Tekst werd ter goedkeuring voorgelegd aan de leden van de BIG-senologie.

Transcriptie

1 Borstkanker: richtlijnen chirurgische en pathologische kwaliteitscriteria (VWOG bestuur ) Tekst werd ter goedkeuring voorgelegd aan de leden van de BIG-senologie. Deze VVOG-richtlijnen beschrijven een minimum standaard van zorg te verlenen door een gynaecoloog. Ze zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, hebben een adviserend karakter en werden gekoppeld aan minimale kwaliteitsnormen. Deze richtlijn werd opgesteld door nazicht van bestaande klinische protocols en richtlijnen en een Medline literatuurzoektocht. Vlaamse gynaecologen kregen via de VVOG website de kans om de eerste versie ( aanbevelingen ) van commentaar te voorzien. Keywords: surgery, staging, sentinel, therapy and breast cancer. Inleiding In België en meer specifiek in Vlaanderen is het borstcarcinoom de meest voorkomende kanker bij vrouwen. Volgens het Belgisch Kankerregister (1) bedraagt de incidentie 176 per vrouwenjaren en is het cumulatieve risico 11.3%. In vergelijking met andere Europese landen heeft België en meer specifiek Vlaanderen de hoogste borstkankerincidentie. Volgens een grote reeks van de SEER databank (2) zijn 75% van de borstcarcinomen van het ductaal type of no specific type. Andere tumoren zijn de lobulaire (10%), tubulaire (5%), medullaire (5%), mucineus (colloïd) (5%), en zeldzame types zoals het micropapillair, metaplastisch en adenoid cystic carcinoma (1-2%). De niet-epitheliale tumoren zijn zeldzaam en worden hier niet besproken. Stadiëring en preoperatieve onderzoeken Het stadium van een borstcarcinoom wordt klinisch (ctnm) en volgens definitief anatoompathologisch onderzoek (ptnm) bepaald. Voor ctnm geldt zowel het klinisch onderzoek als beeldvorming (bv. mammografie, echografie). Het ptnm systeem is recent aangepast met vooral nieuwe ontwikkelingen voor lokalisatie en anatoompathologisch onderzoek van de (sentinel) lymfeklieren (3, 4). Bij klinische aantasting van de supraclaviculaire lymfeklieren spreken we niet langer van M1 maar van stadium N3 hetgeen van prognostisch en therapeutisch belang is. Tabel 1. TNM stagering voor borstkanker Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stage IIB T2 N1 M T3 N0 M0 Stage IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Richtlijnen bij de diagnose en chirurgische behandeling van borstkanker 1

2 Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Stage IIIC Any T N3 M0 Stage IV Any T Any N M1 Elk klinisch/radiologisch vermoeden van borstkanker wordt gevolgd door tripel diagnostiek met klinisch onderzoek, mammo- en echografie alsook anatoompathologisch onderzoek voor operatie/therapieplanning. Indien één van deze drie ontbreekt is er een onvolledige diagnostiek. Dit laat toe om preoperatief reeds het beleid te bepalen, patiënt counseling preoperatief mogelijk te maken (invasief, receptor en Her2-neu status) en heelkunde in één procedure uit te voeren (sentinelklier). Er is minder heelkunde voor goedaardige letsels. Volgens Europese richtlijnen moet er bij minstens 90% een preoperatieve diagnose zijn (5). Voordeel van preoperatieve anatoompathologische diagnostiek: - Minder chirurgie voor benigne pathologie; - Minder kans op heringreep; - Planning sentinel of axillaire uitruiming; - Pre-op counseling en eventuele stagering. Indien bevestiging (of sterk vermoeden) van maligniteit: verder stadium bepalen. Bloedonderzoek: preoperatief bilan Bij alle patiënten met (sterke verdenking van) invasieve tumor: o Mammo- en echografie borst met echografie axilla i.k.v. sentinelklierprocedure o Rx thorax, Echo lever, Botscan (zonodig aangevuld met gerichte beeldvorming bij twijfel), CA 15.3 o Uitzondering: bij laag risico op metastasen (ctisn0 of ct1n0) zijn deze bilanonderzoeken niet nodig omdat de kans op detecteerbare metastasering bij diagnose extreem laag is (6). Mogelijk dan enkel CA 15-3 als basiswaarde maar geen gerandomiseerd onderzoek naar de waarde hiervan op later verloop van ziekte. Bij ct3-4 of cn2-3 bijkomend aanvragen: CT thorax-bovenbuik. PET-CT lijkt beter om metastasen op te sporen maar dit is geen routine gezien niet terugbetaald en geen bewezen nut op beleid en dus enkel in kader van studie. Bij klinisch vermoeden van ingroei in de musculus pectoralis gebeurt er ook best een CT thorax om preoperatief de aflijning t.o.v. de musculus pectoralis te bepalen met het oog op chirurgie. Systematisch gebruik van pre-op KST borsten Er zijn nog geen resultaten van gerandomiseerd onderzoek naar de klinische waarde hiervan (7) en daarom gebeurt dit enkel in overleg met de radioloog (moeilijke interpretatie van echo-mammografie) (bv. invasief lobulair carcinoma bij dense borsten, multifocale, multicentrische of bilaterale tumoren, prothesen, of voor neoadjuvante therapie, of bij M Paget en normale kliniek incluis mammo- en echografie ofwel in kader van een klinische studie). o Indien KST: bij voorkeur in de 2 e week postmenstrueel (minder vals positieven) o Bij nieuwe bevindingen op KST: nieuwe gerichte echo met eventuele KST- of echo-geleide biopten laten doen! Richtlijnen bij de diagnose en chirurgische behandeling van borstkanker 2

3 Behandeling (identificatie, oriëntatie, fixatie) van resectie specimens: Instructies voor de chirurg De hoeksteen van de lokale behandeling van het primair operabel borstcarcinoma is een correcte chirurgische lokale therapie (borst- en axillaire stagering) al dan niet gevolgd door een bestraling. Van cruciaal belang is het resectiestuk. Gebaseerd op richtlijnen van het Britse NHS Breast Screening Programma (8) kunnen we het volgende stellen: De patholoog gaat uit van het standpunt dat de resectie werd uitgevoerd volgens een vast chirurgisch protocol. Elke afwijking van dit protocol moet expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier. De chirurg moet het specimen duidelijk en ondubbelzinnig oriënteren. Indien meer dan één weefselfragment werd verwijderd (bv. een brede excisie met recoupe), dan moet duidelijk aangegeven worden hoe deze fragmenten in elkaar passen. Na tumorectomie is het noodzakelijk het tumorbed te markeren met clips Na een beeldvormende lokalisatieprocedure is een specimenradiografie noodzakelijk. Idealiter wordt elke brede excisie geradiografeerd, om de aanwezigheid van het letsel te bevestigen en de ligging ervan in het specimen te bepalen. Bij positieve snederanden of een te krappe tumorvrije marge, kan een onmiddellijke re-excisie worden uitgevoerd. De specimenradiografie wordt best geïnterpreteerd door de radioloog, maar moet eveneens ter beschikking zijn van de patholoog. Zodoende kan ook de patholoog het letsel lokaliseren en optimaal histologisch verwerken. In ideale omstandigheden wordt het operatiestuk onmiddellijk en vers naar het laboratorium voor pathologie gebracht. De patholoog zorgt voor optimale fixatie. In deze gevallen waar een kleine haard microcalcificaties werd gereseceerd, is het ook aangewezen om de anatoompathologische coupes te onderwerpen aan een radiologisch onderzoek Borstoperatie Een borstingreep is borstsparend of omvat een borstamputatie. Indicaties voor mammectomie zijn: mastitis carcinomatosa (na neoadjuvante therapie); multicentriciteit; uitgebreid DCIS of een invasieve tumor met een uitgebreide in situ component; bestraalde borst, sclerodermie; contraindicaties voor radiotherapie en discrepantie tussen tumorvolume en volume van de borst. Axillaire stagering d.m.v. sentinelklier of axillaire heelkunde Deze heeft een prognostisch en therapeutisch belang en dient bij elke vorm van invasieve borstkanker uitgevoerd onafhankelijk van klinisch stadium, leeftijd. Er zijn uitzonderingen op deze regel (contralatrale tumor, oudere patiënte) maar dan gebeurt er best een axillaire bestraling. Hoewel het voor het beoordelen van de veiligheid nog ontbreekt aan resultaten uit gerandomiseerd onderzoek, kunnen ervaren chirurgen bij een ct1n0m0 borstcarcinoom veilig een sentinelklierprocedure uitvoeren en zo bij 70-80% een klassiek okselklierevidement vermijden. Naast klinisch onderzoek van de axilla vermoedt men dat een echografie van de lymfeklierstreek nuttig is als selectiecriterium voor al dan niet uitvoeren van de sentinelklierprocedure (9). Korte termijn opvolg wijst volgens een recente meta-analyse op een lage kans op axillair recidief (10). Volgens sommige kan de sentinelklierprocedure zelfs nog bij preoperatieve tumorafmeting tot 3 of zelfs 5cm (11). In gerandomiseerd onderzoek van de NSABP-B32 (12) studie wordt de sentinelklier bij 97.2 % gevonden a.h.v. Technetium en Patent blauw. Indien er geen hot spot werd gezien bij de mapping is de kans dat men de sentinelklier(en) vindt kleiner. Dit is ook zo op oudere leeftijd en bij Richtlijnen bij de diagnose en chirurgische behandeling van borstkanker 3

4 tumoren die in een mediaal borstquadrant gelegen zijn. De vals negatieve score bedroeg 9.8 % (12). Deze vals negatieve score verkleint naarmate er meerdere sentinelklieren worden verwijderd en verhoogt bij lateraal gelegen letsels en indien er eerst reeds een excisionele biopsie gebeurde. Bij (micro)invasie van één van de sentinelklieren, en bij alle andere tumoren zoals ook bij cn1 letsels is het heden standaard om een level I-II okselklierevidement uit te voeren met exploratie van level III en de ruite van Rotter (13). Bij vrouwen met DCIS is een axillaire evaluatie aan de hand van een sentinelklierprocedure zeker niet systematisch aangewezen maar kan bij grote graad III letsels zoals deze groter dan 5cm, bij vermoeden van beginnende invasie of indien letsels dermate groot zijn dat een mammectomie wordt uitgevoerd (14). De sentinelklierprocedure is tegenaangewezen na voorafgaandelijke uitgebreide chirurgie of wanneer een litteken zich bevindt tussen de tumor en de axilla gezien de kans op een vals negatieve sentinelklier verhoogt (cfr. Supra). Borstchirurgie na neoadjuvante therapie (15) Na neoadjuvante chemotherapie wordt de resterende tumorale massa breed gereseceerd, hetzij op klinisch- mammà- echografische basis, hetzij na harpoenage. In deze gevallen waar een klinisch en radiologisch volledige remissie werd bekomen, wordt overgegaan tot een brede biopsie van het oorspronkelijke tumorbed. Indien de chirurg meent dat hij er niet zal in slagen een esthetisch verantwoorde borstsparende ingreep uit te voeren, is een subcutane huidsparende amputatie met onmiddellijke reconstructie een goed alternatief. Pathologische criteria die van belang zijn om te rapporteren Een verslag APO van een borstingreep beschrijft het type ingreep, de macroscopie en microscopie van het letsel alsook de oriëntatie/lokalisatie van het letsel in de borst. Het verslag vermeldt: Het tumortype, de grootste microscopische tumor diameter, de tumorgraad, de microscopische snedevlakken, al dan niet lymfevatinvasie, aantal onderzochte lymfeklieren, aantal aangetaste lymfeklieren (op basis van H&E of immuno s), de oestrogeen receptor, de progesteron receptor, de HER-2 status (immunohistochemische bepaling en bij (vermoeden op) over-expressie een FISH test). Andere interessante merkers zijn Ki-67 en cytokeratines bij vermoeden basal-like. Radiotherapie (16) Borstsparende heelkunde wordt steeds gevolgd door adjuvante chemotherapie op de borst (50 Gy op de volledige borst gevolgd door een boost van 10Gy op het tumorbed). Radiotherapie op de thoraxwand na mammectomie wordt gegeven bij tumoren klinisch of volgens APO groter dan 5 cm, multifocale of multicentrische tumoren indien som van afmeting >5cm is, in geval van T4 letsels, bij mastitis carcinomatosa of bij lymfeklieraantasting. Bestraling van de axilla gebeurt bij meer dan 4 ingenomen klieren en/of kapseldoorbraak. Indicatie bestraling tributaire klieren: er is geen harde evidentie voor bestraling van de mammaria interna keten ook al kan dat worden overwogen bij mediaal/centraal gelegen tumoren en/of bij axillaire klieraantasting. Chemotherapie en hormonale therapie in adjuvante setting: bondig overzicht (17, 18) De systemische nabehandeling gebeurt volgens de prognostische en predictieve factoren met antioestrogeentherapie (steeds bij oestrogeen receptor positieve tumor) of chemotherapie (steeds bij oestrogeen receptor negatieve tumor) of een sequentiële combinatie van beiden (indien de oestrogeen receptor positieve tumoren kenmerken bevatten die erop wijzen dat de gevoeligheid aan anti-oestrogenen minder is en ook bij hoger risico op herval rekening houdend met prognostische kenmerken en leeftijd diagnose). Bij amplificatie van HER-2 is er een nut van één jaar therapie met trastuzumab (Herceptin). Het nut van een adjuvante systemische therapie bij borstkanker is afhankelijk van de kans op herval. Globaal kan men stellen dat 30% van de vrouwen met een operabele borstkanker binnen de 10-15j hervallen met metastasen. De kans op herval is afhankelijk Richtlijnen bij de diagnose en chirurgische behandeling van borstkanker 4

5 van het stadium maar ook van andere factoren zoals leeftijd, tumor graad, aantal aangetaste lymfeklieren, de progesteron receptor expressie etc.). Tussen de 15-20% van de vrouwen met een zeer hoog risico op herval (indien dit ongeveer 50% bedraagt) zijn met een adjuvante therapie geholpen. Bij een laag risico op herval (indien dit ongeveer 10% bedraagt) is dit nut beperkt tot <5% van de vrouwen. Het is daarom van belang om de voor- en nadelen van een adjuvante therapie grondig te bekijken. Oudere mensen verdragen een adjuvante therapie minder goed dan jonge mensen. Men test momenteel prospectief of prognostische en predictieve genprofielen van borstkankers die voornamelijk te maken hebben met de proliferatiegraad van een borstkanker de kans op herval en het nut van therapie beter kunnen inschatten dan de huidige criteria. Dergelijke genprofielen zijn echter nog steeds experimenteel en mogen enkel aangewend worden in het kader van klinische studies. Voor de prognose van borstkanker zijn we aangewezen op parameters die de Nottingham Prognostic Index (NPI) uitmaken (tumorafmeting, tumorgraad, lymfeklierstadium) maar ook leeftijd en expressie van beide steroïd receptoren en HER-2 amplificatie hebben naast een predictieve waarde (kans dat een therapie aanslaat) ook een prognostische waarde (kans op herval). Opvolgstrategie (19) Bewezen nuttig zijn een jaarlijkse mammografie al dan niet met echografie (discretie van de radioloog). Soms is een KST nuttig (bv. bij twijfel over al dan niet littekenweefsel). Enkel op indicatie gebeurt een meer uitgebreid bilan (bv. bij klachten). Toekomstmuziek (20) Identificeer moleculaire handtekening van borstkankers waar chemotherapie niet nodig is; Identificeer moleculaire handtekening van borstkankers met optimaal nut van systeemtherapie; Rol van stamcel in ontwikkeling, progressie en therapie bij borstkanker; Optimale therapie voor tripel negatieve borstkankers; Nut van gerichte therapieën andere dan trastuzumab. Onzekerheden en punten voor discussie zijn multipel; enkele kunnen worden genoemd Preoperatieve stagering ct1n0; Opvolg van tumormerker CA 15-3 of andere merkers, bestraling mediane subclaviculaire en parasternale klierketen, MRI in pre-op bilan, lange termijn veiligheid van de sentinelklierprocedure, plaats van de aromatase inhibitoren in adjuvant beleid: overleving is beter bij die vrouwen waar ze later t.o.v. vroeger worden gegeven (switch / extended), systeemtherapie bij de oudere patiënte, Samenvatting state-of-the-art chirurgische behandeling borstkanker - Bioptisch bewezen carcinoom, bij voorkeur preoperatief; - Preoperatieve stageringonderzoeken zoals beschreven; - Correcte preoperatieve selectie voor sentinelklierprocedure; - Correcte behandeling van resectiestuk en optimale communicatie met patholoog; - Anatoompathologisch rapport dient een minimaal aantal factoren te bevatten om correcte locale en systemische therapie te garanderen; - Onderscheid tussen laag en hoog risico voor pre- of postoperatief lokaal en systemisch beleid dat multidisciplinair moet worden besproken met team rekening houdend met risico/nut van de voorgeschreven nabehandeling. Richtlijnen bij de diagnose en chirurgische behandeling van borstkanker 5

6 Referenties Li CI, Uribe DJ, Daling JR.Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005;93: Greene FL, Page DL, Fleming ID, eds, for the American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer-Verlag; Singletary SE, Allred C, Ashley P. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20: European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; Myers RE, Johnston M, Pritchard K, Levine M, Oliver T, and the Breast Cancer Disease Site Group of the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. Baseline staging tests in primary breast cancer: a practice guideline. CMAJ 2001;164: Peters NH, Borel Rinkes I, Mali WP. Breast MRI in nonpalpable breast lesions: A randomized trial with diagnostic and therapeutic outcome - MONET - study. Trials 2007;8: Hinson JL, McGrath P, Moore A. The critical role of axillary ultrasound and aspiration biopsy in the management of breast cancer patients with clinically negative axilla. Ann Surg Oncol 2008;15: Van der Ploeg IM, Nieweg OE, van Rijk MC, Valdés Olmos RA, Kroon BB. Axillary recurrence after a tumour-negative sentinel node biopsy in breast cancer patients: A systematic review and meta-analysis of the literature. Eur J Surg Oncol 2008 Apr Veronesi U, Paganelli G, Viale G. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003:349: Krag DN, Anderson SJ, Julian TB. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol 2007;8: Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL. A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastasis in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2003;10: Intra M, Rotmensz N, Veronesi P. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: The experience of the European Institute of Oncology on 854 patients in 10 years. Ann Surgery 2008;247: Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JPA. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cnacer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366: Rabaglio M, Aebi S, Castiglione-Gertsch M. Controversies of adjuvant endocrine treatment for breast cancer and recommendations of the 2007 St Gallen conference. Lancet Oncol 2007;8: Review. 18. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Clarke M, Coates AS. Adjuvant chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008;371: Review. 19. Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006;24: Richtlijnen bij de diagnose en chirurgische behandeling van borstkanker 6

7 20. Dowsett M, Goldhirsch A, Hayes DF, Senn HJ, Wood W, Viale G. International Web-based consultation on priorities for translational breast cancer research. Breast Cancer Res 2007;9(6):R81. Richtlijnen bij de diagnose en chirurgische behandeling van borstkanker 7