Reactie van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie op het consultatiedocument Herziening bekostigingsstructuur mondzorg.

Transcriptie

1 Reactie van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie op het consultatiedocument Herziening bekostigingsstructuur mondzorg. Opgesteld door de Commissie Tarieven en Verrichtingen bestaande uit: J.T.J.Hanssen, voorzitter en bestuurslid NVvP Mw. H.J.Y. van Drie R.W.R. Steures L.B.G.M. Tinsel Maart 2008 Verantwoording De commissie heeft een selectie gemaakt uit de consultatievragen die voor een wetenschappelijke vereniging als de NVvP relevant zijn. Er is vooral gekeken of er sprake is van correcte weergave van feiten. Daarnaast is vooral antwoord gegeven op de inhoudelijke vragen. De commissie hoopt hiermee een positieve bijdrage te leveren in de discussie met de NZa en is uiteraard tot nadere toelichting bereid. Februari 2008 Consultatie vraag 1 Deelt u de opvatting van het NZa over de veranderende zorgvraag? Gesteld wordt dat de daling tandenloosheid het gevolg is van de verbeterende mondgezondheid. Tevens wordt de verwachting uitgesproken dat jongvolwassenen tijdens de jeugd een goede gebitstoestand behouden waardoor het aantal volwassenen met tandbederf en tandvleesontsteking waarschijnlijk verder zal dalen. Hier wordt een denkfout gemaakt. De vermindering van de tandenloosheid (door cariës) en de verbeterende mondgezondheid is vooral te danken aan het fluoride gebruik en niet zo zeer aan een verbetering van de plaquebeheersing (bij jeugdigen). Hoewel bij de jeugd minder gaatjes worden gevonden, heeft dit geen voorspellende waarde op het ontstaan van tandvleesontsteking. Tandvleesontstekingen zijn het gevolg van plaque, parodontale vatbaarheid en co-factoren in de algemene gezondheid en levensgewoonten als roken en reageren niet op fluoride gebruik. Er wordt gesteld dat de belangrijkste onderkende bedreigingen voor de mondgezondheid tandcariës en tanderosie zijn. Vanuit conserverend oogpunt is dit juist, maar dat geldt zeker niet voor de gehele tandheelkunde; 50% van het gebitsverlies wordt veroorzaakt door cariës; 35% van het gebitsverlies heeft evenwel een parodontale oorzaak. Deze parodontale bedreigingen worden niet onderkend. Goede parodontale diagnostiek en behandeling zoals die thans in Nederland zijn georganiseerd met als zorgverleners de mondhygiënist, tandarts en parodontoloog NvVP, maakt het mogelijk dat gebitten van de Nederlandse bevolking langer in goede gezondheid kunnen blijven. Het is dus de verwachting dat de noodzaak voor parodontale preventie en behandeling met de vergrijzende bevolking zal toenemen.

2 Consultatievraag 2 Zijn de typen mondzorgaanbieders volledig en goed beschreven? De mondhygiënist is de deskundige op het gebied van preventie, waarbij de taken in eerste instantie zijn gericht op het voorkomen van aandoeningen aan het gebit en de omgevende weefsels. Daarnaast voert de mondhygiënist ook curatieve taken uit. Op zich juist gesteld en zo zou het ook moeten zijn. De tendens is echter dat de op HBO niveau opgeleide mondhygiënist zich steeds meer afwendt van de preventie en zich meer richt op curatie. Daarmee ontstaat een hiaat in de preventie. (zie ook informatie/inf_reactienvvp.pdf ) De beschrijvingen van preventie-assistent en paro-preventieassistenten zijn onjuist. Beiden werken onder toezicht van de tandarts. Beide functionarissen mogen verrichtingen uitsluitend op aangeven van de tandarts uitvoeren en zijn daarmee NIET zelfstandig. Zij vallen dan ook niet onder de werkingssfeer van de Wmg. Voor de gedelegeerde taken neemt de tandarts de verantwoordelijkheid, waarbij zonodig aangetoond moet kunnen worden dat betreffende functionarissen bekwaam zijn voor de gedelegeerde taken. Als de preventie-assistent en de paro-preventieassistenten handelen buiten de door de tandarts aangegeven kaders zijn zij persoonlijk aansprakelijk. Gezien deze restricties zijn de preventie-assistent en paro-preventieassistenten GEEN mondzorgaanbieders in de strikte zin. Zij bieden geen mondzorg aan, maar voeren opgedragen werkzaamheden uit. Een tandartsassistent met meer dan vijf jaar ervaring wordt zeker niet automatisch een preventie-assistent, dit is een foutieve veronderstelling. De paro-preventieassistenten heeft geen cursus gevolgd om patiënten met parodontitis te behandelen. De cursus is een verdieping van de basiscursus preventie assistente en geeft handvatten om gering verdiepte pockets te reinigen, waar nog geen sprake is van botverlies en dat is wat anders dan het behandelen van parodontitis patiënten. Consultatievraag 3 Is de huidige bekostigingsstructuur mondzorg volledig en goed beschreven? Graag wil de NVvP nog eens onderstrepen dat de prestatielijsten parodontologie in 2002 zijn vernieuwd (laatste alinea 2.3.1) Verschillende tariefvormen worden naast elkaar gehanteerd. De beschrijvingen lijken op zich correct maar interacties worden niet beschreven. Voorbeeld. Vrijgevestigde mondhygiënisten gebruiken veelal het voor hen toegestane uurtarief. Tandartsen en mondhygiënisten werkzaam bij tandartsen (o.a. paropraktijken) gebruiken de UPT codes. Hoewel het uurtarief goedkoper lijkt dan de verrichtingencodes, komt het frequent voor dat de uiteindelijke kosten van een initiële behandelingen op basis van uurtarief hoger uitvalt, doordat meer uren in rekening worden gebracht, dan bij het gebruik van de verrichtingencodes. Weinig transparant en de consument kan op het verkeerde been worden gezet. Het abonnementstarief is niet geschikt als het horizontale (of vertikale) verwijzingen betreft, zoals bijvoorbeeld verwijzing van een tandarts of mondhygiënist naar een parodontoloog NVvP. Immers patiënten worden ingeschreven in een praktijk waar zij de reguliere zorg krijgen en niet in de verwijspraktijken (veelal meer van tijdelijke aard)

3 Consultatievraag 6 Zijn de ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn op de bekostigingsstructuur volledig en goed beschreven? De inkoopmacht van de verzekeraars wordt ruim onderschat. De Zvw omschrijft de inhoud en omvang van de zorg die verzekerd is. Door wie de zorg wordt geleverd, waar en onder welke toegangsvoorwaarden moet de verzekeraar bepalen en opnemen in modelovereenkomsten, aldus het rapport. Daarmee krijgen de verzekeraars een zeer grote macht om te bepalen wie, wat, waar, hoe en voor hoeveel. Wil je geen overeenkomst, dan doe je niet mee. Naarmate het aantal zorgverzekeraars afneemt (hetgeen door de vele fusies plaatsvindt,) neemt de macht voor de individuele verzekeraar nog verder toe. Een advies van de commissie Innovatie Mondzorg (2006) is om over 10 jaar de preventie van cariës en parodontitis bij een grote groep patiënten met een stabiele mondgezondheid te laten verzorgen door de vierjarig opgeleide mondhygiënist. De meer complexe behandelingen worden uitgevoerd door de zesjarig opgeleide tandarts. Twee zaken vallen hierin op. Ten eerste wordt een termijn van 10 jaar genoemd. Dit is van groot belang omdat het veld moet worden aangepast. Er moeten meer mondhygiënisten komen en het aantal tandartsen kan wat worden teruggebracht. Dat is nu zeker nog niet het geval. Een bekostigingstructuur baseren op de toekomstige (middellange termijn) taakherschikking is bestuurlijk onjuist. Ten tweede staat er een voorwaarde namelijk patiënten met een stabiele mondgezondheid. Nochtans is verre van duidelijk hoe deze voorwaarde wordt geborgd. Daarmee komt de kwaliteit van de mondzorg in gevaar. Pas als aan beide voorwaarden is voldaan lijkt de tijd gekomen om de bekostigingsstructuur aan te passen aan de taakherschikking. De wenselijke structuur van meerdere mondzorgaanbieders ondersteunt met preventieassistenten onder één dak is in de algemene praktijk lastig vorm te geven. In de paropraktijken (parodontoloog voor diagnostiek en complexe behandelingen, mondhygiënisten voor minder complexe behandelingen) werkt deze structuur al vele jaren, doordat het type zorg zich daarvoor leent. De bekostigingsstructuur moet echter niet zo worden dat uitsluitend in deze setting patiënten met parodontale problemen behandeld kunnen worden, omdat daarmee een grote discrepantie ontstaat in vraag en aanbod. Kortom ook solerende tandartsen moet deze verrichtingen kunnen blijven uitvoeren. Consultatie vraag 7a Deelt u de analyse van de NZa over de consequenties van de recente ontwikkelingen in de mondzorg voor de bekostigingsstructuur? Preventie leidt tot een betere mondgezondheid. Des te opmerkelijker is dat de deskundige op het gebied van preventie, de mondhygiënist, zich steeds meer op het curatieve vlak gaat begeven. Deze ontwikkelingen zijn strijdig. Een bekostigingsstructuur die het geven van preventie stimuleert, kan hier inderdaad verandering in brengen. Met betrekking tot de rol van de verzekeraars en de taakherschikking wordt ook verwezen naar de antwoorden onder 6. Consultatievraag 8a Deelt u de visie van de NZa over de uitgangspunten voor een bekostigingsstructuur? Uitgangspunten voor de bekostigingsstructuur zijn in de visie van de Nza dat deze moet prikkelen om de juiste patienten, de juiste zorg (niet teveel of te weinig) te leveren, van juiste kwaliteit met juiste toegang (q.q. wachttijden en reisafstand) op juiste tijd

4 door juiste zorgaanbieder tegen de laagste kosten en met een zo laag mogelijke lastendruk. Daarnaast moet een bekostigingsstructuur innovatie stimuleren en transparant zijn voor consumenten, zorgaanbieders en verzekeraars. Laagste kosten(lees; prijzen) is in tegenspraak met stimuleren van innovatie. Behalve dan innovatie die gericht is op bedrijfsprocessen welke streven naar laagste kosten en lastendruk. Het is in het belang van de consument om de zorg kwalitatief goed en zo inzichtelijk mogelijk aan te bieden, natuurlijk tegen een reële prijs. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat we met een verouderende bevolking te maken krijgen de komende jaar voor wie het niet altijd gemakkelijk is de juiste informatie te verkrijgen en als men alle informatie heeft, om de juiste keuzes te maken. Als men al een keuze heeft kunnen maken kan men gedwongen door bijvoorbeeld beschikbaarheid van de zorg in capaciteit of bereikbaarheid of gebaseerd op de vergoeding geboden in het aanvullende pakket van de zorgverzekeraar genoodzaakt zijn genoegen te nemen met dat wat binnen die grenzen mogelijk is terwijl het wensenpakket hiervan wezenlijk kan verschillen. Het is een loffelijk streven om voor de consument de zorg zo transparant mogelijk neer te zetten maar in praktijk blijkt dat het voor de gemiddelde burger heel moeilijk is om een juiste keuze te maken bij bijvoorbeeld een autoverzekering of welke verzekering dan ook laat staan dat men dat kan voor de gezondheidszorg en in het bijzonder de mondzorg. Zolang de consument gekeurd moet worden voor aanvullende verzekeringen en zeker als hij van pakket of verzekeraar wil veranderen is het onredelijk en onbillijk alleen van de zorgverlener inzichtelijkheid, juiste kwaliteit etc te verlangen. De stelling dat een grotere systeemtransparantie leidt tot grotere mogelijkheden om de rechtmatigheid van de declaraties te controleren alsmede dat dit bijdraagt aan het vertrouwen in de mondzorg en in de betaalbaarheid ervan valt nog te bezien. Bij peilingen komt de nederlandse tandarts al jaren als goed en betrouwbaar uit de bus. De door de NZa voorgestelde delegatie van taken waardoor de tandarts meer managementtaken kan uitvoeren, efficiëntie in zijn bedrijfsvoering kan inbouwen en daarnaast de meer gecompliceerde behandelingen wordt door dezelfde NZa tegengesproken door de stelling dat om het werk te kunnen volhouden de tandarts deze moeilijke behandelingen afwisselt met het verlenen van basiszorg. Deze basiszorg zou idealiter door lager gekwalificeerd personeel verleend kunnen worden met een navenante vergoeding, waarbij de verantwoordelijkheid en begeleiding in handen van de tandarts blijft. Als de tandarts zich aan zijn nieuwe taakomschrijving zou houden zou dat toch een verzwaring van het beroep met zich meebrengen.(zie ) Voorts is het nog maar de vraag of differentiatie en/of clustering binnen de gezondheidspraktijk de betaalbaarheid daarvan verhoogd daar schaalvergroting veelal leidt tot toename van overheadkosten en de zorg daardoor juist minder betaalbaar zou worden. Consultatievraag 8b Welk uitgangspunt weegt voor u het zwaarst en waarom? De keuzevrijheid en transparantie van de zorg voor de consument weegt het zwaarst, alhoewel het voor bepaalde bevolkingsgroepen, zoals bijvoorbeeld ouderen, moeilijk hanteerbaar zal blijven. De consument moet de vrijheid hebben om voor de zorg te betalen wat het waard is, ervan uitgaande dat kwaliteit gewaarborgd is. Als men op bijzondere tijdstippen behandeld wenst te worden of een bepaalde behandeling toch verkiest te laten uitvoeren, mag de consument daar best een toeslag voor betalen. Hetzelfde geldt als de consument een basisbehandeling welke door de mondhygiëniste kan worden uitgevoerd toch door de tandarts/mondarts wil laten verrichten.

5 Consultatievraag 9a Deelt u de analyse van de NZa over de sterke punten en zwakke punten van de bekostigingsstructuur? Een sterk punt van de huidige bekostigingsstructuur mondzorg is dat ook de Nederlandse consument ermee bekend is. Men stelt dat de beloning in principe in overeenstemming is met de te leveren prestatie maar constateert dat de huidige puntenaantallen al jaren niet zijn herzien. Dit is niet geheel correct want voor de parodontologie is het hoofdstuk enige jaren geleden herschreven, gevolgd door de endodontologie en recent de orthodontie en de implantologie. Echter voor innovaties is in de puntenwaardering weinig tot geen ruimte om tot een rechtvaardig tarief te komen of een moeizame en langdurige procedure volgen. In dat opzicht zou een duidelijke protocollering helderheid naar alle partijen kunnen bieden. Een aantal zwakke punten spreken zichzelf tegen. Waar men bij de sterke punten stelt dat het huidige systeem een prikkel tot efficiënt werken bevat wordt bij de zwakke punten onder tariefregulering een gebrek aan efficiëntieprikkels vermeld. De NZa stelt prestatiebeschrijvingen op. De zorgaanbieder mag daarvan niet afwijken. Omwille van de inzichtelijkheid door de consument stelt men dat minder prestaties nodig zijn vanwege transparantie-eisen en beperking van de lastendruk. Hierdoor wordt de keuzevrijheid van de consument in behandelopzicht ingeperkt en creëert de NZa zelf een zwak punt. Het gebrek aan controle van declaraties ligt bij de consument en de consumentenorganisaties. De nu nog gehanteerde UPT-lijst biedt inzicht en is ook door consumenten op te vragen. Door als consument aan de zorgverlener een begroting voor de behandeling te vragen wordt het kostenaspect al een stuk inzichtelijker. De zwakte ligt dus eigenlijk bij de consument en de consumentenorganisaties. De mogelijkheid tot controle is er wel maar de consument is of onvoldoende bekend mee of heeft geen behoefte aan meer informatie Consultatievraag 10 c Deelt u de opvattingen van de NZa over de verbetermogelijkheden op het gebied van preventie en innovatie? Men stelt dat het nodig is om meer prestaties op het gebied van preventie te beschrijven omdat het declarabel zijn ervan zorgverleners stimuleert preventieve behandelingen te geven. De consument/patient zal er baat bij hebben als hiervoor weer separate codes worden ingevoerd MITS de zorgverzekeraar deze voor vergoeding in aanmerking laten komen. Men moet zich daarbij echter goed realiseren dat ten aanzien van preventie de medewerking van de consument/patient een eerste vereiste is en altijd zal blijven. Daarmee dient dus de verantwoordelijkheid ook bij de consument gelegd te worden en niet alleen bij de zorgverlener. Goede kwaliteit kan slechts door samenwerking worden behaald. Het stimuleren van innovaties is een loffelijk streven. Zaak is om het toevoegen van een nieuwe behandeling aan een prestatielijst zo toegankelijk mogelijk te maken. Consultatievraag 10 d Zijn er nog meer verbeteringen mogelijk op het gebied van preventie en innovatie en hoe waardeert u die? De mondhygiënist is bij uitstek degene die preventieve taken kan initiëren en uitvoeren. Nu ook het behandelen van primaire cariës tot hun takenpakket wordt gerekend, is het risico niet ondenkbaar dat daardoor het zwaartepunt verlegd wordt en men meer curatief gaat werken. Van primaire cariës is vooral sprake bij kinderen. In een verouderende (lees

6 vergrijzende) bevolkingsgroep waarbij men gemiddeld langer zijn eigen dentitie heeft, zal de balans voor wat betreft behandelbehoefte wat meer aan die zijde staan dan aan de zijde van de cariësgevoelige jeugd. Behandeling van oudere mensen vereist soms een specifieke aanpak, zeker bij preventie van bijvoorbeeld parodontale aandoeningen. Deze groep zal meer en uitgebreidere aandacht behoeven. Het is en blijft een goede zaak om in het curriculum van de 4-jarige mondhygieniste ook de kwaliteit van preventieve behandelingen bij ouderen aandacht te geven. Preventie bij ouderen is ook secundaire preventie: door adequate maatregelen wordt erger voorkomen maar ook moeten bestaande problemen behandeld worden. De 4-jarige mondhygiënist moet voldoende geëquipeerd blijven om deze taken, preventie en behandeling van matig ernstige parodontale ontstekingen, te kunnen uitvoeren. Op het gebied van innovatie lijkt een snelle effectuering in puntenwaardering en beschrijving op een prestatielijst de zorg voor de consument/patient ten goede te komen. Daardoor worden dergelijke zaken ook voor de consument transparant. Consultatievraag 13a + Deelt u de opvatting van de NZa over verbeteringen op het gebied van transparantie-eisen? (inclusief toelichting waarom wel of waarom niet) Consultatievraag 13b Zijn er nog meer verbeteringen mogelijk en hoe waardeert u die? Verbetering van transparantie is over het algemeen positief te noemen. Hoe meer inzicht en transparantie er is, hoe meer duidelijkheid voor alle betrokken partijen. Dan rijst de vraag of het binnen de tandheelkunde mogelijk om de werkzaamheden zo transparant te krijgen dat zowel patiënten/consumenten als verzekeraars een weloverwogen keuze kunnen maken. Over indicatiestelling en behandelvarianten zijn al legio mogelijkheden en variaties denkbaar, die gemotiveerd goed verdedigbaar zijn. Dan volgt nog het product en de prestatie welke op meerdere manier zijn uit te voeren. Door het aantal prestaties te minderen zal de transparantie ook afnemen. Immers het samenvoegen van verrichtingen tot een logisch product zal alleen leiden tot gemiddelden, waarbij de consument geen inzicht heeft in de opbouw van het product en de prijs. Vergelijk het met de bouw van een huis. Als de aannemer een prijs noemt voor de bouw van een huis opgebouwd uit 3 delen te weten n prijs voor de begane grond, n prijs voor de eerste verdieping en tenslotte n prijs voor het dak, is het voor de consument niet inzichtelijk waar de kosten precies in zitten en daarmee niet transparant. Als er over transparantie wordt gesproken zou dat betekenen dat op grond van eenduidige criteria er bepaalde prestaties/codes gehanteerd mogen worden, waarbij de nomenclatuur begrijpelijk moet zijn voor de consument. De complexheid van diagnose, indicatiestelling en behandelmogelijkheden met de diversiteit aan beschikbare materialen en technieken maken het lastig om tot eenduidige transparantie eisen te komen die de hele tandheelkunde behelst. Aangezien de spreiding hierin enorm is doet het principe van laagste kosten en laagste lastendruk geen recht aan de zorgvraag van velen die (top)klinische zorg wensen, en dit kunnen of willen bekostigen; al of niet met gedeeltelijke restitutie van hun verzekeraar. Hierin zou meer vrijheid moeten zijn. Een samenvoeging en mix van items zijn nodig om maximale transparantie te verkrijgen. Dit zal eerder leiden tot meer prestaties dan een afname van het aantal. Het lijkt in tegenspraak met elkaar, maar maximale transparantie gaat niet samen met een vermindering van de prestaties. Door verrichtingen te clusteren verdwijnt een deel van de transparantie.

7 Consultatievraag 16a Zijn de risicogroepen voor mondgezondheid volledig en goed beschreven? (inclusief toelichting waarom wel of waarom niet) Het rapport van de NZa beschrijft een aantal verschillende groepen, waarbij met name de kinderen, en ouderen met bepaalde vorm van handicap en allochtonen zijn genoemd, met accent op cariëscijfers die betrekking hebben op kinderen. Daarmee worden belangrijke groepen over het hoofd gezien. In consultatievraag 1 is al gemeld dat cariës en erosie slechts een gedeelte van de gebitsbedreiging vormen. De parodontale problemen zijn niet benoemd en onderkend. Juist deze bedreiging komt overwegend voor bij de oudere bevolking. De gemiddelde levensverwachting neemt toe gekoppeld aan een grotere vraag naar medische zorg met complexere aandoeningen. Deze medisch gecompromitteerde groep ouderen is door verlaagde weerstand vatbaarder voor parodontale aandoeningen en behoeven meer tandheelkundige zorg naast de reguliere vraag. Een aparte groep vormen de zwangeren. Deze groep vormt vanuit parodontaal oogpunt gezien een risicogroep Consultatievraag 16b Kunt u zich vinden in de door de NZa genoemde strategie gericht op risicogroepen? (inclusief toelichting waarom wel of waarom niet) De NZa kiest ervoor om zich te richten op alle zorgvragers en niet specifiek op risicogroepen, omdat strategieën gericht op alleen risicogroepen niet effectief zijn. Dit is te algemeen gesteld. Er dient meer differentiatie in de risicogroepen te komen, om zorg op maat te kunnen beschrijven en leveren. De stellingname dat een collectieve aanpak voor alle zorgvragers meer succes zal hebben in plaats van speciale aanpak van risicogroepen draagt het risico in zich dat de zorg voor de risicogroepen verwordt tot een gemiddelden zorg en deze groepen daardoor onderbehandeld dreigen te worden. Dat komt een hoge kwaliteit van de zorg niet ten goede Afhankelijk van de grote van de risicogroep kan een maatregel meer of minder effectief zijn. Het is zeker zinvol om beleid te voeren op alle zorgvragers, als het over preventie gaat. Met preventie is winst op meerdere terreinen te behalen. Als het over curatieve ingrepen gaat zal het beleid zich ook moeten richten op alle zorgvragers, maar dienen de kwetsbare groepen daarbinnen extra aandacht te krijgen. Derhalve is het wenselijk om differentiatie aan te brengen in de strategie tussen preventief en curatief handelen.