GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG: KOP VAN JUT OF JANUSKOP? BOB COOLS

Transcriptie

1 678 S T R E V E N S E P T E M B E R BOB COOLS GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG: KOP VAN JUT OF JANUSKOP? Toenemende onbeantwoorde noden aan geestelijke gezondheidszorg maken zich kenbaar in ons dagelijks leven en in de media. De geestelijke gezondheidszorg wordt echter maatschappelijk ondergewaardeerd, blijft onderontwikkeld en lijkt wel de kop van jut. Een terugblik op de ontwikkelingen in deze relatief jonge sector onthult zijn verschuivende ideologische referentiekader en zijn problematische wetenschappelijke onderbouw. De metafoor van de januskop 1 verwijst naar de huidige vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg. Dit is een scharniermoment dat mogelijkheden biedt om een laagdrempelige en geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg uit te bouwen. Bij een vooruitblik blijkt de zesde staatshervorming een kans om dat doel te bereiken.

2 G E E S T E L I J K E G E Z O N D H E I D S Z O R G 679 TERUGBLIK Krankzinnigheid is zo oud als de mensheid en ook de stigmatisering van zogenaamde gekken is een constante in de geschiedenis. In den beginne dacht men dat waanzinnigen bezeten waren door boze geesten. Met duiveluitdrijvingen, religieuze en magische rituelen probeerde men hen hiervan te bevrijden. Ze zwierven rond en als ze te veel onrust veroorzaakten werden ze weggejaagd of afgezonderd. In de Middeleeuwen werd er met dorpsgekken gespot. Deze zotten werden te kijk gezet als volksvermaak en moesten meelopen in optochten. Thuis, of indien ze daar verstoten werden in een armenhuis, werden ze aan de ketting gelegd. In de steden werden ze vanaf het begin van de dertiende eeuw opgevangen in gasthuizen voor arme zieken. Maar als ze te agressief waren of te veel heisa maakten zonderde men ze af in dolhuizen. Dat waren kleine gevangenissen voor dolle mensen. Ze werden bewaakt door gewone gevangenen, want echte cipiers had men er niet voor. Wat later werden ze gegroepeerd in grotere asielen. Uniek op de wereld is de gezinsopvang in Geel die ontstond vanuit de verering van de Heilige Dimpna. Families kwamen er met hun krankzinnige familielid op bedevaart, maar als de wonderbaarlijke genezing uitbleef lieten ze hem of haar gewoon achter. Boeren vingen ze op, gaven hen kost en inwoning en schakelden hen in op de boerderij. Daarnaast waren er nog enkele religieuze congregaties zoals de broeders Alexianen, die geesteszieken beschermden en opnamen in hun gemeenschapsleven. Samen met dokter Guislain nam kanunnik Triest van de Broeders van Liefde te Gent in het begin van de negentiende eeuw het initiatief om de opvang van de krankzinnigen te verbeteren. Maar over het algemeen ontmoetten deze mensen tot 1850 overwegend intolerantie, demonisering, uitsluiting en wreedheid. Toch bestond al vanaf de Griekse Oudheid een medische visie op de al dan niet verstoorde gemoedstoestand van mensen, afhankelijk van het (on)evenwicht tussen vier lichaamssappen: bloed, gele gal, zwarte gal en slijm. Mensen werden grofweg ingedeeld in vier temperamenten naargelang het overheersende sap. Aandoeningen waren het gevolg van een teveel of tekort aan bepaalde sappen. De sappentheorie werd door Hippocrates geïntroduceerd en door Galenus verder uitgebouwd. Deze theorie werd pas halverwege de negentiende eeuw definitief weerlegd. Krankzinnigheid was in deze visie dus al een somatische ziekte. De medische benadering van krankzinnigheid de psychiatrie als afzonderlijke discipline ontstond pas aan het einde van de negentiende eeuw en verbreedde zich nog in de loop van de twintigste eeuw dankzij de inbreng van andere disciplines zoals de klinische psychologie en de sociologie. Het wetenschappelijk statuut van de geestelijke gezondheids-

3 680 S T R E V E N S E P T E M B E R zorg blijft echter problematisch tot op heden. Veel behandelprogramma s halen de evidence based normen van de positieve wetenschappen niet. Deze strenge eisen, gebaseerd op een statistische benadering met (controle)groepen, bieden echter onvoldoende garanties voor werkzaamheid in de praktijk, die een meer individuele en persoonsgerichte benadering vergt. In de geschiedenis van de Belgische geestelijke gezondheidszorg kunnen we drie mijlpalen aangeven: 1) De krankzinnigenwet van 1850; 2) De overdracht van justitie naar volksgezondheid honderd jaar later en 3) De introductie van netwerken bij de aanvang van de eenentwintigste eeuw. Na de vorming van de Belgische staat in 1830 zorgden diverse wantoestanden ervoor dat er behoefte kwam aan een wet waarmee de gedwongen opname ( collocatie ) van geesteszieken werd geregeld. Dat werd de Krankzinnigenwet van Men begon grote instellingen te bouwen waarin krankzinnigen werden samengebracht en bewaard. Men beschikte over zeer weinig of geen behandelingsmogelijkheden en zorgde vooral voor een veilige omgeving. Zoals nu nog te zien is in het Museum dr. Guislain te Gent 2, werd met de beste bedoelingen geëxperimenteerd met allerlei originele, maar soms gruwelijke technieken om mensen tot rust te brengen (ijskoude douches, bloedtransfusies, dwangbuizen, draaistoelen, enzovoort). Het waren vooral religieuzen die het initiatief namen tot deze gestichten, maar ook de overheid bouwde enkele grote instellingen (bijvoorbeeld in Rekem, Geel en Antwerpen). In de nasleep van de Eerste Wereldoorlog werden ambulante Dispensaria voor Geesteshygiëne opgericht, waarin psychiaters en sociaal assistenten zich bekommerden om getraumatiseerde soldaten die moeilijk reïntegreerden in hun gezin. Kort na de Tweede Wereldoorlog, in 1948, besliste de overheid de grote instellingen over te hevelen van Justitie naar Volksgezondheid. Een waaier aan nieuwe behandelingsmogelijkheden werd ontwikkeld. In het midden van de twintigste eeuw werden de eerste antipsychotische geneesmiddelen ontdekt, waardoor mensen niet langer moesten worden opgesloten. De behandeling van geesteszieken wordt vanaf 1953 terugbetaald door de overheid (RIZIV). In de klinische praktijk worden psychotherapieën toegepast. De gestichten worden psychiatrische ziekenhuizen, die vanaf 1963 moeten voldoen aan erkenningsnormen. Ziekenzalen worden vervangen door afdelingen voor de behandeling van specifieke stoornissen of doelgroepen. In 1971 worden ook kinderpsychiatrische afdelingen erkend. Er komt een onderscheid tussen chronische en acute behandelafdelingen. Deze laatste krijgen extra therapeutisch personeel. Halverwege de jaren zeventig start men met vormen van dag- of nachthospitalisatie en met psychiatrische afdelingen binnen algemene ziekenhuizen. In 1975 worden de relatief kleine Dispensaria voor Geesteshygiëne

4 G E E S T E L I J K E G E Z O N D H E I D S Z O R G 681 omgevormd tot multidisciplinaire ambulante Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg. Eind jaren zeventig worden ze door een staatshervorming van de federale overheid overgedragen naar de gemeenschappen. In de tweede helft van de twintigste eeuw is er een enorme groei en differentiatie van zorgvormen. De psychiatrie wordt actiever buiten het psychiatrische ziekenhuis en verbreedt zich geleidelijk tot een gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg, waarin naast artsen ook andere beroepsgroepen worden betrokken. De ambitie om de geestelijke gezondheidszorg maatschappelijk te integreren en uit te bouwen in netwerkorganisaties wordt bemoeilijkt door de versnippering van bevoegdheden tussen de federale overheid en de gemeenschappen. In 2000 krijgt de geestelijke gezondheidszorg een juridische basis in de ziekenhuiswet. Een aanloop daartoe werd reeds genomen met de eerste verplichte reconversie in Door deze omschakeling van psychiatrische bedden naar nieuwe voorzieningen buiten het ziekenhuis worden plaatsen voor beschut wonen en psychiatrische verzorgingstehuizen gecreëerd in de gemeenschap. De reconversie wordt later ook op vrijwillige basis mogelijk, waardoor een geleidelijk proces van omschakeling ontstaat. In 1990 starten tevens de provinciale overlegplatforms voor geestelijke gezondheidszorg 3 waarin actoren worden uitgenodigd tot samenwerking. De eerste grootschalige experimenten met regionale netwerken starten pas in vanuit een organisatiemodel dat vijf functies omvat: 1) Promotie, preventie, vroegdetectie én -interventie die aansluiten op de eerstelijns gezondheidszorg; 2) Mobiele behandelteams die 7 dagen per week 24 uur per dag bereikbaar zijn, zowel voor acute en chronische problemen; 3) Rehabilitatieteams voor maatschappelijke (re)integratie via leren, werken, wonen en vrije tijd; 4) Residentiële opname indien echt onvermijdelijk, met observatie, behandeling en nazorg; 5) Specifieke thuisvervangende woonvormen en zorg aan huis. Verschuivende denkkaders en praktijken De ontwikkeling van de Belgische geestelijke gezondheidszorg is schematisch weer te geven in vier periodes, te onderscheiden met de hierboven beschreven mijlpalen en gekenmerkt door een specifieke positie en bejegening van personen met psychische problemen vanuit een dominant referentiekader. Die ideologische denkkaders lijken de samenleving een houvast te bieden en dragen bij tot de sociale ordening. Maar voor de mensen met psychische problemen zelf zijn ze niet altijd ondersteunend en houden ze ook bedreigingen en vrijheidsbeperkingen in. Stigmatisering weeft een rode draad van discriminatie doorheen deze geschiedenis.

5 682 S T R E V E N S E P T E M B E R tijd positie bejegening kader locatie bedreiging isolatie afzonderen magie/ dolhuis demonisering religie 1850 concen- bewaren justitie gesticht criminalisering tratie 1950 differen- behandelen gezond- ziekenhuis medicalisering tiatie heid 2000 integratie samenleven welzijn/ netwerken commercialisering herstel Tabel: De ontwikkeling in het denken en omgaan met psychische problemen De oude denkkaders blijven nog steeds in mindere of meerdere mate aanwezig en werken nog steeds door. Nog altijd wordt, ook in ons land, nog wel eens een uit de hand gelopen duiveluitdrijving gesignaleerd. En dat nog steeds een duizendtal geïnterneerden in Belgische gevangenissen verblijft zonder aangepaste behandeling, illustreert de onterechte criminalisering van psychische problemen. Pas in mei 2014 werd in Gent het eerste forensisch psychiatrische centrum voor geïnterneerden geopend. Zij vormen een restgroep die met grote vertraging de overstap van justitie naar volksgezondheid maakt. De medische benadering van geestelijke problemen heeft heel wat psychisch leed verlicht. Maar de medicalisering heeft ook nadelen. Gewone gedragingen worden vlugger als een stoornis gediagnosticeerd en leiden tot overmatig medicatiegebruik. Psychofarmaca worden vaak te snel genomen en hebben onderschatte nevenwerkingen. Na de medicatie voor het hartvaatstelsel (cholesterolverlagende middelen) vormt medicatie voor het zenuwstelsel (antidepressiva en antipsychotica) de grootste uitgavenpost in België: goed voor ongeveer een half miljard euro (RIZIV jaarverslag, 2012) en daarmee situeren we ons in de wereldtop. Eind vorige eeuw waarschuwde de Nederlandse filosoof Hans Achterhuis voor een markt van welzijn en geluk. De vermarkting van de gezondheidszorg werd een doelbewuste neoliberale politieke keuze in Nederland. Ook in België is de commercialisering van de geestelijke gezondheidszorg merkbaar en blijkt de betaalbaarheid ervan voor zwakkere sociaaleconomische groepen een toenemend probleem.

6 G E E S T E L I J K E G E Z O N D H E I D S Z O R G 683 Van behandeling en zorg naar rehabilitatie en herstel Naast de klassieke psychiatrische behandeling ontwikkelde zich in de tweede helft van de vorige eeuw de rehabilitatiebenadering, mede onder invloed van drie maatschappelijke bewegingen: 1) De anti-psychiatrie met haar scherpe kritiek op de medicalisering, 2) De deïnstitutionalisering die small is beautiful propageerde als alternatief voor de te grote en ziekmakende instellingen; 3) De empowerment, die in het verlengde van de mensenrechtenbeweging opkwam voor de stem van de zwakkere. Vanuit de rehabilitatievisie worden mensen met ernstige en langdurige psychische problemen niet langer behandeld om te genezen. Ze worden beschouwd als mensen met psychische en gedragsmatige beperkingen voor wie, mits aangepaste psychosociale zorg, een goede kwaliteit van leven kan worden gegarandeerd. Rehabilitatie vergt zowel een integratie-inspanning van de persoon als een engagement van de samenleving. Het besef is gegroeid dat psychiatrische patiënten eigenlijk gewone burgers zijn die recht hebben om volwaardig te functioneren in deze samenleving. Niet zozeer de patiënt als zieke staat centraal, maar wel het zoeken naar aangepaste vormen van samenleven met mensen met beperkingen. In het verlengde van de rehabilitatiefilosofie ontwikkelde zich vanuit patiëntenorganisaties ook in Vlaanderen de herstelbeweging 5. Bij herstel houdt de persoon met psychische beperkingen zelf de regie over zijn leven. Hij is niet meer afhankelijk van zijn hulpverlener, maar overlegt met hem op gelijkwaardige basis. Het herstelconcept moet een einde maken aan de naargeestige sfeer in instellingen en aan afstandelijk gedrag van hulpverleners. Herstel wordt belemmerd door de symptomen, de stigmatisering in de maatschappij, autoritair gedrag van medewerkers en de overwegend op het ziekenhuis gerichte organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Herstel is één woord met twee betekenissen: klinisch herstel met als mogelijk resultaat afname van de symptomen én persoonlijk herstel als proces, waaruit een relatie met de eventueel overblijvende symptomen ontstaat. Centraal in deze benadering staat het pogen een bevredigend en zinvol leven op te bouwen via de dialoog tussen de betrokken persoon, zijn hulpverlener en relevante personen uit de omgeving. Een vergelijking met de maatschappelijke bejegening van mensen met een lichamelijke handicap is verhelderend. Ook zij werden aanvankelijk geïsoleerd en gemarginaliseerd. Maar door extra inspanningen van henzelf, hun familie, vrienden en de omgeving wordt men nu beter opgenomen in de samenleving. Medische expertise is hierbij noodzakelijk, zeker in de beginfase, maar komt uiteindelijk steeds meer op de achtergrond te staan. Veel belangrijker zijn de psychosociale en prakti-

7 684 S T R E V E N S E P T E M B E R sche ondersteuning waardoor personen met beperkingen in een aangepaste omgeving kunnen werken en wonen. Voor mensen met een lichamelijke handicap heeft de overheid bijvoorbeeld de toegankelijkheid van gebouwen verbeterd en de wetgeving versoepeld om hen gemakkelijker aan werk of een woning te helpen. De financiële ondersteuning verschuift van een aanbodgericht naar een vraagvolgend systeem waarbij de cliënt zelf na overleg bepaalt en betaalt wat hij nodig heeft. Ook mensen met psychische beperkingen willen erkend worden als autonome burgers. Ze willen niet betutteld worden door hulpverleners. Ze wensen niet als patiënt centraal te staan in de zorgomgeving, maar wel als collega, als buur, als vriend gelijkwaardig samen te leven in de maatschappij. Als de samenleving daartoe bereid is, dan moet ze daar de noodzakelijke ruimte, middelen en wetgeving voor creëren. VOORUITBLIK Toenemende vraag In België beschikken we over weinig gegevens aangaande de mate waarin psychische problemen voorkomen. In een eerste grootschalig onderzoek (Bruffaerts e.a., 2011), uitgevoerd in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie, werden volwassen Belgen geïnterviewd. Daaruit blijkt dat ruim een kwart van de volwassen bevolking in zijn of haar leven kampt met een psychiatrische stoornis, maar dat het vaak (te) lang duurt alvorens men professionele hulp zoekt. Voor kinderen, jongeren en ouderen hebben we geen vergelijkbare epidemiologische data, maar moeten we ons baseren op vragenlijstonderzoeken die ook een idee geven van de psychische gezondheid en de zorgvraag (Buffel e.a., 2014). Zo blijkt er in de laatste decennia een geleidelijke toename van het aantal mensen met depressieve symptomen: momenteel is bijna 1 op de 10 Vlamingen depressief. Ernstige psychische stoornissen (zoals psychosen en persoonlijkheidsstoornissen) vormen in ons land de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. In 15 jaar tijd (van 1997 tot 2011) nam het totaal aantal invaliden toe met 57%, terwijl de categorie invaliden omwille van een psychische stoornis in diezelfde tijdsspanne verdubbelde van naar Psychische invaliditeit vertegenwoordigt een derde van het totale aantal invaliden. Na de ziekten van het bewegingsstelsel-en-bindweefsel en de hart- en vaatziekten is het de grootste categorie en tevens de snelste stijger (RIZIV jaarverslag, 2012). Wat betreft psychische gezondheid scoort Vlaanderen iets beter dan Brussel en Wallonië. België als geheel haalt gelijkaardige scores als haar buurlanden. Toch bevindt België zich wat betreft suïcides op de tweede

8 G E E S T E L I J K E G E Z O N D H E I D S Z O R G 685 plaats in de Europese rangschikking na Finland (Oost-Europa buiten beschouwing gelaten). Onderzoekers wijten dit onder andere aan het minder vlug hulp zoeken en tevens aan een minder toegankelijk aanbod voor geestelijke gezondheidszorg in vergelijking met de ons omringende landen (Buffel e.a., 2014). Onevenwichtig aanbod In België wordt 10,2% van het nationaal product gespendeerd aan gezondheidszorg, hiervan gaat slechts 6,2% naar geestelijke gezondheid (Hermans e.a., 2012). Het ziekenhuisaanbod is nog altijd dominant. België staat op de tweede plaats in de wereld na Japan wat betreft het aantal psychiatrische ziekenhuisbedden per inwoners. Van medio jaren zeventig tot 1990 trad er een verschuiving op van het aantal bedden van de psychiatrische ziekenhuizen naar de algemene ziekenhuizen. Dankzij de reconversies werden sinds 1990 minder dure plaatsen voor beschut wonen en in psychiatrische verzorgingstehuizen gecreëerd. Het totaal aantal bedden én plaatsen in ons land (ongeveer ) is steeds ongeveer gelijk gebleven aan het aantal psychiatrische ziekenhuisbedden van ruim veertig jaar geleden. Toch werd in die periode het aantal psychiatrische ziekenhuisbedden gaandeweg met 42% verminderd tot , ten voordele van bedden in algemene ziekenhuizen, plaatsen beschut wonen en plaatsen psychiatrische verzorgingstehuizen (cijfers m.b.t. de toestand in Bron: Federale Overheidsdienst, 2013). De reconversies vallen de eerstkomende jaren waarschijnlijk stil. Na de staatshervorming (die inging op 1 juli 2014) zijn deze immers niet meer mogelijk, tenzij er nieuwe akkoorden worden gesloten tussen de federale en gemeenschapsoverheden. Wellicht zullen ziekenhuizen extra inzetten op de reeds vermelde 107 experimenten om hun bedden om te zetten in meer gedifferentieerde zorgvormen. Om de momenteel lopende experimenten mogelijk te maken werden in totaal bedden bevroren ; de financiële middelen worden op een andere wijze (bijvoorbeeld via een mobiel team) ingezet. Maar het zorgaanbod blijft behoorlijk onevenwichtig. Evenwichtige zorg impliceert volgens de Wereldgezondheidsorganisatie goedkope en zeer toegankelijke eerstelijnsgezondheidszorg en relatief weinig dure residentiële gespecialiseerde zorg. De huidige situatie in België is net omgekeerd: het overgrote aanbod zit in en het meeste geld gaat naar de psychiatrische ziekenhuizen, veel minder naar de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, beschut wonen en psychiatrische verzorgingstehuizen, nog minder naar de ambulante Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg en zo goed als niets naar structurele eerstelijns

9 686 S T R E V E N S E P T E M B E R geestelijke gezondheidszorg. In België kan dus nog een behoorlijk aantal psychiatrische ziekenhuisbedden worden afgebouwd ten voordele van meer ambulante en in de samenleving geïntegreerde zorg. Misschien moeten we ons inspireren op het huidige Nederlandse bestuurakkoord waarin met de sector werd afgesproken om het beddenaantal binnen twee jaar met één derde te reduceren? Beddenreductie is geen doel op zich. Er moeten voldoende garanties zijn voor een gedifferentieerd en goed uitgebouwd ambulant alternatief. Maar dat ambulante aanbod blijft ondermaats. Hoewel de twintig Vlaamse Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg in 2013 ongeveer cliënten behandelden, blijven ze kampen met onverantwoord lange wachttijden. Het aanbod van de professionele hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg is weinig transparant en geraakt slechts moeizaam op een evenwichtige wijze georganiseerd. Ondanks de vaak gehoorde klacht over het tekort aan psychiaters en het te verwachten gebrek aan huisartsen, neemt België volgens de Wereldgezondheidsorganisatie de derde plaats in qua aantal psychiaters en huisartsen per inwoners. De medische disciplines zouden selectiever en doelgerichter moeten worden ingezet in de geestelijke gezondheidszorg. Huisartsen en psychiaters zijn nu vrij gemakkelijk toegankelijk en hun prestaties worden grotendeels terugbetaald, maar consultaties bij een psycholoog of psychotherapeut niet. Wellicht verandert dit met de begin dit jaar goedgekeurde wet op de erkenning van klinisch psychologen en van de psychotherapie. Patiëntenorganisaties worden nog te weinig gehoord omdat ze vrij zwak georganiseerd zijn. Op Vlaams niveau kregen ze een bescheiden plek in het Vlaams Patiëntenplatform 6. Patiëntenparticipatie in de geestelijke gezondheidszorg stelt tot op heden nog maar weinig voor. Toch wordt, mede dankzij de herstelbeweging, ervaringsdeskundigheid steeds meer gewaardeerd en onderbouwd met vormingsprogramma s (Tambuyzer, De Coster & Van Audenhove, 2012). Klein duimpje en de reus De geestelijke gezondheidszorg werd tot op heden in ons land vooral vanuit de federale overheid aangestuurd en wel vanuit een complex en verouderd beleidskader dat steeds verder werd aangevuld met regels en uitzonderingen. De erkenning en financieringswijze voor ziekenhuisafdelingen is achterhaald en beantwoordt niet meer aan de realiteit op de werkvloer. Met pilootprojecten probeerde de overheid het aanbod verder af te stemmen op nieuwe zorgnoden. Maar al te vaak blijven deze nieuwe initiatieven steken in een pilootfase en komt er geen structurele integratie. Na een lange aanloop gingen in 2011 de 107 experi-

10 G E E S T E L I J K E G E Z O N D H E I D S Z O R G 687 menten van start. Ondanks het gemeenschappelijke kader met vijf functies (zie hoger), werden ze regionaal zo verschillend ingevuld dat het straks voor de overheid een haast onmogelijke opdracht wordt om ze te integreren in de netwerken waarvan men droomt. De experimenteerperiode die opnieuw veel langer duurt dan voorzien wordt bovendien doorkruist door de nieuwe staatshervorming die de bevoegdheden grondig herschikt. De federale overheid, de belangrijkste financier van de experimenten, wordt hierdoor erg verzwakt en lijkt steeds meer op een reus op lemen voeten. Het Vlaamse beleid voor geestelijke gezondheidszorg had tot op heden veel weg van klein duimpje: er waren grote ambities die niet konden worden waargemaakt. De zesde staatshervorming die een feit is geworden, biedt kansen om daar verandering in te brengen. De overlegplatforms, de psychiatrische verzorgingstehuizen, het Beschut Wonen en de revalidatieconventies worden overgedragen aan de gemeenschappen. Alleen de erkenning van de zorgberoepen en de financiering van de ziekenhuizen blijven een federale bevoegdheid. Hierdoor moet het Vlaamse beleid voor geestelijke gezondheidszorg, dat nu bijna uitsluitend de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg regelt, grondig worden herdacht en uitgebreid. Maar met de bevoegdheidsoverdracht komen niet de volledige budgetten over en dat leidt tot ernstige problemen. Psychische beperking of handicap In plaats van te spreken over psychiatrische patiënten, pleiten we vanuit de herstelvisie voor het gebruik van de term mensen met een psychische beperking of handicap. Zij kampen immers met een kwetsbaarheid die aanleiding geeft tot moeilijkheden die zich niet noodzakelijk permanent voordoen. Soms ontwikkelen deze kwetsbaarheden zich tot psychische stoornissen die met gezondheidszorg behandeld en genezen kunnen worden. In andere gevallen zoals mensen die in Beschut Wonen of Psychiatrische Verzorgingstehuizen verblijven is genezing niet (meer) mogelijk en is begeleiding vanuit een orthopedagogisch kader noodzakelijk. Hierbij ligt de nadruk op het uitbouwen en onderhouden van een sociaal netwerk en is de medisch-psychiatrische opvolging veeleer ondersteunend. Zorg-, woon- en werkfuncties worden geïntegreerd. Dit vereist een intense samenwerking met onder andere huisvestingsmaatschappijen en arbeidsinitiatieven. De zorg voor deze mensen met een psychische handicap kan beter worden aangestuurd vanuit een welzijnsperspectief, concreet vanuit het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH). dan vanuit een gezondheidszorgperspectief. De verschuiving van het psychiatrische naar

11 688 S T R E V E N S E P T E M B E R het welzijnsdenken draagt bij tot de demedicalisering van hun problematiek en ondersteunt de mogelijkheden tot herstel. Psychiatrische ziekenhuizen blijven noodzakelijk voor de gespecialiseerde behandeling van ernstige en complexe psychiatrische aandoeningen. Maar ze kunnen verminderen in omvang, hun middelen flexibeler inzetten en integreren in lokale netwerken voor algemene gezondheidszorg. Elk algemeen ziekenhuis zou moeten beschikken over een psychiatrische afdeling en een psychologisch aanbod voor diverse psychosomatische problemen. Een uitbreiding van het ambulante aanbod voor geestelijke gezondheidszorg is noodzakelijk om escalatie van problemen en opnames te voorkomen. Het einde van de categoriale geestelijke gezondheidszorg De geestelijke gezondheidszorg als afzonderlijke sector moet worden opengebroken. Ze moet worden geïntegreerd in alle gezondheids- en welzijnsvoorzieningen, te beginnen op de eerste lijn. In elke groepspraktijk voor huisartsen en in elk wijkgezondheidscentrum zou een eerstelijnspsycholoog deel moeten uitmaken van het team. Terwijl in Nederland eerstelijnspsychologen al ruim vijfentwintig jaar samenwerken met huisartsen, lopen hierover momenteel in Vlaanderen nog maar de eerste pilootprojecten. De expertise voor geestelijke gezondheidszorg kan beter worden ingezet in diverse welzijnssectoren zoals de thuislozenzorg, de bijzondere jeugdzorg, de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg, het forensisch welzijnswerk en de arbeidssector, om de nodige psychologische begeleiding, of ten minste vorming en ondersteuning van het personeel te garanderen. Een krachtigere psychiatrische zorg aan huis, in nauwere samenwerking met de huisarts en andere thuiszorgwerkers, is noodzakelijk. Gezondheid veronderstelt geestelijke gezondheid en de zorg daarvoor impliceert zowel het voorkomen van psychische problemen als het bevorderen van psychisch welbevinden. Gezond gedrag veronderstelt een levensstijl met een preventieve reflex die men zich eigen moet maken en onderhouden. In die zin is preventie een grondhouding die in alle maatschappelijke sectoren relevant is en beleidsmatig moet worden gestimuleerd. Preventieve gezondheidszorg en gezondheidspromotie zijn geen wereld op zich, maar maken integraal deel uit van alle maatschappelijke sectoren en moet aansluiten op het hulpverleningsaanbod. Gezondheidspromotie en preventie van psychische problemen zijn niet alleen een taak voor professionele gezondheidswerkers, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Dat bewustzijn dringt steeds meer door in sectoren zoals arbeid, onderwijs, welzijnszorg, enzovoort. Di-

12 G E E S T E L I J K E G E Z O N D H E I D S Z O R G 689 verse overheids- en private organisaties vragen aandacht voor geestelijke gezondheid. Voor enkele thema s werden door de Vlaamse overheid actieplannen uitgevoerd: al zo n vijfentwintig jaar voor verslaving en een tiental jaar voor suïcide. Recenter werden ook programma s ontwikkeld voor bijvoorbeeld depressie, eetstoornissen, psychose, kinderen van ouders met psychiatrische problemen. SLOTBESCHOUWING Het Vlaamse beleid voor geestelijke gezondheid is ambitieus, maar maakte tot op heden haar intenties onvoldoende waar. Ondanks de overheidsinspanningen kan het aanbod de vraag niet volgen. Net zoals in andere zorgsectoren wordt de betaalbaarheid een grote hindernis. Eerder (Cools, 2009) signaleerden we reeds de toenemende commercialisering van de residentiële en ambulante geestelijke gezondheidszorg. De media schonken begin dit jaar veel aandacht aan de toewijzing van het beheer van het nieuwe forensisch psychiatrische ziekenhuis in Gent aan Franse groep Sodexo en partners. Minder opvallend was de opening in 2013 van de eerste Vlaamse privékliniek voor verslavingszorg in Brasschaat 7. In de ambulante sector is de commercialisering echter al bezig sinds begin de jaren negentig via internationale groepen zoals POBOS, ICAS of ISW-Limits (een spin-off van KU Leuven) 8. Daarnaast is er de opvallende toename van allerhande privé(groeps)praktijken voor psychotherapie. Tegenover dit relatief dure private zorgaanbod zijn er de overheidsgesubsidieerde ambulante Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg, die betaalbaar zijn (in principe 11 euro per consultatie) maar die kampen met wachttijden van soms langer dan een jaar! Als reactie hierop werd in 2010 in Antwerpen gestart met een professioneel vrijwilligersinitiatief Therapeuten voor Jongeren 9. Het zorgt voor onmiddellijk toegankelijke, kortdurende, kostenloze en anonieme therapie voor jongeren tussen de tien en twintig jaar. Het initiatief krijgt navolging in Ronse, Gent, Mechelen, de Kempen en Eindhoven. Het doet denken aan het ontstaan in de jaren zestig van Teleonthaal: nog altijd de meest kostenefficiënte en laagdrempelige zorgvorm met groot bereik. Tejo legt wel meer nadruk op de professionele opleiding van haar vrijwilligers. De geestelijke gezondheidszorg heeft zich in de afgelopen decennia geprofessionaliseerd en geprofileerd. Dat heeft geleid tot een betere wetenschappelijke verantwoording en een hogere kwaliteit van de zorg, maar ook tot een verkokering in de eigen sector. Vermaatschappelijking van de zorg betekent meer inzetten op intersectorale samenwerking en beter benutten van de krachten in de samenleving onder andere

13 690 S T R E V E N S E P T E M B E R door ruimte te geven aan de herstelmogelijkheden van mensen met psychische beperkingen, door zorgnetwerken te creëren en vrijwilligers in te zetten. Er is nood aan coördinatie en integratie zowel op het vlak van promotie, preventie en zorg. De experimenten in het kader van artikel en vooral de zesde staatshervorming bieden een kans om daar werk van te maken. Literatuur Ronny Bruffaerts, Anke Bonnewyn en Koen Demyttenaere (red.), Kan geestelijke gezondheid worden gemeten? Psychische stoornissen bij de Belgische bevolking, Acco, Leuven, Veerle Buffel en Elien Colman, Fit in het hoofd? De geestelijke gezondheid van de Vlaming onderzocht, in Marc Callens, Jo Noppe en Lieve Vanderleyden, (red.) De sociale staat van Vlaanderen 2013, Studiedienst van de Vlaamse Regering, Brussel, 2013, blz Bob Cools, Commercialisering geestelijke gezondheidszorg: bedreiging of kans?, in Sociaal, jrg. 30, nr. 1, 2009, blz Marc Hermans, Nele De Witte en Geert Dom, The State of Psychiatry in Belgium in International Review of Psychiatry, jrg. 24, nr. 4, 2012, blz Else Tambuyzer, Iris De Coster en Chantal Van Audenhove, Ervaring met ervaringsdeskundigheid, in Tijdschrift Klinische Psychologie, jrg. 42, nr. 2, 2012, blz Rik Van Nuffel, De zorg voor de geestelijke gezondheid in Vlaanderen, in VVGG (red.), Omgaan met geestelijke gezondheidsproblemen voor overheden en organisaties, Politeia, Brussel, [1] Janus behoort tot de oudste goden uit de Romeinse mythologie. Hij is de god van de doorgang, van het begin en het einde, van het openen en sluiten. Daarom draagt ook de maand januari zijn naam. Janus werd afgebeeld als een man met twee gezichten. De mythen noemen Janus als stichter van het maatschappelijke leven en van de maatschappij. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Zie onder andere