Afsluiten van verzekeringsportefeuille van VGC. Inschrijvingsformulier Verzekeraar. De onderneming ofwel (1) De ondergetekende:. (naam en voornaam)

Transcriptie

1 De kandidaat-verzekeraar Inschrijvingsformulier Verzekeraar De onderneming ofwel (1) De ondergetekende:. (naam en voornaam) Bekwaamheid of beroep: Nationaliteit: Wonende te:.. (Land, woonplaats, straat, nr) ofwel (1) De ondergetekende(n): in associatie voor deze aanbesteding Handelsnaam of benaming, rechtspersoon, nationaliteit en zetel: Inschrijvingsnummer RSZ: BTW (enkel in België): Bankrekeningnummer: nr nr nr Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) Verbindt of verbinden zich op zijn roerende of onroerende goederen om volgens de clausules en voorwaarden van het lastenboek zoals hierboven gedefinieerd deze opdracht uit te voeren aan de vermelde prijzen op het bijgevoegd formulier, gedateerd en ondertekend. Gedaan te, op.. (1) Schrappen wat niet past Aon Belgium Inschrijvingsformulier

2 Offerte per perceel In volgende tabel dient de kandidaat-verzekeraar aan te duiden voor welke percelen hij een offerte uitbrengt Perceel 1: Verzekeringen Materiële Schade Luik 1: Brand en aanverwante risico's Luik 2: Elektronica Luik 3: Alle risico s Tentoonstellingen Luik 4: Verzekering Transport & Verblijf van Waarden Perceel 2: Verzekering Aansprakelijkheid Luik 1: Algemene Burgerlijke Aansprakelijkheid Luik 2: Objectieve Aansprakelijkheid Luik 3: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname van gebouwen Luik 4: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname gebouwen VGC Perceel 3: Verzekering Motorvoertuigen Luik 1: Autovloot Luik 2: Omnium Dienstverplaatsingen tijdens schoolvakanties en lente-en zomerschool Luik 3: Omnium Dienstverplaatsingen personeel Luik 4: Bijstand Perceel 5: BA-LO Luik 1 : Schoolpolis Luik 2: Burgerlijke Aansprakelijkheid en Lichamelijke Ongevallen speelpleinen en lente-en zomerschool Offerte (X-offerte wordt ingediend) Indien de kandidaat-verzekeraar een korting zou voorstellen indien meerdere percelen aan hem zouden toegekend worden, moet hij deze korting in deze tabel omschrijven Algemene contactpersoon bij de kandidaat verzekeraar Aon Belgium Inschrijvingsformulier

3 Offerte Materiële Schade Waarborgen De waarborgen omschreven in het lastenboek zijn minimumwaarborgen en bedragen. De kandidaatverzekeraar dient in onderstaande kader per luik duidelijk aan te geven op welke punten (zowel negatief als positief) zijn offerte verschilt van de waarborgen in het lastenboek. Indien de kandidaat geen aanvulling doet/geeft, zal de offerte als conform beoordeeld worden aan het lastenboek en zal bij eventuele toewijzing iedere aanpassing van waarborgen en voorwaarden nietig zijn Luik 1: Brand en aanverwante risico's Luik 2: Elektronica Luik 3: Alle risico s Tentoonstellingen Luik 4: Verzekering Transport & Verblijf van Waarden Prijs Bijdrage fonds der gehandicapten 6,5% Luik 1: Brand- Basisofferte vrijstelling 123,94 Kapitalen Netto Premievoet BrutoPremie Kapitaal Gebouw ,66 0 0,00 Kapitaal Inhoud ,86 0 0,00 Speelplaatsen ,00 0 0,00 BA Na Brand tijdelijke betrekkingen ,52 0 0,00 Luik 1: Brand- Verplichte Variant 1 vrijstelling Kapitalen Netto Premievoet BrutoPremie Kapitaal Gebouw ,66 0 0,00 Kapitaal Inhoud ,86 0 0,00 Speelplaatsen ,00 0 0,00 BA Na Brand tijdelijke betrekkingen ,52 0 0,00 Luik 1: Brand- Verplichte Variant 2 vrijstelling 125 Kapitalen Netto Premievoet BrutoPremie Kapitaal Gebouw ,66 0 0,00 Kapitaal Inhoud ,86 0 0,00 Speelplaatsen ,00 0 0,00 BA Na Brand tijdelijke betrekkingen ,52 0 0,00 Luik 1: Brand- Verplichte Variant 3 vrijstelling Kapitalen Netto Premievoet BrutoPremie Kapitaal Gebouw ,66 0 0,00 Kapitaal Inhoud ,86 0 0,00 Speelplaatsen ,00 0 0,00 BA Na Brand tijdelijke betrekkingen ,52 0 0,00 Aon Belgium Inschrijvingsformulier Offerte Materiële Schade

4 Luik 2: Alle Risico s Elektronica Kapitalen Netto Premievoet BrutoPremie VGC Administratie Vast ,21 0 0,00 Draagbaar ,00 0 0,00 Gemeenschapscentra Vast ,00 0 0,00 Draagbaar ,00 0 0,00 Poolster Technisch Mat ,00 0 0,00 Onderwijsinstellingen Vast ,56 0 0,00 Draagbaar ,50 0 0,00 VGC Materieel in verhuur met begeleiding ,00 0 0,00 Materieel in verhuur zonder begeleiding ,00 0 0,00 Luik 3: Alle risico s Tentoonstellingen Luik 4: Transport en verblijf van waarden Waarde Forfaitaire nettopremie Brutopremie ,00 0,00 0,00 Forfaitaire nettopremie Brutopremie 0,00 0,00 Opmerkingen, toelichting Aon Belgium Inschrijvingsformulier Offerte Materiële Schade

5 Offerte Aansprakelijkheid Waarborgen De waarborgen omschreven in het lastenboek zijn minimumwaarborgen en bedragen. De kandidaatverzekeraar dient in onderstaande kader per luik duidelijk aan te geven op welke punten (zowel negatief als positief) zijn offerte verschilt van de waarborgen in het lastenboek. Indien de kandidaat geen aanvulling doet/geeft, zal de offerte als conform beoordeeld worden aan het lastenboek en zal bij eventuele toewijzing iedere aanpassing van waarborgen en voorwaarden nietig zijn Luik 1: Algemene Burgerlijke Aansprakelijkheid Luik 2: Objectieve Aansprakelijkheid Luik 3: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname van gebouwen Luik 4: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname gebouwen VGC Prijs Geen Verzekeringstaks van toepassing op VGC. De gemeenschapscentra zijn wel onderworpen Luik 1: Algemene Burgerlijke Aansprakelijkheid Bezoldiging Premievoet Premie VGC inclusief Onderwijzend personeel ,22 0 0,00 DE RINCK 0,00 0 0,00 DE MARKTEN ,63 0 0,00 ELZENHOF ,72 0 0,00 DE MAALBEEK 0,00 0 0,00 EVERNA ,58 0 0,00 DE ZEYP ,35 0 0,00 DE LINDE 0,00 0 0,00 HEEMBEEK 0,00 0 0,00 ESSEGEM ,72 0 0,00 PLATOO 0,00 0 0,00 NEKKERSDAL ,66 0 0,00 DEN DAM 0,00 0 0,00 DE KRIEKELAAR 0,00 0 0,00 DE KROON ,04 0 0,00 DE PIANOFABRIEK ,89 0 0,00 VAARTKAPOEN ,88 0 0,00 TEN NOEY ,31 0 0,00 OP WEULE ,01 0 0,00 KONTAKT 0,00 0 0,00 CANDELAERSHUYS 2.831,03 0 0,00 TEN WEYNGAERT 0,00 0 0,00 WABO ,88 0 0,00 Luik 2: Objectieve Aansprakelijkheid Forfaitaire Premie VGC 0,00 DE RINCK 0,00 DE MARKTEN 0,00 Aon Belgium Inschrijvingsformulier Offerte Aansprakelijkheid

6 ELZENHOF 0,00 DE MAALBEEK 0,00 EVERNA 0,00 DE ZEYP 0,00 DE LINDE 0,00 HEEMBEEK 0,00 ESSEGEM 0,00 PLATOO 0,00 NEKKERSDAL 0,00 DEN DAM 0,00 DE KRIEKELAAR 0,00 DE KROON 0,00 DE PIANOFABRIEK 0,00 VAARTKAPOEN 0,00 TEN NOEY 0,00 OP WEULE 0,00 KONTAKT 0,00 CANDELAERSHUYS 0,00 TEN WEYNGAERT 0,00 WABO 0,00 Luik 3: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname van gebouwen Forfaitaire Premie Premie per dag 0,00 Premie(s) voor een langere periode(s) 0,00 Luik 4: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname gebouwen VGC Forfaitaire Premie Premie per dag 0,00 Premie(s) voor een langere periode(s) 0,00 Opmerkingen, toelichting Aon Belgium Inschrijvingsformulier Offerte Aansprakelijkheid

7 Offerte Auto Waarborgen De waarborgen omschreven in het lastenboek zijn minimumwaarborgen en bedragen. De kandidaatverzekeraar dient in onderstaande kader per luik duidelijk aan te geven op welke punten (zowel negatief als positief) zijn offerte verschilt van de waarborgen in het lastenboek. Indien de kandidaat geen aanvulling doet/geeft, zal de offerte als conform beoordeeld worden aan het lastenboek en zal bij eventuele toewijzing iedere aanpassing van waarborgen en voorwaarden nietig zijn Luik 1: Autovloot Luik 2: Omnium Dienstverplaatsingen tijdens schoolvakanties en lente-en zomerschool Luik 3: Omnium Dienstverplaatsingen personeel Luik 4: Bijstand Prijs Luik 1: Autovloot -Basisofferte Forfaitaire nettopremies en nettopremievoeten per waarborg/voertuig BA RB OMNIUM Gedeeltelijke Omnium Auto's dubble gebruik 0,00 0,00 0,00% 0,00% Autobussen 0,00 0,00 0,00% 0,00% Landbouwtractoren 0,00 0,00 0,00% 0,00% Lichte vrachtwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Minibussen 0,00 0,00 0,00% 0,00% Personenwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Vrachtwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Aanhangwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Bedrijfsmateriaal en minitractoren 0,00 0,00 Gelieve ook bijlage aan te vullen Luik 1: Autovloot -Verplichte variante Forfaitaire nettopremies en nettopremievoeten per waarborg/voertuig BA RB OMNIUM Gedeeltelijke Omnium Auto's dubble gebruik 0,00 0,00 0,00% 0,00% Autobussen 0,00 0,00 0,00% 0,00% Landbouwtractoren 0,00 0,00 0,00% 0,00% Aon BelgiumInschrijvingsformulier Perceel Auto

8 Lichte vrachtwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Minibussen 0,00 0,00 0,00% 0,00% Personenwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Vrachtwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Aanhangwagens 0,00 0,00 0,00% 0,00% Bedrijfsmateriaal en minitractoren 0,00 0,00 Gelieve ook bijlage aan te vullen Luik 2: Omnium Dienstverplaatsingen tijdens schoolvakanties en lente-en zomerschool Km per km Min.premie Nettopremie Brutopremie Geen indicatie kms 0,00 0,00 0,00 0,00 Luik 3: Omnium Dienstverplaatsingen personeel Km per km Min.premie Nettopremie Brutopremie VGC ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 GC ,00 0,00 0,00 0,00 Luik 4: Bijstand Renault Master Nettopremie Brutopremie VGC 0,00 0,00 Aon BelgiumInschrijvingsformulier Perceel Auto

9 Opmerkingen, toelichting Aon BelgiumInschrijvingsformulier Perceel Auto

10 Offerte Bestuurdersaansprakelijkheid Waarborgen De waarborgen omschreven in het lastenboek zijn minimumwaarborgen en bedragen. De kandidaatverzekeraar dient in onderstaande kader per luik duidelijk aan te geven op welke punten (zowel negatief als positief) zijn offerte verschilt van de waarborgen in het lastenboek. Indien de kandidaat geen aanvulling doet/geeft, zal de offerte als conform beoordeeld worden aan het lastenboek en zal bij eventuele toewijzing iedere aanpassing van waarborgen en voorwaarden nietig zijn Prijs Geen Verzekeringstaks van toepassing op VGC. De gemeenschapscentra zijn wel onderworpen Optie 1 Optie 2 VGC inclusief Onderwijzend personeel 0,00 0,00 DE RINCK 0,00 0,00 DE MARKTEN 0,00 0,00 ELZENHOF 0,00 0,00 DE MAALBEEK 0,00 0,00 EVERNA 0,00 0,00 DE ZEYP 0,00 0,00 DE LINDE 0,00 0,00 HEEMBEEK 0,00 0,00 ESSEGEM 0,00 0,00 PLATOO 0,00 0,00 NEKKERSDAL 0,00 0,00 DEN DAM 0,00 0,00 DE KRIEKELAAR 0,00 0,00 DE KROON 0,00 0,00 DE PIANOFABRIEK 0,00 0,00 VAARTKAPOEN 0,00 0,00 TEN NOEY 0,00 0,00 OP WEULE 0,00 0,00 KONTAKT 0,00 0,00 CANDELAERSHUYS 0,00 0,00 TEN WEYNGAERT 0,00 0,00 WABO 0,00 0,00 Opmerkingen, toelichting Aon Belgium Inschrijvingsformulier Offerte Aansprakelijkheid

11 Offerte BA-LO Waarborgen De waarborgen omschreven in het lastenboek zijn minimumwaarborgen en bedragen. De kandidaatverzekeraar dient in onderstaande kader per luik duidelijk aan te geven op welke punten (zowel negatief als positief) zijn offerte verschilt van de waarborgen in het lastenboek. Indien de kandidaat geen aanvulling doet/geeft, zal de offerte als conform beoordeeld worden aan het lastenboek en zal bij eventuele toewijzing iedere aanpassing van waarborgen en voorwaarden nietig zijn Luik 1 : Schoolpolis Luik 2: Burgerlijke Aansprakelijkheid en Lichamelijke Ongevallen speelpleinen en lente-en zomerschool Prijs Geen Verzekeringstaks van toepassing op VGC Luik 1 : Schoolpolis Leerlingen Aantal BA LO BA+LO Premie Elishout secundair onderwijs 268 0,00 0,00 0,00 0,00 Elishout internaat 25 0,00 0,00 0,00 0,00 Zaveldal buitengewoon secundair onderwijs 99 0,00 0,00 0,00 0,00 Zaveldal ABO-leerlingen (deeltijds) 7 0,00 0,00 0,00 0,00 Kasterlinden buitengewoon secundair onderwijs 101 0,00 0,00 0,00 0,00 Kasterlinden secundair onderwijs ABO-leerlingen (deeltijds) 4 0,00 0,00 0,00 0,00 Kasterlinden buitengewoon basisonderwijs 160 0,00 0,00 0,00 0,00 Kasterlinden internaat 26 0,00 0,00 0,00 0,00 aantal leerlingen niet-vgc-scholen die in Elishout internaat verblijven 10 0,00 0,00 0,00 0,00 Elishout CVO (Centum voor Volwassenenonderwijs): gem 222 leerlingen per dag /lesmoment 0,00 0,00 0,00 0,00 CVO-VDAB cursisten 76 0,00 0,00 0,00 0,00 VDAB cursisten met opleiding 1 voormiddag 7 0,00 0,00 0,00 0,00 Leerkrachten Aantal Elishout secundair onderwijs 84 0,00 0,00 0,00 Elishout internaat 9 0,00 0,00 0,00 Zaveldal buitengewoon secundair onderwijs 49 0,00 0,00 0,00 Kasterlinden buitengewoon secundair onderwijs 102 0,00 0,00 0,00 X Kasterlinden buitengewoon basisonderwijs 118 0,00 0,00 0,00 Kasterlinden internaat 19 0,00 0,00 0,00 aantal leerlingen niet-vgc-scholen die in Elishout internaat verblijven 0,00 0,00 0,00 Elishout CVO (Centum voor Volwassenenonderwijs): 94 0,00 0,00 0,00 CVO-VDAB cursisten 0,00 0,00 0,00 CLB 80 0,00 0,00 0,00 0,00

12 Luik 2: Burgerlijke Aansprakelijkheid en Lichamelijke Ongevallen speelpleinen en lente-en zomerschool Jeugd-en speelpleinen Aantallen BA LO BA+LO Premie Deelnemers start en voorbereidingsdagen 237 0,00 0,00 0,00 0,00 Deelnemers exploratie en ontmoetingsdagen 100 0,00 0,00 0,00 0,00 Dagaanwezigheden kinderen ,00 0,00 0,00 0,00 Animatoren 20 0,00 0,00 0,00 0,00 Lenteschool 0,00 0,00 0,00 0,00 Kinderen 30 0,00 0,00 0,00 0,00 Begeleiders, 3 0,00 0,00 0,00 0,00 Zomerschool 0,00 0,00 0,00 0,00 Kinderen 100 0,00 0,00 0,00 0,00 Begeleiders, 17 0,00 0,00 0,00 0,00 Acitiviteiten gemeenschapscentra 0,00 0,00 0,00 0,00 DE RINCK ,00 0,00 0,00 0,00 DE MARKTEN ,00 0,00 0,00 0,00 ELZENHOF ,00 0,00 0,00 0,00 DE MAALBEEK ,00 0,00 0,00 0,00 EVERNA ,00 0,00 0,00 0,00 DE ZEYP ,00 0,00 0,00 0,00 DE LINDE ,00 0,00 0,00 0,00 HEEMBEEK ,00 0,00 0,00 0,00 ESSEGEM ,00 0,00 0,00 0,00 PLATOO ,00 0,00 0,00 0,00 NEKKERSDAL ,00 0,00 0,00 0,00 DEN DAM ,00 0,00 0,00 0,00 DE KRIEKELAAR ,00 0,00 0,00 0,00 DE KROON ,00 0,00 0,00 0,00 DE PIANOFABRIEK ,00 0,00 0,00 0,00 VAARTKAPOEN ,00 0,00 0,00 0,00 TEN NOEY ,00 0,00 0,00 0,00 OP WEULE ,00 0,00 0,00 0,00 KONTAKT ,00 0,00 0,00 0,00 CANDELAERSHUYS ,00 0,00 0,00 0,00 TEN WEYNGAERT ,00 0,00 0,00 0,00 WABO ,00 0,00 0,00 0,00

13 Vrije variant De kandidaat-verzekeraar geeft hier duidelijk aan voor welk(e) luik(en) hij een vrije variant wenst in te dienen. Vervolgens geeft hij aan waarin deze variant verschilt ten opzicht van de waarborgen omschreven in lastenboek en geeft hij zijn prijs weer voor de variant. Offerte per perceel In volgende tabel dient de kandidaat-verzekeraar aan te duiden voor welke percelen en/of luiken hij een offerte uitbrengt Vrije Variant Perceel 1: Verzekeringen Materiële Schade Luik 1: Brand en aanverwante risico's Luik 2: Elektronica Luik 3: Alle risico s Tentoonstellingen Luik 4: Verzekering Transport & Verblijf van Waarden Perceel 2: Verzekering Aansprakelijkheid Luik 1: Algemene Burgerlijke Aansprakelijkheid Luik 2: Objectieve Aansprakelijkheid Luik 3: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname van gebouwen Luik 4: Burgerlijke Aansprakelijkheid Ingebruikname gebouwen VGC Perceel 3: Verzekering Motorvoertuigen Luik 1: Autovloot Luik 2: Omnium Dienstverplaatsingen tijdens schoolvakanties en lente-en zomerschool Luik 3: Omnium Dienstverplaatsingen personeel Luik 4: Bijstand Perceel 5: BA-LO Luik 1 : Schoolpolis Luik 2: Burgerlijke Aansprakelijkheid en Lichamelijke Ongevallen speelpleinen en lente-en zomerschool Vrije Variant voor Luik. Waarborgen Prijs Premie VGC 0,00 Aon BelgiumInschrijvingsformulier Vrije Variant

14 Aangeboden dienstverlening Ja Neen Opmerkingen Dienstverlening over alle percelen Administratief beheer van contracten: - Specifiek aangestelde beheerder - Elektronische aangifte van dossiers Schadebeheer en -regeling : - bijstand 24u/24 - Specifiek aangestelde beheerder - Elektronische aangifte van schadedossiers Opvolging van de schadestatistiek - overdracht op gewone aanvraag van statistische gegevens Preventie Opleidingen Dienstverlening Perceel 1 Evaluatie en bepaling van te verzekeren waarden voor gebouwen Eventuele bijkomende dienstverlening hieronder vermelden Dienstverlening Perceel 2 Keuze van advocaat Aanstellen van experten met akkoord van klant Eventuele bijkomende dienstverlening hieronder vermelden Dienstverlening Perceel 3 Globale of individuele polis Aanduiding expert binnen 24u na aangifte Samenwerking met een herstellernetwerk (erkende garages) Toepassing derde betalersysteem Vervangingsvoertuig gedurende de duurtijd van de herstellingen Tussenkomst op basis van een attestering klant dienstopdracht Geen lijst van begunstigden of nummerplaten van de voertuigen. Jaarlijkse opgave van de verreden kilometers op het einde van het verzekeringsjaar. Eventuele bijkomende dienstverlening hieronder vermelden Bijkomende dienstverlening aangeboden door kandidaat-verzekeraar De kandidaat-verzekeraar geeft hier duidelijk weer welke dienstverlening hij wenst aan te bieden. Dit mag via een afzonderlijk nota dienstverlening Aon BelgiumInschrijvingsformulier Dienstverlening

15 Aon BelgiumInschrijvingsformulier Dienstverlening