Focus bezoek. GGD Hart voor Brabant. Rapport voor:

Transcriptie

1 Focus bezoek Rapport voor: GGD Hart voor Brabant LRQA referentie: RQA / 0058 Assessment datum: 7 april 2015 Assessment locatie: Den Bosch Assessment criteria: HKZ Publieke Gezondheidszorg (2011) Assessment team: Jaap Polak Lennard Lamers LRQA kantoor: Rotterdam

2 Inhoud 1. Management samenvatting Assessment samenvatting Constateringentabel - HKZ Publieke Gezondheidszorg (2011) Audit Programma/Plan Volgend bezoek details Bijlagen CIF Dit rapport is besproken met en geaccepteerd door: Name: Functie: K. van Esch Directeur. Lloyd's Register Quality Assurance Limited, its affiliates and subsidiaries and their respective officers, employees or agents are, individually and collectively, referred to in this clause as "LRQA". LRQA assumes no responsibility and shall not be liable to any person for any loss, damage or expense caused by reliance on the information or advice in this document or howsoever provided, unless that person has signed a contract with the relevant LRQA entity for the provision of this information or advice and in that case any responsibility or liability is exclusively on the terms and conditions set out in that contract. Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 2 van 15

3 1. Management samenvatting Beoordelingsresultaat: De organisatie is steekproefsgewijs getoetst aan het HKZ-certificatieschema Publieke Gezondheidszorg Het bezoek betrof het focusbezoek. Tevens zijn de Minor NC s opgevolgd. Uit de resultaten van klantentevredenheidsonderzoeken en evaluaties met ketenpartners blijkt dat de organisatie aan de wensen en eisen van klanten en belanghebbenden kan voldoen. Minors: BHV: er is sprake van een beheerst proces. De organisatie heeft goed in beeld waar de risicovolle locaties zijn. BHV is daar geregeld. De kleinere locaties zijn ook goed in beeld. Brandblusmiddelen e.d. zijn aanwezig. Hoewel nog niet alle activiteiten zijn afgerond is er toch sprake van een beheerst proces, evenals borging. Deze Minor NC kan dan ook gesloten worden. Termijnen hoog risico s: termijnen worden nu aantoonbaar gehaald en gemonitord. Ook deze Minor NC kan gesloten worden. Dossiers JGZ: er is een verbetering opgetreden van 6 naar 60%. Toch is de programmamanager nog niet tevreden. Een KPI was nog niet vastgesteld. Minor NC blijft open. Documentbeheer: er is een nieuwe Minor NC geconstateerd. Opvolging: er is afgesproken dat de organisatie voor 16 oktober 2015 het volgende naar de auditor opstuurt: -De vastgestelde KPI plus de eigen gemeten prestatie m.b.t. de dossiers van JGZ. -Oorzaakanalyse, correcties, corrigerende maatregelen, eigen verificatie (vindt de GGD zelf dat het op orde is) en het bewijs dat documentbeheer geborgd is. De auditor beoordeelt de documenten en maakt hiervan een kort verslag. Hiervoor zal twee uur gefactureerd worden. De organisatie voldoet aan de norm. Continu verbeteren: Er is een jaarplan met prestatie-indicatoren. Evaluatie en voortgangcontroles gebeurt via de marap s. Het systeem genereert zinvolle informatie. Risicomanagement is geïmplementeerd, onder meer doordat risico-inventarisaties periodiek herhaald worden. (Bedrijfs)risico s zijn hiermee in beeld. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat klanten tevreden zijn. Evaluaties met ketenpartners (bv. bij de gemeenten) zijn uitgevoerd. Medewerkerstevredenheid wordt periodiek herhaald. Aandachtsgebieden voor het senior management: Documentbeheer. Kinddossiers. Leveranciersbeoordeling. Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 3 van 15

4 2. Assessment samenvatting Introductie: De organisatie is steekproefsgewijs getoetst aan het HKZ-certificatieschema Publieke Gezondheidszorg Het bezoek betrof het focusbezoek. Bij de openingsvergadering waren aanwezig: directeur, adjunct-directeur, sectormanager regio s a.i., sectormanager programma s a.i., kwaliteitsadviseurs. De scope van de audit is besproken, evenals de ontwikkelingen. Bij de sluiting waren aanwezig: directeur, adjunct-directeur, sectormanager regio s a.i., programmamanager jeugd, kwaliteitsadviseurs. De resultaten van de audit zijn gepresenteerd. Scope is ongewijzigd. Rubriek 6.6 is gemotiveerd uitgesloten. Het bezoek is conform planning afgelegd. De rapportage is opgesteld op hoofdlijnen. I.v.m. logogebruik zijn geen afwijkingen geconstateerd. Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 4 van 15

5 Assessor: Jaap Polak Focusbezoek Directie/Management Auditee(s): directeur, adjunct-directeur, sectormanager regio s a.i., sectormanager programma s a.i., kwaliteitsadviseurs. Onderwerpen en informatiebronnen: Review: Preview: Planning: Evaluatie en conclusies: Review: Risico-inventarisaties zijn (opnieuw) uitgevoerd, evenals interne audits. De relatie tussen interne audits en risico-inventarisaties is duidelijk en wordt efficiënt gebruikt. Er zijn in klachten geweest. Het afhandelen binnen de gestelde termijnen is t.o.v verbeterd (21% nog buiten de termijnen). Redenen van overschrijding zijn geanalyseerd en hierdoor duidelijk. In de verbetercyclus (Topdesk) worden de verbetermaatregelen gemonitord. Termijnen waarbinnen managers moeten reageren zijn verbeterd (alle 15 geziene binnen de gestelde termijn). Het aantal meldingen is vermeerderd. Hieruit blijkt dat de aandacht voor dit onderwerp effectief is. Documentbeheer behoeft verbetering (zie nieuwe Minor NC). De systeembeoordeling is in oktober 2014 beoordeeld. De nieuwe systeembeoordeling gebeurt in oktober van Uitspraken over doeltreffendheid van het systeem kunnen hierin nog verbeteren (zie opmerking uit het vorige rapport). Preview: Op dit moment zijn er twee sectormanagers a.i. voor de regio s en de programma s. De nieuwe definitieve sectormanagers zijn reeds aangesteld en starten op Er is een nieuwe functie gecreëerd: adjunct manager. Afstemming tussen regio s en programma is en belangrijk focuspunt. Er is sterk ingezet op het maken van de verbinding met de gemeentes. Een klantenonderzoek bij de gemeentes is klaar, resultaten worden binnenkort verwacht. Het MTO is afgerond. De overlegstructuur is veranderd. De adviesfuncties die nu bij HSC zitten, komen onder directe aansturing van de GGD. Innovatie wordt ingezet als project Gezond INZIGT. Prestatie-indicatoren worden omgezet naar outcome op basis van bijvoorbeeld practise based methodes wordt nu gezien op het CB. Er wordt een training PRISMA-light uitgevoerd. Planning: Het betreft een complexe organisatie, die in organisatorische veranderingen verkeert. Het aantal FTE is t.o.v. de vorige hercertificering met 44 toegenomen. Er zijn de afgelopen certificatieperiode enkele Minor NC s geconstateerd. De hercertificering kan uitgevoerd worden in 9 mandagen. Dat is hetzelfde aantal als in De toename van het aantal FTE hoeft niet te leiden tot een groter aantal mandagen. Hercertificering is gepland op 15, 16 en 17 februari Het programma voor de hercertificering wordt op basis van het programma van 2013 gemaakt. Er is voor gekozen om op dit moment nog geen detailplanning te maken, maar deze te maken na de zomer, wanneer precies duidelijk is hoe de organisatie er op dat moment uitziet. Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 5 van 15

6 Assessment van: Managementsysteem Auditee(s): directeur, adjunct-directeur, sectormanager regio s a.i., sectormanager programma s a.i., kwaliteitsadviseurs, medewerker facilitair. Onderwerpen en informatiebronnen: Kwaliteitshandboek, systeembeoordeling 2013, verplichte procedures (onder meer: interne audits, verbetercyclus documentbeheer, leveranciersbeoordeling), jaarplanning interne audits en risicoinventarisaties (bv. SOA), flitsaudit kindermishandeling, proces verbetercyclus , Topdesk, managementrapportages 3 e kwartaal 2014, klachtenoverzicht, overzicht MIC s, PRISMA, documentenlijst GGD maart 2015, NEN 7510, autorisaties, awarenessdag, leveranciersbeoordelingen, Ontruimingsverslag Vierlingsbeek, overzicht CB s. Evaluatie en conclusies: Zie procesblok focusbezoek. M.b.t. BHV wordt nauw samengewerkt met de andere bewoners van de locaties. Data- en informatiebeveiliging wordt gerealiseerd op geleide van NEN Mailverkeer is encrypted. In april wordt de tweede awarenessdag gehouden. Aandachtsgebieden: In de procedure interne audits staat dat elk proces binnen een periode van drie jaar geaudit moet worden. Niet duidelijk is wat de formele (vastgelegde) afspraken zijn m.b.t. het autoriseren van medewerkers voor systemen (opvolgen hercertificering). Er is tijdens dit bezoek te weinig zicht gekregen op leveranciersbeoordelingen. Opvolgen tijdens hercertificering. Lijst van de uitgeschreven tekortkomingen die het resultaat zijn van dit proces/gebied/aspect en voor zover van toepassing alle voorstellen voor verbetering van het conforme management systeem Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 6 van 15

7 Assessor: Lennard Lamers Assessment van: JGZ, programma Jeugd, KCC en openstaande minor NC Onderwerpen en informatiebronnen: Auditee(s): Programmamanager Jeugd Coördinator front-office KCC Sociaal verpleegkundige Jeugd Plan van aanpak minor NC , oorzaakanalyse minor NC, overlegstructuur, beleidsoverleg, resultaten interne steekproef april 2015, kwaliteitshandboek, protocollen en procedures, implementatie KCC , marap KCC, klanttevredenheid, inwerken nieuwe medewerkers, prospectieve risico inventarisatie, inzage KIDOS, informatieverstrekking aan derden. Evaluatie en conclusies: Naar aanleiding van de minor NC is de omvang van de afwijking onderzocht. De juiste methode werd in slechts 6% van de onderzochte dossiers gehanteerd. Er is een verbeterplan gemaakt en uitgevoerd. De voorlopige resultaten van het interne onderzoek dat in april 2015 is uitgevoerd laten zien dat nu in 60% van de beoordeelde dossiers de richtlijn wordt gevolgd. Dit is een aanzienlijke verbetering ten opzichte van oktober maar wordt nog niet als voldoende beschouwd. Er zal opnieuw een vervolgactie worden ingesteld om het percentage te vergroten. Aanbevolen wordt om van te voren vast te stellen wat het gewenste percentage zal moeten bedragen. Het nieuwe basispakket wordt gefaseerd geïntroduceerd. Dit betekent dat er op het moment een projectpagina is met de protocollen en afspraken omtrent dit pakket. Voor de overige regio s geldt dat gewerkt moet worden met het huidige kwaliteitshandboek. Binnen KCC wordt gewerkt aan verdere professionalisering van de dienstverlening. Er zal een kennisbank worden opgezet om de vragen van bellers goed en adequaat te beantwoorden. Overzichten van wacht- en responsetijden zijn beschikbaar. Een aantal bellers wordt teruggebeld om de tevredenheid te meten. Deze gegevens zijn beschikbaar op individueel niveau. Er heeft nog geen analyse op de gehele response plaatsgevonden. Inwerkschema is aanwezig maar hierop wordt alleen genoteerd op welke dagen iemand bij de telefoon heeft gezeten. Overige afspraken en procedures die worden besproken en uitgelegd staan niet op deze lijst. In de getoonde kinddossiers is duidelijk aangegeven dat toestemming om te overleggen met derden is gegeven. Tevens voor welke instantie dit is en door wie de toestemming is verleend. Aandachtsgebieden: Stel een indicator op voor de interne steekproef om de effectiviteit van de genomen maatregelen vast te stellen. Uitwerken klanttevredenheidsonderzoek KCC. Het is aan te bevelen om een prospectieve risico inventarisatie uit te voeren op het KCC omdat dit een kritisch proces betreft in de zorg/dienstverlening. Lijst van de uitgeschreven tekortkomingen die het resultaat zijn van dit proces/gebied/aspect en voor zover van toepassing alle voorstellen voor verbetering van het conforme management systeem Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 7 van 15

8 Assessment van: Informatievoorziening Auditee(s): Medewerker DIV Onderwerpen en informatiebronnen: Handboek DIV versie 3 maart 2015, functioneel beheer, tip van de maand, postverwerking, meldingen, klachtenregistratie en afhandeling, thuis werken, usersoverleg, opleiding medewerkers. Evaluatie en conclusies: Het handboek DIV is actueel en uitgebreid. Een aantal paragraven over archivering moet nog worden ingevuld. Het handboek is geen onderdeel van het kwaliteitshandboek zodat het risico aanwezig is dat dit niet periodiek wordt gereviseerd. De afdeling DIV is verantwoordelijk voor het functioneel beheer van Decos en de postafwikkeling. Procedures zijn duidelijk. Vragen van klanten worden zo snel mogelijk beantwoord. Wanneer het langer duurt dan gebruikelijk wordt de klant daarover geïnformeerd. De afdeling kenmerkt zich zelf door de laagdrempelige hulpfunctie. Medewerkers zijn geregeld op de verschillende locaties aanwezig. Bij de afdeling komen ook de externe klachten binnen. Deze worden volgens een vaststaande procedure verwerkt en doorgestuurd naar de lijnverantwoordelijke. Thuiswerken is geborgd door het verstrekken van digitale veiligheidscodes aan de betreffende medewerkers. Aandachtsgebieden Aanvullen handboek DIV op het gebied van archivering. Het is aan te bevelen dat het handboek wordt opgenomen in een document beheerssysteem. Lijst van de uitgeschreven tekortkomingen die het resultaat zijn van dit proces/gebied/aspect en voor zover van toepassing alle voorstellen voor verbetering van het conforme management systeem Assessment van: Dossiervoering Reizigersadvisering en IZB Auditee(s): Sociaal verpleegkundige RZ Sociaal verpleegkundige IZB Onderwerpen en informatiebronnen: Intake, uitvoering, evaluatie, Orion, HP zone, bijstelling protocollen, overlegstructuur. Evaluatie en conclusies: In beide programma s is een testomgeving ingericht waarin een cliëntendossier kan worden ingezien. Bij reizigersadvisering zijn twee dossiers ingezien met toestemming van de cliënt. De dossiers zijn volledig. Intake is gericht op het voorkomen van risico s. Afhandeling geschiedt conform protocol. De gebruikte richtlijnen bij RZ zijn actueel en volledig. Bij IZB kunnen de hyperlinks soms gedateerde informatie geven. Dit probleem is bekend bij de landelijke werkgroep en er wordt naar een oplossing gezocht. Aandachtsgebieden Geen. Lijst van de uitgeschreven tekortkomingen die het resultaat zijn van dit proces/gebied/aspect en voor zover van toepassing alle voorstellen voor verbetering van het conforme management systeem Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 8 van 15

9 3. Constateringentabel - HKZ Publieke Gezondheidszorg (2011) Gradatie 1 Status 2 Constatering (inclusief locatie indien van toepassing) 3 Correctie, oorzaak analyse & correctieve maatregel review 4 Proces / aspect 5 Datum 6 Referentie 7 Norm 8 Minor NC Closed Tekortkoming: er is geen veilige werkomgeving voor de medewerkers op het CB. Norm eis: conform Arbowetgeving werkt de organisatie systematisch aan de verbetering van een gezonde en veilige werkomgeving voor medewerkers (...) de organisatie heeft een calamiteitenplan dat zij met vooraf vastgestelde frequentie oefent. Bewijs: Op het CB in Rosmalen wordt het volgende aangetroffen: Verlopen ontruimingsplattegronden uit 2002; een vluchtdeur die is afgesloten en niet kan worden geopend in het geval van een calamiteit; een verbandkoffer met verlopen materialen (expiratie 2002/2003). Er is geen calamiteiten plan aantoonbaar en er heeft geen oefening plaatsgevonden. April 2015 JPO: -de organisatie heeft goed in zicht wat de veiligheid op de individuele locaties is. -brandblusapparatuur en EHBO-koffers zijn gekeurd. -pictogrammen zijn aanwezig, evenals noodplannen. -ontruimingsoefeningen zijn op verschillende locaties uitgevoerd. Borging gebeurt onder meer via de begroting, waarin geld is vrijgemaakt voor trainingen. Ook is borging aantoonbaar doordat de medewerkers van het facilitair bedrijf elke drievier maanden een rondje maken bij de vestigingen. Verificatie is aantoonbaar door het lijstje van de facilitair medewerker. Er is sprake van een beheerst proces, Minor NC kan gesloten worden. Okt 2014 JPO: Correctie korte termijn: de branddeur is met onmiddellijke ingang weer toegankelijk gemaakt. Het vluchtplan is opgehangen. De EHBO-doos is vernieuwd. Ook zijn en worden correcties in andere CB s uitgevoerd (vernieuwing EHBO-dozen, keuring brandblussers e.d.). Oorzaakanalyse: Heeft er vooral mee te maken dat de GGD ineens 80 locaties erbij kreeg. Door de problemen die dat met zich mee bracht is het onderwerp BHV niet onder de aandacht geweest. Corrigerende maatregel: -er worden per cluster CB s aandachtsfunctionarissen BHV (BHV ers) aangesteld, die een signaalfunctie krijgen om te zorgen dat BHV op orde blijft. Dit wordt op dit moment geoperationaliseerd. Bij nieuwe locaties wordt BHV standaard meegenomen. Verificatie door de organisatie zelf: De Minor is breed opgepakt. De reikwijdte is daardoor duidelijk geworden. Alle CB s worden aangepakt. Om de Minor NC te kunnen sluiten moet in april 2015 verificatie door de GGD aantoonbaar zijn (is het overal op orde). Een Minor NC mag een jaar open staan. Tijdens het volgende bezoek in april 2015 moet er sprake zijn van een beheerst proces en moet veiligheid op de CB s geborgd zijn. Minor blijft open. veiligheid medewerkers/werkomgeving 17 apr LEL 5.4/ Gradatie van de bevinding * 2. New, Open, Closed 3. Beschrijving van de LRQA bevinding 4. Review door LRQA 5. Proces, aspect, afdeling of thema 6. Datum van de bevinding 7. YYMM<Initialen>seq.# 8. Norm paragraaf van toepassing * Major NC = Major non conformity Minor NC = Minor non conformity Form: MSBSF43000/ Rapport: RQA / apr-15 Pagina 9 van 15

10 Gradatie 1 Status 2 Constatering (inclusief locatie indien van toepassing) 3 Correctie, oorzaak analyse & correctieve maatregel review 4 Proces / aspect 5 Datum 6 Referentie 7 Norm 8 Minor NC Closed Tekortkoming: Tijdige opvolging van bevindingen die geclassificeerd zijn als hoog-risico is nog niet volledig geborgd. Norm eis: HKZ: oplossing bevindingen "zonder onnodig uitstel". Bewijs: -uit de risicokaart van Leefomgeving blijkt dat in april en mei 2014 hoge risico's zijn gesignaleerd. Deze zijn pas op vastgesteld door de manager. -in de PRI op de MIC is een hoog risico gesignaleerd. Dit heeft geleid tot de beslissing om het gehele PRI-proces te verbeteren. Een correctieve actie op het gesignaleerde risico is niet aantoonbaar. -OGGZ verpleegkundige heeft van in januari 2014 geconstateerd hoge risico s uit de PRI nog geen terugkoppeling gehad. Onduidelijk is of maatregelen genomen zijn. Een Minor kan worden gesloten als onderstaande onderwerpen aantoonbaar zijn: April 2015 JPO: Plan van aanpak: Aantoonbaar Correctie korte termijn: Termijnen zijn aantoonbaar verbeterd. Oorzaakanalyse: Heeft onder meer te maken met verantwoordelijkheden. Ten tijde van de Minor had de GGD dit punt al op het netvlies, waardoor geen verdere oorzaakanalyse noodzakelijk was. Corrigerende maatregel: De organisatie heeft een termijn van drie maanden afgesproken waarbinnen een hoogrisico bevinding moet zijn opgelost cq. er moet een plan van aanpak zijn. Volgens de kwaliteitsadviseurs betreft dit echter de periode vanaf vaststelling door de verantwoordelijke en betreft het niet de periode daarvoor (vanaf risicoinventarisatie tot vaststelling). Verificatie door de organisatie zelf: Uit het overzicht blijkt dat alle verbeterpunten die na de audit van oktober zijn geconstateerd, inderdaad binnen de termijnen zijn opgepakt. Kwaliteitsadviseurs monitoren de deadlines in Topdesk. Corrigerende maatregelen 08 okt JPO Hiermee is zowel verificatie als borging aantoonbaar. Minor NC kan gesloten worden. 1. Gradatie van de bevinding * 2. New, Open, Closed 3. Beschrijving van de LRQA bevinding 4. Review door LRQA 5. Proces, aspect, afdeling of thema 6. Datum van de bevinding 7. YYMM<Initialen>seq.# 8. Norm paragraaf van toepassing * Major NC = Major non conformity Minor NC = Minor non conformity Form: MSBSF43000/ Rapport: RQA / apr-15 Pagina 10 van 15

11 Gradatie 1 Status 2 Constatering (inclusief locatie indien van toepassing) 3 Correctie, oorzaak analyse & correctieve maatregel review 4 Proces / aspect 5 Datum 6 Referentie 7 Norm 8 Minor NC Open Tekortkoming: Registratie in cliëntdossiers is niet volledig Norm eis: De organisatie registreert de uitvoering van de dienst- en zorgverlening en de gegevens van de klant volgens een vastgestelde werkwijze en, indien van toepassing, conform de opdracht. Dit betreft in elk geval: f. correspondentie met en overdracht naar derden g. instemming (alleen van toepassing bij individuele burger en opdrachtgever) tenzij wettelijk anders bepaald. Bewijs: In 2 van de 2 dossiers waarin deze toestemming zou moeten zitten was dit niet het geval. Een Minor kan worden gesloten als onderstaande onderwerpen aantoonbaar zijn: Plan van aanpak: is opgesteld en uitgevoerd. Correctie korte termijn: medewerkers zijn via intranet op de hoogte gesteld dat zijn de vaststaande procedure dienen te volgen. Oorzaakanalyse: Onbekendheid met de manier waarop dit in Kidos moet worden vastgelegd. Het wordt vaak wel vastgelegd maar op de verkeerde plek/wijze. Registratie/klantdossier (f en g) Corrigerende maatregel: scholing en instructie van de medewerkers. Verificatie door de organisatie zelf: LEL : er is een interne steekproef in april 2015 uitgevoerd. Het aantal juist ingevulde dossiers is gestegen van 6 naar 60 procent. De organisatie vindt deze stijging nog niet voldoende en zal opnieuw de medewerkers instrueren en scholen en een nieuwe steekproef uitvoeren. Aanbevolen wordt om een percentage vast te stellen hoeveel dossier aan de norm moeten voldoen. De minor NC wordt opgevolgd door middel van RFU op Gradatie van de bevinding * 2. New, Open, Closed 3. Beschrijving van de LRQA bevinding 4. Review door LRQA 5. Proces, aspect, afdeling of thema 6. Datum van de bevinding 7. YYMM<Initialen>seq.# 8. Norm paragraaf van toepassing * Major NC = Major non conformity Minor NC = Minor non conformity Form: MSBSF43000/ Rapport: RQA / apr-15 Pagina 11 van 15

12 Gradatie 1 Status 2 Constatering (inclusief locatie indien van toepassing) 3 Correctie, oorzaak analyse & correctieve maatregel review 4 Proces / aspect 5 Datum 6 Referentie 7 Norm 8 Minor NC New Tekortkoming: Het proces betreffende documentbeheer is onvoldoende geborgd. Norm eis: -elke drie jaar review conform eigen procedure documentbeheer. HKZ: 9.3 Beheersing van documentatie De organisatie beheerst de documenten (inclusief contracten en overeenkomsten) die het kwaliteitsmanagementsysteem vereist. Bewijs: -van GB zijn heel veel documenten niet up to date en hebben de reviewdatum ruim overschreden. Er zijn geen acties aantoonbaar die bewijzen dat documentbeheer is opgepakt. -de procedure leveranciersbeoordeling die in het KHB zit is het laatst gereviewed in Een Minor kan worden gesloten als onderstaande onderwerpen aantoonbaar zijn: Plan van aanpak: Correctie korte termijn: Oorzaakanalyse: Corrigerende maatregel: Verificatie door de organisatie zelf: De Minor NC wordt opgevolgd door middel van RFU op Documentbeheer 07 apr JPO Gradatie van de bevinding * 2. New, Open, Closed 3. Beschrijving van de LRQA bevinding 4. Review door LRQA 5. Proces, aspect, afdeling of thema 6. Datum van de bevinding 7. YYMM<Initialen>seq.# 8. Norm paragraaf van toepassing * Major NC = Major non conformity Minor NC = Minor non conformity Form: MSBSF43000/ Rapport: RQA / apr-15 Pagina 12 van 15

13 4. Audit Programma/Plan Bezoek Type SV SV SV SV-focus Remote Certificaat bezoek follow up vernieuwing Verloop Datum Start Datum Eind Datum Audit Dagen ,25 9 Verandering in het effectieve aantal medewerkers N N N J/N J/N J/N J/N J/N (zo ja geef nieuwe aantal) Informatie over de doelstelling van de verschillende bezoeken kan worden gevonden in de Klantentoelichting die in dit rapport is opgenomen of op onze website Verder zijn er voor de verschillende bezoeksoorten Client information Notes beschikbaar. De auditcriteria en het auditteam zijn vermeld op de voorpagina van dit rapport. Wanneer tijdens de audits begeleiders of trainees aanwezig zijn wordt de klant hierover separaat geïnformeerd. Proces / aspect / locatie Definitieve selectie zal worden bepaald na toetsing van de directiebeoordeling en de actuele prestaties Directiebeoordeling X X X X X Interne Audits X X X X X Continu Verbeteren X X X X X Management van wijzigingen X X X X X Correctieve maatregelen X X X X X X Preventieve maatregelen X X X X X Klachten Management X X X X X Logo gebruik X X X X X Doeltreffendheid van het management systeem met betrekking tot het realiseren van de doelstellingen X X X X X Managementsysteem X X Ondersteunende processen (HSC) X X Primaire processen X X Minor veiligheid New Open Closed Minor cliëntdossiers New Open X X Minor termijnen New Closed Min0or documentbeheer New X X Scope Het beschermen, bevorderen en bewaken van de volksgezondheid in het werkgebied. Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 13 van 15

14 Uitsluitingen 6.6 Begintijd audit (bij benadering) 9.00 uur Eindtijd audit (bij benadering) uur De exacte begin- en eindtijden van de audit worden afgesproken tijdens het pre-auditcontact met de auditor. NB: indien er meerdere auditteamleden betrokken zijn bij de audit en/of de audit langer duurt dan 1 dag, is er een aanvullende detailplanning van de activiteiten van ieder teamlid per dag vereist. Datum VM/NM Auditor 1 Auditor 2 Norm Jaap Polak Lennard Lamers HKZ PGZ 2011 Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 14 van 15

15 5. Volgend bezoek details Bezoek type Thema( s) voor volgend bezoek Hercertificering Regulier, autorisaties computersystemen, MIC-commissie, klachtenfunctionaris, leveranciersbeoordeling, iopvolging Minor NC s. Audit dagen 9 Verloop datum Bezoek start / eind datums t/m Locatie Den Bosch, Tilburg Activiteiten codes PGZ Team Jaap Polak,.. Norm(en) / Schema( s) HKZ PGZ 2011 Opmerkingen en instructies Form: MSBSF43000/ Report: RQA / Apr-15 Pagina 15 van 15