Pillen, praten, of systeem: hoe helpen we de (chronisch) angstige patiënt?

Transcriptie

1 Pillen, praten, of systeem: hoe helpen we de (chronisch) angstige patiënt? Karin Remmerswaal Neeltje Batelaan Willemijn Scholten Anna Muntingh Academische Werkplaats Angst GGZ ingeest / VUmc

2 Academische Werkplaats Angst Bestuur Prof. dr. Ton van Balkom Dr. Neeltje Batelaan Senior onderzoekers Prof. dr. Gerben Meynen Dr. Anna Muntingh Promovendi Drs. Willemijn Scholten Drs. Karin Remmerswaal Drs. Renske Bosman Drs. Esther Krijnen Drs. Lucas van Oudheusden Drs. Wicher Bokma Overige leden Dr. Gerthe Veen Drs. Fieke Struijk Drs. Simone Schopman

3 Systeeminterventie bij obsessieve compulsieve stoornis Karin Remmerswaal

4 Vraag Wie behandelt regelmatig patiënten met OCS? Wie nodigt bij elke behandeling familie uit?

5 Take home message Uitnodigen familie bij een behandeling voor OCS is een must Familieleden houden OCS mede in stand door hun reactie op OCS Familieleden leren op een goede manier op OCS te reageren

6 Achtergrond & Probleemstelling 50% reageert onvoldoende op behandeling OCS Familie betrekken bij de behandeling Familiereacties: accommoderen en antagoneren Stress en disfunctioneren bij patiënt en familie Negatief effect op behandelresultaat CGT

7 Systeeminterventie Focus op interactie patiënt en familielid Additioneel aan CGT 6 sessies van 1,5 uur Doel: Behandelresultaat verbeteren Niveau van stress en functioneren van patiënt en familielid verbeteren

8 Systeeminterventie 1. Afbouwen accommoderen door familielid Responspreventie 2. Verbeteren communicatie rondom dwang Antagoneren familielid en dwangmatig appèl patiënt Communicatie adviezen en rollenspelen Luister- en spreekvaardigheid oefening Omgaan met stress 3. Bevorderen gezamenlijke activiteiten Afspreken leuke activiteiten zonder dwang

9 Pilotstudie 17 stellen uitgenodigd en verschenen op screening 1 stel FAS < 13 en PCM < 4 1 stel niet gestart 15 stellen gestart met systeeminterventie 10 stellen systeeminterventie afgerond 1 stel relatiebreuk 1 stel therapie ontrouw 3 stellen onvoldoende gemotiveerd voor verandering

10 Metingen Ernst dwang (Y-BOCS) Accommoderen (FAS) Perceived Criticism (PCM) / Antagoneren Beperkingen functioneren (WHODAS) Relatie satisfactie (RAS) Sfeer in huis (VAS schaal)

11 Resultaten patiënten (n=10) Ernst dwang (Y-BOCS) Geen significante veranderingen in: Antagoneren (PCM) 7,1 7,3 Beperkingen functioneren (WHODAS) Relatie tevredenheid (RAS) 3,3 3,5 Sfeer in huis 74 72

12 Resultaten familieleden (n=10) Accommoderen (FAS) 17 8 Beperkingen sociaal functioneren (subschaal WHODAS) Sfeer in huis Geen significante veranderingen : Perceived Criticism (PCM) 5,6 6,2 Beperkingen functioneren (WHODAS) 11 7 Relatie tevredenheid (RAS) 3,5 3,3

13 Ervaringen met systeeminterventie Tevredenheid met interventie (VAS) Patiënten 83 Familieleden 80 Therapeuten Beweging Moeilijk

14 Samenvatting en conclusie Patiënten OCS Familieleden Accommoderen Sociaal functioneren Sfeer in huis Antagoneren niet veranderd Stoppen met accommoderen leidt niet tot problemen in de relatie of de sfeer in huis Nodig bij een behandeling voor OCS altijd familie uit!

15 Hersteld van een angststoornis Stoppen met antidepressiva, of niet? Neeltje Batelaan, psychiater en onderzoeker

16 Casus Wat wordt in uw instelling gedaan?

17 Pure PS met AG Pure PS zonder AG Pure SF Pure GAD Meerdere angststoornissen Beloop angststoornissen variabel 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Geen remissie Remissie + recurrence Remissie Hendriks et al. Acta Psychiatrica Scandinavica 2013; 128(3):

18 Paniekstoornis zonder agorafobie Paniekstoornis met agorafobie Sociale fobie Gegeneralisserde angststoornis Percentage Beloop angststoornissen terugval remissie relapse Angststoornis Bruce et al. Am J Psychiatry 2005;162:

19 Terugval (NESDA) Scholten et al. Journal of Affective Disorders 2013;147:

20 Diagnostische instabiliteit bij terugval Scholten et al. J Affect Disord 2016; 195:

21 Conclusie beloop en terugval Vanwege ongunstig beloop met veel terugval moet je kiezen voor behandeling die niet alleen op de korte termijn effectief is, maar óók op de langere termijn. Wat moet dan de rol van medicatie zijn?

22 Multidisciplinaire richtlijnen Medicatie blijft effectief op de langere termijn Effect medicatie neemt soms toe in de loop van de tijd Maar weinig echt lange termijn studies De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd.

23 Ook internationale richtlijnen adviseren afbouw op termijn Bandelow et al. World J Biol. Psychiatry 2008;9(4):

24 Voordelen afbouw Wens patiënt: onnatuurlijk, zelf willen doen Wens patiënt: Bijwerkingen Kosten voor samenleving Bosman et al. Br J Gen Pract 2016;66(651):e

25 Nadelen afbouw? Wat betekent afbouw van medicatie voor de prognose op de langere termijn? Onvoldoende bekend daarom meta-analyse gedaan Vraagstelling: -wat is het risico op terugval bij afbouwen? -is het risico op terugval hoger bij afbouwen dan bij doorslikken?

26 Meta-analyse n=28 studies terugval, totale n=5233 n=11 studies tijd tot terugval, totale n=3002

27 Geïncludeerde studies 28 studies terugval (totale n=5233) tussen 1995 en PS, 5 SF, 6 GAS, 7 OCS, 4 PTSS Meeste studies SSRI, 4 studies SNRI, 4 studies overig Duur behandeling 8-52 weken Duur follow-up 8-52 weken respons/remissie beoordeling effect antidepressivum randomisatie placebo geen respons behandeling follow-up

28 Terugval Antidepressivum doorslikken: 16.4% Antidepressivum staken (placebo): 36.4%

29 Is de angst voor terugval terecht? Batelaan et al. Submitted

30 Meeste terugval in eerste maanden Allugander et al. Int J Neuropsychopharm 2006;9:

31 Risico op terugval Hangt niet af van type angststoornis Hangt niet af van type antidepressivum Hangt niet af van afbouw vs directe switch Hangt niet af van duur behandeling Hangt niet af van duur follow-up Hangt niet af van toestaan van gelijktijdige PT

32 Maar glas halfvol of halfleeg? ANGST Verstandig Onvoldoende of Niet verstandig AD doorslikken 83.6% 16.4% AD afbouwen 63.6% 36.4% Batelaan et al. submitted

33 Onduidelijkheden Risico op terugval ná een jaar behandeling? Risicofactoren voor terugval na medicatie-afbouw Beschermt CGT tegen terugval? Is medicatie opnieuw effectief na herstarten?

34 Conclusies Gezien de hoge kans op terugval moet direct bij aanvang voor een behandeling worden gekozen die ook op de lange termijn bijdraagt aan een beter beloop. Tot een jaar is het verstandiger om medicatie door te slikken. Ná dat jaar ontbreekt wetenschappelijk onderzoek, en kan dus feitelijk géén advies worden gegeven. Het ontbreken van onderzoek ná dat jaar, moet niet worden geïnterpreteerd als een advies om medicatie af te bouwen. Dat doen de huidige richtlijnen (en artsen) wel.

35 Handvatten voor de praktijk Bij begin behandeling al denken aan de lange termijn. Terughoudend zijn met starten van antidepressiva als de patiënt nog geen CGT heeft gehad. Ruim 1/3 van de patiënten valt terug in dezelfde angststoornis als ze antidepressiva afbouwen. Dat pleit voor doorslikken, in ieder geval het eerste jaar van behandeling.

36 Handvatten voor de praktijk Weeg andere factoren mee bij wens tot afbouw: bijwerkingen, ernst en schade van de angststoornis, effecten eerdere behandeling, kwetsbaarheid en huidige stabiliteit (functioneren, restsymptomen). Wees bij afbouw alert op terugval, zodat snel ingegrepen kan worden.

37 Dank voor uw aandacht Vragen?

38 Kun je antidepressiva veilig afbouwen met CGT? Willemijn Scholten, psychotherapeut/onderzoeker Najaarsconferentie VGCt

39 Inhoud Het belang van dit onderzoek De RCT De resultaten Klinische implicaties Conclusie

40 Ontstaan en klinische relevantie Observaties op poli angst & dwang Doorslikken of afbouwen antidepressiva (AD)? Terugval na afbouw antidepressiva Advies Richtlijn: afbouw na 1 jaar Terugvalpreventie afbouw AD ontbrak Dus: terugvalpreventie ontwikkelen

41 Het dilemma: stoppen of doorslikken?

42 De RCT GGZ ingeest: Prof. Dr. A.J.L.M. van Balkom Prof. P. van Oppen Prof. Dr. J.H. Smit Dr. N.M. Batelaan Drs. W.D. Scholten

43 De RCT Terugvalpreventie-CGT in een groep Tegelijk afbouwen antidepressiva Vergeleken met afbouw as-usual Follow-up 16 maanden Inclusie: hersteld van een angststoornis en AD gebruik

44 De RCT Ingrediënten CGT groep: Afbouw AD (vast schema) Uitleg onttrekkingsverschijnselen Exposure in vivo en interoceptief Uitdagen disfunctionele assumpties Terugvalpreventieplan Afbouw as-usual : Afbouw AD bij arts/psychiater (vast schema) Geen CGT

45 De RCT Uitkomstmaten: Terugval binnen 16 maanden Terugval - Zelfde angststoornis - Zelfde of andere angststoornis - Angststoornis of depressie Slagen van afbouw AD: - Helemaal afbouwen - Helemaal niet afbouwen - Dosis verminderen of herstarten

46 De RCT Tijdens trial veel terugval Interimanalyse op ethische gronden Advies: stoppen N=87

47 Resultaten RCT Baseline gegevens CGT groep (n=42) Afbouw-asusual (n=45) Leeftijd in jaren, gem. (SD) 42.7 (11.9) 40.8 (13.4) Vrouwelijk geslacht % 59.5 (N=25) 60.0 (N=27) Anstgstoornis in verleden volgens de SCID (in remissie op baseline) %: Paniekstoornis (zonder agorafobie) Paniekstooris met agorafobie Agoraphobie Sociale angststoornis Generaliseerde angststoornis (GAS) Depressie in verleden Aantal jaren geleden dat de angststoornis begon, gem. (SD) 21.4 (N=9) 57.1 (N=24) (N=10) 11.9 (N=5) 52.4 (N=22) 24.2 (N=11) 66.7 (N=30) (N=6) 8.9 (N=4) 55.6 (N=25) 15.9 (11.3) 12.9 (8.3) Remissie van angststoornis in maanden, gem. (SD) >1 Angststoornis of depressie in het verleden % Duur van antidepressiva-gebruik in maanden, gem. (SD) Heeft eerder geprobeerd antidepressiva af te bouwen % 1 keer > 1 keer Gebruik van psychologische behandeling in de afgelopen 2 jaar % 30.7 (34.2) 43.3 (44.2) 57.1 (N=24) 60.0 (N=27) 77.0 (61.4) 77.9 (60.3) 71.4 (N=30) 66.7 (N=20) 33.3 (N=10) 66.7 (N=30) 46.7 (N=14) 53.3 (N=16) 57.1 (N=24) 64.4 (N=29)

48 Resultaten RCT De CGT had geen effect!!!

49 Resultaten RCT 100% Terugvalpercentages (%) CGT groep Afbouw-as-usual 90% 80% 70% 60% % % 30% 20% 10% 0% Terugval zelfde angststoornis Terugval zelfde of andere angststoornis Terugval zelfde angst of andere angstoornis of depressie

50 S S S Resultaten RCT Tijd tot terugval Survival curves for time until relapse same anxiety anxiety anxiety/depression month month month CGT ctrl CGT ctrl CGT ctrl

51 Resultaten RCT Afbouw AD: Slechts 37% bouwde blijvend af 38% herstartte of verminderde dosis 25% begon niet met afbouwen Slechts 28% succes: én afgebouwd én niet teruggevallen! Terugval ongeacht wel/niet afbouw

52 Klinische implicaties Voorzichtig met starten AD Afbouwen niet altijd verstandig Algemene voorlichting aan patiënten Terugvalsymptomen monitoren Besef dat angststoornissen recidiverende stoornissen zijn

53 Conclusie Kans op terugval bij afbouwen AD is reëel en afbouwen is moeilijk En kunnen we na dit onderzoek de patiënte uit het filmpje beter advies geven?

54 Vragen?

55 Terugvalpreventie bij angst en depressie: wat wil de patiënt? Resultaten van een discrete choice experiment Anna Muntingh, 11 november 2016

56 Terugval eerder regel dan uitzondering 57% valt terug binnen 4 jaar 1 Terugvalpreventie is effectief, in ieder geval bij depressie: kans op terugval neemt af met 36% 2 Maar: lage deelname terugvalpreventiegroepen 1) Scholten e.a. 2016, J Affect Disord 2) Biesheuvel-Leliefeld e.a. 2015, J Affect Disord

57 Aansluiten bij patiëntvoorkeuren Ja, ik doe mee Nuttig Interessant Haalbaar Scholten et al Submitted for publication.

58 Voordelen aansluiten patiëntvoorkeuren Betere acceptatie (groter bereik) Hogere tevredenheid Hogere therapietrouw Hogere effectiviteit Lindhiem et al. 2010

59 Product afstemmen op consument: leren van marketingonderzoek Mensen maken een afweging in hun keuze voor een product of dienst Het discrete choice experiment voorspelt zo goed mogelijk keuzegedrag De Bekker-Grob, 2009.

60 Opzet onderzoek Vragenlijst met discrete choice experiment Patiënten van GGz ingeest en Prezens, met angststoornis of depressie grotendeels in remissie 223 patiënten kwamen in aanmerking, hiervan namen er 109 deel (49%)

61 Onderdelen van de ideale terugvalpreventie Niveaus Persoonlijk contact met behandelaar (POH-GGZ) 1x per 1/3/6 maanden of op aanvraag Ondersteuning via zelfhulp Website/zelfhulpboek/app Vorm programma Vaststaand programma / losse oefeningen Inhoud van de zelfhulp CGT/PST/MF/PP Persoonlijk preventieplan Wel/niet Tijdsinvestering ½ uur, 1 uur, of 2 uur per week Bescherming tegen terugval Risico neemt af met 10, 25 of 40%

62 Gesprek met behandelaar Vorm van ondersteuning terugvalpreventie Inhoud van ondersteuning Inhoud oefeningen (zelfhulp) Persoonlijk preventieplan Behandeling A Zelfhulpboek Losse oefeningen waar uit kan worden gekozen Gebaseerd op mindfulness Geen persoonlijk preventieplan Behandeling B Website Vast programma van 10 weken Gebaseerd op probleemoplossende therapie Persoonlijk preventieplan is uitgangspunt van de behandeling Tijdsinvestering ½ uur per week 1 uur per week Verbetering in terugval 45% 60% -15% -6% 60% 54%

63 Kenmerken deelnemers Patiënten (N=109) N (%) M (SD) Leeftijd 41 (13) Vrouw 70 (64%) Hoge opleiding 56 (52%) Angststoornis 64 (59%) Depressieve stoornis 45 (41%) Leeftijd begin stoornis 27 (13) BAI-score 11 (10) IDS-score 18 (12) Eerder behandeling gehad 75 (70%) Laatste behandeling: - CGT - Medicatie 93 (85%) 59 (54%)

64 Risicoreductie Freq contact Tijdsinvestering Preventieplan Vorm zelfhulp Inhoud zelfhulp Format Resultaten patiëntvoorkeuren voor terugvalpreventie (N=109) 10% 1x p/m 2u p/w Geen 25% Op aanvraag 1x p/6 m 1u p/w ½ u p/w Pers. preventieplan Vast programma Losse modules/oefeningen Pos. psychologie PST CGT Mindfulness App Boek Web 1x p/3 m 40%

65 Onderscheid in groepen Veel variatie tussen patiënten Latente klassen analyse: 3 groepen obv keuzeprofiel Efficiëntie (hoog effect, lage tijdsinvestering) Persoonlijk contact (regelmatig contact, persoonlijk preventieplan) Weinig behoefte

66 Conclusie Patiënten hechten veel waarde aan de effectiviteit, tijdsinvestering, persoonlijk contact en op hen afgestemde interventie Patiënten hechten dus meer belang aan de vorm van de interventie dan aan de inhoud of de manier van aanbieden Er is veel verschil in voorkeuren onder patiënten Het DCE is een bruikbare techniek in de GGZ om patiëntvoorkeuren te onderzoeken

67 Aanbevelingen voor de praktijk Geef voorlichting over risico op terugval Geef voorlichting over effectiviteit van terugvalpreventie (en de voorwaarden hiervoor) Zorg voor regelmatig follow-up contact Maak de interventie persoonlijk Geef een keuze in vorm en inhoud

68 Vervolg: Implementatieproject programma voor terugvalpreventie Zelfhulpprogramma voor terugvalpreventie met begeleiding door POH-GGZ Adviezen bij afsluiten behandeling: Maken van een persoonlijk terugvalpreventieplan Voorlichten van de patiënt Shared decision making Warme overdracht naar huisarts / POH-GGZ Mogelijkheid tot consultatie na afsluiten behandeling

69 Discussie Steekproef representatief? Invloed van de vraagstelling op de resultaten

70 Referenties Biesheuvel-Leliefeld K, Kok G, Bockting C, Cuijpers P, Hollon S, van Marwijk H, Smit F (2015) Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: meta-analysis and metaregression. J Affect.Disord. (174 ) pp: De Bekker-Grob (2009) Discrete choice experiments in health care. Theory and applications. [Dissertation]. Erasmus Universiteit Rotterdam. Lindhiem O, Bennett CB, Trentacosta CJ, McLear C. Client preferences affect treatment satisfaction, completion, and clinical outcome: A meta-analysis. Clinical Psychology Review p Scholten W, Batelaan, N, Penninx B, Van Balkom T, Smit J, Schoevers, R & Van Oppen P (2016). Diagnostic instability of recurrence and the impact on recurrence rates in depressive and anxiety disorders. J Affect.Disord. (195): pp Scholten W, Muntingh, A, Batelaan, N, Draisma S, De Jonge, M P & Van Balkom AJLM (2016). Reasons to refuse participation in psychological relapse prevention interventions in anxiety and depression: A qualitative study. Submitted for publication.

71 Contact