De mens zet elke dag tot stappen en legt in het leven tussen de en kilometer te voet af. Een voet bestaat uit 26

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "De mens zet elke dag tot stappen en legt in het leven tussen de en kilometer te voet af. Een voet bestaat uit 26"

Transcriptie

1 Tom Kruis Onderzoek naar het effect van een multidisciplinaire benadering in vergelijking met een monodisciplinaire benadering (3 maanden) van klachten aan de fascia plantaris

2 1

3 De mens zet elke dag tot stappen en legt in het leven tussen de en kilometer te voet af. Een voet bestaat uit 26 botten, 33 gewrichten, 107 ligamenten en 19 voetspieren. Veertig procent van de Nederlanders heeft afgelopen jaar last gehad van klachten die aan de voet waren gerelateerd. 2

4 3

5 4

6 Aanmelding Aanmelding DTF Verwijzing DTF Verwijzing Niet pluis pluis Niet pluis pluis Screening FT & PD Terug verwijzing huisarts Terug verwijzing huisarts FT & PD onderzoek FT onderzoek FT + PD diagnose FT diagnose A Behandeling door Ft en / of PD of rust B Behandeling door FT of rust 5

7 6

8 Multidisciplinaire groep Monodisciplinaire groep N= 32 N = 18 2 uitvallers wegens ziekte 7 uitvallers niet tekenen informed consent 3 uitvallers niet volledige vragenlijsten ingevuld 5 uitvallers; vooraf aangegeven geen toestemming tot gebruik van data uit het patienten Dossier N = 20 N = 13 7

9 8,3 8

10 9

11 10

12 11

13 Kox A. Wist-je-datjes [internet] [cited: 2012 Apr 7] Available from: 12

14 13

15 14

16 De patiënt: Ik verklaar hierbij toestemming tot het gebruik van mijn gegevens voor het onderzoek. Ik ben voldoende geïnformeerd over het doel, de opzet en het verloopt van het onderzoek. Ik ben mij ervan bewust en ga ermee akkoord dat persoonlijke informatie uit mijn medisch dossier zal worden gebruikt voor wetenschappelijke doeleinden. Alle verzamelde informatie zal vertrouwelijk worden behandeld. Alleen anonieme gegevens zullen voor publicatie gebruikt worden. Ik stem toe aan de deelname van dit onderzoek. (door patiënt zelf in te vullen) Naam Handtekening Datum. De Fysiotherapeut: Ik verklaar het onderzoek te hebben uitgelegd aan bovengenoemde patiënt. Ik verklaar behandelen. alle verzamelde informatie en persoonlijke gegevens vertrouwelijk te Ik heb een kopie van deze toestemmingsverklaring aan de patiënt meegeven. (door fysiotherapeut zelf in te vullen) Naam Handtekening Datum. 15

17 Onderzoeksprotocol Multidisciplinaire Screening Hengelo Gld Aanmelding: Telefonische aanmelding via Praktijk Jentha. Voor aanvang worden de algemene gegevens (persoonsgegevens, adres etc) ingevuld op papier. Tevens wordt de VAS-score voor pijn en de PSK-vragenlijst (baseline-meting) ingevuld. Screening: Anamnese: Gezamenlijke anamnese volgens ICF model Gegevens worden ingevuld in intramed. Intramed is voor beide disciplines toegankelijk gemaakt. Observatie: Algemene inspectie door FT en PD. loopanalyse Functie onderzoek: Actief/passief bewegingsonderzoek door PD. Aanvullend onderzoek: Echografisch onderzoek door FT. In beeld brengen kwaliteit fascia plantaris. voet drukmeting voet door podotherapeut. Analyse: Analyse door FT en PD over gevonden onderzoeksgegevens. Behandel advies: Uit de analyse vloeit een behandeladvies voor de patiënt voort. Het advies kan bestaan uit zowel een multidisciplinaire behandeling als een monodisciplinaire behandeling. 16

18 Flow Chart Behandelingen 17

19 Persoons- en onderzoekgegevens Naam:.. 18

20 Persoonsgegevens: Naam:. Adres en postcode:. Woonplaats:. Geboortedatum:. Geslacht: Man/Vrouw Telefoonnummer: Huisarts: Aanvang klachten: In te vullen door Fysiotherapeut: Verwijzing/DTF: Datum Screening: Aantal behandelingen:

21 Baseline (0) meting: Datum:. /. /.. Op onderstaande lijnen dient u d.m.v. een verticaal streepje aan te geven welke maat volgens u overeenkomt met de pijn, klachten of beperkingen, die u maximaal, minimaal en op dit moment waarneemt. Rechts betekent onuitstaanbare/nauwelijks verdraagbare pijn/ klachten/ beperkingen. Links betekent geen pijn/ klachten/ beperkingen. Pijn: Belemmering in activiteiten: 20

22 12 weken meting: Datum:. /. /.. pijn: Belemmering in activiteiten: 21

23 Patiënt Tevredenheidsonderzoek Hielspoorpoli Hengelo Gld Gedurende enige tijd bent u bij de Hielspoorpoli in Hengelo Gelderland onder behandeling geweest. Wij stellen het op prijs als u dit formulier invult. Werkwijze: Omcirkel een cijfer wat voor u het meest van toepassing is van 0 = slecht/niet mee eens tot 10 = uitstekend/ helemaal mee eens. Mijn fysiotherapeut geeft mij op een prettige en duidelijke manier inzicht in mijn aandoening/gezondheidsprobleem Mijn fysiotherapeut vertelt mij duidelijk welke oefeningen ik thuis moet doen De verwachtingen van de behandelprocedure en het klachtenbeloop kwam overeen met het geschetste profiel van mijn fysiotherapeut/podotherapeut De vooraf gestelde behandeldoelen zijn bereikt Ik vind mijn fysiotherapeut vakbekwaam Ik vind mijn podotherapeut vakbekwaam Ik zal anderen de Hielspoorpoli in Hengelo Gelderland aanraden Heeft u nog opmerkingen, suggesties voor verbeteringen of vragen dan kunt u dit hier invullen. 22

24 23

Voorspellers van herstel van hielklachten bij jonge sporters

Voorspellers van herstel van hielklachten bij jonge sporters Informatiebrief Voorspellers van herstel van hielklachten bij jonge sporters Inleiding Geachte heer/mevrouw en ouders/verzorgers, Wij vragen u en uw kind vriendelijk om mee te doen aan een medischwetenschappelijk

Nadere informatie

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder 16+ jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder Geachte mevrouw, meneer, Wij willen u vragen deel te nemen aan de landelijke

Nadere informatie

INFORMATIEBRIEF VOOR PATIËNTEN Onderzoek ALS Naasten support

INFORMATIEBRIEF VOOR PATIËNTEN Onderzoek ALS Naasten support INFORMATIEBRIEF VOOR PATIËNTEN Onderzoek ALS Naasten support Beste meneer, mevrouw, Wij hebben uw partner gevraagd om mee te doen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek naar een ondersteuningsprogramma

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar tot 12 jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar Geachte mevrouw, mijnheer, Wij willen u om toestemming vragen voor deelname

Nadere informatie

Privacy Policy Fysio Quality

Privacy Policy Fysio Quality Privacy Policy Fysio Quality Fysio Quality hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In deze Privacy Policy willen we heldere en transparante informatie geven over hoe wij omgaan met

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie 18+ jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie Geachte mevrouw, meneer, Wij willen u vragen deel te nemen aan de landelijke, een unieke

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar Beste lezer, Wij willen je vragen deel te nemen aan de landelijke FSHD registratie,

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van jaar 12-15 jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-15 jaar Beste lezer, Wij willen je vragen deel te nemen aan de landelijke FSHD registratie,

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder 16+ jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder Geachte lezer, Wij willen u vragen deel te nemen aan de landelijke FSHD

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar Geachte mevrouw, mijnheer, Wij willen u om toestemming vragen voor deelname van uw kind

Nadere informatie

Prospectieve registratie studie voor de diagnose en behandeling van borstkanker tijdens zwangerschap (BOOG ) PATIENTENINFORMATIE

Prospectieve registratie studie voor de diagnose en behandeling van borstkanker tijdens zwangerschap (BOOG ) PATIENTENINFORMATIE Prospectieve registratie studie voor de diagnose en behandeling van borstkanker tijdens zwangerschap (BOOG 2003-04) PATIENTENINFORMATIE Geachte mevrouw, Uw behandelend arts heeft u geïnformeerd over bovengenoemd

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak Officiële titel: De rol van endoscopische echografie

Nadere informatie

Het effect van fysiotherapie op het herstel na een partiële mediale meniscectomie

Het effect van fysiotherapie op het herstel na een partiële mediale meniscectomie PATIËNTENINFORMATIE Het effect van fysiotherapie op het herstel na een partiële mediale meniscectomie Geachte mevrouw / heer, Bij u is een meniscusscheur gediagnostiseerd van de binnenmeniscus. Hiervoor

Nadere informatie

Uitwisseling van uw medische gegevens bij de behandeling van uw chronische ziekte

Uitwisseling van uw medische gegevens bij de behandeling van uw chronische ziekte Uitwisseling van uw medische gegevens bij de behandeling van uw chronische ziekte Alleen als u dat goed vindt Wat leest u in deze folder? U heeft een chronische ziekte. Daarvoor wordt u langere tijd behandeld.

Nadere informatie

Wat moet ik doen als assistente?

Wat moet ik doen als assistente? Wat moet ik doen als assistente? Ruggespraak Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde Huisartsgeneeskunde, Huisartsopleiding Dorpsstraat 12-14 3732 HJ Utrecht Contactpersoon:

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak Officiële titel: De rol van endoscopische echografie

Nadere informatie

Uitwisseling van uw medische gegevens bij de behandeling van uw chronische ziekte Alleen als u dat goed vindt

Uitwisseling van uw medische gegevens bij de behandeling van uw chronische ziekte Alleen als u dat goed vindt Uitwisseling van uw medische gegevens bij de behandeling van uw chronische ziekte Alleen als u dat goed vindt volgjezorg.nl Wat leest u in deze folder? U heeft een chronische ziekte. Daarvoor wordt u langere

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak Officiële titel: De rol van endoscopische echografie

Nadere informatie

Privacy reglement Christel de Koker (Bekken) Fysiotherapie

Privacy reglement Christel de Koker (Bekken) Fysiotherapie Privacy policy Christel de Koker (Bekken) Fysiotherapie Wij verwerken de volgende persoonsgegevens: Christel de Koker (Bekken) Fysiotherapie te Hillegom verwerkt persoonsgegevens van u doordat u gebruik

Nadere informatie

Informatie brief voor patiënten die geopereerd zijn voor vroeg stadium baarmoeder kanker

Informatie brief voor patiënten die geopereerd zijn voor vroeg stadium baarmoeder kanker Informatie brief voor patiënten die geopereerd zijn voor vroeg stadium baarmoeder kanker Titel van het onderzoek Nazorg bij patiënten met baarmoeder kanker [ENdometrial cancer SURvivors follow-up care

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Haalbaarheidsstudie naar het thuis meten van de bloeddruk bij patiënten met een hoge bloeddruk Geachte heer/mevrouw, Wij vragen

Nadere informatie

Privacyverklaring Fidesa

Privacyverklaring Fidesa Privacyverklaring Fidesa Wij verwerken de volgende persoonsgegevens: Fidesa, praktijk voor Bekkenfysiotherapie te Kaatsheuvel verwerkt persoonsgegevens van u doordat u gebruik maakt van onze diensten en/of

Nadere informatie

Patiënt. Ik geef toestemming mij na ontslag uit het ziekenhuis na 3 maanden en na 6 maanden te benaderen om aanvullende vragen te stellen.

Patiënt. Ik geef toestemming mij na ontslag uit het ziekenhuis na 3 maanden en na 6 maanden te benaderen om aanvullende vragen te stellen. Patiënt Ik bevestig dat ik de schriftelijke patiënten-informatie (versie 3.2, maart 2018) heb gelezen en begrepen. Bij verdere mondelinge toelichting van het onderzoek zijn de mogelijke voor- en nadelen

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

Aanmeld- en inschrijfformulier

Aanmeld- en inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Aanmeld- en inschrijfformulier Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer

Nadere informatie

Aanmelding door de school

Aanmelding door de school Aanmelding door de school wanneer u een leerling wilt aanmelden voor een psychodiagnostisch onderzoek kunt u bijgevoegde documenten invullen: schoolgegevens groeidocument invoegen basisgegevens uit het

Nadere informatie

Bijlage 1. Benadering en respons ten tijde van de tweede meting

Bijlage 1. Benadering en respons ten tijde van de tweede meting Bijlage 1. Benadering en respons ten tijde van de tweede meting Benadering van deelnemers Deelnemers aan de cohortstudie werden bij het tweede interview benaderd volgens een zogenaamd benaderingsprotocol,

Nadere informatie

Gegevensverzameling uit het elektronisch patiëntendossier (EPD)

Gegevensverzameling uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) Gegevensverzameling uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) Simone van Dulmen simone.vandulmen@radboudumc.nl 24-09- 2014 Gegevensverzameling KIB - Aanmelding praktijkhouder de landelijke database fysiotherapie

Nadere informatie

Inschrijfformulier (Op basis van de "Nieuwe gewichtenregeling basisonderwijs" CFI maart 2006)

Inschrijfformulier (Op basis van de Nieuwe gewichtenregeling basisonderwijs CFI maart 2006) Inschrijfformulier (p basis van de "Nieuwe gewichtenregeling basisonderwijs" CFI maart 2006) Inschrijfformulier t.b.v. de inschrijving voor de Prot. Chr. Basisschool De Brug te Aalsmeer. 1. Sofinummer

Nadere informatie

Additional file 3. 1.Dutch version of the Informed Consent form 2.Dutch version of the Information Statement for participants

Additional file 3. 1.Dutch version of the Informed Consent form 2.Dutch version of the Information Statement for participants Additional file 3 1.Dutch version of the Informed Consent form 2.Dutch version of the Information Statement for participants Dutch version of the Informed Consent form TOESTEMMINGSVERKLARING voor deelname

Nadere informatie

o Achternaam o Voorvoegsel(s) o Voornamen (voluit) o BSN-nummer o Geboortedatum o Geboorteplaats o Geboorteland o Nationaliteit

o Achternaam o Voorvoegsel(s) o Voornamen (voluit) o BSN-nummer o Geboortedatum o Geboorteplaats o Geboorteland o Nationaliteit Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Binnen de huidige regelgeving zijn alle basisscholen verplicht de hieronder gevraagde gegevens in hun administratie

Nadere informatie

Onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid van de OLVG PIJN app

Onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid van de OLVG PIJN app Onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid van de OLVG PIJN app Engels: Proof of concept OLVG PAIN app. Betreft: Patiënten informatiebrief, onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid van de OLVG PIJN app

Nadere informatie

Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie

Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie Inleiding Bij u is (mogelijk) recent of in het verleden de diagnose kanker gesteld en u wordt in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) begeleid

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Titel van het onderzoek Fysiotherapie na een totale knie of heup prothese, de PATIO studie Inleiding Geachte heer/mevrouw, Wij

Nadere informatie

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Locatie Graag aanvinken wat uw voorkeur is voor het betreffende gebouw (1 = 1 e voorkeur, etc.). Wilt u enkel voor één gebouw in aanmerking komen,

Nadere informatie

ALGEMENE INFORMATIE Versie 2.0. Donders Centre for Cognition

ALGEMENE INFORMATIE Versie 2.0. Donders Centre for Cognition ALGEMENE INFORMATIE Versie 2.0 Donders Centre for Cognition In deze folder komen zaken aan de orde die u beslist moet weten alvorens u kunt deelnemen aan een onderzoek in het Donders Centre for Cognition

Nadere informatie

Lange-termijnervaringen met abatacept sc in de dagelijkse klinische praktijk

Lange-termijnervaringen met abatacept sc in de dagelijkse klinische praktijk PATIËNTENINFORMATIE EN TOESTEMMINGSFORMULIER Lange-termijnervaringen met abatacept sc in de dagelijkse klinische praktijk Geachte heer, mevrouw, U wordt uitgenodigd om deel te nemen aan een observationele

Nadere informatie

Geachte heer, mevrouw,

Geachte heer, mevrouw, Proefpersoneninformatie ten behoeve van het verzamelen van extra beenmerg voor wetenschappelijk onderzoek bij patiënten met leukemie en MDS 06 januari 2014 Geachte heer, mevrouw, Uw behandelende arts heeft

Nadere informatie

ALGEMENE INFORMATIE Versie 1.8

ALGEMENE INFORMATIE Versie 1.8 ALGEMENE INFORMATIE Donders Centre for Cognition In deze folder komen zaken aan de orde die u beslist moet weten alvorens u kunt deelnemen aan een onderzoek in het Donders Centre for Cognition van het

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Routine versus op indicatie verwijderen van de stelschroef Routinematig versus op indicatie verwijderen van de stelschroef:

Nadere informatie

Informatie en Informed Consent betreffende het onderzoek Effectiviteit van routinematig vernevelen bij beademde patiënten op de ICU

Informatie en Informed Consent betreffende het onderzoek Effectiviteit van routinematig vernevelen bij beademde patiënten op de ICU Versie 2 OLVG Patiënt NL 20-5-2014 Informatie en Informed Consent betreffende het onderzoek Effectiviteit van routinematig vernevelen bij beademde patiënten op de ICU Informatie bestemd voor patiënten

Nadere informatie

(S.v.p. een kopie van de belastingdienst bijvoegen of een kopie van een identiteitskaart of paspoort) telefoonnummer : (geheim: ja nee *)

(S.v.p. een kopie van de belastingdienst bijvoegen of een kopie van een identiteitskaart of paspoort) telefoonnummer : (geheim: ja nee *) INSCHRIJFFORMULIER Sofinummer / burger service nummer: (S.v.p. een kopie van de belastingdienst bijvoegen of een kopie van een identiteitskaart of paspoort) Achternaam leerling roepnaam voornamen geslacht

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

Nadere informatie

Informatie voor proefpersonen over het onderzoek: een evaluatie van een game ontwikkeld voor de revalidatie van pijn patiënten.

Informatie voor proefpersonen over het onderzoek: een evaluatie van een game ontwikkeld voor de revalidatie van pijn patiënten. Informatie voor proefpersonen over het onderzoek: een evaluatie van een game ontwikkeld voor de revalidatie van pijn patiënten. Geachte Mevrouw Hooites, Enschede, 14 februari 2011 U hebt interesse getoond

Nadere informatie

INFORMATIE OVER NIRS versie 1.2

INFORMATIE OVER NIRS versie 1.2 INFORMATIE OVER NIRS versie 1.2 Algemeen Bij informatieoverdracht in de hersenen wordt extra zuurstofrijk bloed aangevoerd in die hersengebieden die actief zijn bij een specifieke taak. De zuurstofrijkheid

Nadere informatie

PROEFPERSONENINFORMATIE

PROEFPERSONENINFORMATIE PROEFPERSONENINFORMATIE De invloed van belasting op hoekmeting bij patiënten met een hallux valgus en validatie van twee vragenlijsten aangaande afwijkingen van de eerste straal Influence of weightbearing

Nadere informatie

Aanmeldformulier. De Regenboog Greidweide JK Reeuwijk T E W

Aanmeldformulier. De Regenboog Greidweide JK Reeuwijk T E W Aanmeldformulier De Regenboog Greidweide 1 2811 JK Reeuwijk T 0182 394149 E regenboog@d4w.nl W www.d4w.nl/deregenboog Voorwoord Uw kind is van harte welkom bij ons op school! Voordat u het aanmeldformulier

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD VOOR PROEFPERSONEN ONDERZOEK VAN TRANSTHYRETINE-GEASSOCICIEERDE AMYLOÏDOSEN (THAOS)

INFORMATIEBLAD VOOR PROEFPERSONEN ONDERZOEK VAN TRANSTHYRETINE-GEASSOCICIEERDE AMYLOÏDOSEN (THAOS) INFORMATIEBLAD VOOR PROEFPERSONEN ONDERZOEK VAN TRANSTHYRETINE-GEASSOCICIEERDE AMYLOÏDOSEN (THAOS) Protocoltitel: Protocolnummer: Naam opdrachtgever: Naam van THAOS-arts, contactgegevens en telefoonnummer:

Nadere informatie

U wordt vriendelijk verzocht het formulier aan beide zijden in te vullen. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

U wordt vriendelijk verzocht het formulier aan beide zijden in te vullen. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Broek op Langedijk, Geachte ouders/verzorgers, Hierbij doen we u een formulier toekomen i.v.m. de opgave van een nieuwe leerling voor de J.D. van Arkelschool. Wilt u de toelichting op de achterzijde van

Nadere informatie

Centrum Lichaam, Geest en Gezondheid

Centrum Lichaam, Geest en Gezondheid Centrum Lichaam, Geest en Gezondheid Onderzoek, diagnostiek en behandeling bij: Verklaarde- en onverklaarde lichamelijke klachten gecombineerd met psychische klachten Informatie voor patiënten Lichamelijke

Nadere informatie

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT Door middel van deze folder willen wij u informatie geven over een onderzoek getiteld Het

Nadere informatie

Inschrijfformulier Da Vinci

Inschrijfformulier Da Vinci Gegevens van de leerling Datum aanmelding:. (invullen door administratie) Achternaam : Voorvoegsels : Roepnaam : Andere voornamen : Geslacht : jongen/meisje Geboortedatum : Adres : Postcode : Woonplaats

Nadere informatie

Patiënteninformatie PC-Study

Patiënteninformatie PC-Study Patiënteninformatie PC-Study Het voorkómen van vroeggeboorte door een pessarium of door een cerclage Geachte mevrouw, U bent onder controle in het ziekenhuis omdat u in het verleden te vroeg bent bevallen

Nadere informatie

Deelnemersinformatie ELDEST studie

Deelnemersinformatie ELDEST studie Deelnemersinformatie ELDEST studie Gezondheidsklachten bij 60-plus reizigers naar de (sub)tropen voor een kortdurend verblijf Geachte heer/mevrouw, Kortgeleden bent u bij de GGD of Travel Clinic geweest

Nadere informatie

Patiëntinformatie ENSURE

Patiëntinformatie ENSURE Patiëntinformatie ENSURE Informatie brief voor patiënten die geopereerd zijn voor vroeg stadium baarmoeder kanker Titel van het onderzoek Nazorg bij patiënten met baarmoeder kanker [ENdometrial cancer

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Titel van het onderzoek: Sneller behandelen van patiënten met een acute beroerte door een volgsysteem met directe visuele feedback

Nadere informatie

Model informatiebrief medisch onderwijsonderzoek Met voorbeeldpassages versie juli 2017

Model informatiebrief medisch onderwijsonderzoek Met voorbeeldpassages versie juli 2017 Model informatiebrief medisch onderwijsonderzoek Met voorbeeldpassages versie juli 2017 De brief kan voor studenten op HBO/WO niveau geschreven worden omdat de doelgroep in onderwijsonderzoek meestal studenten

Nadere informatie

Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1)

Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1) Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1) Het ingevulde aanmeldformulier kunt u samen met de gevraagde relevante aanvullende informatie* en de ingevulde toestemmingsverklaring opsturen naar Vitalys

Nadere informatie

Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek

Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek wanneer u een leerling wilt aanmelden voor een psychodiagnostisch onderzoek kunt u bijgevoegde documenten invullen: schoolgegevens groeidocument invoegen basisgegevens

Nadere informatie

Privacyverklaring Erasmus MC. Patiënten. 21 januari 2019

Privacyverklaring Erasmus MC. Patiënten. 21 januari 2019 21 januari 2019 Privacyverklaring Erasmus MC In het Erasmus MC werken wij samen aan het verbeteren en vernieuwen van de zorg van vandaag en de gezondheid van morgen. Dat doen we door het verlenen van zorg,

Nadere informatie

Digitaal raadplegen van medische gegevens

Digitaal raadplegen van medische gegevens Digitaal raadplegen van medische gegevens Inleiding De Ommelander Ziekenhuis Groep heeft van elke patiënt een medisch dossier. Hierin houden de medisch specialisten en andere zorgverleners van het ziekenhuis

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie

Proefpersoneninformatie Proefpersoneninformatie Titel van het onderzoek: Implementatie van de keuzehulp bestraling bij borstkanker en DCIS: een pre- en post-interventie studie. Geachte mevrouw, Uw behandelend arts heeft met u

Nadere informatie

Patiëntenbrief en toestemmingsverklaring, pagina 1 van 6 SUPER-studie Rode Kruis Ziekenhuis versie 3 dd 20 december 2012

Patiëntenbrief en toestemmingsverklaring, pagina 1 van 6 SUPER-studie Rode Kruis Ziekenhuis versie 3 dd 20 december 2012 Patiëntenbrief en toestemmingsverklaring, pagina 1 van 6 Onderzoek naar behandeling van etalagebenen Geachte heer/mevrouw, december 12 Uw arts heeft de diagnose etalagebenen (claudicatio intermittens)

Nadere informatie

Beste ouder/ verzorger,

Beste ouder/ verzorger, Beste ouder/ verzorger, Met dit inschrijfformulier kunt u uw kind aanmelden voor één van de scholen van de Stichting Katholiek Onderwijs Drimmelen. U kunt uw voorkeur voor één van de scholen kenbaar maken

Nadere informatie

SCHOOLJAAR:

SCHOOLJAAR: Aanmeldingsformulier SCHOOLJAAR: 2016 2017 Brugklassen: Vakcollege (Basis- en Kaderberoepsgerichte leerweg, eventueel met LWOO) Praktijkonderwijs Afdelingsleiders: Praktijkschool: Vakcollege: Mevr. E.

Nadere informatie

Onderzoek naar kwaliteit van antistolling bij ouderen met een lage dosering acenocoumarol, en de invloed van preciezer doseren

Onderzoek naar kwaliteit van antistolling bij ouderen met een lage dosering acenocoumarol, en de invloed van preciezer doseren Onderzoek naar kwaliteit van antistolling bij ouderen met een lage dosering acenocoumarol, en de invloed van preciezer doseren Officiële titel: More precise dosing of acenocoumarol in patients aged 80

Nadere informatie

Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar

Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar Intake & Anamnese formulier Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar info@thalamo.nl. Deze vragenlijst

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Titel van het onderzoek: Sneller behandelen van patiënten met een acute beroerte door een volgsysteem met directe visuele feedback

Nadere informatie

INFORMATIE OVER EEG versie 1.2

INFORMATIE OVER EEG versie 1.2 INFORMATIE OVER EEG versie 1.2 Algemeen De informatieoverdracht in het centrale zenuwstelsel vindt onder andere plaats door middel van elektrische activiteit van de zenuwcellen. Deze zeer geringe continue

Nadere informatie

ALGEMENE INFORMATIE Versie 2.1. Donders Centre for Cognition

ALGEMENE INFORMATIE Versie 2.1. Donders Centre for Cognition ALGEMENE INFORMATIE Versie 2.1 Donders Centre for Cognition In deze folder komen zaken aan de orde die u beslist moet weten alvorens u kunt deelnemen aan een onderzoek in het Donders Centre for Cognition

Nadere informatie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek De MuSt-PC studie Een multidimensioneel plan om de kwaliteit van leven te verbeteren van patiënten met gelijktijdig voorkomende

Nadere informatie

Informatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek (Stem en Ervaringen van Moeders)

Informatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek (Stem en Ervaringen van Moeders) Informatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek (Stem en Ervaringen van Moeders) Beste (aanstaande) moeder, Wij vragen u om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek. Meedoen

Nadere informatie

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen)

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen) Inschrijfformulier W IJ VINDEN HET FIJN DAT U UW KIND WILT INSCHRIJVEN ALS LEERLING VAN ONZE SCHOOL. M OCHTEN ER NAAR AANLEIDING VAN DIT FORMULIER VRAGEN ZIJN, AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. Gegevens

Nadere informatie

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten!

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Een uitgave van afdeling Klachtenbemiddeling (Radboudumc, Nijmegen) Inhoud Wie kunnen onvrede of een klacht kenbaar maken? 5 Vier manieren om

Nadere informatie

Extra Informatiebrief voor de Patiënt en Toestemmingsverklaring optioneel herkenningsstoffenonderzoek

Extra Informatiebrief voor de Patiënt en Toestemmingsverklaring optioneel herkenningsstoffenonderzoek Extra Informatiebrief voor de Patiënt en Toestemmingsverklaring optioneel herkenningsstoffenonderzoek Een fase 1 onderzoek met AEB071 bij patiënten met diffuus grootcellig B-lymfoom waarbij CD79 veranderd

Nadere informatie

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL (VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL NB: Dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving) (Voor-)aanmelding voor groep Datum vooraanmelding van basisschool Gegevens kind Burger

Nadere informatie

Rechten en plichten van de patiënt

Rechten en plichten van de patiënt Rechten en plichten van de patiënt Inleiding Als patiënt hebt u een aantal rechten en plichten die zijn vastgelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier klas 2 en hoger

Aanmeldingsformulier klas 2 en hoger Aanmeldingsformulier klas 2 en hoger (uitsluitend te gebruiken voor instroom klas 2 en hoger en/of een uitbestedingsovereenkomst VAVO. Voor de aanmelding van een brugklasleerling dient een ander formulier

Nadere informatie

Formats voor verslagen

Formats voor verslagen Bijlage 4 Formats voor verslagen Onderzoeksverslag Verslag van het logopedisch onderzoek van..., door..., d.d.... Personalia Inleiding Aanmelding, verwijzing, klacht en vraagverheldering Intakegesprek

Nadere informatie

Pijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel

Pijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Pijncentrum AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat: 03/650.51.10, 9u-13u en 14u-17u Woensdag 9u-13u en Vrijdag 9u-15u secretariaatpijncentrum@klina.be

Nadere informatie

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl

Nadere informatie

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG -

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG - - REGISTRATIEFORMULIER NØAG - Stichting Nederlandse Orde van Alternatieve Genezers Ondergetekende (achternaam)... Voornamen (voluit)...m/v Geboortedatum...-...-... te... Privé adres... Postcode... -...

Nadere informatie

454a. Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening.

454a. Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening. 27-11-2018 454a Aanvraagformulier Kopie / inzage van het medisch dossier Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk

Nadere informatie

INFORMATIE VOOR PROEFPERSONEN VOOR TOESTEMMING VOOR GEGEVENSVERZAMELING OVER DE ZWANGERSCHAP EN OVER HET KIND

INFORMATIE VOOR PROEFPERSONEN VOOR TOESTEMMING VOOR GEGEVENSVERZAMELING OVER DE ZWANGERSCHAP EN OVER HET KIND INFORMATIE VOOR PROEFPERSONEN VOOR TOESTEMMING VOOR GEGEVENSVERZAMELING OVER DE ZWANGERSCHAP EN OVER HET KIND Titel van het onderzoek: Officiële titel van het protocol: Sponsor: Onderzoek naar een nieuw

Nadere informatie

Uw medisch dossier. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Uw medisch dossier. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Uw medisch dossier Voor een goede medische behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelend arts een dossier bijhoudt. Dit dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE

PATIËNTEN INFORMATIE LIMERIC-studie PATIËNTEN INFORMATIE Gelimiteerde wigresectie van poliepen in de darm (LIMERIC) Geachte heer/mevrouw, Uw arts heeft u gevraagd mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek (zie

Nadere informatie

Patient gegevens. Patiënt gegevens. Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153

Patient gegevens. Patiënt gegevens. Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153 Patient gegevens Patiënt gegevens Naam: Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153 Postcode: 2011CG Haarlem Geboortedatum: 5-6-1996 Leeftijd: 20 Geslacht: V Telefoon: 0616287075 Telefoon mobiel: Telefoon werk: Email:

Nadere informatie

Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Geachte ouder(s)/verzorger(s), Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij

Nadere informatie

Uw behandeling bij PsyQ

Uw behandeling bij PsyQ Uw behandeling bij PsyQ Welkom bij PsyQ U heeft zich aangemeld voor een behandeling bij PsyQ. Een belangrijke eerste stap op weg naar herstel. Psychische problemen zijn de normaalste zaak van de wereld;

Nadere informatie

Patiëntinformatie Male Breast Cancer

Patiëntinformatie Male Breast Cancer Patiëntinformatie Male Breast Cancer Een studie van de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG); BOOG 2013-02 Prospectieve registratiestudie voor mannen met borstkanker in Nederland Geachte heer, Wij vragen

Nadere informatie

Geachte ouder, verzorger, voogd,

Geachte ouder, verzorger, voogd, Geachte ouder, verzorger, voogd, Hartelijk dank voor uw belangstelling voor deze school van de VCPO Noord-Groningen. Hopelijk heeft u een goede indruk gekregen. Als u uw kind voor deze school wilt aanmelden,

Nadere informatie

Benoemen persoonsgegevens

Benoemen persoonsgegevens Register gegevensverwerking Benoemen persoonsgegevens X Naam, adres, postcode, woonplaats van de cliënt(en) X Geboortedatum van de cliënt(en) X Telefoonnummer en e-mail van de cliënt(en) Bij minderjarige

Nadere informatie

MediQuets instellen en gebruiken, bestand uploaden v4. Hoofdstuk 1 MediQuest instellen en gebruiken - bestand aanmaken en uploaden

MediQuets instellen en gebruiken, bestand uploaden v4. Hoofdstuk 1 MediQuest instellen en gebruiken - bestand aanmaken en uploaden Hoofdstuk 1 MediQuest instellen en gebruiken bestand aanmaken en uploaden MediQuest verzorgt de volledige meting van de CQIndex; van uitnodiging tot rapportage. De ervaringen van patiënten worden met de

Nadere informatie

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening

Nadere informatie

Informatiebrief deelnemers MIND-TIA: De waarde van een bloedtest bij verdenking op een TIA

Informatiebrief deelnemers MIND-TIA: De waarde van een bloedtest bij verdenking op een TIA Informatiebrief deelnemers MIND-TIA: De waarde van een bloedtest bij verdenking op een TIA Julius Centrum UMC Utrecht Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie