de samenwerking met de ketenpartners beschreven. Hierbij zijn afspraken gemaakt over wie wat wanneer doet. De uitgangspunten ten aanzien van CVRM-zorg zijn: toegankelijkheid van de zorg voor alle CVRM-patiënten in de Haarlemmermeer persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt zoveel mogelijk leveren van zorg dichtbij de patiënt integrale zorg: multidisciplinair met goede samenwerkingsafspraken de huisarts is de regisseur van en verantwoordelijke voor de zorg Dit Zorgprogramma CVRM is voor een groot deel gebaseerd op de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement De zorgstandaard VRM, van het platform vitale vaten, vormt een praktische aanvulling op de NHG standaard en de CBO richtlijn CVRM Ten slotte wordt gebruik gemaakt van de CBO Richtlijn Chronische nierinsufficiëntie en richtlijnen van de KNMP en het KNGF. In de bijlagen zijn de werkafspraken van de verschillende zorgverleners en de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners opgenomen. Dit multidisciplinair zorgprogramma is opgesteld in opdracht van het koepeloverleg Haarlemmermeer en is vastgesteld op 19 april Evaluatie van het zorgprogramma vindt jaarlijks plaats in de kwaliteitscommissie. Coördinator zorgprogramma: kwaliteitsmedewerker CVRM zorggroep HK Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

4 2. Algemeen 1.1 Definities Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor identificatie, diagnostiek, individuele behandeling en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ Hart- en vaatziekten Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte harten vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, cerebrovasculair accident (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. 1.2 Prevalentie en incidentie In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. Per jaar sterven er bijna Nederlanders aan HVZ. Bij ongeveer tweederde van hen is er sprake van een atherosclerotische HVZ1. HVZ (en het opnieuw optreden van HVZ) zijn deels te voorkomen, of te vertragen door de risicofactoren van HVZ te behandelen. Deze risicofactoren komen veelvuldig voor. Zo heeft van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l) en de helft een verhoogde bloeddruk ( 140/90 mmhg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht. Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ is een vanzelfsprekend onderdeel van de eerstelijnszorg. Dit cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte HVZ (hoofd, hart en perifeer). Het omvat identificatie, diagnostiek, behandeling inclusief leefstijladviezen, begeleiding en follow-up. In aanmerking hiervoor komen alle mensen die door een combinatie van risicofactoren een verhoogd risico op HVZ hebben (tienjaarsrisico 10%) en patiënten die al een atherosclerotische HVZ hebben gehad en daardoor op zich al bewezen hebben een verhoogd risico op HVZ te hebben. Volgens cijfers van de landelijke ondersteuningsorganisatie InEen betreft het hier ongeveer 12% van de patiëntenpopulatie, zij het met grote variaties tussen de verschillende praktijken. Uitgesplitst betreft dit 4% patiënten met HVZ en 8% patiënten zonder HVZ. Van de patiënten met HVZ wordt gemiddeld 57% in de eerste lijn gecontroleerd en van de patiënten zonder HVZ 69%. Een verhoogd risico op HVZ bij gezonde patiënten wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn. Desalniettemin wordt bij een deel van deze patiënten een verhoogd risico vastgesteld in de tweede lijn. Ook behandeling vindt daar dan vaak plaats, terwijl deze goedkoper en beter in de eerste lijn kan plaatsvinden. Patiënten bij wie een HVZ optreedt, worden aanvankelijk in de tweede lijn behandeld. Indien zij stabiel zijn, is daar echter in het algemeen geen indicatie meer voor en kan de verdere behandeling en begeleiding plaatsvinden in de eerste lijn. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

5 1.3 Doelstellingen Het zorgprogramma heeft als doelstelling de kwaliteit van eerstelijns CVRM-zorg te verbeteren en als doel preventie van het krijgen van of het sterven aan hartvaatziekten ten gevolge van atherosclerose middels systematische, gestructureerde multidisciplinaire zorgverlening. Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: persoonlijke doelstellingen en zorgvragen van patiënten staan centraal; patiënten nemen een actieve rol in hun eigen zorgproces, waar zij willen en kunnen, weloverwogen en goed geïnformeerd; zorgverlening is efficiënt en doelmatig, verleend door verschillende zorgverleners op het juiste moment, op de juiste plek en door de juiste zorgverlener. Dit Zorgprogramma beoogt de patiënten met een verhoogd risico geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Gelijkwaardig partnerschap tussen patiënt en hulpverlener is de kern van een goed CVRM, waarbij het belangrijk is dat de patiënt een centrale rol speelt en zelfmanagement ondersteund wordt. Daarnaast is een integrale benadering van de zorg voor patiënten met een verhoogd risico op HVZ van groot belang. Immers, verschillende zorgverleners spelen samen met de patiënt een rol in deze zorg. Deze rollen moeten elkaar aanvullen, terwijl onnodig dubbel werk moet worden voorkomen. Daarnaast speelt deze zorg zich af op verschillende gebieden, zoals adviezen over leefwijze, gebruiken van medicijnen en regelmatige controles. Behandeldoelen De behandeldoelen zijn: opsporen van patiënten met een verhoogd risico op HVZ voorkomen (hernieuwd) optreden van een HVZ uniforme en adequate aanpak (met professionele standaarden en regionale procedureafspraken) ondersteunen en versterken van zelfmanagement het leveren van zorg op de juiste plek Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

6 1.4 Doelgroep In dit Zorgprogramma worden twee verschillende categorieën patiënten opgenomen; 1. Patiënten met doorgemaakte HVZ. Patiënten met atherosclerotische hart- en vaatziekten (HVZ) die voor hun CVRM worden gecontroleerd in de eerste lijn. Het betreft hier (met tussen haakjes de ICPC-code): angina pectoris (K74) acuut myocardinfarct (K75) andere/chronische ischemische hartziekte (K76 + subcodes K76.01 en K76.02) passagère cerebrale ischemie/tia (K89) cerebraal infarct (K90.03) claudicatio intermittens (K92.01) aneurysma aortae (K99.01) veneuze vaatocclusie oog (pragmatisch ingedeeld bij K89) 2. Patiënten zonder doorgemaakte HVZ met een verhoogde kans op ziekte of sterfte door HVZ Daartoe behoren: Hypertensie met medicatie op grond van criteria NHG standaard Hypercholesterolemie met medicatie op grond van NHG standaard voor patiënten onder de 70 jaar is de SCORE systematiek leidend, waarbij: groen in principe geen indicatie geeft voor medicamenteuze behandeling en dus niet in het zorgprogramma wordt behandeld geel alleen bij aanwezigheid van additionele risicofactoren die leiden tot een indicatie voor medicamenteuze behandeling rood in principe wel in het zorgprogramma wordt behandeld voor patiënten boven de 70 geldt vaak ook een verhoogd risico, maar is het absolute risico niet bepaald. In dat geval weegt de huisarts samen met de patiënt de voor en tegens van eventuele medicamenteuze behandeling met inachtneming van de NHG standaard. Dat geldt zeker bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie. Nierinsufficiëntie Exclusiecriteria: De volgende patiënten worden niet opgenomen in dit Zorgprogramma: familiaire hypercholesterolemie Hypertriglyceridemie >8 mmol/l (ondanks het volgen van 2 mnd dieet) specifieke aandoeningen, zoals nierziekten, als oorzaak van verhoogde bloeddruk specifieke interventies in de acute fase bij patiënten met HVZ Diabetes mellitus type 1 en 2 zwangerschapsdiabetes of hypertensie tijdens de zwangerschap ernstige co morbiditeit waar behandeling volgens het zorgplan CVRM niet zinvol is palliatieve en/of terminale zorg. van 70 jaar en ouder met een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ van 10% die hiervoor NIET medicamenteus worden behandeld. Een aparte vermelding betreft patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Tenzij sprake is van één der exclusiecriteria, worden deze patiënten eveneens in het Zorgprogramma CVRM opgenomen (zie ook bijlage 8: zorgmodule chronische nierschade). Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

7 1.5 Betrokken zorgverleners De betrokkenen bij dit Zorgprogramma zijn de doelgroep en de zorgverleners. Als zodanig betreft het hier: 1. alle in het samenwerkingsverband aanwezige patiënten met een verhoogd risico op HVZ waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. 2. Patiënten met diabetes mellitus hebben eveneens een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar zij vallen onder het Zorgprogramma diabetes mellitus en worden dus niet meegenomen in dit zorgprogramma. Aangezien de Zorgstandaard uitgaat van de vraag van de patiënt en er een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen risicomanagement, maakt de patiënt, voor zover binnen zijn/haar mogelijkheden en wensen, dus deel uit van het zorgprogramma. 3. naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij het Zorgprogramma twee schillen van zorgverleners te onderscheiden: een eerste schil met kerndisciplines en een tweede schil met disciplines daarbuiten. Patiënt Eerste schil: huisartsenpraktijk, apotheek, fysiotherapeut, diëtist Tweede schil: (medisch) psycholoog, medisch specialisten tweede lijn Figuur 1: schillen van zorgverleners rondom de patiënt. Voor toelichting zie onderstaande tekst. De betrokken zorgverleners in de eerste schil zijn: (Huis)arts: Specifieke kenmerken van de huisartsengeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co morbiditeit en comedicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. Huisartsen voeren de regie in de CVRM ketenzorg en hebben primair de volgende taken: leveren CVRM volgens de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (risicoschatting, behandeling, monitoring, verwijzing) brengen in kaart welke patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ of een doorgemaakte HVZ uit hun eigen praktijk in de tweede lijn worden behandeld overleggen met specialisten over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug kunnen naar de eerste lijn en over patiënten die beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden Praktijkondersteuner somatiek (POH): De POH is werkzaam in de huisartsenpraktijk en begeleidt de patiënt, monitort de zorg en initieert de gewenste controles volgens de landelijke zorgstandaard. Zij is ook vaak het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, de diëtiste en de fysiotherapeut. Zij is bij uitstek geschikt als lifestyle-adviseur en stelt samen met de patiënt het individuele zorgplan op. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

8 Praktijkassistente: De praktijkassistenten zijn veelal het eerste aanspreekpunt in de huisartsenpraktijk. Zij regelen (controle)afspraken en herhaalreceptuur en beantwoorden vragen op het gebied van CVRM. Daarnaast zijn zij de eerst aangewezenen om patiënten te attenderen op het overschrijden van een controletermijn of het niet op tijd aanvragen van herhaalreceptuur. Ook vervullen zij een belangrijke organiserende rol bij de risicoschatting. Apotheker: Ook de apotheker draagt zorg voor de medicatiebewaking. Dit komt vooral naar voren bij patiënten met een doorgemaakte HVZ waarbij sprake is van polyfarmacie. Uiteraard worden ook bij CVRM de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Hierbij vormt de door de apothekers geleverde (additionele) spiegelinformatie een belangrijk kwaliteitsinstrument. Bijlage 2: samenwerkingsafspraken apotheek Fysiotherapeut: Na onderzoek maakt de fysiotherapeut, specialist in bewegen, een goede inschatting van de fysieke belastbaarheid en de adaptatiemogelijkheden voor leefstijlverandering van de patiënt. Op basis hiervan kan een zo optimaal mogelijk beweegprogramma uitgevoerd worden. Daarnaast kan de fysiotherapeut de fysieke en mentale belemmeringen die de patiënt ervaart en die ten grondslag liggen aan het niet behalen van het gewenste activiteitenniveau, helpen opheffen en verminderen. Deze gedragsmatige aanpak kan voorwaardelijk zijn om autonoom en intrinsiek gemotiveerd beweeggedrag te stimuleren (bij de patiënt) om te komen tot een leefstijlverandering. Bijlage 4: samenwerkingsafspraken fysiotherapie Diëtist: De diëtist speelt een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met een verhoogd risico op HVZ of met een doorgemaakte HVZ. Met name voor patiënten met overgewicht in combinatie met andere factoren voor HVZ, zoals hypertensie, hyperlipidemie, chronische nierschade of patiënten met obesitas. Bijlage 3: samenwerkingsafspraken diëtiek Zorgverleners in de tweede schil zijn: specialisten uit de tweede lijn, zoals internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg en klinisch chemicus. Er moeten nog transmurale afspraken gemaakt worden (medisch) psycholoog Bij verwijzingen naar een psycholoog betreft het voor het overgrote deel patiënten die een atherosclerotische hart- en vaatziekte hebben doorgemaakt 1.6 Zorgmijders / no show beleid Vanuit zorggroep Haarlemmermeer Ketenzorg is er een document hierover opgesteld. Deze is te vinden op de website / intranet ww.haarlemmermeerketenzorg.nl Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

9 2. Inhoud van de zorg 2.1 Stroomdiagram / zorgroutes De eerste paragraaf illustreert de zorgroutes van patiënten met en zonder HVZ en beschrijft de taakverdeling in de fases van de zorg. De multidisciplinaire samenwerkingsafspraken met verwijscriteria staan in paragraaf 2.3. Voor de monodisciplinaire werkprotocollen van iedere discipline wordt verwezen naar bijlagen 1-4). In onderstaande twee schema s zijn de multidisciplinaire zorgprocessen weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ. Doelgroep 1: Zorgproces CVRM bij patiënten met doorgemaakte HVZ Diagnostische fase Diagnose HVZ Stabilisering en individueel zorgplan in tweede lijn Initiële behandelfase Start behandeling Monitoring Chronische multidisciplinaire behandelfase CVRM én controles eerste lijn CVRM eerste lijn Controles tweede lijn Doelgroep 2: Zorgproces CVRM bij patiënten zonder HVZ Diagnostische fase Diagnose Initiële behandelfase Start behandeling Chronische multidisciplinaire behandelfase Ongecompliceerd 1-4 x per jaar controle Monitoring Optreden HVZ Zie schema 1 Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

10 2.2 Beschrijving van de verschillende onderdelen van de zorg Onderstaand volgt een overzicht van de processtappen en de bijbehorende taakverdeling in de verschillende fases van de zorg. Voor een verdere uitwerking van de taken, zie paragraaf 4.1 (verwijscriteria en voorlichting, informatie en educatie) en de (monodisciplinaire) werkprotocollen in de bijlagen. Het Zorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde. Preventie: Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. (Vitale Vaten) Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes. Selectieve preventie richt zich juist op personen at risk. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en personen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld. Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren. Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ, hebben deze personen het meest baat bij interventie. De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen at risk, zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven. Doelgroep 1: Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ Zorggerichte preventie: Ook patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes: K74 angina pectoris K75 acuut myocardinfarct K76 K89 andere/chronische ischemische hartziekte (subcodes K76.01 en K76.02) passagère cerebrale ischemie/tia (advies: trombose van de a. retinalis wordt gecodeerd als TIA) K90.03 cerebraal infarct K92.01 claudicatio intermittens K99.01 aneurysma aortae Veel van deze patiënten worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden (zie bijlage 5). Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

11 Taakverdeling Patiënt uitleggen dat verdere controles plaatsvinden in de eerste lijn Schriftelijke overdracht naar eerste lijn Afspraak maken met huisarts voor schakelconsult Schakelconsult met huisarts Controles CVRM Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts X X X X Specialist Toelichting X X Zie bijlage 5 Doelgroep 2: Identificatie patiënten zonder doorgemaakte HVZ Selectieve preventie: Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen at risk worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden ( of op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Patiënten worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico. De groep met een hoog risico krijgt het advies naar de praktijkondersteuner te gaan voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. gewicht, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats. In het tweede consult (inventarisatieconsult) worden de risico s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats, aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ, wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaatsvindt. Uiteraard worden veel patiënten al medicamenteus behandeld wegens een verhoogde tensie en/of cholesterol zonder dat zij een HVZ hebben doorgemaakt. In het kader van dit Zorgprogramma worden deze patiënten beschouwd als patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Zij zijn te selecteren uit het huisartseninformatiesysteem, op basis van de ICPC-codes K86 en T93. Taakverdeling Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Vraag naar risico op HVZ X Aanbieden X PreventieConsult Specialist Toelichting efstijl.nl of papieren versie of lijkegezondhe idscheck.nl Invullen PreventieConsult X Afspraak maken X voorrisicoschatting Risicoschatting X Vaststellen risico HVZ X Indien Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

12 Taakverdeling Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Vraag naar risico op HVZ X Aanbieden X PreventieConsult Invullen PreventieConsult Afspraak maken voorrisicoschatting Schakelconsult met huisarts Controles CVRM X X X X Specialist Toelichting efstijl.nl of papieren versie of lijkegezondhe idscheck.nl indicatie voor medicatie afspraak schakelconsu lt huisarts anders controle POH over één jaar Geïndiceerde preventie: Bij patiënten waarbij een verhoogd risico op HVZ met een indicatie voor medicatie wordt vastgesteld, of waarbij de huisarts de controles van patiënten met een doorgemaakte HVZ op zich neemt, of heeft genomen, worden ziektegeschiedenis, levensstijl en de algemene conditie in kaart gebracht. Op basis hiervan worden individuele behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door de behandelend huisarts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng van de patiënt centraal staat. Wanneer de afgesproken streefwaarden niet worden bereikt, dan past de praktijkondersteuner de therapie in overleg met de patiënt aan. Indien nodig gebeurt dit altijd na overleg met de huisarts. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

13 In dit individueel zorgplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor gewicht, bloeddruk, nierfunctie als voor lipiden. Als onderdeel van het behandelplan worden afspraken over bewaking van aanpassing van leefstijl vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en de uitkomst van de zorg zijn overeenkomstig de NHG-standaard CVRM en de multidisciplinaire richtlijn, vertaald naar de individuele situatie van de patiënt. Om de patiënt in staat te stellen eigen inbreng te hebben in het behandelplan wordt een educatietraject (zie e: voorlichting informatie en educatie) doorlopen met de patiënt. Hierbij wordt onder andere gebruik gemaakt van de Handreiking Gebruik Individueel Zorgplan van het Platform Vitale Vaten ( of, van de patiënten informatie folder van het samenwerkingsverband of het Knooppunt Ketenzorg. Een patiënt kan er voor kiezen zijn eigen doelen te stellen, die wellicht niet overeenkomen met die van de zorgverleners (bijvoorbeeld geen bloedbepalingen of gebruik statines). De zorgverlener respecteert hierbij de keuzen van de patiënt. In 4.1 is aangegeven wanneer de huisarts/praktijkondersteuner een patiënt (in overleg!) kan verwijzen naar andere zorgverleners binnen de eerste lijn. Van belang is dat deze zorgverleners kennis kunnen nemen van de met de patiënt afgesproken individuele zorgdoelen. Taakverdeling Patiënt Huisarts POH Apotheek Diëtist Fysiotherapeut Toelichting Opstellen individueel X X zorgplan Voorlichting X X X X X Zie paragraaf 2.4 Leefstijladviezen X X X Zie paragraaf 2.4 Dieetbegeleiding X Beweegadvies X Farmacotherapie X 2.3 Zelfmanagement Zelfmanagement is een veelgehoord begrip in de zorg. Het is echter niet nieuw. Nieuw is wel om er gestructureerd aan te werken, zowel door patiënt als zorgverlener. De patiënt wordt door de chronische ziekte gedwongen zijn leven en gedrag aan te passen. Als een patiënt goed inzicht en begrip heeft omtrent de inhoud van zijn ziekte, zal dat helpen bij het proces van aanpassing. Zorgverleners kunnen de patiënt daarbij helpen. Het individueel zorgplan ondersteunt de patiënt en de zorgverlener hierbij. Zelfmanagement is een onmisbaar onderdeel van het individuele zorgplan. Voorlichting en educatie hebben als doel het verbeteren van het zelfmanagement en ontwikkelen van een adequaat copinggedrag van de patiënt. Ter ondersteuning van het zelfmanagement kan, gezamenlijk met de patiënt, een individueel zorgplan opgesteld te worden. In een individueel zorgplan staat welke doelen voor het optimaliseren van de gezondheid van de patiënt zijn afgesproken, welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen, welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van de centrale rol, hoe en wanneer wordt gecontroleerd (streefwaarden bereikt?) en bijgesteld en wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid. In het zorgplan staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer?) evenals de concrete resultaten. Op internet is nog veel meer te vinden. Onder meer op kunt u veel kennis en instrumenten vinden. Ook op vindt u zelfmanagementinstrumenten specifiek voor CVRM. Bij het geven van voorlichting en Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

14 educatie wordt geadviseerd om gebruik te maken van Motivational Interviewing¹ (motiverende gespreksvoering, M.I.). 2.4 Voorlichting, informatie en educatie Gedurende het gehele traject is er sprake van voorlichting, informatie en educatie. Deze worden vooral gegeven tijdens het schakelconsult met de huisarts en het eerste consult van de praktijkondersteuner (zie bijlage 1). Vervolgens gaat de praktijkondersteuner tijdens de vervolgcontroles na welke voorlichting etc. er nog herhaling of aanvulling behoeft. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van de voorlichtingsmaterialen van de Hartstichting en de HartVaatGroep. Daarnaast wordt door andere eerstelijnszorgverleners ook voorlichting gegeven. Deze vindt vooral plaats op het specifieke gebied van de desbetreffende zorgverleners (zie bijlage 2, 3 en 4). Voor de taakverdeling met betrekking tot voorlichting, informatie en educatie en de monodisciplinaire protocollen (zie bijlage 1). Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

15 3. Ketenpartners 3.1 Beschrijving van de samenwerkingsafspraken binnen eerste lijn: Er kan op verschillende momenten worden verwezen naar andere disciplines. In deze paragraaf is een overzicht opgenomen van alle verwijsafspraken. De verwijsmomenten staan ook in de werkprotocollen (zie bijlage 1 tot en met 4). De controle en begeleiding van patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ is voornamelijk in de eerste lijn ingebed. De tweede lijn richt zich op patiënten met bijzondere problematiek. De controle en begeleiding van patiënten met een doorgemaakte HVZ vindt voor een groot deel aanvankelijk nog plaats in de tweede lijn. Stabiel ingestelde patiënten zijn echter in de eerste lijn beter op hun plaats. Dit vraagt om duidelijke (transmurale) afspraken gebaseerd op landelijke richtlijnen over consultatie, verwijzing en terugverwijzing. Onderstaand zijn deze afspraken samengevat. Daarnaast is ook weergegeven van wie en wanneer de patiënt welke voorlichting, informatie en educatie ontvangt. Waar relevant zijn deze ook in de werkprotocollen opgenomen. Zorgverlener Verwijsindicatie / zorgproduct Wijze van verwijzing Fase van zorg programma Huisarts Verwijscriteria (in het kader van CVRM, na overleg met de patiënt) Apotheek jaarlijks medicatiebeoordeling bij polyfarmacie ( 5 verschillende geneesmiddelen) bij mensen boven de 65 jaar en/of een slechte nierfunctie (egfr<50ml/min/1,73m2 problemen met de medicatie die niet direct opgelost kunnen worden door huisarts of POH, zoals therapietrouw en problemen met de inname als een weekdoseersysteem wenselijk is omdat de patiënt niet meer goed in staat is zelf de medicatie juist in te nemen KIS KIS Recept Fysiotherapeut indien de patiënt niet voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en hij dit ook na advies van de POH na drie maanden niet effectief heeft opgepakt KIS indien er dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt zelf aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen gaat voldoen; er wordt dan direct verwezen KIS Deze criteria gelden met name voor patiënten met een HVZ Angst voor bewegen KIS Diëtist dieetadviezen in het kader van hypertensie, hyperlipidemie, overgewicht en/of chronische nierschade KIS Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

16 indien bij huisarts of praktijkondersteuner het vermoeden bestaat van ongezonde voedingsgewoonten/voedingsproblemen. diëtist met specialisatie eetstoornissen KIS Extra aandacht voor voedingsgewoonten en gewicht in situaties van stress en ploegendiensten, menopauze en stoppen met roken Stress KIS Zie de bijlagen voor de samenwerkingsafspraken met de verschillende zorgverleners. Terugrapportage afspraken: Terugrapportage door: Inhoud terugrapportage: Wanneer: Apotheker lokaal nader uit te werken bijv. na polyfarmaciegesprek Fysiotherapeut het verloop, het resultaat, eventuele problemen, de met de patiënt gemaakte afspraken. eind van de behandeling, of bij complicaties Diëtist idem als fysiotherapeut eind van de behandeling, of bij complicaties Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

17 3.2 Voorlichting, informatie en educatie In bijlage 1 tot en met 4 vindt u uitgebreide informatie over dit onderwerp. Wanneer in Wie: Onderwerpen: zorgproces: Schakelconsult huisarts algemene voorlichting* risico en therapie; uitleg begeleiding door POH Eerste consult praktijkondersteuner volgens Richtlijnen Vitale Vaten: aanbieden stoppen met roken beweegadvies richtlijnen goede voeding optimale gewicht nagaan aanwezigheid stressfactoren eventueel beloop en aard van de aandoening belang therapietrouw Vervolgconsulten praktijkondersteuner / huisarts idem 1 e (en 2 e ) uitgifte, intake baxter, mutaties apotheker uitleg medicatie en eventuele bijwerkingen in medicatiegebruik belang therapietrouw mogelijke interacties Start fysiotherapeutische begeleiding fysiotherapeut voordelen en mogelijk te behalen doelen beweegtherapie Start diëtistische begeleiding diëtiste nadruk op patiënt- en probleemgerichte voedingsadviezen *Voorlichting Informatie over de ziekte, het beloop en de gevolgen is van groot belang. De volgende thema s komen aan bod: wat zijn atherosclerotische hart- en vaatziekten wat is een verhoogd risico op deze hart- en vaatziekten wat zijn de voor- en nadelen van medicatie welke medicijnen zijn er 3.3 Transmurale ketenafspraken RTA in de Haarlemmermeer, Kennemerland en Bollenstreek zijn nog in concept. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

18 4. Organisatie van het zorgprogramma Een Zorgprogramma is een dynamisch werkmodel, dat regelmatig aanpassing vraagt op basis van ervaringen van de patiënt en de betrokken professionals en van landelijke, professionele en politiek/maatschappelijke ontwikkelingen. Een Zorgprogramma vraagt daarmee om heldere afspraken over de organisatie van het samenwerkingsverband en het beheer. 4.1 Kwaliteitscommissie Het zorgprogramma CVRM valt onder de kwaliteitscommissie CVRM. In deze multidisciplinaire kwaliteitscommissie zitten vertegenwoordigers van de huisartsen, de praktijkondersteuners en de ketenpartners. Taken Bewaken inhoud zorgprogramma (voldoet het aan de laatste zorgstandaarden); Evalueren samenwerkingsafspraken ketenpartners Opstellen jaarplan incl. scholingsplan (bij- en nascholing, casuïstiek, etc.) Opstellen speerpunten voor jaarplan (regionaal) Adviseren van de besturen van de zorggroepen over het zorgprogramma (kwaliteitscriteria van de ketenpartners, procedures voor toetsing, analyse en beoordeling van de kwaliteit van zorg, advies n.a.v. de toetsing) Samenstelling kwaliteitscommissie CVRM huisarts namens de zorggroep HK huisarts namens Meerkracht praktijkondersteuner somatiek namens de zorggroep HK praktijkondersteuner somatiek namens gezondheidscentrum Haarlemmermeer diëtist fysiotherapeut apotheker kwaliteitsmedewerker Aantal bijeenkomsten De kwaliteitscommissie komt minimaal één keer per jaar bijeen. Verantwoording De kwaliteitscommissie legt verantwoording af aan de besturen van de zorggroepen (verenigd in het koepeloverleg van de zorggroepen HK, de SGH en Meerkracht). De kwaliteitscommissie geeft adviezen aan het koepeloverleg, het koepeloverleg kan deze adviezen alleen met zwaarwegende argumenten afwijzen. De zorggroepen zorgen zelf voor implementatie van de adviezen binnen hun zorggroep. 4.2 Eindverantwoordelijke De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid. Dit omvat de totale multidisciplinaire zorg in het Zorgprogramma. Daarbij heeft iedere zorgverlener de verantwoordelijkheid over dat deel van de zorg, dat hij aan de patiënt levert Zorgcoördinator De POH S treedt op als zorgcoördinator en eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Op indicatie is er overleg tussen huisarts en POH S naar aanleiding van onverwachte ontwikkelingen (voor de overlegmomenten zie bijlage 1, werkprotocol huisarts en POH S). Afspraken over vervanging van de zorgcoördinator bij ziekte en vakantie zijn vastgelegd op lokaal niveau door het desbetreffende samenwerkingsverband. Er wordt gestreefd naar Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

19 continuïteit van de zorg. Er kan gedacht worden aan een pool van POH ers S die, als dat nodig is, in verschillende praktijken kunnen invallen bij ziekte of vakantie Individueel zorgplan De POH S is verantwoordelijk voor het opstellen van een individueel zorgplan. Dit wordt in nauwe samenwerking met de patiënt en alle bij de behandeling betrokken personen opgesteld. De POH S zorgt ervoor dat het individueel zorgplan op basis van evaluatie wordt bijgesteld. Waar nodig gebeurt dit na overleg met de huisarts. Ook is de POH S er samen met de patiënt verantwoordelijk voor dat alle bij de behandeling betrokken personen op de hoogte zijn van de actuele afspraken. 4.3 Benchmarkbijeenkomst Eenmaal per jaar organiseert de Koepel een Benchmarkbijeenkomst voor alle Zorgprogramma s. Tijdens deze bijeenkomst wordt feedback gegeven op de uitkomsten van de indicatoren. 4.4 Keteninformatiesysteem Voor goede ketenzorg is het noodzakelijk op gestructureerde manier informatie te delen. Een samenwerkingsverband moet hierover afspraken hebben. Een gedeeld informatiesysteem, bijvoorbeeld een KIS, is hiervoor zeer wenselijk. Ook een patiëntenportaal is van toegevoegde waarde. Als dit er nog niet is dan spreekt het samenwerkingsverband een alternatief af. Er kan gedacht worden aan een papieren zorgplan, dat door de patiënt meegenomen wordt naar de consulten. Er kan ook gebruik gemaakt worden van beveiligde Communicatie en bereikbaarheid Als samenwerkingsverband maakt u aanvullende afspraken over het volgende: communicatie over het samenwerkingsverband aan patiënten (bijvoorbeeld via een folder of website): wie is op lokaal niveau verantwoordelijk voor de algemene informatievoorziening aan de patiënt over het Zorgprogramma. Hierin staat informatie over bijvoorbeeld de ziekte, het beloop, de behandeling, de werkwijze van het samenwerkingsverband, het delen van informatie, de verwachtingen rondom de inzet van de patiënt, de bereikbaarheid en de klachtenprocedure communicatie binnen het samenwerkingsverband: alle partijen die bij dit ketenzorgprogramma betrokken zijn, zijn verantwoordelijk voor het vastleggen en actualiseren van de informatie over bereikbaarheid en onderlinge communicatie. Dit kan bijvoorbeeld via intranet, of door agendering van vakanties en/of mutaties bij periodiek overleg 4.6 Organisatie multidisciplinair overleg Met alle betrokken eerstelijnszorgverleners uit uw samenwerkingsverband maakt u afspraken over de frequentie en inhoud van het multidisciplinair overleg. Er zijn verschillende soorten multidisciplinair overleg: patiënten overleg: hier komen nieuwe patiënten aan bod of wordt de voortgang van complexe patiënten besproken, waarbij ook aandacht wordt besteed aan zelfmanagement. De POH S draagt zorg voor goede communicatie van gemaakte afspraken naar alle betrokkenen. Eventuele aanpassing van behandeldoelen wordt door de meest geëigende professional met de patiënt besproken en aangepast in het individuele zorgplan overleg op verzoek van de patiënt, bijvoorbeeld als de patiënt de doelen wil bijstellen. Hierbij zijn de betrokken behandelaars en de patiënt aanwezig om de casus te beoordelen en de behandeldoelen bij te stellen en op elkaar af te stemmen beleidsoverleg binnen de eerste lijn: in het overleg kunnen werkwijze, afstemming en aanpassingen van het protocol besproken worden evenals de afspraken over bereikbaarheid. De POH S treedt op als coördinator van dit overleg Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

20 beleidsoverleg tweede lijn: het Knooppunt Ketenzorg coördineert dit overleg. Jaarlijks worden de transmurale afspraken geëvalueerd en waar nodig bijgesteld beleidsoverleg met de nulde lijn (bijvoorbeeld gemeente, welzijn of GGZ): de GEZcoördinator, of een verantwoordelijke van de Zorggroep of GEZ-koepel (indien van toepassing) coördineert dit overleg Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

21 5. Kwaliteitsbewaking van het zorgprogramma Het meten van de kwaliteit van zorg gebeurt met behulp van kwaliteitsindicatoren. Ook is (na)scholing nodig en een gedegen aanpak bij de implementatie om tot een goede kwaliteit van zorg te komen. Alleen implementeren is echter niet toereikend. Na implementatie is het belangrijk om een kwaliteitsmanagementsysteem te implementeren waarmee het programma in een continue cyclus wordt aangepast aan nieuwe ontwikkelingen. Meer informatie hierover vindt u in de implementatiehandleiding van het Knooppunt Ketenzorg. 5.1 Kwaliteitsindicatoren Er is gekozen voor de kwaliteitsindicatorenset van INeen voor CVRM bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk (zie bijlage 10). Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen proces- en kwaliteitsindicatoren. De indicatorenset biedt mogelijkheden voor het verkrijgen van goede spiegelinformatie voor de individuele huisarts, daarom is gekozen voor een zo uitgebreid mogelijke setbepaling. Deze indicatoren kunnen ook gebruikt worden voor CVRM bij patiënten zonder bekende hart- en vaatziekten Informed consent Toelichting: de betrokkenheid van patiënten op individueel niveau is vastgelegd in de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). Deze wet bepaalt dat een zorgverlener een patiënt moet informeren over de behandelmogelijkheden en risico s of bijwerkingen. Op basis hiervan stemt de patiënt al dan niet in met de behandeling. De zorgverlener zorgt ervoor dat de patiënt de verkregen informatie begrepen heeft en legt de verkregen informed consent vast in het medisch dossier. De wijze waarop u als samenwerkingsverband informed consent met de patiënt vastlegt, spreekt u op lokaal niveau met elkaar af. Binnen de huisartspraktijk is de huisarts/praktijkondersteuner de aangewezen persoon hiervoor. Dit kan schriftelijk met een handtekening, met een vinkje in het HIS of op andere wijze. Dit geldt naast de Opt In regeling waarin akkoord wordt gevraagd voor gegevensuitwisseling tussen de betrokken zorgverleners. 5.2 Benchmark Zorggroep niveau: Eens per jaar worden de resultaten op zorggroep niveau gepresenteerd tijdens een Benchmark bijeenkomst. Getoetst wordt of de streefwaarden behaald zijn. Per Zorggroep wordt bepaald, of en welke verbeterplannen opgesteld worden. Een verbeterplan wordt SMART beschreven en opgevolgd in de werkgroep van de Zorggroep. Praktijk niveau: De Zorggroepen dragen zorg voor de feedback op de uitkomst van de indicatoren op praktijkniveau, bij voorkeur eens per kwartaal. Eens per jaar wordt getoetst of de streefwaarden gehaald worden en zo nodig worden verbetertrajecten geïnitieerd. 5.3 Scholing De kwaliteitscommissie heeft de taak tot het organiseren/initiëren van nascholing. Naast doelgroep- of procesgerichte nascholing, zal de kwaliteitscommissie er ook naar streven, om een jaarlijks Benchmark bijeenkomst te organiseren. Jaarlijks wordt hiervoor een planning gemaakt, mede ook om op de scholing van de andere Zorgprogramma s aan te kunnen sluiten. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

22 Bijlagen Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4: Bijlage 5: Bijlage 6: Bijlage 7: Bijlage 8: Bijlage 9: Werkprotocol huisarts en praktijkondersteuner Samenwerkingsafspraken apotheek Samenwerkingsafspraken diëtetiek Samenwerkingsafspraken fysiotherapie Transmurale afspraken Zorgmodule stoppen met roken Zorgmodule chronische nierschade (CNS) Goed registreren in het HIS InEen voor CVRM Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

23 Bijlage 1: Werkprotocol huisarts en praktijkondersteuner 1.1 Eisen aan de huisartsenpraktijken voor goed CVRM De huisartsenpraktijk: verleent CVRM zorg volgens de NHG-standaard M84 CVRM volgt de regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot verwijzing en consultatie werkt met een generalistische POH die goed geschoold is op het gebied van CVRM heeft een huisarts beschikbaar voor consultatie door de POH organiseert structureel overleg tussen POH en huisarts draagt zorg voor het doorgeven van de diagnose aan apotheek kan een ECG laten maken op de praktijk of eerstelijns diagnostisch centrum is aantoonbaar deskundig en bekwaam in: het geven van leefstijladviezen (inclusief advies t.b.v. stoppen met roken) het op maat controleren en begeleiden van patiënten met ondersteuning van daartoe opgestelde protocollen 1.2 Doelen van de behandeling opsporen van patiënten met een verhoogd risico op HVZ het leveren van optimale zorg waarmee (hernieuwd) optreden van HVZ wordt voorkomen uniforme en adequate aanpak met goede samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn ondersteunen en versterken van zelfmanagement in overleg met de patiënt het leveren van de juiste zorg op de juiste plaats 1.3 identificatie en diagnostiek van patienten met (een verhoogd risico op) HVZ Bij de identificatie van patiënten die in aanmerking komen voor zorg wordt er onderscheid gemaakt tussen twee categorieën: Patiënten mét een HVZ (secundaire preventie). Deze patiënten hebben een duidelijk verhoogd risico op progressie van ziekte en/of nieuwe HVZ; Patiënten zonder HVZ (primaire preventie) maar met een verhoogd risico op HVZ. De eerste groep patiënten komt altijd in aanmerking voor (medicamenteuze) behandeling. Bij de tweede groep is het wel of niet behandelen mede afhankelijk van de hoogte van het risico. Het opsporen en identificeren van de patiënten kan op meerdere manieren (onder andere: screenen, casefinding). Onderzoek toont aan dat actieve screening van hoog risico patiënten veel tijd in beslag neemt en onvoldoende (kosten)effectief is. In onze optiek dient identificatie zich daarom te richten op het gericht opsporen van patiënten middels casefinding. Casefinding kan zowel tijdens het spreekuur van de huisarts als via gerichte zoekopdrachten binnen het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) plaatsvinden. Daarnaast is het belangrijk om tijdens reguliere contacten attent te zijn op klachten en/of risicofactoren. Het identificeren van patiëntgroepen en de stappen in de diagnostiek zijn in de onderstaande tabel schematisch weergegeven. Stap 1 Case-finding / screening Verhoogd risico op HVZ SBD >140mmHg TC >6.5mmol/l Rokers 50 jaar, Antihypertensiva- of statinegebruik Belaste familieanamnese voor HVZ (leeftijd 65 jaar) Chronische nierschade leeftijd <65jaar: egfr<60 leeftijd 65jaar: egfr<45 en/of (micro)albuminurie RA (Morbus Bechterew, Psoriasis L88) Met HVZ Angina pectoris (K74) Acuut myocardinfarct (K75) Andere/chronische ischemische hartziekten (K76) Passagère cerebrale ischemie/tia (K89) CVA (K90.03) Claudicatio intermittens (K92.01) Aneurysma aortae (K99.01) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

24 Stap 2a Risicoprofiel opstellen Stap 2b Interpretatie van onderzoeksgegevens Stap 3 Consult huisarts, POH of PA met patient Risicoprofiel opstellen op basis van: Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratoriumonderzoek Interpretatie van anamnese en onderzoek met behulp van de SCORE risicotabel Label patiënten in HIS en registreer risicoscore (zie bijlage registratie) Bespreken resultaten, beleid en individueel zorgplan met patiënt door huisarts en/of POH en/of PA. Risicoprofiel opstellen op basis van: Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratoriumonderzoek Interpretatie van anamnese en onderzoek Bespreken resultaten, beleid en individueel zorgplan met patiënt door huisarts en/of POH. 1.4 Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van een aantal factoren, vast te stellen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek: Onderdeel Onderwerpen (1) Anamnese Leeftijd Geslacht Roken (pakjaren) Familieanamnese met HVZ Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (eenheden/dag) Lichamelijke activiteit Overige niet-meetbare verhogende risico s (bijv. etniciteit, (werkgerelateerde) stress, werken in ploegendienst) Let op signalen van: vermoeidheid, pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen, oedeem, pijn in de benen bij het lopen/etalagebenen Lichamelijk onderzoek Systolische en diastolische bloeddruk (zie flowchart Bloeddrukmeting) Polsfrequentie/( ir)regulair laboratoriumonderzoek Nuchter lipidenspectrum: TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL en triglyceriden Serum-creatinine: egfr /MDRD Nuchter glucose Albumine in urine (bij diabetes en/of hypertensie) Serumkalium ( bij hypertensie) Aanvullend onderzoek Overweeg ECG bij hypertensie i.v.m. het aantonen/uitsluiten linkerventrikelhypertrofie Vetgedrukt staan de benodigde items voor gebruik risicotabel Overige risicofactoren Enkele andere risicofactoren voor HVZ worden om verschillende redenen niet in de risicoinventarisatie meegenomen. Het betreft o.a. etniciteit en (werkgerelateerde) stress. Ook het routinematig bepalen van andere risicoverhogende informatie (zoals CRP, homocysteine) en het gebruik van beeldvormende technieken wordt niet geadviseerd. Het is van belang om te realiseren dat de kans op HVZ bij sommige allochtone groepen (met name Hindoestanen) hoger is dan bij de autochtone bevolking. Correct uitvragen van de familieanamnese kan helpen om de individuen at risk te identificeren. Indien er vermoeden is op stress kan gevraagd worden of er vaak gevoelens van spanning of angst bestaan. Bij een bevestigend antwoord kan het zinvol zijn om dit te meten d.m.v. een gevalideerde vragenlijst. Dit is zuiver additioneel aan het cardiovasculair risicomanagement en valt niet onder de standaard risico-inventarisatie. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

25 Het is te overwegen om, bij mensen die werkzaamheden verrichten in ploegendienst, het cardiovasculaire risico in kaart te brengen. Voor de risicoschatting wordt gebruik gemaakt van de ratio tussen TC en HDL-cholesterol. Hiervoor is nuchtere bloedafname niet vereist. Voor bepaling van het triglyceridengehalte, dat noodzakelijk is voor berekening van de LDL-concentratie, is nuchtere bloedafname wel noodzakelijk. De LDL-concentratie wordt gebruikt voor de monitoring van het effect van behandeling. Dat betekent dat voor een eerste inventarisatie van het risico, afname van nuchter bloed de meeste voordelen heeft; een gestandaardiseerde interpretatie van het glucosegehalte en de mogelijkheid om ook het triglyceridengehalte en de LDL-concentratie te bepalen. Voor controle van het effect van statines op het LDL zijn nuchtere bloedafnames noodzakelijk. Het tijdstip van afnemen is niet relevant voor het kreatininegehalte. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

26 Indien 10-jaarsrisico op HVZ 10% tot 20% gebruik tabel 2 Indien 10-jaarsrisico op HVZ 20% schakelconsult huisarts Bij aanvullende risicofactoren zoals: belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit, obesitas, en vermindering van nierfunctie, is het risico hoger dan in de tabel aangegeven. Slechts in de categorie patiënten waar het 10-jaars risico tussen 10 en 20% valt, wegen deze aanvullende risicofactoren mee bij de keuze om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten. In de onderstaande paragraaf wordt een advies gegeven hoe om te gaan met de aanvullende risicofactoren. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer