FTB RECENT LITERATUUROVERZICHT. Prof Dr T Christiaens, Dr E Van Leeuwen, Universiteit Gent. 13/09/2017

Transcriptie

1

2 FTB RECENT LITERATUUROVERZICHT Prof Dr T Christiaens, Dr E Van Leeuwen, Universiteit Gent. 13/09/2017

3 EFFECT VAN ORALE MEDICATIE BIJ SCHIMMELNAGEL Cochrane systematische review met meta-analyse Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, Kerin G, Bell-Syer SEM, Magin P, Bell-Syer SV, van Driel ML.Oral antifungal medication for toenail onychomycosis.cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.Selectie criteria 3

4 SELECTIECRITERIA SYSTEMATISCHE REVIEW RCTs PATIENTS: alle leeftijden met diagnose schimmelnagel (bevestigd met cultuur, rechtstreeks onderzoek of histologisch onderzoek) INTERVENTION: orale medicatie (minimum 6 weken) CONTROLE: placebo, andere orale medicatie OUTCOME: PRIMAIR Klinische genezing (= op uitzicht) Mycologische genezing (=schimmelvrij) SECUNDAIR: Levenskwaliteit Ongewenste effecten Recidief risico 4

5 RESULTATEN AANTAL: 48 studies, patiënten DUUR: 4 maanden tot 2 jaar SETTING: Voornamelijk dermatologische (ambulante) setting INTERVENTIE: terbinafine, azoles en griseosulvine 5

6 EFFECT VAN INTERVENTIES Terbinafine en itraconazol zijn mycologisch en klinisch werkzaam, waarbij terbinafine superieur is t.o.v. Itraconazol Vergelijkbaar risico terbinafine vs azoles voor ongewenste effecten Meest frequente ongewenste effecten: GI, nausea, hoofdpijn, virale infectie Terbinafine en azoles verminderen recidief risico vs placebo maar geen verschil tussen beiden Geen studies naar levenskwaliteit Griseosulvine: minder werkzaam dan terbinafine, even werkzaam als azoles, meer ongewenste effecten 6

7 7

8 STERKTES/ZWAKTES RISK OF BIAS High risk of selection and unblinding outcomes, nietplacebogecontroleerd Gesponsord onderzoek bij RCT s Verschillende definities van genezing Quality of evidence Primaire uitkomsten: sterk tot matig, griseosulvine laag Ongewenste effecten-recidief: matig tot heel zwak Geen quality of life studies 8

9 BELEID SCHIMMELNAGEL IN DE PRAKTIJK KLACHTEN ESTHETISCH: vijlen/nagellak KEUZE VOOR MEDICAMENTEUZE BEHANDELING GEBASEERD OP EFFECTIVITEIT VEILIGHEID GI-klachten, smaakverlies, mogelijke ernstige OE: ernstige huidreacties, leverschade, agranulocytose en agio-oedeem, hartfalen GESCHIKTHEID INTERACTIES: itraconazole= CYP3A4 inhibitor terbinafine= CYP2D6 inhibitor CONTRA-INDICATIES: vooraf bestaande leveraandoening (leverfunctie vooraf controleren indien >1m) PRIJS: +++ EN IN OVERLEG MET DE PATIENT 9

10 LOKALE ANTIMYCOTICA VOOR SCHIMMELNAGEL Werkzaamheid amerolfine en cyclopirox weinig onderbouwd (quality of evidence: zwak tot heel zwak) Ciclopirox-nagellak vs placebo: beperkte werkzaamheid (+- 30% genezing) Langdurige behandeling in studies (24-48weken) Prijs Toepassing onychomycosen van het distale deel nagel 10

11 PPI TOEVOEGEN AAN ASPIRINE? Referentie: Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM, Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet 2017;390(10093): Design: population-based cohorte studie Patiënten: patiënten na eerste TIA/CVA/AMI met antitrombotica (95% aspirine), USA Periode: 10 jaar Outcome: Bloeding ifv leeftijd en ernst bloeding 11

12 RESULTATEN N= 3166 patiënten Gemiddelde leeftijd 61 jaar, 50%> 75 jaar 42% CVA, TIA 23%, NSTEMI: 23%, 8% STEMI 95% aspirine 12

13 405 bloedingen, gemiddeld jaarlijks risico: 3.36% 218 GI (40%), 45 IC, 142 andere 187 ernstige, gemiddeld jaarlijks risico: 1.46% Risico op niet-ernstige bloeding niet gerelateerd aan leeftijd <75 jaar: jaarlijks risico op ernstige bloeding: 1.1% >75 jaar: jaarlijks risico op ernstige bloeding: 3.1% >85 jaar: jaarlijks risico op ernstige bloeding: 4,4% Fatale bloeding en bloeding met ernstige beperking nemen ook toe met leeftijd 13

14 RESULTATEN NNT NNT met PPI om 1 fatale bovenste maagbloeding of met ernstige beperking te voorkomen de komende 5 jaar: 338 bij < 65 jaar 25 bij > 85jaar NNT met PPI om 1 ernstige bovenste maagbloeding te voorkomen de komende 5 jaar: 80 bij < 65 jaar 23 bij > 75 jaar 21 bij > 85 jaar 14

15 STERKTES EN ZWAKTES relevant, frequent voorkomend in praktijk 50% is ouder dan 75 jaar 60% van alle bloedingen en 48% van de ernstige bloedingen is een niet-bovenste maagbloeding PPI enkele ernstige zeldzame OE uit observationeel onderzoek Rol H pylori? Opvolging van RR voor de niet maagbloedingen Preventieve medicatie bij ouderen 15

16 IN DE PRAKTIJK Momenteel geen richtlijnen, internationaal discussie Bvb NHG PPI bij volgende RF: 1. hogere leeftijd (> 80 jaar), 2. mannelijk geslacht, 3. maagklachten of complicaties in VG en 70 jaar, 4. gelijktijdig gebruik van oraal anticoagulans, NSAID, oraal corticosteroïd, SSRI. Systematic review 2015 winst versus de ongewenste effecten van de PPI s zijn matig bewezen in studies met een risico op bias onduidelijk of de voordelen van PPI bij ASA opwegen tegen de nadelen! Formularium ouderenzorg: risicocalculator Tran-Duy, A. & Vanmolkot, F. H. & Joore, M. A. Should patients prescribed long-term low-dose aspirin receive proton pump inhibitors? 16

17 WAT IS HET EFFECT VAN ORALE CORTISONE TOEGEVOEGD AAN ANTIHISTAMINICA BIJ URTICARIA? Barniol C, et al. Levocetirizine and prednisone are not superior to levocetirizine alone for the treatment of acute urticaria. A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 2017 May 2 Design: Dubbelblinde RCT Setting: spoedopname, Frankrijk Duur: 3 weken Patiënten: ouder dan >18 jaar met acute urticaria (jeuk en rash) minder dan 24 uur bestaand Intervention: 4 dagen 40mg prednisolone (1x/d) met 5 dagen levocetirizine 5mg (1x/d) Control: 5 dagen levocetirizine 5mg (1x/d) met placebo Outcomes: Primair: jeuk op schaal 0-10 Secundair: verdwijnen urticaria (opp rash: range 0-100%) en herval, ongewenste effecten 17

18 RESULTATEN N= 100 Interventiegroep: n=50, 43(82%) completed Baseline waarde jeuk 7, Opp rash 30% Placebogrop: n=50, 42(79%) completed Baseline: Jeuk: 7, opp rash: 33% 18

19 EFFECT OF INTERVENTION Verdwijnen jeuk na 2 dagen: I: 62%, C: 76% Verschil: -14%; 95%BI(-31%, 4%) Verdwijnen urticaria na 2 dagen I: 70%, C: 78% Verschil: -11%; 95% BI(-29% tot 8%) Herval: I: 30%, C=24% Verschil: 6%, 95% BI(-23 tot 11%) Bijwerkingen 14% vs 14% moeheid, slapeloosheid, dyspepsie 19

20 CONCLUSIES BESLUIT: Toevoegen van prednison is niet effectiever dan een antihistaminicum alleen bij ongecompliceerde acute urticaria ZWAKTES: Spoedsetting Acute urticaria 100 deelnemers Effect lokale middelen Maximale dosis levocetirizine? STERKTES: Low risk of bias Exclusie van vooraf behandeling 20

21 V BELEID IN DE PRAKTIJK (BRON FTR ACUTE URTICARIA, NHG) SPOED Geef parenteraal epinefrine en/of clemastine en/of corticosteroïd Stap 0 Probeer eventueel levomenthol 1% gel of crème FNA Stap 1 Geef een tweede generatie antihistaminicum (zoals cetirizine, levocetirizine, loratadine) Stap 2 Voeg bij slaapklachten door jeuk een sederend antihistaminicum voor de nacht toe (zoals hydroxyzine) Stap 3 a. Geef bij volwassenen de dubbele dosering tweede generatie antihistaminicum b. Geef vooral bij slaapproblemen door jeuk alleen een sederend antihistaminicum in meerdere giften Stap 4 Geef s morgens mg prednisolon gedurende 7-14 dagen of verwijs 21

22 ROOKSTOP: GRADUEEL OF ABRUPT STOPPEN? Referentie: Lindson-Hawley N, Banting M, West R, et al. Gradual versus abrupt smoking cessation. A randomized, controlled noninferiority trial. Ann Intern Med 2016;164: DOI: /M Design: randomised controlled noninferiority trial Setting: huisartspraktijken, Engeland Duur: 4weken, 6maand Patiënten: ouder dan >18 jaar met tabaksafhankelijkheid (>15 sigaretten per dag) Intervention: geleidelijk stoppen over 2 weken (week 1: 25%, week 2: 50%) met NS Control: abrupt stoppen met NS vanaf dag -1 Beide groepen: NS + begeleidende gedragsondersteuning Outcomes: Primair: abstinentie na 4weken, CO gecontroleerd Secundair: abstinentie 6 maanden, CO gecontroleerd Non-inferioriteitsmarge: 9.5% absoluut, 19% relatief verschil (RR 0;81) in abstinentie 22

23 RESULTATEN Graduele stopgroep: n= 342 Abrupte stopgroep: n=355 Kenmerken: 49 jaar, 20 sig/dag Abstinentie 4 weken: GR: 39.2%, AB: 49% RR: 0.8 (95% BI ) dus geen non- inferioriteit 23

24 RESULTATEN Abstinentie op 6 maanden: G= 15.5%, A= 22% RR= 0.71 (95% BI ) dus geen non-inferioriteit Geen verschil in ontwenningsverschijnselen Meest voorkomende OE: nicotineoverdosis, eerder mild Conclusie: gradueel stoppen waarschijnlijk inferieur is aan abrupt stoppen 24

25 BEPERKINGEN Zwaktes: Design: non-inferioriteit studie Sterktes Ook psychiatrische patiënten en alcoholafhankelijkheid 697 deelnemers Mogelijke verklaring: gradueel stoppers - lagere motivatietelkens uitstel stopdag Elke roker die probeert te stoppen telt 25