RAPPORT Quick scan in de care

Transcriptie

1 RAPPORT Quick scan in de care Eindrapportage 7 april 2006 In opdracht van het ministerie van VWS opgesteld door: 1

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding en samenvatting 3 2. Samenhang tussen de diverse onderdelen Normatieve huisvestingscomponenten op macroniveau Algemene uitgangspunten Macrokosten voor nieuwbouw in de care Investeringspatronen in de care Bepaling NHC Voorlopige conclusie Boekwaardevraagstuk Context Vraagstelling Boekwaardeproblematiek (vraagstelling onderdelen a en c) Boekwaardeproblematiek (vraagstelling onderdeel b) Conclusies en bevindingen Over of onderbezet Sector Verpleging en Verzorging Sector Geestelijke Gezondheidszorg Sector Gehandicaptenzorg Conclusie Aanzet tot een vervolg 81 Bijlagen 83 Bijlage 1: Klankbordgroep en projectteam 84 Bijlage 2: Definities 85 Bijlage 3: Uitgangspunten normatieve oppervlakte en investeringskosten 89 Bijlage 4: Vierkante meters en de investeringskosten per subdoelgroep 104 Bijlage 5: Toedeling ruimtesoorten 106 Bijlage 6: Analyse Investeringen Verpleeghuizen 112 Bijlage 7: Afschrijftermijnen 118 2

3 1. Inleiding en samenvatting Bij brief van 13 september 2005 vraagt de directeur Verpleging, Verzorging en Ouderen van het ministerie van VWS aan het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, het College Tarieven Gezondheidszorg / Zorgautoriteit i.o. (CTG/ZAio) en Prismant om een quick scan uit te voeren naar de budgettaire effecten van normatieve huisvestingscomponenten (NHC s) en de boekwaardeproblematiek AWBZ. Deze quick scan is te beschouwen als een van de onderdelen van het vervolg op de kapitaallastenbrief van 8 maart , gericht op het komen tot een nadere uitwerking voor de AWBZ. De quick scan beoogt een globaal beeld op macro niveau te geven van de effecten van genoemde grootheden. In de brief van VWS wordt nader uitgewerkt welke onderdelen de quick scan zou moeten bevatten. Met betrekking tot de NHC s worden de volgende onderdelen genoemd: - Inzicht op macroniveau in het aantal toegelaten plaatsen en het bijbehorend aantal m² dat met behulp van de huidige AWBZ-bouwmaatstaven berekend kan worden ten behoeve van het huidige volume; - Bepalen van een realistisch investeringspatroon. In de kapitaallastenbrief is bij gebrek aan verdere informatie aangenomen dat in de AWBZ uitgegaan zou kunnen worden van een investeringspatroon vergelijkbaar met datgene dat voor de sector ziekenhuizen uitgangspunt is geweest. Deze hypothese zou thans nader onderzocht moeten worden; - Aan te geven, eventueel indicatief, hoe een toerekening van investeringen (m² en kosten) aan verschillende ruimtesoorten gemaakt kan worden; - Op basis van deze analyses aangeven welk bedrag op macro niveau aan NHC s beschikbaar moet worden gesteld. VWS zal dan zelf nagaan in hoeverre dit bedrag past bij de binnen de Rijksbegroting beschikbare financiële kaders terzake. Met betrekking tot de boekwaarde vraagt VWS aan te geven op welke wijze een kwantitatieve analyse van de boekwaardeproblematiek gemaakt kan worden. Daarnaast vraagt VWS inzicht te verschaffen in de bezettingsgraad van de instellingen, alsmede in die situaties waar een lage bezetting wordt geconstateerd wat de oorzaken van die leegstand zijn. Tenslotte wordt gevraagd aan te geven welke vervolgwerkzaamheden nodig geacht worden. Voor de goede orde wordt opgemerkt dat VWS uitdrukkelijk heeft aangegeven dat niet alleen de sectoren ouderenzorg en gehandicaptenzorg, maar ook het gehele intramu- 1 Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, VWS, 8 maart 2005 (TK 2004/05, , nr. 52). 3

4 rale deel van de sector GGZ deel dient uit te maken van het onderzoek ook al zal een deel van deze sector (de kortdurende zorg) uit de AWBZ gelicht worden en als onderdeel van de cure via de zorgverzekeringswet worden bekostigd. Voor dit deel van de GGZ zullen producten in de vorm van Diagnose Behandel Combinaties (DBC s) worden ontwikkeld. Met betrekking tot onderhavig rapport kan worden opgemerkt dat de werkzaamheden met betrekking tot de NHC s door het College bouw zorginstellingen zijn verricht, terwijl de analyses over boekwaarde en leegstand door Prismant zijn opgesteld. Het CTG/ZAio heeft in dit onderzoek geen uitvoerende rol vervuld maar zal in een later stadium belast worden met het opstellen van een plan van aanpak voor de invoering van een normatieve vergoeding van de huisvestingslasten in de grootschalige intramurale AWBZ-zorg. Tijdens de uitwerking van het project was er een projectgroep geleid door VWS die een aantal malen heeft vergaderd om over vraagpunten die zich voordeden en tussenresultaten te spreken en besluiten te nemen. Tevens was er een klankbordgroep 2 ingesteld, waarin veldpartijen vertegenwoordigd waren en waarmee de aanpak en resultaten besproken zijn. Opbouw van het rapport In de vervolghoofdstukken komen de volgende onderwerpen aan bod. In het volgende hoofdstuk, hoofdstuk 2, wordt uitgelegd wat de samenhang is tussen de verschillende onderdelen van het rapport. Hoofdstuk 3 zal gaan over het door het College bouw zorginstellingen uitgevoerde onderzoek naar een macrokostenbeeld dat gebruikt kan worden voor de bepaling van de opbouw van NHC s (paragraaf 3.2). In paragraaf 3.3 wordt gekeken naar de investeringspatronen bij de verschillende care-sectoren. In de volgende paragraaf worden de uitgangspunten uit 3.2 en 3.3 samengevoegd en een modelmatig voorstel ten aanzien van de NHC gedaan (paragraaf 3.4). In paragraaf 3.5 wordt een voorlopige conclusie getrokken die verband heeft met de te ontwikkelen NHC. Hoofdstuk 4 zal gaan over het vraagstuk van de boekwaardeproblematiek en is geschreven door Prismant. In hoofdstuk 5 wordt door Prismant per sector inzicht gegeven in het leegstandsvraagstuk. In hoofdstuk 6 worden de verschillende onderdelen verbonden. 2 Voor samenstelling zie bijlage 1. 4

5 Management samenvatting Algemeen De verschillende onderdelen die in het verzoek van VWS zijn benoemd zijn alle van belang voor het opzetten van het beoogde systeem van integrale kostprijzen. Op dit moment zijn nog geen productdefinities in de vorm van zorgzwaartepakketten (ZZP s) voorhanden, maar wanneer deze beschikbaar zijn is de in dit rapport besproken leegstandsproblematiek van belang voor de vraag van welke benutting van zorgvoorzieningen in de prijsstelling kan worden uitgegaan. Wat betreft de zogenaamde boekwaardeproblematiek is er tevens sprake van een verband met de uiteindelijk vast te stellen NHC s. De NHC s zullen zo worden bepaald dat bij een normale productie en een normale omvang van de activa en de daarmee samenhangende kapitaallasten instellingen over voldoende middelen beschikken om de zorg te kunnen verlenen. Als aan deze voorwaarde niet wordt voldaan, doordat de kapitaallasten onevenredig hoog zijn, kan de cashflow te laag zijn om de kosten te dekken. Indien deze situatie te lang duurt kan een instelling uiteindelijk in financiële problemen komen. Normatieve huisvestingscomponent op macroniveau Om op macro niveau de huisvestingskosten te kunnen berekenen wordt een aantal stappen gezet. De eerste stap houdt in dat de nieuwbouwkosten van de huidige voorzieningen worden vastgesteld. Mede omdat de productie in termen van ZZP s op dit moment niet bekend is, is er voor gekozen om aan de hand van de AWBZ bouwmaatstaf ex WTZi deze nieuwbouwkosten te berekenen. In deze maatstaf spelen uiteraard de kenmerken van de zorgvragers waarvoor deze voorzieningen bekend zijn een grote rol. Al deze kenmerken zijn gerelateerd aan zowel de voor die zorgvragen benodigde m² als het kostenniveau daarvan. Zo kunnen er meer m² nodig zijn om met een rolstoel te kunnen manoeuvreren of assistentie te kunnen verlenen, er kunnen ook duurdere m² nodig zijn bijvoorbeeld in verband met gedragsproblemen die regelmatig tot beschadigingen leiden of in verband met extra benodigde installatietechniek. Uitkomsten Op basis van de AWBZ-bouwmaatstaven en de bouwkostennota kunnen de volgende investeringskosten of brutovloeroppervlakte per gemiddelde plaats per sector worden aangehouden. 5

6 Tabel gemiddelde plaats per sector/categorie Sector Categorie Aantal plaatsen BVO Investeringskosten* m² per plaats per plaats per m² V & V licht , zwaar , GHZ** Licht , zwaar , beveiligd , GGZ*** licht , zwaar , beveiligd , * uitgangspunt is de Bouwkostennota 2005, prijspeil januari 2005, inclusief BTW en budgettair bouwen, exclusief grond-, rente- en startkosten. ** exclusief RKW- en TVWMD-plaatsen. *** exclusief RIBW-plaatsen. In bovenstaande tabel is voor de verschillende sectoren per categorie te zien hoe de gemiddelde plaats in termen van brutovloeroppervlakte (bvo) en investeringskosten uitwerkt. Daarnaast is aangegeven hoeveel plaatsen per categorie thans worden gehuisvest. Een tweede stap is dat op basis van archiefmateriaal bezien is hoe instellingen in het verleden geïnvesteerd hebben in instandhouding van hun gebouwen. Dit onderzoek is gebaseerd op archief informatie van het Bouwcollege. Voor de sector verpleeghuizen is dit onderzocht op het niveau van de afzonderlijke gebouwen, voor de sectoren GGZ en GHZ heeft het onderzoek op instellingsniveau plaatsgevonden. De reden hiervoor is dat deze instellingen vaak zeer veel gebouwen bezitten en bouwaanvragen veelal gebundeld voor meerdere gebouwen worden ingediend en niet goed achteraf aan afzonderlijke gebouwen zijn toe te wijzen. Voor de verzorgingshuizen heeft een dergelijk onderzoek niet plaatsgevonden. Uitgegaan wordt dat voor de sector verzorgingshuizen vanwege de gelijkenissen in bouwkundige opzet en doelgroep eenzelfde investeringspatroon geldt als voor de sector verpleeghuizen. De optelsom van alle vanaf de nieuwbouw gepleegde investeringen geeft geen gelijkmatig beeld weer van het investeringspatroon. Wel kan gemiddeld vanaf 20 tot 25 jaar een periode van grootschalige investeringen worden onderscheiden. Uit het onderliggende materiaal per instelling blijkt dat de investeringspatronen per instelling zeer kunnen verschillen. Feitelijk te zeer om zonder meer van een gemiddeld patroon te kunnen uitgaan. Verder is het goed om te beseffen dat deze feitelijk gepleegde investeringen niet zonder meer met de behoefte kunnen worden gelijkgeschakeld. Per 6

7 onderzochte sector is in het rapport tevens aangegeven wat de scores van de betrokken instellingen in het monitoring onderzoek waren. De aangetroffen rode en oranje scores kunnen betekenen dat er onvoldoende is geïnvesteerd dan wel dat uitgevoerde projecten (ten opzichte van de minimumeisen die thans aan bestaande bouw worden gesteld) van onvoldoende kwaliteit waren. De uiteindelijke conclusie luidt dat in de sector verpleeghuizen er grofweg twee investeringspatronen te onderscheiden zijn, te weten - vervangende nieuwbouw na circa 30 jaar vanwege functionele veroudering zonder tussentijdse grootschalige renovatie; - vervangende nieuwbouw na circa 40 jaar met een tussentijdse grootschalige renovatie vanwege functionele veroudering na circa 20 jaar. In beide gevallen vinden tussentijds kleinschalige investeringen plaats. Ook voor de sectoren GGZ en GHZ zijn dergelijke exercities, zij het op instellingsniveau uitgevoerd. Met betrekking tot deze sectoren is het volgende geconstateerd. - Na circa 30 jaar bepaalt de instelling in hoeverre het gebouw nog functioneel kan voldoen. Afhankelijk daarvan zal de instelling kiezen voor vervangende nieuwbouw dan wel kleine technische renovaties; - Tussentijds vinden veel kleine investeringen plaats, voornamelijk vanwege technische veroudering of kleine functionele aanpassingen; - Na circa 20 tot 25 jaar is er sprake van grootschalige investeringen in verband met technische en functionele ingrepen en eventueel uitbreiding; - De investeringen zijn niet exact op gebouwniveau te onderscheiden; - Na verloop van tijd ontstaat op instellingsniveau een steeds meer gelijkmatige spreiding van investeringen. Bepaling van de NHC op macroniveau Omdat de in de praktijk aangetroffen life time investeringen een zeer gevarieerd beeld laten zien, was het niet zonder meer mogelijk een gemiddeld investeringspatroon vast te stellen. In plaats daarvan zijn een drietal gestileerde investeringsbenaderingen geformuleerd die lijken aan te sluiten bij het verzamelde materiaal. Model 1 is te beschouwen als een theoretisch model en komt er op neer dat het gebouw 40 jaar mee gaat en dat er na de initiële investering jaarlijks kleine investeringen plaatsvinden. Deze worden verondersteld 0,8% van nieuwbouwkosten te bedragen. Feitelijk is de veronderstelling in dit model dat de functionele veroudering die zich in het verleden heeft voorgedaan in de toekomst niet meer plaats zal vinden. Model 2 lijkt hierop, echter de voorziening gaat 30 jaar mee en wordt dan vervangen. 7

8 Dit model gaat op voor een aanzienlijk deel van de onderzochte instellingen. In model 3, dat eveneens uit de analyse van de onderzochte instellingen naar voren komt, wordt van een levensduur van 40 jaar uitgegaan en vindt halverwege de levensduur een renovatie van 50% van de kosten voor nieuwbouw plaats (waarvan 40% tot 60% voor technische aanpassingen). Bij deze modellen zijn NHC s berekend, die uitgedrukt als percentage van nieuwbouwkosten neerkomen op 5,8% voor model 1, 6,5% voor model 2 en 7,2% voor model 3. Overigens moet worden opgemerkt dat in de berekeningen de grond- en startkosten niet zijn meegenomen, zodat de NHC s nog kunnen wijzigen. Model 3 komt dus het hoogste uit en biedt instellingen de mogelijkheid om diverse investeringsstrategieën uit te voeren. Op basis van de berekende NHC behorende bij model 3 kunnen de volgende gemiddelde bedragen per plaats en per m² worden berekend. Tabel gemiddelde NHC per categorie Sector Categorie Investeringskosten* NHC* per plaats per m² per plaats per m² V & V Licht Zwaar GHZ Licht Zwaar Beveiligd GGZ Licht Zwaar Beveiligd * uitgangspunt is de Bouwkostennota 2005, prijspeil januari 2005, inclusief BTW en budgettair bouwen, exclusief grond-, rente- en startkosten. Boekwaardeproblematiek De vraag die hier centraal staat betreft de wijze waarop een kwantitatieve analyse van de boekwaardeproblematiek gemaakt kan worden. Als de toekomstige netto-kasstroompositie (inkomsten minus uitgaven minus rente en aflossingen) ontoereikend is om in de totale investeringsbehoefte te voorzien, is er sprake van een boekwaardeprobleem. Dit vraagstuk wordt beïnvloed door 1. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) als onderdeel van de toekomstige kasstroom. 2. De waardering van een zorgorganisatie in het algemeen en vastgoed in het bijzonder. 8

9 3. De mogelijkheden die een zorginstelling heeft om de eigen kasstroom te beïnvloeden (onroerend goed transacties, capaciteitsmanagement). Wij hebben het boekwaardevraagstuk gedefinieerd als het verschil tussen de contante waarde van de toekomstige nhc s (als proxy van de netto-kasstroom) en het kapitaalbeslag dat voortvloeit uit het huidige niveau van de boekwaarde en de gedurende de resterende levensduur 3 feitelijk geplande investeringen. Indien sprake is van een negatief verschil dan, wil de instelling in kwestie bij volledige nieuwbouw in uitgangspositie zitten waarin geen sprake meer is van een boekwaardeprobleem, moet er naar het einde van de levensduur toe versneld worden afgeschreven. Om een representatief beeld te krijgen van de totale omvang van de boekwaardeproblematiek staat het model ook de situatie toe waarin er sprake is van een positief verschil. Het gaat derhalve om de plussen en de minnen. Waarderingen van vastgoed binnen de zorgsector vinden plaats volgens door taxateurs bepaalde methodieken, die ook toegepast worden in de private sectoren. De context waarbinnen deze analyses plaatsvinden ligt zorgvuldig besloten in de wetgeving (artikel 18 WTZi) en wordt bewaakt door het College Sanering Zorgvoorzieningen (CSZ). Voor een feitelijke analyse van de transacties en de bestedingen vanuit die transacties moet een kwantitatieve analyse worden uitgevoerd op de CSZ-gegevens. Instellingen zijn niet vrij inkomsten naar eigen goeddunken te besteden, maar deze kunnen meestal wel dienen ter dekking van lang vreemd vermogen, indien voldaan wordt aan de daartoe opgestelde beleidsregels van het CTG/ZAio. Bevindingen Het verdient de voorkeur om het model zo in te richten dat aangesloten wordt bij de systematiek van nhc bepaling zoals het CBZ deze ten behoeve van deze quick-scan heeft ontwikkeld. Door gebruik te maken van dezelfde steekproef als het CBZ kan voor elke instelling in die steekproef een nhc opbrengst worden bepaald. Hierbij wordt rekening gehouden met leegstand als gevolg van mutaties van bewoners en leegstand in verband met ver- en nieuwbouw ( normale frictieleegstand). Het model corrigeert dan ook voor afwijkende bezettingspercentages. Voor het verkrijgen van de benodigde informatie met betrekking tot de kapitaalbehoefte (i.c. niveau boekwaarde en de feitelijk geplande toekomstige investeringen) onderscheiden wij de volgende mogelijkheden (als peiljaar stellen wij 2004 voor). 3 De levensduur van een AWBZ instelling is nog onderwerp van onderzoek. Wij gaan uit van veertig jaar en dat er op dat moment ook geen sprake is van een restwaarde. 9

10 1. Jaarrekeningenregistratie (boekwaarde) 2. CTG (boekwaarde) 3. Enquête (boekwaarde) 4. via CBZ beschikbare lthp s (feitelijk geplande toekomstige investeringen) 5. expertise CBZ (feitelijk geplande toekomstige investeringen) De Jaarrekeningenregistatie is geen optie vanwege het ontbreken van segmentinformatie. Er is derhalve sprake van vervuilde informatie. Zowel het CTG als een enquête zijn verdedigbare alternatieven waarbij wij opmerken dat een enquête de meeste risico s in zich heeft (niet extern toetsbaar, mogelijke non-respons). In overleg met het CTG moet bekeken worden onder welke condities de boekwaardegegevens uit het nacalculatieformulier gebruikt c.q. geleverd kunnen worden. Het niveau van de toekomstige feitelijk geplande investeringen raakt de bouwkundige functionaliteit. Wij stellen voor deze in een minimale (technische instandhouding) en een maximale (functionele instandhouding) range te bepalen. Hiertoe is expertise van het CBZ noodzakelijk, naast de hier beschikbare lthp s. Leegstand Voor de inventarisatie van de leegstand is gebruik gemaakt van informatie van het CVZ over de toelatingen, het CTG/ZAio over de afspraken en de realisaties en het CAK over de opnamedagen. Een koppeling tussen het CTG/ZAio en CAK bleek voor de sectoren GGZ en GHZ niet mogelijk vanwege de eigen bijdrage systematiek. Voor de GGZ is derhalve gebruik gemaakt van de realisatiecijfers van het CTG/ZAio maar voor de GHZ was dit geen optie. Tabel Leegstand per sector Sector Toelating Afspraak Realisatie Verschil Bezetting CVZ CTG/ZAio CTG/ZAio CAK Afspraakrealisatie V & V ,3% 103%* GHZ niet bekend onvolledig niet bekend GGZ onvolledig -0,5% 95,4% * Berekend op basis van de CAK opnamedagen. Bron: CTG/ZAio en CAK Het bezettingspercentage is berekend door het gerealiseerde aantal verpleegdagen te delen door het aantal bedden vermenigvuldigd met het aantal dagen in een jaar. Op basis van deze berekening zijn er geen aanwijzingen dat instellingen in de V&V of GGZ te maken hebben met structurele leegstand. De sector V&V heeft bij de berekening van het bezettingspercentage op basis van CAK opnamedagen zelfs te maken 10

11 met een overbezetting in plaats van een onderbezetting. De GGZ kent een nagenoeg volledige realisatie van de afspraken (-0,5%) maar heeft bij een berekening van de bezettingspercentages op basis van bedden een bezetting van 95%. Voor de GHZ zijn de informatiebronnen onvolledig of niet bekend waardoor een betrouwbaar beeld van de bezetting niet is te geven. De brancheorganisaties hebben van hun leden in ieder geval geen berichten ontvangen over problemen in de bezetting. Op basis van dit onderzoek naar de leegstand is niet aan te geven in welke mate er bij de bepaling van de leegstand rekening gehouden moet worden met frictie leegstand en tijdelijke leegstand door nieuw bouw of renovatie. 11

12 2. Samenhang tussen de diverse onderdelen Zoals uit de inleiding blijkt bestaat het rapport uit diverse onderdelen. Dit zijn geen losse op zich zelf staande thema s, de onderwerpen spelen gezamenlijk een rol bij het maken van beleidskeuzes door VWS. Deze beleidskeuzes staan in het teken van de verdere implementatie van het beleid zoals dat in de brief aan de Tweede kamer inzake Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg uiteen is gezet. In deze brief is de richting aangegeven van het beleid voor de komende jaren, dat onder andere inhoudt dat door concurrentie tussen aanbieders meer efficiëntie gaat ontstaan. Om dit te kunnen bereiken moeten tarieven worden gehanteerd waarin op een zodanige wijze de kapitaallasten verwerkt zijn, dat deze concurrentie ook daadwerkelijk mogelijk is. Hiertoe is het fenomeen van de normatieve huisvestingscomponent (NHC) geïntroduceerd. Een NHC is een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) nieuwbouw en instandhouding bestaande uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus, investerings- en instandhoudingsuitgaven te dekken. Deze NHC is uitgewerkt voor de sector ziekenhuizen, waarbij op basis van vooronderzoek is nagegaan welke investeringen over de levensduur van een ziekenhuis benodigd zijn. Uitgaande van een levensduur van 40 jaar (NB. de afschrijvingstermijn op bouwkundige voorzieningen bedraagt nog steeds 50 jaar) zou dan voor ziekenhuizen 190% van de kosten van nieuwbouw benodigd zijn. 4 De voorliggende quick scan in de care is opgesteld omdat VWS wil weten of op dezelfde wijze een NHC in de care kan worden bepaald. Dit is zonder nader onderzoek niet zonder meer vanzelfsprekend. Zo is niet bekend of het investeringspatroon van care-voorzieningen vergelijkbaar is met dat van de ziekenhuizen en of de levensduur van deze voorzieningen vergelijkbaar is. Daarnaast zijn er natuurlijk nog andere verschillen tussen cure en care. Zo is de productie in de care sterk gerelateerd aan intramuraal verblijf. In veel delen van de care is de bezettingsgraad hoog en zijn er daardoor beperkte mogelijkheden om de productie te verhogen. De sector verzorgingshuizen, die eerst in 2001 onder de AWBZ is gebracht kent op dit punt de meeste variatie. Ook op het punt van de infrastructuur zijn niet alle onderdelen van de AWBZ identiek. Verpleeghuizen lijken in dit opzicht enigszins op ziekenhuizen, omdat zij slechts één of enkele gebouwen hebben. Dit geldt overigens ook voor verzorgingshuizen. Wel ontstaan er in de ouderenzorg steeds meer ketens van instellingen die op meerdere locaties werkzaam zijn. 4 Onderzoek NVZ inzake de NHC voor ziekenhuizen,

13 In de gehandicaptenzorg (GHZ) en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt het beeld gedomineerd door instellingen met een zeer grote hoeveelheid gebouwen. In beide sectoren geldt dat gestreefd wordt naar meer vermaatschappelijking, waardoor meer en meer vastgoed in de samenleving in plaats van op het instellingsterrein wordt verworven. Hierbij is volgens de beleidsvisie ex WTZi de keuzevrijheid van de cliënt, tussen een grootschalige dan wel een kleinschalige omgeving, voorop komen te staan. Deze vermaatschappelijking en keuzemogelijkheden leiden ook tot meer en meer huurprojecten. Wat betreft het beleid van de overheid is van grote invloed dat de overheid streeft naar scheiden van wonen en zorg. Wat betreft de uitgangspositie is een verschil met de cure-sector dat thans nog geen uitgewerkt systeem van productdefinities voorhanden is. In de AWBZ wordt thans gewerkt aan een systeem van zogenaamde zorgzwaarte pakketten (ZZP s), maar deze zijn nog niet beschikbaar. Het effect van invoering van NHC s kan dus in deze quick scan alleen maar benaderd worden door berekeningen te maken via de AWBZbouwmaatstaven (thans prestatie-eisen) en daarin zo goed mogelijk alle relevante kenmerken mee te nemen die betrekking hebben op de eigenschappen van de zorgvragers. Uiteindelijk zullen de NHC s echter aan producten gekoppeld moeten worden. Op dat moment wordt de werkelijke vergoeding dus ook afhankelijk van de omvang van de productie en de productmix. Vandaar dat een inzicht in de bezettingsgraad van de care instellingen gewenst is. Daar waar sprake is van een serieuze onderbezetting zou een te geringe cashflow voor financiële problemen kunnen zorgen. Overigens lijkt voor veel AWBZ-voorzieningen dat er sprake is van een relatief hoge bezettingsgraad. Enige onderbezetting zal nooit te vermijden zijn, aangezien bij vertrek of overlijden van cliënten er altijd een aantal dagen verloren zullen gaan voordat er een nieuwe bewoner is gehuisvest. Op dit vraagstuk zal in hoofdstuk 5 uitgebreid worden ingegaan. Deze normale onderbezetting, die als frictieleegstand kan worden aangeduid, zou uiteindelijk via de aan ZZP te koppelen prijzen gedekt kunnen worden, in tegenstelling tot een eventueel bij sommige instellingen zich voordoende structurele leegstand. Wat betreft de zogenaamde boekwaardeproblematiek is er tevens sprake van een verband met de uiteindelijk vast te stellen NHC s. De NHC s zullen zo worden bepaald dat bij een normale productie en een normale omvang van de activa en de daarmee samenhangende kapitaallasten instellingen over voldoende middelen beschikken om de zorg te kunnen verlenen. Als aan deze voorwaarde niet wordt voldaan, doordat de kapitaallasten onevenredig hoog zijn, kan de cashflow te laag zijn om de kosten te dekken. Indien deze situatie te lang duurt kan een instelling uiteindelijk in financiële problemen komen. 13

14 3. Normatieve huisvestingscomponenten op macroniveau 3.1 Algemene uitgangspunten In hoofdstuk 3 wordt via een aantal stappen een vanuit de investeringskosten en - patronen beredeneerde input voor de NHC bepaald voor de verschillende sectoren in de care. De eerste stap bestaat uit het bepalen van het macrokostenbeeld voor nieuwbouw (paragraaf 3.2). De tweede stap is een onderzoek naar de investeringsgeschiedenissen voor instandhouding van verschillende instellingen in de care door middel van een steekproef. Uit dit onderzoek zijn investeringspatronen bepaald voor de verschillende sectoren in de care (paragraaf 3.3). De opbouw van de NHC, die is samengesteld op basis van de deelonderzoeken wordt beargumenteerd in paragraaf 3.4. De NHC zal deel gaan uitmaken van het vergoedingssysteem dat bij een zorgzwaartepakket (ZZP) hoort. Omdat niet bekend is op welke manier de verschillende zorgzwaartepakketten zijn samengesteld, wordt thans uitgegaan van de normatieve uitgangspunten van het Bouwcollege, zoals vastgelegd in de prestatie-eisen Macrokosten voor nieuwbouw in de care Via een aantal wegen is getracht de gemiddelde plaats in termen van vierkante meters en investeringskosten in een intramurale instelling in de care in kaart te brengen. Hiertoe is op basis van de thans bekende gegevens, de gemiddelde plaats in termen van vierkante meters en investeringskosten die bij de diverse functies van de desbetreffende instelling horen, bepaald. Voor de onderverdeling in functies is aansluiting gezocht bij de functies zoals deze zijn gedefinieerd in de AWBZ-bouwmaatstaven. Voor de bijbehorende normatieve rekenoppervlakte en voor de bepaling van de investeringskosten is aansluiting gezocht bij de AWBZ-bouwmaatstaven en de Bouwkostennota De uitgangspunten voor de berekeningen zijn te vinden in bijlage 3 van dit rapport. In de AWBZ-bouwmaatstaven wordt uitgegaan van verschillende categorieën cliënten welke zijn ingedeeld naar zorgzwaarte (licht, zwaar en beveiligd). De AWBZ-sectoren (GHZ, GGZ en verpleging en verzorging) zijn, afhankelijk van de zorgzwaarte van de cliënten, verdeeld over deze drie categorieën. Er is per sector tot een bepaling van het aantal normatieve vierkante meters gekomen als uitgangspunt voor een nader te be- 5 Sinds de invoering van de WTZi worden de bouwmaatstaven prestatie-eisen genoemd. In dit stuk zal gerefereerd worden aan de voormalige Bouwmaatstaven AWBZ voorzieningen, ook wel AWBZbouwmaatstaven genoemd. 14

15 palen NHC. Daar waar nodig zijn aannames gedaan. Deze zijn gedurende het onderzoek geëxpliciteerd en onderbouwd (zie bijlage 3). Ingangsdocumenten voor de bepaling van de capaciteiten en aantallen zijn geweest: - Bouwmaatstaven AWBZ-voorzieningen, rapport 0.114, College bouw ziekenhuisvoorzieningen. - Diverse monitoring rapporten voor de verschillende sectoren. - Brancherapport Care 2005, Ministerie van VWS. - Toelatingen College voor zorgverzekeringen. - Jaarverslag CTG/ZAio 2004 en CTG/ZAio over capaciteit ( ). In overleg met het Ministerie van VWS is voor de sector GHZ uitgegaan van de intramurale capaciteiten behoudens het aantal plaatsen dat via de CTG/ZAio-beleidsregel Huisvestingskosten kleinschalig wonen (RKW) worden/zijn gerealiseerd. Daarnaast zijn de semi-murale plaatsen, die tot dusver via de TVWMD werden gerealiseerd, niet meegenomen. Ook voor de sector GGZ zijn de kleinschalige woonvoorzieningen (RIBW s) buiten het onderzoek gehouden. Kortweg valt de bepaling van de normatieve oppervlakte uiteen in drie delen: - Plaatsgebonden component. - Locatiegebonden component (gebouw). - Deelcomponent voor p.m. posten. Per deelcomponent is getracht een opbouw te maken naar de verschillende functies die binnen de AWBZ-bouwmaatstaven worden onderscheiden (te weten: verblijf, ondersteunende begeleiding, therapie/activerende begeleiding en ondersteunende diensten). In bijlage 5 zal een vertaalslag worden gemaakt naar een door het ministerie gemaakte indeling (wonen, zorginfrastructuur, welzijnsinfrastructuur en personele ruimtes). Uitkomsten Op basis van de AWBZ-bouwmaatstaven en de bouwkostennota kunnen de volgende investeringskosten of brutovloeroppervlakte per gemiddelde plaats per sector worden aangehouden. 15

16 Tabel 3.1 gemiddelde plaats per sector/categorie Sector Categorie Aantal plaatsen BVO Investeringskosten* m² per plaats per plaats per m² V & V licht , zwaar , GHZ** Licht , zwaar , beveiligd , GGZ*** licht , zwaar , beveiligd , * uitgangspunt is de Bouwkostennota 2005, prijspeil januari 2005, inclusief BTW en budgettair bouwen, exclusief grond 6 -, rente- en startkosten. ** exclusief RKW- en TVWMD-plaatsen. *** exclusief RIBW-plaatsen. In bovenstaande tabel is voor de verschillende sectoren per categorie te zien hoe de gemiddelde plaats in termen van brutovloeroppervlakte (bvo) en investeringskosten uitwerkt. Daarnaast is aangegeven hoeveel plaatsen per categorie thans worden gehuisvest. Opgemerkt wordt dat de variatie binnen een sector zeer groot kan zijn. Verschillen in zorgzwaarte per plaats (hetgeen resulteert in een hoger of lager aantal vierkante meters per plaats) en investeringskosten (in verband met specifieke eisen van de (sub)doelgroep) zorgen voor een grote spreiding in investeringskosten. Aangenomen wordt dat dit ook het geval zal zijn bij invoering van de verschillende zorgzwaartepakketten (ZZP s). Omdat nog niet bekend is hoe de diverse (sub)doelgroepen binnen de beoogde ZZP s in te passen zijn, is nog niet duidelijk of ook binnen de afzonderlijke ZZP s sprake zal zijn van een spreiding in m² en investeringskosten. Gezien het feit dat het aantal (sub)doelgroepen vele male groter is dan het beoogde aantal ZZP s, zou evenwel sprake van een dergelijke spreiding kunnen zijn. De investeringskosten per plaats en per m² worden gebruikt voor de bepaling van de NHC. In bijlage 4 worden per doelgroep en specifieker, per subdoelgroep, de brutovloeroppervlakte per plaats, de investeringskosten per plaats en de investeringskosten per vierkante meter aangegeven. In deze bijlage wordt eveneens de spreiding binnen en tussen de verschillende doelgroepen aangegeven door middel van een figuur. 6 Onder grondkosten worden inbegrepen niet alleen de kosten die rond de verwerving van grond ontstaan, maar ook sloop- en saneringskosten van de grond en opstallen en de kosten verbonden aan het bouwrijp maken van de grond. Overigens maakt de rente over grondkosten geen deel uit van de post grondkosten, dit zijn exploitatielasten. Alleen de rente en niet de afschrijving van de grondkosten wordt door het CTG/ZAio vergoed. Onder grondkosten worden in dit geval alleen kosten die verband houden met een investering bedoeld. 16

17 3.3 Investeringspatronen in de care Als onderdeel van het onderzoek naar de bepaling van NHC s in de care, onderzoekt het Bouwcollege in deze paragraaf de investeringsgeschiedenis van instellingen in de care. Het doel van dit deel van het onderzoek is om te komen tot een investeringspatroon voor instellingen in de care. Aan de hand van dit investeringspatroon en mede aan de hand van de in paragraaf 3.2 gevonden investeringskosten per plaats wordt vervolgens in paragraaf 3.4 de input voor de NHC gegenereerd. Opzet van onderzoek Het doel van dit onderzoek is te komen tot een modelmatig investeringspatroon voor instandhoudingsinvesteringen dat aansluit bij de toekomstige instandhoudingsinvesteringen voor instellingen in de care. De vraag van het ministerie van VWS is om te kijken of het investeringspatroon voor instellingen in de care vergelijkbaar is met het investeringspatroon dat gevonden is voor ziekenhuizen. Het draait daarbij om het onderzoek bij ziekenhuizen, uitgevoerd door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), waarbij een indeling voor instandhoudinginvesteringen werd gehanteerd van 100% bij aanvang van de bouw, 10% na 10 jaar, 38% na 20 jaar, 10% na 30 jaar en 0,8 % per jaar voor instandhoudinginvesteringen. Na 40 jaar wordt het pand vervangen. De totale investeringskosten zouden daarbij uitkomen op 190% ten opzichte van de nieuwbouwkosten. De restwaarde in het NVZ onderzoek is opgevat als een negatieve investering en is gelijk aan de boekwaarde bij lineaire afschrijving. De restwaarde is berekend door te bezien welk deel van de investering bouwkundige voorzieningen betreffen die in 50 jaar worden afgeschreven. 7 Modelmatig ziet dit er als volgt uit. Model ziekenhuizen Jaar Investering Soort investering Opmerkingen 0 100% Eenmalig Nieuwbouw ,8% Jaarlijks Instandhoudinginvesteringen 10 10% Eenmalig 20 38% Eenmalig 30 10% Eenmalig % Eenmalig Vervangende nieuwbouw (start nieuwe cyclus) 7 Een deel van de bouwkosten die vallen onder de rubriek bouwkundige voorzieningen (circa 53% van de investeringskosten) wordt volgens de CTG/ZAio-beleidsregel Afschrijving over een periode van 50 jaar afgeschreven. De overige bouw- en investeringskosten over een periode van 20, 25 en 40 jaar. Zie ook bijlage 7. 17

18 Indien blijkt dat dit investeringspatroon voor instellingen in de care er anders uitziet dan voor ziekenhuizen, dan wordt gevraagd om een voorstel te maken voor een modelmatig investeringspatroon dat aansluit bij instellingen in de care. Dit onderzoek bestaat uit drie stappen. In de eerste stap van het onderzoek zal aan de hand van investeringsgeschiedenissen een beeld worden gevormd van het investeringsverleden van instellingen. In de tweede stap worden deze investeringsgeschiedenissen gekoppeld aan toekomstige ontwikkelingen voor de specifieke instellingen. In de derde stap zal een investeringspatroon worden ontwikkeld uit de aangetroffen investeringspatronen. Daarbij zal getoetst moeten worden of dit aansluit op het investeringspatroon voor ziekenhuizen of dat een afwijkend investeringspatroon moet worden aangehouden voor instellingen in de care. In de eerste stap van het onderzoek wordt voor circa 10% van het aantal care-instellingen per onderscheiden deelsector een onderzoek verricht naar de bouwgeschiedenis. Er worden drie sectoren nader bekeken, te weten; de sector verpleeghuizen, de GHZ-sector en de GGZ-sector. Voor de verzorgingshuizen heeft een dergelijk onderzoek niet plaatsgevonden. De reden is dat in de sector verzorgingshuizen de data over de investeringen grotendeels van externe partijen (provincies en gemeenten) afkomstig zijn en vanwege het feit dat er nauwelijks gegevens over de bouwgeschiedenis bekend zijn bij het Bouwcollege. Deze externe partijen hanteerden van oudsher per regio verschillende beleidpreferenties en hadden verschillende manieren van omgaan met bouwinvesteringen. Geconcludeerd werd dat het meenemen van deze sector als tijdrovend werd beschouwd en weinig zinvolle informatie zou opleveren. Overigens geldt dat voor verzorgingshuizen goed kan worden aangesloten op de bevindingen van de sector verpleeghuizen. Omdat beide sectoren, alhoewel verschillend in zorgzwaarte, qua bouwkundige opzet overeenkomen en een soortgelijke doelgroep (ouderen) kennen, wijken de investeringspatronen naar verwachting niet veel af. Uiteraard verschilt de hoogte van de investeringskosten per plaats en per m² wel per sector en specifieke doelgroep. Het Bouwcollege heeft voor voornoemde drie sectoren een steekproef genomen, waarbij gelet is op een voldoende verhouding van aantallen instellingen per sector, het aantal plaatsen per instelling en een diversiteit aan bouwgeschiedenissen van instellingen. Voor de sector verpleeghuizen heeft dit geresulteerd in 35 instellingen, voor de GHZ-sector in 18 instellingen en voor de GGZ-sector in 6 instellingen die zijn onderzocht. Door dossieronderzoek (papieren en elektronische dossiers en diverse bouwbehoefteonderzoeken) is in beeld gebracht wat per instelling de investeringen zijn geweest om een bepaalde capaciteit in stand te houden. Uit de verschillende dossiers is een 18

19 investeringsgeschiedenis bepaald per instelling. Hierbij is, omwille van de tijd, uitgegaan van investeringskosten uit vergunningen en eindafrekeningen zonder componenten als grondkosten, rente tijdens de bouw, inventaris- en startkosten uit te zonderen van het onderzoek. Een en ander is van invloed op de hoogte van de gevonden jaarlijkse investeringen. Per saldo maken de grondkosten, rente tijdens de bouw, inventaris- en startkosten slechts een beperkt deel uit van de totale investeringskosten en zijn deze componenten niet doorslaggevend geweest in de gevonden investeringspatronen. Voor de berekening van de normatieve kosten (zie paragraaf 3.2 en 3.4) zijn de grondkosten, rente tijdens de bouw, inventaris- en startkosten overigens wel buiten beschouwing gebleven. Alle investeringen binnen één jaar worden bij elkaar opgeteld. Kleine uitbreidingen in capaciteit en investeringen in niet-noodzakelijke bestanddelen worden, waar mogelijk, niet meegenomen. Dit kan echter lang niet altijd. Zo geldt voor de sectoren GHZ en GGZ, die op instellingsniveau zijn bekeken, dat capaciteitsuitbreidingen niet zonder meer zijn te scheiden van de instandhoudingsinvesteringen. Instellingen worden vaak in meerdere jaren opgebouwd en capaciteitsuitbreidingen maken vaak een wezenlijk deel uit van de totale instellingscapaciteit. Daarnaast kan bij bouwinitiatieven sprake zijn van moeilijk te scheiden combinaties van instandhouding en capaciteitsuitbreiding. Vervolgens zijn met behulp van indexcijfers 8 de investeringen teruggerekend naar een basisjaar (i.c. 1990) om de verschillende investeringen onderling te kunnen vergelijken. Het is mogelijk om voor iedere instelling uit de steekproef het verloop van de (instandhoudings)investeringen in de tijd in beeld te brengen. De investeringsgeschiedenis geeft een beeld over de in het verleden uitgevoerde instandhoudingsinvesteringen. Om een indruk te kunnen geven van de toekomstwaarde van het gebouw en daarmee het te verwachten investeringspatroon zal voor de instellingen uit de steekproef worden gekeken naar de toekomstige verwachte investeringen tot het einde van de levensduur van het gebouw. Hierbij wordt zowel rekening gehouden met bouwtechnische als met functionele veroudering. Een indicatie kan worden gevonden in de door het Bouwcollege uitgevoerde monitoringonderzoeken en bouwbehoefteonderzoeken. Uit de voornoemde onderzoeken wordt een aanname gedaan ten aanzien van de benodigde investeringskosten voor bouwtechnische en functionele instandhouding en de daaruit volgende kapitaallasten. De gevolgde onderzoeksmethode is bruikbaar voor de sector verpleeghuizen. Voor de instellingen in de GHZ-sector en de GGZ-sector is deze onderzoeksmethode deels bruikbaar. Een complicatie die zich in deze sectoren voordoet is dat instellingen zijn gehuisvest op (meerdere) terreinen met meerdere gebouwen. Het is op gebouwniveau 8 Om een vergelijking mogelijk te maken tussen de uitgevoerde onderzoeken van de NVZ en het Bouwcollege is gekozen om de door de NVZ gehanteerde indexcijfers te gebruiken bij het indexeren van investeringsbedragen. 19

20 niet mogelijk te achterhalen welke instandhoudingsinvesteringen exact zijn gepleegd. Veelal worden gebouwen op deze terreinen voor andere functies aangewend en worden nieuwe gebouwen opgericht voor bestaande capaciteiten. Er is vanuit de bouwdossiers hiervoor onvoldoende informatie beschikbaar. Voor de gevallen waarin het niet mogelijk is om op gebouwniveau te kijken wat de instandhoudingsinvesteringen zijn geweest, is gekozen om één aggregatieniveau hoger (instellingsniveau) te kijken naar de gepleegde investeringen. Op deze manier kan worden gevolgd wat voor een instelling als geheel de instandhoudingsinvesteringen zijn geweest. Analyse Om van de verschillende investeringskosten te komen tot investeringspatronen wordt onder meer gekeken naar trends en specifieke aanleidingen die een rol hebben gespeeld in het verleden bij investeringsbeslissingen. Hiertoe is gekeken naar de historische ontwikkelingen die zich hebben voorgedaan per sector en wordt aangegeven wat voor de toekomst de belangrijke beleidsmatige thema s zijn geweest. Veel van deze factoren kunnen in het verleden bepaalde instandhoudingsinvesteringen hebben vertraagd of versneld en hebben hun eigen specifieke uitwerking gehad op de aangetroffen investeringspatronen in de sector. Veroudering van gebouwen Een vraag die meespeelt bij een investeringsbeslissing is de vraag wat de noodzaak of aanleiding is geweest voor het investeren in het gebouw. Voor deze vraag speelt de veroudering van gebouw een belangrijke rol. Bij gebouwen is sprake van twee soorten van veroudering. Aan de ene kant ontstaat er technische veroudering, dat wil zeggen dat de technische onderhoudsstaat van het gebouw verslechtert. Er treden gebreken op aan installaties en voorzieningen als gevolg van ouderdom. Aan de andere kant kan functionele veroudering worden onderscheiden. Hierbij speelt niet zozeer de bouwkundige staat van het gebouw een rol, maar sluit de functionele indeling van het gebouw niet (langer) aan op de geldende maatschappelijke wensen en eisen. Een voorbeeld hiervan is de privacyproblematiek (meerbedskamers, groepsgrootte). Een gerelateerde vraag bij functionele veroudering is of het gebouw kan worden aangepast (omgebouwd of gerenoveerd) of dat de bouwkundige opzet hiervoor niet geschikt is. Functioneel verouderde gebouwen vergen in de regel een grootschalige investering, maar dit soort investering komt zeer weinig voor. In de grafieken zijn deze grootschalige investeringen eventueel te onderscheiden als een hoge piek. Tot de komst van de WTZi werden door het CTG/ZAio (sinds 1996) gelden beschikbaar gesteld voor bouwtechnische en functionele instandhouding via de zogenaamde meldingsregeling. De meldingsregeling bestond uit twee componenten: de jaarlijkse 20

21 instandhoudingsmiddelen en de incidentele instandhoudingsmiddelen (trekkingsrechten). Instellingen kregen de eerste component jaarlijks in de vorm van normatieve afschrijvingskosten in hun budget om kleinschalige investeringen uit te kunnen voeren (0,8% van de vervangende nieuwbouwwaarde). Het gaat hierbij om zaken als vervanging van werktuigbouwkundige en elektrotechnische installaties (in verband met korte levensduur) of bijvoorbeeld incidentgebonden investeringen (een lekkend dak). Deze investeringen gaan veelal gepaard met beperkte bouwkundige ingrepen. De tweede component, de trekkingsrechten, bouwen instellingen op tot 50% vervangende nieuwbouwwaarde voor een grootschalige renovatie na 20 jaar. Instellingen gebruiken de jaarlijkse instandhoudingsmiddelen en de trekkingsrechten naar eigen inzicht om de technische en functionele veroudering van het gebouw tegen te gaan. De jaarlijkse instandhoudingsmiddelen zijn in de investeringspatronen van de instelling terug te vinden als een beperkt staafje, dat met enige regelmaat voorkomt. Met de inwerkingtreding van de WTZi is de regeling gewijzigd. De opbouw van jaarlijkse instandhoudingsmiddelen en trekkingsrechten blijft echter bestaan tot het moment waarop wordt gestart met integrale en transparante prestatiebekostiging. Zolang instellingen instandhoudingsmiddelen hebben, kunnen zij zonder toestemming of inmenging van de overheid hun gebouwen(-bestand) in stand houden. Daarnaast zijn in diverse CTG/ZAio-beleidsregels de kosten van het reguliere onderhoud van de gebouwen, zoals onderhoudsschilderwerk en onderhoud van installaties, opgenomen. Bij de geanalyseerde instellingen vormt de technische veroudering van het gebouw (meestal) niet de noodzaak tot een grootschalige investering. De functionele veroudering is in de meeste gevallen leidend voor de beslissing om tot renovatie of nieuwbouw over te gaan. Een neveneffect van deze functionele veroudering betreft de nieuw in gebruik te nemen ruimten. Deze ruimtebehoefte zal, als gevolg van de gewijzigde prestatie-eisen waarbij veelal een verruiming van de normatieve rekenoppervlakte is doorgevoerd, groter uitvallen. Functionele veroudering blijkt zelden met kleinschalige ingrepen te verhelpen en zorgt dan ook voor een versnelde aanvraag voor vervangende nieuwbouw of grootschalige renovatie. Het Bouwcollege spoort sinds kort instellingen aan tot meer flexibel te bouwen, om te voorkomen dat in de toekomst bij een veranderende vraag of veranderende prestatieeisen onnodig grootschalig moet worden geïnvesteerd. Voorts worden de instellingen aangezet tot een verantwoord strategisch vastgoedbeleid, hetgeen bij de overgang naar een ander bekostigingssysteem onmisbaar zal zijn. Algehele indruk over sectoren Door middel van de steekproef is getracht een zo divers mogelijk beeld te krijgen van instellingen in de care en hun specifieke investeringsgeschiedenissen. Dit heeft voor 21

22 alle onderzochte instellingen een zeer divers beeld opgeleverd. Waar mogelijk is de investeringsgeschiedenis zo nauwkeurig mogelijk gevolgd. Door de brede spreiding in soorten gebouwen en instellingen en de gevonden data is niet op voorhand één beeld voor alle care-instellingen aan te leveren. Hiertoe is per sector aangegeven welke patronen worden aangetroffen en gekeken of per sector een algemeen investeringspatroon kan worden bepaald. Bij deze analyse per sector wordt ook stilgestaan bij de historische en beleidsmatige context van de sector, omdat het gevoerde beleid tussen de sectoren niet gelijk is. Allereerst zal worden aangevangen met de sector verpleeghuizen. Doordat van deze sector op gebouwniveau (35 instellingen) gegevens zijn verzameld, is deze analyse het meest uitgebreid. Vervolgens komt de sector GHZ met 18 instellingen aan bod en als laatste sector de GGZ sector, met 6 instellingen. Sector verpleeghuizen Beleidsmatige aspecten verpleeghuizen Het eerste verpleeghuis werd in 1930 opgericht: het Zonnehuis te Beekbergen. De grote groei in het aantal verpleeghuizen is sterk gestimuleerd door de komst van de AWBZ, die in 1968 tot stand kwam. Kort samengevat werd het verpleeghuis getypeerd als een ziekenhuis zonder specifieke behandeling. De onderliggende gedachte daarbij was dat de patiënten in het verpleeghuis veelal na een kort verblijf in de instelling weer naar huis zouden terug keren (pas in de loop van de jaren 60 ontstonden de eerste afdelingen voor psychogeriatrische patiënten). Ook de ligging van de verpleeghuizen weerspiegelt die gedachte: de verpleeghuizen werden veelal gebouwd op het platteland of in de bossen; in elk geval daar waar rust en reinheid heerst(e). Deze medische oriëntatie vond ook zijn weerslag in de bouwkundige opzet van het verpleeghuis. De verpleeghuizen in de jaren 50 en 60 zijn vaak opgezet naar het ziekenhuismodel, met een zogenaamd dubbelcorridorsysteem, een verblijfsfunctie met slaapzalen van 4 tot 6 patiënten, met slechts een enkele één- of tweepersoonskamer en sanitair dat gericht is op zelfstandig gebruik zonder veel hulpverlening door personeel. De behandeling stond centraal, het verblijf was slechts een voorwaarde om de behandeling te kunnen geven: volgens sommigen was het verpleeghuis dan ook een voorziening waar het medisch model de bepalende factor vormde. In de loop van de tijd wordt het verpleeghuis meer en meer een last resort voor een groeiende groep mensen, meestal ouderen, voor wie een terugkeer vanuit het verpleeghuis naar de oorspronkelijke leefsituatie niet aan de orde is/kan zijn. Dankzij 22

23 allerlei hulpmiddelen en substitutie blijven mensen zolang mogelijk thuis en komen ze alleen als het echt niet meer gaat in het verpleeghuis. Het belang van het verblijven groeit daarmee en het medisch model wordt minder dominant. Het belang van factoren als privacy en kleinschaligheid neemt navenant toe. Deze gedachtelijn vindt ook zijn bouwkundige vertaling: meer eenpersoonskamers en kleine groepen. Staatssecretaris Terpstra heeft op 25 november 1996 het kabinetsbeleid inzake privacy in verpleeghuizen kenbaar gemaakt, een standpunt gebaseerd op een advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde Dienstverlening (RVZ). De RVZ adviseerde om elke verpleeghuisbewoner te laten beschikken over een eigen kamer van voldoende oppervlakte met kamergebonden sanitair. Daarnaast stemde de staatssecretaris in met het uitgangspunt van de NVVz (thans onderdeel van Arcares) dat in de periode alle vijf- en zespersoonskamers dienden te verdwijnen en in de periode alle drie- en vierpersoonskamers. In de WTZi-beleidsvisie van het Ministerie van VWS voor de sector verpleging en verzorging staat de vermaatschappelijking van de zorg centraal, naast de bevordering van kleinschaligheid en privacy, waarbij de keuzevrijheid van de cliënt, tussen een grootschalige dan wel een kleinschalige omgeving, voorop is komen te staan. Er wordt naar gestreefd om tot een spreiding van de intramurale capaciteit te komen, waarbij de keuzemogelijkheden van de cliënten moeten toenemen. In de sector wordt het ziekenhuismodel voor verpleeghuizen steeds meer verlaten en wordt aangekoerst op het realiseren van woonvoorzieningen. Voldoende aanbod en keuzemogelijkheden via de bouw van intramurale capaciteit blijft belangrijk vanwege de verwachte toename van het aantal ouderen en chronisch zieken. Ramingen van de verwachte zorgvraag en benodigde aanbod, en hierop inspelen met concrete stappen, zijn essentieel. Resultaten uit de steekproef In de sector verpleeghuizen wordt in de steekproef een zeer divers beeld aangetroffen. Uit de gegevens van de steekproef blijkt niet alleen dat het patroon van investeringen sterk uiteenloopt, ook de investeringshoogten lopen sterk uiteen. Toch vallen ook overeenkomsten tussen de verschillende instellingen op. Hierop zal in deze paragraaf worden ingegaan. Bij de onderzochte instellingen blijkt dat deze bestaan uit één gebouw (en één locatie). Bij de dataverzameling is stilgestaan bij nevenvestigingen buiten het hoofdgebouw, maar omdat alle functies binnen één gebouw zijn gehuisvest is voor de analyse 23