Stressulcusprofylaxe op de intensive-careafdeling

Transcriptie

1 Capita selecta Stressulcusprofylaxe op de intensive-careafdeling c.w.h.de fijter, r.j.m.strack van schijndel en l.g.thijs In de beginjaren van de intensive-care(ic)-geneeskunde was een met een stressulcus samenhangende bloeding een frequent (bij 20-30% van de patiënten) voorkomende, gevreesde complicatie. Aanvankelijk waren antacida de enige profylactische mogelijkheid. Vanaf 1980 deden de H 2 -receptorantagonisten hun intrede en deze werden vervolgens veelvuldig als routineprofylaxe voorgeschreven. Ook nu nog wordt in de Verenigde Staten circa 75% van de IC-patiënten behandeld met een H 2 -receptorantagonist. 1 Het gebruik van H 2 -receptorantagonisten op de IC is niet vrij van bijwerkingen en wordt in verband gebracht met een toegenomen frequentie van pneumonie. 2-4 Zuurremming bevordert kolonisatie van de maaginhoud met Gram-negatieve bacteriën, hetgeen bij beademde patiënten via aspiratie tot pneumonie kan leiden. Toediening van sucralfaat zou, zonder de maagzuursecretie te beïnvloeden, tot een belangrijke reductie in het optreden van pneumonie bij beademde patiënten leiden, terwijl het dezelfde bescherming biedt tegen een stressulcusbloeding. 3 De keuze van antisecretoire versus mucoprotectieve medicatie als profylacticum werd ook onlangs weer ter discussie gesteld. 4 De frequentie van stressulcusbloedingen is de afgelopen jaren sterk afgenomen (van 20-30% naar 0,6-6%), hetgeen vooral wordt toegeschreven aan verbeterde ICzorg (resuscitatie, sedatie, analgesie), onafhankelijk van stressulcusprofylaxe. 5 In dit artikel proberen wij een antwoord te vinden op de vraag of routineprofylaxe nuttig is en zo ja, welk middel hiervoor het geschiktst is. Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Acute Interne Geneeskunde, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Mw.dr.C.W.H.de Fijter, internist-nefroloog; dr.r.j.m.strack van Schijndel en prof.dr.l.g.thijs, internisten-intensivisten. Correspondentieadres: mw.dr.c.w.h.de Fijter. Zie ook de artikelen op bl. 2501, 2505, 2511 en samenvatting In de beginjaren van de intensive-caregeneeskunde was een bloeding vanuit een stressulcus een gevreesde complicatie, die bij 20-30% van de patiënten voorkwam. Dankzij verbeterde behandelingsmogelijkheden binnen de intensive-caregeneeskunde (onder andere adequate vroege resuscitatie, analgesie, sedatie) is de frequentie van dit ziektebeeld afgenomen tot 0,6-6%, zonder toepassing van profylaxe. Routinematige ulcusprofylaxe kan goed achterwege worden gelaten. Profylaxe dient uitsluitend te worden toegepast bij patiënten met een hoog risico op stressulcera en bloeding daaruit. Voor patiënten met een neurotrauma, ernstige verbranding, coagulopathie, of een recent peptisch ulcus of een ulcusbloeding is profylaxe met ranitidine geïndiceerd. met stress samenhangende mucosaschade Frequentie en pathofysiologie. Met stress samenhangende maagmucosalaesies ontstaan binnen enige uren na een stressvolle gebeurtenis, vooral proximaal in de maag. Oppervlakkige erosies of mucosabloedinkjes worden bij 70-90% van de IC-patiënten aangetroffen en genezen spontaan bij klinisch herstel. 6 In een aantal gevallen kunnen er echter klinisch relevante laesies ontstaan: diepe ulcera met arrosie van (sub)mucosale vaten, resulterend in massaal bloedverlies. 6 Belangrijke determinanten van de gerapporteerde prevalentie van hemorragische stressulceratie zijn het tijdstip van observatie in het ziektebeloop en de diagnostische methode. In verschillende onderzoeken variëren de criteria voor stressulcusbloeding van een positieve Hemoccult-testuitslag van het maagaspiraat, hetgeen een inadequaat criterium is, tot macroscopisch bloedverlies al of niet met een Hb-daling en hemodynamische instabiliteit. 7 Gastroscopie wordt algemeen als de beste diagnostische methode beschouwd. De klinische betekenis van een laesie is onzeker, tenzij een bloeding als complicatie optreedt (hoge morbiditeit en sterfte). Tabel 1 geeft een overzicht van de frequentie van klinisch relevante gastroduodenale stresslaesies bij verschillende aandoeningen. 8 Pathofysiologisch liggen een verminderde mucosale oxygenatie en doorbloeding ten grondslag aan stresslaesies en niet zozeer hypersecretie van maagzuur. 7 Bij veel IC-patiënten is de maagzuursecretie juist verminderd; 9 een uitzondering vormen patiënten met sepsis of met een verhoogde intracraniële druk. 10 Onvoldoende mucosale oxygenatie leidt tot een lage weefsel-ph en adenosinetrifosfaat(atp)-concentratie, een toegenomen lactaatproductie, het vrijkomen van zuurstofradicalen en TABEL 1. Frequentie van klinisch relevante gastroduodenale stresslaesies 8 situatie frequentie in % na een algemeen-chirurgische ingreep (inclusief transplantatie) 0,1 na een hartoperatie 1 na een neurochirurgische ingreep 2 polytrauma zonder centraalzenuwstelselletsel 2-8 met centraalzenuwstelselletsel brandwonden; % van het lichaamsoppervlak < respiratoire insufficiëntie 8-12 nierinsufficiëntie sepsis Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50) 2519

2 een verminderde secretie van beschermende prostaglandinen met als gevolg verminderde bicarbonaat- en mucussecretie. 11 De mucosa is derhalve minder in staat zich te beschermen tegen terugdiffusie van H-ionen, tegen pepsine en tegen galzure reflux, met intramurale acidose en celdood als gevolg. 7 Een ph van de mucosa < 6,5 leidt tot inductie van stresslaesies; bloeding uit een dergelijke laesie toont een nauw verband met de intramurale ph. 7 Hoewel maagzuur niet de aanvankelijke veroorzaker is van stresslaesies, kan blootstelling van verzwakte, hypoxische mucosa aan zuur wel tot bloedende erosies en ulcera leiden. Risicofactoren. IC-patiënten met een ernstig (neuro)- trauma of een verbranding van meer dan 35% van het lichaamsoppervlak, shock, sepsis, respiratoir falen, coagulopathie en multipel orgaanfalen worden van oudsher beschouwd als risicogroepen voor een maagbloeding In een onderzoek betreffende 2252 patiënten bleken stressulcusbloedingen op te treden bij 0,5% der patiënten met coagulopathie, bij 2% met respiratoir falen (criterium: beademing langer dan 48 uur), bij 8,4% der patiënten met zowel coagulopathie als respiratoir falen en bij 0,1% van de (1405) patiënten zonder één van de genoemde factoren. 15 In dit onderzoek werd overigens altijd profylaxe toegepast bij neurotrauma, ernstige brandwonden, transplantatie en peptisch ulcus (30% van de onderzochte populatie). Ongeveer 50% van de bestudeerde patiënten had een hartoperatie ondergaan (hetgeen gepaard gaat met een laag risico op een ulcusbloeding). De oddsratio (OR) voor stressulcusbloedingen bij respiratoir falen bedroeg 15,6, die voor coagulopathie 4,3. 15 Gezien de gerapporteerde frequentie van stressulcusbloedingen en de hypersecretie van maagzuur nemen patiënten met neurotrauma een bijzondere plaats in. Ook bij patiënten die recentelijk een hoge tractus-digestivusbloeding hebben doorgemaakt dan wel een recent peptisch ulcus in de voorgeschiedenis hebben, bestaat een verhoogd risico op bloeding preventie Gezien de pathofysiologie zal de effectiefste stressulcusprofylaxe bereikt worden door algemene maatregelen: adequate vroege resuscitatie, analgesie en sedatie. Aan enterale voeding wordt een protectieve rol toegeschreven: een positieve stikstofbalans, directe cytoprotectie, alkalinisatie door verdunning van het zure maagsap. Hiervoor verwijst men steeds naar één retrospectief onderzoek; systematisch onderzoek ontbreekt Farmacotherapie ter voorkoming van stressulcusbloedingen is gebaseerd op drie mogelijkheden: mucoprotectie, neutralisatie van gesecerneerd zuur en remming van de maagzuursecretie. Sucralfaat, dat de ph niet beïnvloedt, geeft bescherming door precipitatie van aluminiumzout en sacharosesulfaat, waardoor galzouten worden gebonden, de permeabiliteit van de mucus wordt verminderd, mucosale prostaglandineproductie wordt geïnduceerd en de mucosale doorbloeding wordt bevorderd (tabel 2). 22 Voorts heeft sucralfaat een antibacterieel effect. 23 Een nadeel is dat endoscopische diagnostiek én therapie bemoeilijkt worden. Antacida dienen frequent (iedere 2 uur) te worden toegediend en dit is arbeidsintensief; ze leiden tot een belangrijke aluminiumen magnesiumbelasting, een toename van het maagvolume (reflux) en kolonisatie. H 2 -receptorantagonisten verhogen de ph en hebben kolonisatie als potentieel nadeel. De optimale ph voor stressulcusprofylaxe is niet bekend. De intramurale ph een marker voor ischemie in het splanchnicusgebied is waarschijnlijk belangrijker dan de intraluminale ph als voorspeller van het ontstaan van laesies en stressulcusbloedingen In vele onderzoeken wordt gesteld dat bij een intragastrische ph > 3,5-4 de bloedingsfrequentie afneemt; bewezen is dit echter niet Aanzienlijke afname van pepsineactiviteit vereist een ph > 5,3, terwijl voor een adequate (invitro)functie van plasmatische stollingsfactoren en trombocyten een ph > 6-7 vereist is. 26 Effectiviteit van profylaxe. Er zijn vele onderzoeken gepubliceerd betreffende het effect van stressulcusprofylaxe. De onderzoeken zijn vaak niet vergelijkbaar qua populatie (interne/chirurgische IC, ernst van de onderliggende aandoening) en qua focus/definitie van een stressulcusbloeding (detecteerbare versus klinisch relevante bloeding, intraluminale ph); voorts wordt zelden de wijze van ondersteunende zorg (bijvoorbeeld voeding) vermeld. TABEL 2. Effect van stress en van als profylaxe toegepaste medicatie op verschillende eigenschappen van de maag 22 eigenschap invloed stress sucralfaat antacida H 2 -receptorantagonist intraluminale ph / * / pepsineconcentratie / galzoutenconcentratie prostaglandineproductie mucussecretie bicarbonaatconcentratie mucosale doorbloeding / celvernieuwing = geen; = verhoogd; = verlaagd. *Verlaagd bij sepsis en intracraniële aandoeningen Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50)

3 In meta-analysen van prospectief gerandomiseerde onderzoeken bleken antacida, sucralfaat en H 2 -receptorantagonisten alle effectief ter profylaxe van klinisch relevante bloeding De sterfte werd door de gegeven profylaxe niet beïnvloed. In een recentelijk gepubliceerd, prospectief en gerandomiseerd onderzoek betreffende 1200 beademde patiënten, waarin sucralfaat dubbelblind met ranitidine werd vergeleken, bleek een klinisch relevante gastrointestinale bloeding vaker op te treden in de met sucralfaat behandelde groep (3,8 versus 1,7%; p = 0,02). Helaas was er geen groep zonder profylaxe. Er vond slechts bij 17 van de 33 patiënten met een bloeding gastroscopie plaats. De oorzaak van de bloeding bleef onduidelijk bij 19 patiënten en bij 2 patiënten uit de sucralfaatgroep berustte de bloeding zeker niet op een stressulcus. Er werd geen verschil gevonden in IC-verblijfsduur en sterfte tussen de twee groepen. 29 Wat de effectiviteit van H + /K + -ATP-aseremmers zoals omeprazol betreft, zijn nog geen systematische onderzoeken voorhanden. stressulcusbloedingen zonder profylaxe Er zijn weinig recente gegevens over de frequentie van stressulcusbloedingen zonder profylaxe in grote IC-populaties. In het eerdergenoemde onderzoek van Cook et al. werden stressulcusbloedingen gevonden bij 33 van 2252 IC-patiënten (1,5%) met een Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE)-II-score van 21 (SD: 9) en een IC-verblijfsduur van 5 dagen (SD: 9). 15 Bij de 70% van de onderzochte groep die geen profylaxe kreeg, bedroeg de stressulcusbloedingfrequentie 0,6% (10/1578); bij de geselecteerde 30% die wel profylaxe kreeg, was dat 3,4% (23/674). In een gerandomiseerd onderzoek vergeleken Ben- Menachem et al. sucralfaat, cimetidine en het niet geven van profylaxe bij patiënten op een interne IC. 30 De groepen waren vergelijkbaar qua opnamediagnose, APACHE-II-score (uiterste waarden: 16-18) en risicofactoren voor stressulcusbloeding (90% > 1 risicofactor). Patiënten met neurotrauma of met gebruik van nietsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s), anticoagulantia of thrombolytica werden uitgesloten van het onderzoek. Endoscopisch bevestigde stressulcusbloedingen traden bij respectievelijk 5,5 en 6% op. Het al of niet geven van profylaxe beïnvloedde de ICligduur niet, noch de sterfte. De onderzoekers concludeerden dat routineprofylaxe niet nodig is. Zandstra en Stoutenbeek zagen bij slechts één patiënt (0,6%) een stressulcusbloeding in een risicogroep van langer dan 48 uur beademde patiënten zonder stressulcusprofylaxe en verklaarden dit resultaat door hun ondersteunende zorg bestaande uit selectieve darmdecontaminatie, vroegtijdige enterale voeding, lage doses dopamine en vasodilatantia alsmede suppressie van de inflammatoire respons met corticosteroïden. 31 complicaties van profylaxe Met beademing samenhangende pneumonie. De literatuur is niet eensluidend ten aanzien van het effect van stressulcusprofylaxe op de frequentie van nosocomiale pneumonie. In het onderzoek van Craven et al. bleek behandeling met H 2 -receptorantagonisten één van de risicofactoren voor het optreden van pneumonie. 32 Simms et al. vonden een vergelijkbare frequentie van pneumonie bij gebruik van sucralfaat ten opzichte van H 2 -receptorantagonisten (26,7 versus 28,1%), terwijl Eddleston et al. een belangrijke afname zagen in de sucralfaatgroep (10,3 versus 35,7%) In een metaanalyse naar het vóórkomen van pneumonie bij stressulcusprofylaxe vond Tryba een statistisch significant hoger risico op pneumonie bij antacida en H 2 -receptorantagonisten dan bij sucralfaat (OR: 0,4; 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): 3-0,8), met name bij langdurige beademing In een meta-analyse van 63 onderzoeken vonden Cook et al. een trend naar een verhoogd risico op pneumonie bij het gebruik van H 2 - receptorantagonisten ten opzichte van het niet geven van profylaxe (OR: 1,25; 95%-BI: 0,8-2,0), terwijl sucralfaat een statistisch significant lagere frequentie van pneumonie te zien gaf ten opzichte van antacida en H 2 - receptorantagonisten (OR: 0,79; 95%-BI: 0,65-0,96). 27 Het belang van de gastropulmonale kolonisatieroute in de pathogenese van met beademing samenhangende pneumonie is niet geheel opgehelderd. 35 Wellicht is de gastropulmonale route pas klinisch relevant na langduriger mechanische beademing. Apte et al. vergeleken het toedienen van ranitidine met het niet geven van profylaxe bij beademde patiënten die allen sondevoeding kregen. 36 Na farmacologische verhoging van de maagph trad zowel kolonisatie van de maag als pneumonie eerder op dan in de controlegroep. Prod hom et al. maakten een onderscheid tussen vroeg en laat ( 5 dagen beademing) optredende pneumonie bij 244 beademde patiënten. In de eerste 4 beademingsdagen vonden zij geen verschil, maar na een beademingsduur van tenminste 5 dagen trad pneumonie statistisch significant vaker op bij het gebruik van H 2 -receptorantagonisten en antacida (respectievelijk 21 en 16%) dan bij sucralfaat (5%) als stressulcusprofylaxe. Bij later optredende pneumonie kenden zij een belangrijke rol toe aan de gastropulmonale route, waarbij kolonisatie een verband toonde met de maag-ph. 37 Klinische onderzoeken naar met beademing samenhangende pneumonie zijn moeilijk vergelijkbaar aangezien een analyse ontbreekt van factoren die bijdragen aan het risico op pneumonie (ernst en ontstaanswijze van de onderliggende aandoening, antibioticatoediening, nasogastrische sonde, intragastrisch volume en wijze van voeding, galreflux, infecties van orofarynx en orofaryngeale disfunctie). In het recentste onderzoek van Cook et al. werd in een grote groep patiënten geen verschil gevonden in de (prospectief bestudeerde) frequentie van met beademing samenhangende pneumonie tussen ranitidine en sucralfaat (gemiddelde beademingsduur respectievelijk 7 en 8 dagen). 29 Andere infectieuze complicaties. H 2 -receptoren bevinden zich op immunocompetente cellen in de tractus digestivus. 38 In hoeverre H 2 -receptorblokkade klinisch relevante immunomodulatie geeft, is nog niet duidelijk op Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50) 2521

4 dit moment. Bij polytraumapatiënten werd een potentieel negatief effect van ranitidineprofylaxe gezien: een statistisch significante toename van infectieuze complicaties (niet alleen pneumonieën) met een statistisch significant verlengde IC-verblijfsduur ten opzichte van sucralfaatprofylaxe. 39 Dit effect werd door de auteurs toegeschreven aan de immunomodulerende werking van ranitidine. Als andere onderzoeken dit effect zouden bevestigen, zou dit een sterk argument tegen het gebruik van ranitidine zijn. conclusie Op grond van de pathofysiologie is duidelijk dat de effectiefste stressulcusprofylaxe wordt bereikt door algemene IC-maatregelen zoals optimalisatie van de mucosale doorbloeding en oxygenatie, adequate sedatie en analgesie, en correctie van stollingsstoornissen. Naar de huidige inzichten is routinematige toepassing van stressulcusprofylaxe bij IC-patiënten niet geïndiceerd. Een hoog risico op stressulcusbloedingen is vastgesteld bij neurotraumapatiënten, patiënten met uitgebreide brandwonden, patiënten met een coagulopathie en patiënten die recentelijk een hoge tractus-digestivusbloeding hebben doorgemaakt dan wel een recent peptisch ulcus in de voorgeschiedenis hebben. Voor deze groepen is profylaxe geïndiceerd, waarbij op grond van de resultaten van een recent vergelijkend onderzoek, 29 de voorkeur uitgaat naar ranitidine. abstract Prevention of stress ulcer in the intensive care unit In the early years of intensive care a stress ulcer related bleeding, occurring in 20-30% of the IC population, became recognized as a significant cause of morbidity and mortality. Due to improved intensive care medicine (including adequate early resuscitation, analgesia, sedation) the incidence of stress ulcer-related bleeding in the IC has decreased markedly. Without pharmacological prophylaxis incidences ranging from 0.6 to 6% were reported. It is not recommended to apply stress ulcer prophylaxis on a routine basis, it should be reserved for patients with an increased risk of a stress ulcer-related bleeding. In patients with neurotrauma, severe burn, recent peptic ulcer or bleeding and those with coagulopathy prophylaxis with ranitidine is advised. literatuur 1 Moore JG. Stress ulceration in the intensive care unit: use of H2-receptor antagonists. Aliment Pharmacol Ther 1991;5 Suppl 1: Knight A, Bihari D, Tinker J. Stress ulceration in the critically ill patient. Br J Hosp Med 1985;33: Tryba M. Sucralfate versus antacids or H2-antagonists for stress ulcer prophylaxis: a meta-analysis on efficacy and pneumonia rate. Crit Care Med 1991;19: Wyncoll DLA, Roberts PC, Beale RJ, McLuckie A. H2 blockers in the intensive care unit: ignoring the evidence? Telephone survey. BMJ 1997;314: Schepp W. Stress ulcer prophylaxis: still a valid option in the 1990s? Digestion 1993;54: Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol 1995;90: Fiddian-Green RG, McCough E, Pittenger G, Rothman E. Predictive value of intramural ph and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterology 1983;85: Gheorghiu T. Gastroduodenale Stressläsionen und -blutungen Pathogenese, Diagnostik, Prophylaxe und Therapie. Zentralbl Chir 1995;120: Hase T, Anderson PR, Mehlman P. Significance of gastric secretory changes in the pathogenesis of stress ulcers. Am J Dig Dis 1975; 20: Larson GM, West G, McGraw P. Intracranial pressure, gastrin, and acid secretion in severe head injury. Surg Forum 1982;33: Miller TA. Mechanisms of stress-related mucosal damage. Am J Med 1987;83(Suppl 6A): Martin LF, Booth FV, Reinses HD, Deysach LG, Kochman RL, Erhardt LJ, et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical intensive care units. Ann Surg 1992;215: Schuster DP, Rowley H, Feinstein S, McGue MK, Zuckerman GR. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am J Med 1984; 76: Gotz E, Goddecke W. Gastrointestinale Stressläsionen: Noch eine typische intensiv-medizinische Komplikation oder eine verschwundene Erkrankung? Zentralbl Chir 1994;119: Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994;330: Reusser P, Gyr K, Scheidegger D, Buchmann B, Buser M, Zimmerli W. Prospective endoscopic study of stress erosions and ulcers in critically ill neurosurgical patients: current incidence and effect of acid-reducing prophylaxis. Crit Care Med 1990;18: Metz CA, Livingston DH, Smith JS, Larson GM, Wilson TH. Impact of multiple risk factors and ranitidine prophylaxis on the development of stress-related upper gastrointestinal bleeding: a prospective, multicenter, double-blind, randomized trial. The Ranitidine Head Injury Study Group. Crit Care Med 1993;21: Schuster DP. Stress ulcer prophylaxis: in whom? With what? Crit Care Med 1993;21: Solem LD, Strate RG, Fischer RP. Antacid therapy and nutritional supplementation in the prevention of Curling s ulcer. Surg Gynecol Obstet 1979;148: Ephgrave KS, Kleiman-Wexler RL, Adair CG. Enteral nutrients prevent stress ulceration and increase intragastric volume. Crit Care Med 1990;18: Pingleton SK, Hadzima SK. Enteral alimentation and gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983;11: Tryba M. Prophylaxis of stress ulcer bleeding. A meta-analysis. J Clin Gastroenterol 1991;13 Suppl 2:S Kappstein I, Engels I. Antibacterial activity of sucralfate and bismuth subsalicylate in simulated gastric fluid. Eur J Clin Microbiol 1987;6: Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, Wainsztein N, Gallesio A, Pacin J, et al. Gastric intramucosal ph as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients. Lancet 1992;339: Hastings PR, Skillman JJ, Bushnell LS, Silen W. Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding: a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients. N Engl J Med 1978; 298: Green jr FW, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978;74: Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, Heyland DK, Griffith LE, Buckingham L, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996;275: Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987;106: Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1998; 338: Ben-Menachem T, Fogel R, Patel RV, Touchette M, Zarowitz BJ, Hadzijahic N, et al. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomized, controlled, single-blind study. Ann Intern Med 1994;121: Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50)

5 31 Zandstra DF, Stoutenbeek CP. The virtual absence of stress-ulceration related bleeding in ICU patients receiving prolonged mechanical ventilation without any prophylaxis. A prospective cohort study. Intensive Care Med 1994;20: Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;133: Simms HH, DeMaria E, McDonald L, Peterson D, Robinson A, Burchard KW. Role of gastric colonization in the development of pneumonia in critically ill trauma patients: results of a prospective randomized trial. J Trauma 1991;31: Eddleston JM, Vohra A, Scott P, Tooth JA, Pearson RC, McCloy RF, et al. A comparison of the frequency of stress ulceration and secondary pneumonia in sucralfate- or ranitidine-treated intensive care unit patients. Crit Care Med 1991;19: Bonten MJM, Gaillard CA, Leeuw PW de, Stobberingh EE. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 1997;24: Apte NM, Karnad DR, Medhekar TP, Tilve GH, Morye S, Bhave GG. Gastric colonization and pneumonia in intubated critically ill patients receiving stress ulcer prophylaxis: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 1992;20: Prod hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1994;120: Mezey E, Palkovits M. Localization of targets for anti-ulcer drugs in cells of the immune system. Science 1992;258: O Keefe GE, Gentilello LM, Maier RV. Incidence of infectious complications associated with the use of histamine2-receptor antagonists in critically ill trauma patients. Ann Surg 1998;227: Aanvaard op 3 september 1999 Oorspronkelijke stukken Het vóórkomen van irregulaire antistoffen in de zwangerschap; een prospectief onderzoek in de regio s-hertogenbosch b.de vrijer, e.j.harthoorn-lasthuizen en h.p.oosterbaan Maternale allo-immunisatie voor erytrocytenantigenen kan leiden tot hemolytische ziekte van de pasgeborene. Hoewel met name resusantistoffen (RhD-antistoffen) in de zwangerschap aanleiding kunnen geven tot afbraak van foetale erytrocyten en tot hemolytische ziekte van de pasgeborene, kunnen ook andere irregulaire antistoffen tegen erytrocyten (IEA) hieraan ten grondslag liggen. 1 2 Sinds de introductie van profylaxe met RhDimmunoglobuline in 1969 is hemolytische ziekte van de pasgeborene minder frequent geworden en spelen andere IEA een relatief grotere rol. 3 Het klinisch belang van deze IEA verschilt onderling sterk, waarbij anti-c-, anti-kell- en anti-e-antistoffen niet alleen het vaakst voorkomen, maar ook het meest pathogeen zijn. In de ernstigste gevallen kan intra-uteriene vruchtdood of perinatale sterfte ontstaan, in minder ernstige gevallen kunnen bij pasgeborenen anemie en hyperbilirubinemie voorkomen, met noodzaak tot fototherapie of wisseltransfusie. 2 4 De prevalentie van IEA bij zwangere vrouwen varieert van 0,09 tot 0,9%, afhankelijk van de onderzochte populatie en methode van onderzoek. 4-6 Van Dijk berekende op grond van een prospectief onderzoek bij 3543 zwangeren in Nederland een frequentie van niet- RhD-IEA van 0,45%. 2 Deze immunisatie wordt in circa 30% van de gevallen verklaard door een bloedtransfusie Bosch Medicentrum, Postbus , 5200 ME s-hertogenbosch. Afd. Gynaecologie en Verloskunde: mw.b.de Vrijer, assistent-geneeskundige; dr.h.p.oosterbaan, gynaecoloog. Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.e.j.harthoorn-lasthuizen, internist. Correspondentieadres: mw.e.j.harthoorn-lasthuizen. Zie ook de artikelen op bl en samenvatting Doel. Bepalen van prevalentie en klinische relevantie van irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) bij multigravidae en bij primigravidae met een transfusie in het verleden. Opzet. Prospectief, longitudinaal cohortonderzoek. Methode. In de regio s-hertogenbosch werd bij primigravidae met een bloedtransfusie in de voorgeschiedenis en bij multigravidae het reguliere bloedonderzoek bij de intake uitgebreid met screening op IEA. Indien deze werden aangetoond, werd de partner onderzocht op het betreffende antigeen. Bij een positieve uitslag vond controle in de zwangerschap plaats conform het beleid bij RhD-antagonisme. Kinderen die positief waren voor het betreffende antigeen werden onderzocht op het antagonisme en op uitingen van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Resultaten. In een periode van 2,5 jaar (augustus 1995-januari 1998) werd onderzoek naar IEA verricht bij 2392 zwangeren, 2204 multigravidae en 188 primigravidae. Bij 65 vrouwen werden 81 IEA vastgesteld. Van de 30 kinderen die positief waren voor het betreffende antigeen hadden 12 (40%) klinische verschijnselen van hemolytische ziekte van de pasgeborene; 1 maal trad een intra-uteriene vruchtdood op, 1 maal stierf een kind direct post partum; 1 kind had een hydrops foetalis en bij 2 kinderen was een wisseltransfusie noodzakelijk. Er kregen 7 kinderen fototherapie, een gewone transfusie of beide. De meeste gevallen van hemolytische ziekte van de pasgeborene werden veroorzaakt door anti-d-, anti-kell- en anti-c-antistoffen. Conclusie. Bij 1,6% van de gescreende zwangeren werden niet-rhd-iea aangetoond. Het lijkt zinvol, gezien de mogelijkheden tot vroegtijdige diagnostiek en behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene, reeds in het eerste trimester sceening op IEA te verrichten. Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50) 2523