Aanvraagformulier gedoogverklaring coffeeshop

Transcriptie

1 Aanvraagformulier gedoogverklaring coffeeshop Aanvraag ter verkrijging van een gedoogverklaring als bedoeld in het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 Gegevens stichting* inschrijfnummer KvK : 2. naam van de stichting: * In geval er sprake is van een stichting in oprichting bij het indienen van de aanvraag, moet de stichting zijn opgericht voor het einde van de hersteltermijn (zie hoofdstuk 6 van het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 ). 2. Gegevens bestuursleden/leden raad van toezicht

2 3. Gegevens van de feitelijke exploitant en overige leidinggevende(n) Gegevens van het overig personeel (indien bekend) 2. 2

3 3. 5. Gegevens beoogde locatie Straatnaam en huisnr: Postcode en plaats: Kadastraal bekend als: 6. Levensgedrag en handelingsbekwaamheid a. Zijn de in dit aanvraagformulier (of in eventueel bijgevoegde lijsten) genoemde personen in een periode van vijf jaar voorafgaande aan de aanvraag veroordeeld of hebben zij een transactie van het Openbaar Ministerie geaccepteerd ten aanzien van overtreding van artikel 2 en 3 Opiumwet, heling, fraude, gewelddelicten, handel in of het bezitten van vuurwapens en/of steekwapens, dan wel enig ander misdrijf? Indien ja, in een bijlage dit antwoord toelichten. b. Zijn de in dit aanvraagformulier (of in eventueel bijgevoegde lijsten) genoemde personen in de afgelopen vijf jaar beroepsmatig of anderzijds betrokken geweest bij of hebben zij leiding gegeven aan een voor het publiek toegankelijke inrichting welke ten minste één maand gesloten is geweest of waarvan de vergunning is ingetrokken wegens verstoring van de openbare orde of woon-leefsituatie, op grond van artikel 31 lid 1 onder c van de Drank- en Horecawet of op grond van artikel 13b van de Opiumwet of van artikel 174 Gemeentewet of van een op grond van artikel 149 van de Gemeentewet vastgestelde verordening? Zo ja, dan dient dit antwoord in een bijlage te worden toegelicht. c. Staan de in dit aanvraagformulier (of in eventueel bijgevoegde lijsten) genoemde personen onder curatele dan wel zijn ze uit de ouderlijke macht of voogdij ontzet? Zo ja, dan dient dit antwoord in een bijlage te worden toegelicht. 7. Indieningsvereisten Bij dit aanvraagformulier dient u de volgende stukken mee te sturen: Ten aanzien van alle in dit aanvraagformulier genoemde personen kopie van een geldig legitimatiebewijs of verblijfsdocument; 2. een uittreksel uit het bevolkingsregister, niet ouder dan drie maanden; 3. een Verklaring omtrent het gedrag, niet ouder dan drie maanden; 3

4 Ten aanzien van de bestuursleden, leden raad van toezicht en feitelijke exploitant en overige leidinggevende(n)): 4. Curriculum Vitae (CV); Ten aanzien van de feitelijke exploitant en overige leidinggevende(n): 5. Bewijsstuk van een instelling op het gebied van verslavingszorg en een verklaring waaruit blijkt dat wordt beschikt over voldoende kennis en inzicht over de werking van drugsgebruik en de daaraan verbonden (gezondheids) risico s; 6. (concept) arbeidsovereenkomst met de stichting; 7. SVH Verklaring Sociale Hygiëne; Ten aanzien van het overig personeel: 8. de burgemeester gaat er van uit dat naast de feitelijke exploitant en overige leidinggevende(n) overig personeel wordt aangenomen. Indien van toepassing dient de concept arbeidsovereenkomst met het personeelslid te worden ingediend. Indien er nog geen overig personeel is, dient het model van de te sluiten arbeidsovereenkomst te worden ingediend; Ten aanzien van de beoogde locatie en inrichting: 9. een situatietekening met daarop aangeduid de plaatselijke en kadastrale ligging, een plattegrond van de inrichting met vermelding van de oppervlakte van de verschillende ruimten in m2 en de functie per ruimte. Daarbij wordt expliciet de oppervlakte van de verblijfsruimte voor bezoekers van de coffeeshop weergegeven; 10. een huur-, pacht- of koopovereenkomst (waarin eventueel een voorwaarde wordt opgenomen dat de overeenkomst pas tot stand komt als de gedoogverklaring aan de stichting wordt verleend) of een kopie eigendomsbewijs van het pand waar de coffeeshop zal worden geëxploiteerd. Indien het pand geen eigendom is dient er een bewijsstuk te worden overgelegd, waaruit blijkt dat de eigenaar toestemming geeft, om in het pand een coffeeshop te exploiteren; 1 planschaderisicoanalyserapport, indien de locatie geen horecabestemming heeft (zie paragraaf 4.5 van het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 ); Ten aanzien van de stichting* 12. een recent uittreksel (niet ouder dan 3 maanden) uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel; 13. oprichtingsakte; 14. statuten; 15. huishoudelijk reglement; * Bij een stichting i.o. moet een verklaring worden overgelegd van de notaris bij wie de oprichtingsakte wordt opgesteld en gepasseerd. Binnen de hersteltermijn van twee weken, moeten de hierboven genoemde documenten zijn ingediend (zie hoofdstuk 6 van het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 ). 4

5 Ten aanzien van het ondernemingsplan 16. In het ondernemingsplan wordt op de volgende aspecten ingegaan: De (financiële) haalbaarheid van de voorgenomen exploitatie; Op welke wijze invulling wordt gegeven aan het voldoen aan de AHOJGI(+)criteria en de gedoogcriteria zoals beschreven in hoofdstuk 5 van het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 ; Op welke wijze invulling wordt gegeven aan hetgeen genoemd is in paragraaf 6.6 onder d van het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 ; Het ondernemingsplan bevat voorts een openingsbalans, een investerings- en financieringsbegroting en een exploitatiebegroting. Let op: Wanneer u in aanmerking wilt komen voor een gedoogverklaring dient u tevens het formulier voor de Bibob-toets en het aanvraagformulier voor een exploitatievergunning met de daarin vermelde bijlagen gelijktijdig met dit formulier in te dienen (zie hoofdstuk 6 van het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 ). 8. Ondertekening De ondertekenaars verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. plaats en datum: naam stichting:.. naam en handtekening bestuursleden: Toelichting voor de exploitant - Het aanvraagformulier voor de gedoogverklaring, de exploitatievergunning en de bijlagen kunnen uitsluitend tijdens de openingstijden van de stadswinkel van het stadhuis in Harderwijk in persoon aan de balie van de stadswinkel worden ingediend. De aanvraag dient te worden aangeboden in een gesloten enveloppe/verpakking met daarop vermeld de tekst aanvraag coffeeshop. De aanvragen moeten worden geadresseerd aan de burgemeester van Harderwijk. Een aanvraag moet betrekking hebben op zowel de gedoogverklaring als de exploitatievergunning (inclusief ingevuld bibob-formulier). Bij het indienen van de aanvraag dient sprake te zijn van een stichting, dan wel een stichting in oprichting, blijkend uit een verklaring van de notaris bij wie de oprichtingsakte wordt opgesteld en gepasseerd (zie hoofdstuk 6 van het Coffeeshopbeleid Harderwijk 2017 ). - Voor het in behandeling nemen van een aanvraag voor een gedoogverklaring is volgens de legesverordening een tarief verschuldigd. Het tarief staat in de ten tijde van de aanvraag van kracht zijnde legesverordening. Hiervoor ontvangt u een acceptgiro. 5