Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 1

Transcriptie

1 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 1

2 2 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

3 Colofon Documentgegevens Auteur College voor zorgverzekeringen Afdeling Contact Centrum Zakelijk Beheerteam Zorgregistratie Titel Handboek Zorgregistratie AWBZ (AZR release 3.0) Uitgave 10 Toelichting Het handboek is opnieuw vormgegeven en de structuur is aangepast. Bedrijfsregels zijn niet meer in dit handboek opgenomen, maar zijn te vinden in het BEP-model. Met deze aanpassingen wil het College voor zorgverzekeringen (CVZ) de keten een goed leesbaar en overzichtelijk handboek aanbieden. Datum December 2010 Digitale versie (PDF) De digitale versie van dit handboek is te downloaden via Contactgegevens Heeft u nog vragen of opmerkingen over dit handboek, dan horen wij die graag van u. College voor zorgverzekeringen Afdeling Contact Centrum Zakelijk Beheerteam Zorgregistratie Bezoekadres Eekholt XH Diemen Postadres Postbus AH Diemen Telefoon: (020) info@zorgregistratie.nl Website: Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 3

4 Versiebeheer Handboek Zorgregistratie AWBZ Versiebeheer Handboek Zorgregistratie AWBZ AZR- Uitgave Datum Inhoud Auteur release April 2010 Uitgegeven bij de oplevering van AZR 3.0. In dit handboek zijn geen technische en operationele bedrijfsregels opgenomen. Deze staan in het BEPmodel December 2010 Uitgave behorend bij de bevroren specificaties AZR Aanpassingen verwerkt naar aanleiding van de laatste versie van de specificaties; - Focus aangebracht op uitgangspunten, taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden. CVZ CVZ 4 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

5 Inhoud DEEL I ALGEMENE INFORMATIE Inleiding Wat is de Zorgregistratie? Wat vindt u in dit handboek? De Zorgregistratie op hoofdlijnen AZR-ketenpartijen en hun rol Specificaties van AZR Het BEP-model; inhoud en doelgroep Handboek Zorgregistratie AWBZ; inhoud en doelgroep Beheer en onderhoud van de specificaties Waarom zijn standaarden belangrijk voor het berichtenverkeer? Informatie- en berichtstromen binnen de Zorgregistratie Berichtstromen regionaal Afspraken berichtenverkeer Inleiding Procesmatige afspraken rond het berichtenverkeer Verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten Retourberichten Beveiliging Inhoudelijke afspraken rond het berichtenverkeer Juiste en volledige vulling van de berichten Controle cliëntgegevens Gebruik van tabellen in AZR DEEL II PROCESSEN Proces indiceren Inleiding Beschrijving proces indiceren Aanspraakgegevens en aanvullende gegevens De grondslag van het indicatiebesluit en het recht op zorg Geldigheidsduur indicatiebesluit verstrijkt Bezwaar tegen een indicatiebesluit Proces toewijzen Inleiding Beschrijving proces toewijzen Situaties na zorgtoewijzing Proces leveren en eigen bijdrage Inleiding Beschrijving proces leveren en eigen bijdrage Melden aanvang zorg Melden einde zorg Eigen bijdrage Proces bovenregionaal berichtenverkeer Inleiding Regionaal berichtenverkeer Bovenregionaal berichtenverkeer DEEL III BIJLAGE Begrippenlijst Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 5

6 6 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

7 DEEL I ALGEMENE INFORMATIE Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 7

8 8 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

9 1 Inleiding 1.1 Wat is de Zorgregistratie? De Zorgregistratie is een systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de AWBZketen: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Elke ketenpartij geeft via de Zorgregistratie de informatie door die belangrijk is voor de volgende partij in de keten. De informatie-uitwisseling vindt plaats via elektronisch berichtenverkeer op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI) en afspraken. De partijen die bij de AWBZ betrokken zijn, de zogenaamde ketenpartijen, wisselen in gestandaardiseerde vorm informatie uit. Elke ketenpartij heeft een eigen taak in het proces: het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) indiceert, het zorgkantoor wijst de zorg toe, de zorgaanbieder levert vervolgens die zorg en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) stelt tot slot de eigen bijdrage vast. De AWBZ-brede zorgregistratie is in 2000 gestart als onderdeel van het project Modernisering AWBZ van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het doel van AZR is het ondersteunen van een snelle en efficiënte inzet van zorg en bijdragen aan een afname van administratieve lasten. Daarnaast moet AZR een betrouwbare en duurzame bron van informatie zijn over AWBZ-zorg. 1.2 Wat vindt u in dit handboek? In deel I van het handboek vindt u algemene informatie over de ketenpartijen en hun rol in het berichtenverkeer en de taken en verantwoordelijkheden van landelijke partijen. In deel II staat globaal beschreven hoe de processen in de keten werken en hoe de Zorgregistratie hierin gebruikt moet worden. Technische en operationele bedrijfsregels staan niet in het handboek; deze vindt u in het BEP-model. De afbeeldingen in dit handboek ziet u ook terug in het BEP-model. Deel III bestaat uit de begrippenlijst. Hierin zijn zowel begrippen uit het handboek als uit het BEP-model opgenomen. Het handboek is bestemd voor iedereen die zich bezighoudt met de opzet en de uitvoering van het berichtenverkeer. Het handboek is niet bedoeld als beleidsmatig - of inhoudelijk naslagwerk over de AWBZ. Het CVZ probeert geen toelichting op het beleid te geven of bepaalde thema s uitputtend te beschrijven. Het handboek gaat uit van de huidige wet- en regelgeving in de AWBZ en beschrijft hoe de Zorgregistratie het proces van indicatiestelling, via zorgtoewijzing en zorglevering tot het vaststellen van de eigen bijdrage ondersteunt. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 9

10 10 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

11 2 De Zorgregistratie op hoofdlijnen In dit hoofdstuk leest u meer over de rol van de verschillende AWBZ-ketenpartijen, de specificaties en waarom standaardisatie in het berichtenverkeer belangrijk is. Daarnaast komen de informatieen berichtstromen binnen de Zorgregistratie aan bod. 2.1 AZR-ketenpartijen en hun rol De kern van de Zorgregistratie is dat de partijen die zijn belast met de uitvoering van de AWBZ informatie registreren en gegevens uitwisselen op basis van landelijk vastgestelde standaarden. In deze paragraaf vindt u een toelichting op de rol van iedere partij. Figuur 1 toont de bij AZR betrokken partijen. Figuur 2 toont het AZR proces. Figuur 1: Bij AZR betrokken partijen VWS Zorgverzekeraars Nederland CVZ Zorgkant oren Zorgket en Cliënt Zorgkantoor regionaal Bureau Jeugdzorg Zorgaanbieders Zorgkantoor bovenregionaal CIZ CAK Vektis Ministerie van VWS Als strategisch beheerder van de Zorgregistratie vult het ministerie van VWS de randvoorwaarden voor de Zorgregistratie in. VWS regelt bijvoorbeeld de financiering van de Zorgregistratie, stelt de uitwisseling van gegevens volgens de standaarden verplicht en bewaakt het bestuurlijk draagvlak om ervoor te zorgen dat de Zorgregistratie goed werkt. VWS kan daarmee besluiten nemen over de inhoud van en veranderingen in het berichtenverkeer. College voor zorgverzekeringen In overleg met het ministerie van VWS verzorgt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) het tactisch beheer van de Zorgregistratie. Het CVZ is in die rol onder andere verantwoordelijk voor het beheer van alle afspraken waarop de Zorgregistratie is gebaseerd: het Handboek Zorgregistratie AWBZ en het BEP-model. Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)/Bureau Jeugdzorg (BJZ) Iemand die AWBZ-zorg nodig heeft (de cliënt), meldt zich bij het indicatieorgaan in de regio waarin hij woont. Meestal vervult het CIZ de functie van indicatieorgaan. Als de cliënt jonger is dan 18 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 11

12 jaar, stelt Bureau Jeugdzorg (BJZ) of het CIZ de indicatie. Dit is afhankelijk van een aantal criteria. Overal waar in dit handboek gesproken wordt over het CIZ, kan ook BJZ gelezen worden, aangezien de werkzaamheden en de rol in de Zorgregistratie hetzelfde zijn. Het CIZ beoordeelt op basis van de zorgbehoefte van de cliënt of deze in aanmerking komt voor AWBZ-zorg. Zo ja, dan ontvangt de cliënt een indicatiebesluit dat bestaat uit één of meerdere AWBZ-functies of een zorgzwaartepakket (ZZP). Het CIZ heeft ook de taak na te gaan wat de voorkeuraanbieder is van de cliënt. Het CIZ kan andere organisaties of deskundigen inschakelen bij de indicatiestelling, maar blijft wel eindverantwoordelijk voor (de kwaliteit van) de indicatiebesluiten. Het CIZ stuurt het indicatiebesluit in de vorm van een EI-bericht (IO31) naar het regionale zorgkantoor; dit is het zorgkantoor dat hoort bij het GBA-adres van de cliënt. Jeugdzorgindicaties komen via het CIZ in AZR terecht. Het CIZ hanteert daarbij het veegprincipe ; de jeugdzorgindicatie en de eventueel bestaande CIZ-indicatie worden samengevoegd tot één besluit. In het besluit is zichtbaar of het een CIZ-besluit, een jeugdzorgbesluit of een gecombineerd besluit betreft. Zorgkantoor Elk zorgkantoor heeft een eigen regio als werkgebied. In die regio voert het zorgkantoor de regie over de uitvoering van de AWBZ. Een belangrijke taak is het toewijzen van zorg. Daarvoor maakt het zorgkantoor contractafspraken met zorgaanbieders en ziet erop toe dat een cliënt met een geldig indicatiebesluit op een efficiënte manier passende zorg krijgt (zorglevering). Het zorgkantoor kan met de zorgaanbieders afspreken hoe deze de zorgtoewijzing uitvoeren, maar blijft daar wel in alle gevallen eindverantwoordelijk voor. Het zorgkantoor bepaalt ook of een cliënt terecht aanspraak maakt op de AWBZ (de rechtmatigheidtoets). Verder is het zorgkantoor het informatieknooppunt in de regio. Het zorgkantoor zorgt ervoor dat de keten goed functioneert. Het bewaakt de doorlooptijden van het berichtenverkeer en de kwaliteit van de informatie die de ketenpartners uitwisselen. In verband met de wachtlijstregistratie is het zorgkantoor verantwoordelijk voor het verzamelen van de leveringsstatussen en het bewaken van de actualiteit daarvan. Zorgaanbieder De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het leveren van de zorg overeenkomstig de ontvangen zorgtoewijzing. De zorgaanbieder meldt start en beëindiging van de zorg aan het zorgkantoor. Ook meldt de zorgaanbieder wijzigingen in de zorglevering en uitstel en afstel van de zorglevering aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder geeft in zijn melding aan het zorgkantoor altijd de van toepassing zijnde leveringsstatus(sen) door. Een speciale rol is weggelegd voor de dossierhouder, de voorkeuraanbieder van de cliënt met een indicatie voor verblijf. De dossierhouder onderhoudt het contact met de cliënt en het zorgkantoor en is verantwoordelijk voor het regelen van overbruggingszorg. De dossierhouder is de schakel tussen de aanbieder die de overbruggingszorg levert en het zorgkantoor. Centraal Administratie Kantoor (CAK) Het CAK stelt de eigen bijdrage voor AWBZ-zorg vast, die de cliënt moet betalen, en brengt deze in rekening. Om dit te kunnen doen, stuurt het zorgkantoor informatie over start en einde van de zorg door naar het CAK met behulp van de Zorgregistratie. Deze informatie wordt voorlopig alleen gebruikt voor het vaststellen van de eigen bijdrage voor intramurale zorg. Voor het vaststellen van de eigen bijdrage voor extramurale zorg wordt geen gebruik gemaakt van de Zorgregistratie. Zorgaanbieders leveren de gegevens die nodig zijn voor het vaststellen van de eigen bijdrage voor extramurale zorg rechtstreeks aan bij het CAK. 12 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

13 2.2 Specificaties van AZR Het CVZ heeft alle uitgangspunten, afspraken en technische regels (bij elkaar de specificaties) voor AZR vastgelegd in het BEP-model en het Handboek Zorgregistratie AWBZ Het BEP-model; inhoud en doelgroep Alle afspraken en regels voor het AZR-berichtenverkeer, de specificaties, zijn opgenomen in het BEP-model. Dit model is te raadplegen op het Zorgregistratie Portaal, via BEP staat voor Bedrijfsregels, EI-standaarden en Processen die de elementen van het model vormen. In het BEP-model wordt de samenhang van de totale AZR-systematiek van proces, standaarden en bedrijfsregels in kaart gebracht. Het uitgangspunt is dat deze elementen niet los van elkaar gezien moeten worden, maar als elementen die elkaar versterken óf beperken. Het BEPmodel biedt hiermee een integraal overzicht van AZR. Veel informatie die in vorige versies van het Handboek Zorgregistratie AWBZ was opgenomen, is nu opgenomen in het BEP-model. Dit geldt ook voor de EI-berichten die voorheen alleen door Vektis gepubliceerd werden. Het BEP-model is voor iedereen die wil weten hoe AZR precies werkt. Medewerkers van het CIZ, zorgkantoren, zorgaanbieders, het CAK en softwareleveranciers gebruiken het model voor de ontwikkeling van AZR. Indicatiestellers, zorgtoewijzers, medewerkers cliëntadministraties en het CAK, systeembeheerders etc. kunnen allemaal terecht in dit model voor de werking van AZR. Figuur 2: Het AZR-proces Toewijzen Leveren + Eigen bijdrage Overplaatsing Overplaatsing Levering zorg is beeindigd Indicatie aanvraag Indiceren Toewijzen zorgeenheid Behandelen zorgtoewijzing Aanvangen zorgeenheid Beeindigen zorgeenheid Zorg beëindigd Intrekking Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CIZ Zorgaanbieders Cliënt Intrekken Weigering Intrekken Intrekken zorgeenheid Client overleden Welke informatie kan ik in het BEP-model vinden? In het BEP-model vindt u informatie over de processen, ketenpartijen, berichten, bedrijfsregels en casuïstiek. Het model bevat de volgende onderdelen: Bedrijfsregels: Uitgangspunten Operationele bedrijfsregels Technische regels EI-Berichten Berichtstructuur Constraints, Condities en Invulinstructies Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 13

14 Processen Indiceren, toewijzen, leveren en eigen bijdrage Bovenregionaal proces Ketenpartijen Definities Casuïstiek Overzichten van de specificaties in Excel Handboek Zorgregistratie AWBZ; inhoud en doelgroep Het Handboek Zorgregistratie AWBZ beschrijft de werking van AZR op hoofdlijnen, de uitgangspunten en hoe verantwoordelijkheden per ketenpartij vastliggen. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn per proces beschreven. Hierdoor is er een duidelijke aansluiting met het BEP-model. In het handboek staan dan ook geen technische en operationele regels. Het handboek is bestemd voor iedereen die zich bezighoudt met de opzet en de uitvoering van het berichtenverkeer Beheer en onderhoud van de specificaties Het Beheerteam Zorgregistratie van het CVZ onderhoudt en beheert de specificaties van AZR. Inhoudelijke vragen of opmerkingen over de specificaties kunt u stellen via info@zorgregistratie.nl. Naar aanleiding van opmerkingen en bevindingen van ketenpartijen kunnen wijzigingen in de specificaties plaatsvinden. Wanneer er sprake is van een nieuwe of gewijzigde regel stelt het CVZ deze formeel vast en publiceert deze daarna op de website en in het BEPmodel. Omdat niet alle documenten gelijktijdig gepubliceerd worden, gebeurt het soms dat een instructie in een EI-standaard in strijd is of lijkt te zijn met een ander document. Een EI-standaard kan bijvoorbeeld het vullen van een bepaald gegeven niet verplicht stellen, terwijl het BEP-model beschrijft dat ketenpartijen het gegeven altijd moeten vullen. Om te voorkomen dat dit soort tegenstrijdigheden tot conflicten in het berichtenverkeer leidt, zijn hierover afspraken gemaakt. Algemeen geldt dat de informatie in het BEP-model leidend is. Als er ná publicatie van het BEPmodel over een bepaald onderdeel nieuwe afspraken zijn gemaakt, publiceert het CVZ deze in de vorm van een besluit. Besluiten zijn leidend ten opzichte van het BEP-model en het handboek. 2.3 Waarom zijn standaarden belangrijk voor het berichtenverkeer? De kern van de Zorgregistratie is dat de AWBZ-ketenpartijen informatie vastleggen en deze uitwisselen op basis van landelijk vastgestelde standaarden. Het basisprincipe van de Zorgregistratie is vrijheid in gebondenheid. Binnen de landelijke afspraken zijn ketenpartijen vrij in de manier waarop ze de eigen bedrijfsprocessen inrichten en kan elke partij kiezen voor eigen software (vrijheid). Het naleven van de EI-standaarden is verplicht (gebondenheid). Deze standaarden zorgen ervoor dat de ketenpartijen informatie altijd op dezelfde manier vastleggen en communiceren, wat goed is voor de kwaliteit van de informatie. Gelijke definities en taal zorgen ervoor dat de gegevens kunnen worden uitgewisseld en optelbaar en vergelijkbaar zijn; in alle zorgkantoorregio s, maar ook in het bovenregionale verkeer tussen zorgkantoren onderling.. Eenheid van taal leidt er uiteindelijk ook toe dat de regionaal verzamelde gegevens vergelijkbaar zijn, wat belangrijk is voor de landelijke rapportage. 14 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

15 Ketenpartijen wisselen informatie uit op basis van externe integratiestandaarden (ook wel berichtstandaarden genoemd). Een Externe Integratiestandaard (EI-standaard) beschrijft gedetailleerd de opbouw en wijze van vullen van een bericht. De berichtstandaarden zijn opgenomen in het BEP-model ( 2.4 Informatie- en berichtstromen binnen de Zorgregistratie In onderstaand schema kunt u de berichtstromen tussen de verschillende ketenpartijen aflezen, inclusief de volgorde waarin partijen de berichten versturen/ontvangen. Let op! Het schema gaat uit van regionaal berichtenverkeer tussen de partijen. AZR kent ook bovenregionaal berichtenverkeer. Hierover kunt u meer lezen in hoofdstuk 7. Figuur 3: Berichtstromen (inclusief volgorde) tussen de verschillende AWBZ-ketenpartijen Berichtstromen regionaal Hieronder kunt u lezen welke berichten er zijn in de keten, voor welk doel ze gebruikt worden door de ketenpartijen en wat de berichtvolgorde is. Berichtstromen voor regionale cliënten Nr. volgorde EI-bericht Berichtstroom 1A IO31 Indicatiebesluitbericht Het CIZ verstuurt het indicatiebesluitbericht naar het zorgkantoor. 1B IO32 Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar het CIZ. 2A AW33 Zorgtoewijzingbericht Het zorgkantoor verstuurt het zorgtoewijzingbericht naar de zorgaanbieder. 2B AW34 De zorgaanbieder verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 15

16 Berichtstromen voor regionale cliënten Nr. volgorde EI-bericht Berichtstroom 3A AW35 Melding aanvangzorgbericht De zorgaanbieder verstuurt het melding aanvangzorgbericht om het zorgkantoor te informeren over de aanvang van de zorg en de leveringsstatus. 3B AW36 Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar de zorgaanbieder. 4A CA317 Melding aanvangzorgbericht ZK-CAK Het zorgkantoor verstuurt het melding aanvangzorgbericht ZK-CAK om het CAK te informeren over de aanvang van de zorg. 4B CA318 Het CAK verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor. 5A AW39 Mutatie-/eindezorgbericht De zorgaanbieder verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het zorgkantoor te informeren over een wijziging in de zorglevering of beëindiging van de zorg en de leveringsstatus. 5B AW310 Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar de zorgaanbieder. 6A CA319 Mutatie-/eindezorgbericht ZK-CAK Het zorgkantoor verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het CAK te informeren over de beëindiging van de zorg of een overplaatsing van een cliënt. 6B CA320 Het CAK verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor. 7 Wachtlijstinformatie Aanlevering landelijke gegevens (hiervan wordt geen retourbericht gestuurd). 16 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

17 3 Afspraken berichtenverkeer 3.1 Inleiding Bij de realisatie van de (eerste versie van de) Zorgregistratie heeft het CVZ met de betrokken ketenpartijen algemene afspraken gemaakt. Deze afspraken vormen de basis van de Zorgregistratie. Later zijn er aanvullende afspraken gemaakt tijdens de ontwikkeling van volgende versies van AZR. Dit hoofdstuk gaat over deze afspraken. 3.2 Procesmatige afspraken rond het berichtenverkeer Verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten Eén van de belangrijkste uitgangspunten in het AZR-berichtenverkeer is dat elke ketenpartij verantwoordelijk is voor het beheer en de kwaliteit van de eigen gegevens rondom een cliënt. Dit houdt het volgende in: Het CIZ moet de cliënt- en indicatiebesluitgegevens vastleggen en is verantwoordelijk voor de inhoud van het indicatiebesluitbericht. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het onderhoud van de cliënt-, zorgtoewijzing- en wachtlijstgegevens. Het zorgkantoor bewaakt de kwaliteit van het toewijsgedeelte van het zorgtoewijzingbericht. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het onderhoud van de cliëntgegevens en moet alle gegevens onderhouden met betrekking tot de aanvang van zorg, wijzigingen in de zorglevering en het einde van de zorg. De kwaliteit moet blijken uit het melding aanvangzorgbericht en het mutatie-/eindezorgbericht Retourberichten Binnen AZR zijn de ketenpartijen verplicht om een ontvangen EI-bericht met het hiervoor gedefinieerde retourbericht te beantwoorden. Het doel van een retourbericht is in de eerste plaats om de goede ontvangst van het heenbericht te bevestigen. In de tweede plaats informeert de ontvangende ketenpartij met het retourbericht de zender van het heenbericht over de technische en inhoudelijke kwaliteit daarvan. Daarbij gaat het om technische en/of inhoudelijke afkeuringen. Een ketenpartij die een EI-bericht ontvangt, beantwoordt dat bericht altijd binnen de daarvoor geldende termijn met het hiervoor gedefinieerde retourbericht. De verzender van een heenbericht mag voor een cliënt al een nieuw EI-bericht sturen als het retourbericht op het vorige bericht van die cliënt nog niet ontvangen is. Nadat een ketenpartij een retourbericht heeft ontvangen dat fouten op een heenbericht bevat, levert deze ketenpartij in het nieuwe, gecorrigeerde EI-bericht alleen die cliënten opnieuw aan waarbij één of meer fouten zijn geconstateerd. Goedgekeurde cliënten worden dus niet opnieuw aangeleverd Beveiliging Alle AZR-ketenpartijen onderhouden een eigen registratiesysteem waarvoor zij beveiligingsmaatregelen moeten treffen. Deze maatregelen richten zich op de mensen die ermee werken, op de gegevens die de partijen daarin opslaan (databases) en op de apparatuur waarop Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 17

18 het systeem draait. Alle partijen moeten zich houden aan de actuele wettelijke regels en bepalingen die gelden voor de opslag, de verwerking en de uitwisseling van (zorgregistratie)gegevens. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar: beveiligingseisen die zich richten op de beschikbaarheid van het systeem; beveiligingseisen die zich richten op de betrouwbaarheid van het systeem; beveiligingseisen die zich richten op de vertrouwelijkheid. Omdat de gegevens die ketenpartijen via de Zorgregistratie uitwisselen zeer privacygevoelig zijn, moet elke ketenpartij bijzondere aandacht besteden aan de regelgeving op grond van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Privacy In de Zorgregistratie leggen ketenpartijen persoonsgebonden informatie vast en geven deze door in de keten. Voor een deel zijn dit privacygevoelige gegevens, bijvoorbeeld de medische gegevens van een cliënt. Ketenpartijen mogen niet méér privacygevoelige informatie uitwisselen dan strikt noodzakelijk is. Het CIZ is de enige ketenpartij die commentaar (vrije tekst) mag opnemen in zijn bericht, mits het CIZ hierbij voldoet aan de geldende (privacy)regels. Het zorgkantoor moet dit commentaar ongewijzigd doorsturen naar de zorgaanbieder. 3.3 Inhoudelijke afspraken rond het berichtenverkeer Juiste en volledige vulling van de berichten Elke AZR-ketenpartij is verantwoordelijk voor een juiste en volledige vulling van de berichten. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in 2007 de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders(AO/IC) uitgegeven. Hierin staan de regels waaraan de Administratieve Organisatie en Interne Controle van de zorgaanbieders moet voldoen. Elke ketenpartij heeft een eigen verantwoordelijkheid om de organisatie rond het AZRregistratiesysteem te onderhouden. Dit kan gebeuren: door de documentatie te onderhouden die bij het AZR-registratiesysteem hoort; door controlemaatregelen te nemen die waarborgen dat berichten inhoudelijk en technisch correct worden verstuurd, ontvangen en opgeslagen; door de software en/of de bedrijfsprocessen te laten certificeren Controle cliëntgegevens Als een ketenpartij cliëntgegevens vastlegt en doorgeeft in de keten, is het belangrijk dat deze overeenkomen met en geverifieerd zijn bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Het gaat dan om vragen als: leeft de cliënt nog, woont de cliënt op het opgegeven adres en is de naam juist gespeld? Rond de NAW-gegevens van de cliënt zijn de GBA-gegevens leidend. De Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z) regelt het gebruik van het burgerservicenummer (BSN) in de zorg door zorgaanbieders, zorgverzekeraars en indicatieorganen. Het doel van de Wbsn-z is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door betrouwbare gegevensuitwisseling. Ketenpartijen moeten het BSN opnemen in de administratie en gebruiken bij de onderlinge uitwisseling van gegevens. Daarbij moeten partijen voldoen aan alle regels uit de Wbsn-z. Het kan echter nog voorkomen dat het niet mogelijk is om het BSN bij opvraag te controleren. Dit kan onder andere het geval zijn als de identiteit van een cliënt niet is vastgesteld of als het niet in het belang van de cliënt is om het BSN te communiceren (bijvoorbeeld bij vrouwenopvang). In zulke situaties geeft de betreffende ketenpartij de reden door waarom het BSN niet beschikbaar is. Wanneer het CIZ in een indicatiebesluitbericht het BSN van een cliënt 18 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

19 invult, betekent dit dat het CIZ het desbetreffende BSN heeft gecontroleerd Gebruik van tabellen in AZR Bij de ontwikkeling van een nieuw EI-bericht bepaalt het CVZ voor elk veld wat voor soort gegeven het is en op welke manier ketenpartijen het veld moeten vullen: is het een tekstveld, is het een datumveld of gaat het om een veld dat men op een gestructureerde manier moet vullen door een codelijst (tabel) te gebruiken? In het laatste geval is in het BEP-model bij het veld een verwijzing opgenomen naar de betreffende codelijst en staat vermeld welke operationele en technische regels hierop van toepassing zijn. Het CVZ stelt de inhoud van de AZR-berichten, en daarmee ook de inhoud van de codelijsten vast. De inhoud van de meeste tabellen is stabiel en verandert in principe niet tijdens de looptijd van een release. Dit geldt niet voor de huisartsentabel, de AZR-AGB-codelijst, de AWBZ-regiotabel en de AZR-UZOVI-tabel. Actuele informatie over deze muterende tabellen vindt u op Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 19

20 20 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

21 DEEL II PROCESSEN Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 21

22 22 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

23 4 Proces indiceren 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk gaat over het proces indiceren. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor het indicatieorgaan (de organisatie die de indicatie stelt) en de zorgkantoren (ontvangers van de indicatie). Het proces start op het moment dat een cliënt zich met een zorgvraag meldt bij het indicatieorgaan. Het proces eindigt op het moment dat het zorgkantoor het indicatiebesluit geaccepteerd heeft. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld zijn het indicatiebesluitbericht (IO31) en het bijbehorende retourbericht (IO32). Hieronder treft u een grafische weergave van het proces indiceren aan zoals deze ook in het BEP-model is weergegeven. Figuur 1: Grafische weergave proces indiceren Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CIZ Berichtenverkeer (Indicatiebesluit) afgewezen Aanmaken en verzenden Indicatiebesluit Beoordelen Indicatiebesluit Aanmaken en verzenden retourinformatie Verwerken retourinformatie geaccepteerd * * Bericht Indicatiebesluit Zorg (IO31) Retourbericht Indicatiebesluit Zorg (IO32) 4.2 Beschrijving proces indiceren Bij het proces indiceren zijn twee partijen betrokken: het CIZ dat de indicatie stelt en het zorgkantoor dat de indicatie ontvangt. Nadat een cliënt heeft aangegeven zorg nodig te hebben, bepaalt het CIZ op welke en op hoeveel zorg de klant recht heeft. Dit wordt vastgelegd in het indicatiebesluit. Dit besluit wordt in een indicatiebesluitbericht (IO31) via AZR naar het zorgkantoor verstuurd. Het zorgkantoor bevestigt de ontvangst van het indicatiebesluitbericht door een retourbericht (IO32) te sturen naar het CIZ. Het zorgkantoor weet nu op welke zorg de cliënt recht heeft volgens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het zorgkantoor is vervolgens verantwoordelijk voor de toewijzing van de zorg aan één of meer zorgaanbieders, die de zorg moeten gaan leveren. De keten van processen in de AWBZ wordt gestart op het moment dat een cliënt een aanvraag doet voor een indicatie voor AWBZ-zorg. Voor bestaande cliënten kan dit ook gaan om een aanvraag voor een herindicatie. Het indicatieorgaan (CIZ of Bureau Jeugdzorg) voert de indicatiestelling uit. Als dit leidt tot een recht op zorg geeft ze een indicatie af aan de cliënt en stuurt ze die indicatie naar het zorgkantoor Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 23

24 dat verantwoordelijk is voor die cliënt. Als er bij een verzoek voor herindicatie een negatief besluit wordt genomen, wordt dit als indicatiebesluit voor één dag in de keten gecommuniceerd, zodat de zorgtoewijzingen ingetrokken kunnen worden en de cliënt niet meer als wachtend op zorg wordt beschouwd. Het indicatiebesluit kan zowel door het CIZ als door Bureau Jeugdzorg worden afgegeven aan de cliënt. Het CIZ zorgt ervoor dat beide soorten indicaties (geïntegreerd) in de keten gecommuniceerd worden. Een AWBZ-cliënt heeft maximaal één actueel indicatiebesluit. 4.3 Aanspraakgegevens en aanvullende gegevens Een indicatiebesluit bestaat uit aanspraakgegevens en aanvullende gegevens. Aanspraakgegevens Aanspraakgegevens zijn de onderdelen in het indicatiebesluit waaraan een cliënt zijn recht op zorg ontleent: de grondslag, de aard (soort), de hoeveelheid en de duur van de benodigde zorg: De grondslag vormt de voorwaarde waaraan de cliënt het recht op zorg ontleent. Er moet een grondslag op de cliënt van toepassing zijn, anders heeft deze geen recht op AWBZ-zorg. De aard wordt door het CIZ vastgelegd in functies voor extramurale zorg. De aard wordt door het CIZ vastgelegd in zorgzwaartepakketten voor intramurale zorg. De hoeveelheid zorg wordt door het CIZ vastgelegd in klassen. De duur wordt door het CIZ vastgelegd in een geldigheidsperiode voor het hele indicatiebesluit. Daarnaast geeft het CIZ ook voor elke afzonderlijke, geïndiceerde zorgeenheid (functie/zorgzwaartepakket) een geldigheidsduur af. De cliënt heeft recht op de geïndiceerde zorgeenheid in de geïndiceerde klasse in de periode dat deze zorgeenheid geldig is. Verder kan er een opslag (additionele zorg) geïndiceerd worden of een indicatie voor vervoer afgegeven worden (op voorwaarde dat dit medisch noodzakelijk is). Wanneer er iets wijzigt in de situatie van de cliënt dat van invloed kan zijn op de aard, de hoeveelheid of de duur van de geïndiceerde zorg, moet de cliënt een nieuwe indicatie aanvragen bij het CIZ. Aanvullende gegevens Nadat het formele indicatiebesluit is genomen, verzamelt het CIZ de volgende aanvullende gegevens in het indicatiebesluit: de leveringsvoorwaarde voor de zorg; de leveringsvorm van de zorg, dit betreft de keuze tussen: zorg in natura; zorg op basis van een persoonsgebonden budget; de zorgaanbieder van voorkeur; het is een taak van het CIZ om dit met klem bij de cliënt op te vragen; de activiteiten per functie; de relatiegegevens. De aanvullende gegevens ondersteunen het latere proces van zorgtoewijzing/-levering. Het zorgkantoor kan deze gegevens later in het proces, in overleg met de cliënt en/of de zorgaanbieder, wijzigen. Het CIZ speelt daarin geen rol; het is de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor is om hier invulling aan te geven. Wanneer er alleen aanvullende gegevens wijzigen, leidt dat dus niet tot een nieuw indicatiebesluit. Daar staat tegenover dat wijzigingen in aanspraakgegevens wel altijd leiden tot een nieuw indicatiebesluit. 24 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

25 4.4 De grondslag van het indicatiebesluit en het recht op zorg Grondslag Het CIZ bepaalt aan de hand van de grondslag of een cliënt recht heeft op zorg volgens de AWBZ en geeft hiervoor een indicatiebesluit af. De definitie van de grondslag van een indicatiebesluit volgens de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ is: Een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op één of meer vormen van zorg kan zijn aangewezen. Onderstaande tabel toont de verschillende grondslagen die er zijn: Grondslagen Afkorting grondslag SOM PG PSY LG VG ZG Omschrijving grondslag Somatische aandoening/beperking Psychogeriatrische aandoening/beperking Psychiatrische aandoening/beperking Lichamelijke handicap Verstandelijke handicap Zintuiglijke handicap Een cliënt heeft recht op AWBZ-zorg als er minimaal één grondslag op hem van toepassing is. Als er sprake is van meer dan één grondslag, bepaalt het CIZ wat de dominante grondslag is. Deze vermeldt het CIZ als eerste grondslag in het dossier. Wettelijke basis Het Besluit Zorgaanspraken AWBZ beschrijft de aanspraken op de AWBZ. Het gaat dan om de aard (soort), inhoud en omvang (hoeveelheid) van de zorg. Binnen de Zorgregistratie worden de aard en de hoeveelheid van de zorg uitgedrukt in zorgeenheden (functies/zorgzwaartepakketten) en klassen. Per zorgeenheid wordt een geldigheidsduur aangegeven. 4.5 Geldigheidsduur indicatiebesluit verstrijkt Wanneer de geldigheidsdatum van het indicatiebesluit verstrijkt, heeft de cliënt geen recht meer op zorg. De cliënt is als eerste verantwoordelijk voor het tijdig aanvragen van een nieuwe indicatie. Omdat een zorgaanbieder alleen zorg mag leveren aan cliënten met een rechtsgeldige indicatie, moet ook de zorgaanbieder de termijnen in de gaten houden. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor een rechtmatige verstrekking van zorg en ziet er vanuit die rol op toe dat zorgaanbieders geen zorg leveren zonder geldig indicatiebesluit. 4.6 Bezwaar tegen een indicatiebesluit Het indicatiebesluit is een beschikking waarvoor de gebruikelijke beroep- en bezwaarprocedures gelden. Als een cliënt (of belanghebbende) het niet eens is met het indicatiebesluit, kan hij binnen zes weken na dagtekening van het besluit een schriftelijk bezwaar indienen bij het CIZ. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 25

26 26 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

27 5 Proces toewijzen 5.1 Inleiding Dit hoofdstuk gaat over het proces toewijzen. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor zorgkantoren (die de zorg toewijzen) en zorgaanbieders (die de toewijzing ontvangen en zorg moeten gaan leveren). Het proces start op het moment dat het zorgkantoor het indicatiebesluit geaccepteerd heeft. Het proces eindigt op het moment dat de cliënt de door hem gewenste zorg ontvangt. Echter, zolang de cliënt een geldig indicatiebesluit heeft, kan hij een beroep doen op het zorgkantoor en start het proces opnieuw. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld zijn het zorgtoewijzingbericht (AW33) en het bijbehorende retourbericht (AW34). Hieronder treft u een grafische weergave van het proces toewijzen aan zoals deze ook in het BEP-model is weergegeven. Figuur 1: Grafische weergave proces toewijzen Legenda rollen Berichtenverkeer (Toewijzing) Zorgkantoor regionaal Zorgaanbieders afgewezen Aanmaken en verzenden Zorgtoewijzing Beoordelen Zorgtoewijzing Aanmaken en verzenden retourinformatie Verwerken retourinformatie geaccepteerd * * Bericht Zorgtoewijzing (AW33) Retourbericht Zorgtoewijzing (AW34) 5.2 Beschrijving proces toewijzen In het zorgtoewijzingproces communiceren zorgkantoor en één of meer zorgaanbieders met elkaar. Het zorgkantoor maakt altijd een nieuw zorgtoewijzingbericht nadat het een nieuw indicatiebesluit heeft ontvangen van het CIZ. De geldigheid van een zorgtoewijzing moet vallen binnen de geldigheid van het indicatiebesluit waarop die toewijzing gebaseerd is. De cliënt kan per zorgeenheid (functie of zzp) een voorkeuraanbieder opgeven. Wanneer de cliënt dit op het moment van indiceren nog niet bij het indicatieorgaan heeft aangegeven neemt het zorgkantoor contact op met de cliënt om zijn aanbieder van voorkeur te bepalen. Het zorgkantoor stuurt op basis van het indicatiebesluit een zorgtoewijzingbericht naar deze aanbieder(s). Als de cliënt de zorgeenheden door verschillende aanbieders wil laten leveren, worden er dus aan meerdere aanbieders zorgtoewijzingberichten verstuurd. In het geval van een ZZP kan slechts één aanbieder de zorg leveren, behalve als er dagbesteding (als onderdeel van het ZZP) is geïndiceerd. Hier kan een andere aanbieder voor aangewezen worden. De aanbieder stuurt na ontvangst een Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 27

28 retourbericht naar het zorgkantoor. Het zorgkantoor is ervoor verantwoordelijk dat de cliënt binnen aanvaardbare wachttijden zorg ontvangt en houdt in de gaten wanneer de zorg start. Als de zorgaanbieder de zorg niet, niet tijdig of slechts gedeeltelijk kan leveren, moet hij het zorgkantoor hierover op tijd informeren. Zorgkantoren maken met zorgaanbieders (contract)afspraken over de uitvoering van de zorgtoewijzing, maar zijn in alle gevallen zelf verantwoordelijk voor de zorgtoewijzing. Het zorgkantoor registreert de stappen in het proces van indicatiestelling tot en met de beëindiging van zorg. In het indicatiebesluit geeft het CIZ aan of de cliënt de zorg in natura (ZIN) wil ontvangen of dat hij voorkeur heeft voor een Persoonsgebonden Budget (PGB) waarmee hij de zorg zelf kan inkopen. Het zorgkantoor is alleen actief op het gebied van zorgtoewijzing wanneer de cliënt zorg in natura wenst. Wanneer de cliënt voorkeur heeft voor een PGB gaat hij zelf actief op zoek naar een zorgaanbieder. Dit valt buiten de reikwijdte van AZR. Wanneer de cliënt zijn voorkeur wijzigt van ZIN naar PGB nádat het zorgkantoor de zorgtoewijzing heeft verstuurd, trekt het zorgkantoor de zorgtoewijzing in. 5.3 Situaties na zorgtoewijzing Zodra de zorgaanbieder, na de ontvangst van een zorgtoewijzing, start met het leveren van de toegewezen zorg, meldt hij dit aan het zorgkantoor. Ook als de zorg niet (volledig) of niet op tijd gestart wordt of kan worden, meldt de aanbieder dit aan het zorgkantoor. In alle gevallen geeft hij daarbij ten behoeve van de wachtlijsten de van toepassing zijnde leveringsstatus door. Indien er sprake is van een indicatie voor verblijf, is de dossierhouder verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. Overbruggingszorg Indien de cliënt met een verblijfsindicatie (nog) niet in zorg genomen kan worden bij de zorgaanbieder van zijn eerste voorkeur (de dossierhouder), zorgt deze voor overbruggingszorg, eventueel door een andere zorgaanbieder te leveren. De dossierhouder vraagt, na overleg met de cliënt en de aanbieder die de overbruggingszorg moet gaan leveren, bij het zorgkantoor een aangepaste zorgtoewijzing voor de overbruggingszorg aan. Het is de taak van het zorgkantoor om de aanvraag te beoordelen en de benodigde zorg toe te wijzen. De dossierhouder houdt contact met de cliënt. Transferzorg Als de cliënt, vanwege een wachtlijst bij de dossierhouder, ervoor kiest om de geïndiceerde zorg tijdelijk volledig van een andere zorgaanbieder te ontvangen, is sprake van transferzorg. Ook dan vraagt de zorgaanbieder, na overleg met de cliënt en de aanbieder die de transferzorg moet gaan leveren, een aangepaste zorgtoewijzing aan bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag en wijst de zorg toe. De dossierhouder houdt contact met de cliënt. Alternatieve zorg Als de cliënt andere zorg dan geïndiceerd wenst te ontvangen, maar wel passend binnen de indicatie, is sprake van alternatieve zorg. Ook deze zorg wordt voor cliënten met een verblijfsindicatie door de dossierhouder aangevraagd en beoordeeld en toegewezen door het zorgkantoor. Regelzorg 28 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

29 Regelzorg is een bijzondere vorm van overbruggingszorg die van toepassing is als bij een herindicatie sprake is van een overgang van extramurale naar intramurale zorg. Wanneer een cliënt als gevolg van een herindicatie overgaat van extramurale naar intramurale zorg, wordt de zorgtoewijzing voor de aanbieder die de extramurale zorg levert ingetrokken. Wanneer de nieuwe zorg nog niet daadwerkelijk gestart kan worden en de overbruggingszorg nog niet is toegewezen, is sprake van een overgangsperiode (de regeltijd) waarin de leverende zorgaanbieder nog wel gedurende een korte periode zorg levert, maar als gevolg van de nieuwe indicatie hiervoor geen geldige zorgtoewijzing heeft. Het is de verantwoordelijkheid van de dossierhouder om, in overleg met de extramurale aanbieder, voor deze overgangsperiode bij het zorgkantoor een zorgtoewijzing voor regelzorg aan te vragen. Het is de taak van het zorgkantoor om de regelzorg, conform het oude besluit en passend binnen de geldigheidstermijn van het nieuwe besluit aan de extramurale zorgaanbieder toe te wijzen. Overdragen zorgtoewijzing Alleen als de zorg nog niet gestart is, de cliënt hiermee instemt en aan de van toepassing zijnde regels voldaan wordt, bestaat de mogelijkheid om de gehele zorgtoewijzing over te dragen aan een andere zorgaanbieder. Cliënt ziet af van de geïndiceerde zorg De cliënt heeft het recht om de toegewezen zorg niet te accepteren, ook wanneer deze volledig overeenkomt met het indicatiebesluit. Als dit herhaaldelijk voorkomt, kan het zorgkantoor er wel voor kiezen om, in overleg met de cliënt, geen actie te ondernemen. Het formele recht op AWBZ-zorg blijft bestaan. Wanneer de cliënt geen gebruik meer wil maken van zijn nog openstaande zorgtoewijzingen, trekt het zorgkantoor deze in. Een cliënt kan ook aan een zorgaanbieder laten weten dat hij geen zorg meer wil ontvangen. De zorgaanbieder laat dat met een mutatie-/eindezorgbericht weten aan het zorgkantoor. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 29

30 30 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

31 6 Proces leveren en eigen bijdrage 6.1 Inleiding Dit hoofdstuk gaat over het proces leveren en eigen bijdrage. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor zorgaanbieders (die de zorg leveren), zorgkantoren (die hierover afspraken hebben gemaakt met zorgaanbieders) en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) (dat de eigen bijdrage berekent, oplegt en int). Het proces start op het moment dat het zorgkantoor start met het leveren van de zorg. Het proces eindigt op het moment dat de zorglevering aan de cliënt beëindigd is en het opleggen van de eigen bijdrage (voor intramurale zorg) is gestopt. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor zijn het melding aanvangzorgbericht (AW35), het mutatie-/eindezorgbericht (AW39) en de bijbehorende retourberichten, respectievelijk het AW36- en het AW310-bericht. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld tussen het zorgkantoor en het CAK zijn het melding aanvangzorgbericht ZK-CAK (CA317), het mutatie-/einde zorgbericht ZK-CAK (CA319) en de bijbehorende retourberichten, respectievelijk het CA318- en het CA320-bericht. Hieronder treft u grafische weergave van het proces zorgelevering en eigen bijdrage aan zoals deze ook in het BEP-model zijn weergegeven. Figuur 1: Grafische weergave verzend- en ontvangstproces melding aanvang zorg + retourbericht Legenda rollen Berichtenverkeer (Aanvangen) Zorgkantoor regionaal Zorgaanbieders afgewezen Aanmaken en verzenden Aanvang zorg Beoordelen Aanvang zorg Aanmaken en verzenden retourinformatie Verwerken retourinformatie geaccepteerd * * Bericht Melding Aanvang Zorg (AW35) Retourbericht Melding Aanvang Zorg (AW36) Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 31

32 Figuur 2: Grafische weergave verzend- en ontvangstproces mutatie-/eindezorgbericht + retourbericht Legenda rollen Berichtenverkeer (Beëindigen) Zorgkantoor regionaal Zorgaanbieders afgewezen Aanmaken en verzenden Beëindigen zorg Beoordelen Beëindigen zorg Aanmaken en verzenden retourinformatie Verwerken retourinformatie goedgekeurd * * Bericht Melding Einde Zorg (AW39) Retourbericht Melding Einde Zorg (AW310) Figuur 3: Grafische weergave verzend- en ontvangstproces melding aanvang zorg + retourbericht Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CAK Berichtenverkeer (CAK MAZ) af gewezen Aanmaken en verzenden MAZ CAK Beoordelen MAZ CAK Aanmaken en verzenden retourinformatie Verwerken retourinformatie geaccepteerd * * Bericht Melding Aanvang Zorg (CA317) Retourinformatie Melding Aanvang Zorg (CA318) Figuur 4: Grafische weergave verzend- en ontvangstproces mutatie/melding einde zorg + retourbericht Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CAK Berichtenverkeer (CAK MUT) afgewezen Aanmaken en verzenden MEZ CAK Beoordelen MEZ CAK Aanmaken en verzenden retourinformatie Verwerken retourinformatie geaccepteerd * * Melding Mutatie/Einde Zorg (CA319) Retourinformatie Melding Mutatie-Einde Zorg (CA320) 32 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

33 6.2 Beschrijving proces leveren en eigen bijdrage Wanneer een zorgaanbieder de toegewezen zorg, of een deel hiervan, gaat leveren, meldt hij dit aan het zorgkantoor met een melding aanvangzorgbericht. In dit bericht geeft de zorgaanbieder aan welke zorg hij gaat leveren, in welke omvang hij deze gaat leveren en vanaf wanneer de zorg van start is gegaan. Het is van belang dat de zorgaanbieder deze informatie juist, volledig en tijdig verstuurt aan het zorgkantoor omdat het zorgkantoor op basis van deze gegevens een melding doet aan het CAK. Het CAK start met deze informatie het proces dat leidt tot de vaststelling van de eigen bijdrage voor intramurale zorg. Wanneer het zorgkantoor toegewezen zorg voortijdig wil intrekken of wijzigen, stuurt het zorgkantoor hiervoor een nieuw zorgtoewijzingbericht naar de zorgaanbieder. De zorgaanbieder weet zodoende welke zorg hij niet (meer) hoeft te leveren en welke zorg hij wel moet (gaan) leveren. Als bevestiging van het beëindigen van geleverde zorg stuurt de zorgaanbieder een mutatie-/eindezorgbericht naar het zorgkantoor. Dit is ook het geval wanneer de geleverde zorg op initiatief van de cliënt of de zorgaanbieder beëindigd wordt. Einde zorgmeldingen en overplaatsingen worden door het zorgkantoor doorgegeven aan het CAK. Deze meldingen zijn van belang voor de eigen bijdrage. Het overlijden van een cliënt wordt niet doorgegeven aan het CAK; het CAK ontvangt overlijdensmeldingen vanuit de GBA. 6.3 Melden aanvang zorg Zodra de zorgaanbieder met het leveren van zorg gestart is, meldt hij dit aan het zorgkantoor. Een zorgaanbieder mag alleen een melding aanvang zorg sturen voor zorg die het zorgkantoor aan hem heeft toegewezen; de omvang van de geleverde zorg mag niet meer bedragen dan de toegewezen omvang. Ten behoeve van de wachtlijsten geeft hij in het melding aanvang zorgbericht per zorgeenheid de van toepassing zijnde leveringsstatus door. Sleuteldatum Als een cliënt met een verblijfsindicatie voorafgaand aan de opname de sleutel van zijn toekomstige kamer ontvangt om deze in te richten, is er sprake van een sleuteldatum. De sleuteldatum is de datum waarop de eigen bijdrage start. De sleuteldatum wordt gemeld in de melding aanvang zorg waarmee ook de start van de zorglevering gemeld wordt. 6.4 Melden einde zorg Zodra de levering van een zorgeenheid (functie/zorgzwaartepakket) aan een cliënt door een zorgaanbieder beëindigd is, meldt de zorgaanbieder dit aan het zorgkantoor. Een zorgaanbieder mag alleen een melding einde zorg sturen voor zorg waarvan hij de aanvang heeft gemeld. In het mutatie-/eindezorgbericht geeft hij per zorgeenheid de reden van beëindiging (reden mutatie) aan. Ten behoeve van de wachtlijsten geeft hij tevens per zorgeenheid de van toepassing zijnde leveringsstatus door. De combinatie van reden mutatie en leveringsstatus geeft aan of de zorgtoewijzing wel of niet gesloten moet worden. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder verwerken dit in hun administratie. Dit leidt niet tot berichtenverkeer. 6.5 Eigen bijdrage Voor het vaststellen van de eigen bijdrage moet het CAK weten welke zorg er geleverd wordt aan de cliënt. Het CAK maakt, voor wat betreft de eigen bijdrage voor zorg met verblijf, gebruik van de gegevens die afkomstig zijn uit de melding aanvang zorg en de melding eindezorg van de Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 33

34 zorgaanbieder. Het zorgkantoor stuurt deze gegevens, na ontvangst van de zorgaanbieder, door naar het CAK. Het doel hiervan is om het CAK in staat te stellen de juiste eigen bijdrage vast te stellen en deze in rekening te brengen bij de cliënt. Een zorgkantoor stuurt alleen berichten door naar het CAK die van zorgaanbieders afkomstig zijn waar het zorgkantoor een contractrelatie mee heeft. Op het moment dat een cliënt in zorg genomen is, stuurt het zorgkantoor een melding aanvangzorg ZK-CAK naar het CAK. Met dit bericht informeert het zorgkantoor het CAK dat een zorgaanbieder een cliënt in zorg heeft genomen. In het bericht staat welke zorg de zorgaanbieder levert, in welke omvang en wanneer de zorg van start gegaan is. Op het moment dat een cliënt wordt overgeplaatst of de zorglevering aan een cliënt is beëindigd, stuurt een zorgaanbieder een mutatie-/einde zorgbericht naar het zorgkantoor. Het zorgkantoor verstuurt dit bericht naar het CAK. Zo wordt het CAK in staat gesteld de eigen bijdrage van de cliënt op de juiste manier te herzien of stop te zetten. 34 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10