Vragenlijst ter opstelling offerte oriënterend bodemonderzoek

Transcriptie

1 Vragenlijst ter opstelling offerte oriënterend bodemonderzoek Voor een vrijblijvende offerte, gelieve deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en samen met een inplantingsplan en milieuvergunning terug te bezorgen aan Bouwen & Milieu nv: - Per post: Hasseltsesteenweg 2, 3800 Sint-Truiden - Per mail: info@bouwenenmilieu.be - Per fax: 011/ Administratieve gegevens: Adres te onderzoeken site: Kadastrale gegevens:. Oppervlakte:.. Opdrachtgever: BTW-nummer:. Gebruiker/exploitant: Eigenaar: Sinds wanneer eigenaar:.. Aanleiding van het onderzoek: 0 overdracht 0 periodiciteit 0 andere:. Bouwen en Milieu NV Vragenlijst oriënterend bodemonderzoek p. 1/6

2 2. Voormalige en huidige activiteiten: Korte historiek van de onderzoekslocatie - omschrijving activiteiten per periode (inclusief begin- en einddatum) Huidige activiteiten: begindatum: einddatum:.. omschrijving van de activiteiten: 3. Risicoactiviteiten: 3.1 Smeerputten, Smeerbruggen: Gelieve de juiste ligging van de smeerputten en smeerbruggen aan te duiden op het plan Nr. Put/Brug Put/Brug Afmetingen (m) Bestrating BG (jaar) l b d Legende: P/B: SmeerPut/SmeerBrug Afmetingen: lengte, breedte, diepte Bestrating: het soort verharding aanwezig (beton, niet verhard, vloeistofdicht, ) BG: jaar van buiten gebruik stelling Bouwen en Milieu NV Vragenlijst oriënterend bodemonderzoek p. 2/6

3 3.2 Voormalige en huidige tanks voor opslag (alle) vloeistoffen: Gelieve de juiste ligging van de tanks aan te duiden op het plan Nr. Tank Inhoud (l) Product Type (B/O) Installatiejaar Wand (E/D) Lekdetectie (J/N) OVB (J/N) LLT (jaar) Ingekuipt (J/N) Bestrating BG (jaar) Legende: Product: eenduidige weergave van de vloeistof welke aanwezig is of was in de tank B/O: Bovengronds/Ondergronds E/D: Enkelwandige/Dubbelwandige wand OVB: Overvulbeveiliging LLT: Laatste lektest Bestrating: het soort verharding aanwezig (beton, niet verhard, vloeistofdicht, ) BG: jaar van buiten gebruik stelling 3.3 Is/was er een olie-afscheider aanwezig op het terrein? 3.4 Is/was er een opslagplaats voor accu s? 3.5 Worden/werden er op het terrein autowrakken opgeslagen? oppervlakte:. bodemverharding: 3.6 Is/was er op het terrein een verdeelinstallatie (brandstofpomp) aanwezig? aantal pompen:. bodemverharding:. Bouwen en Milieu NV Vragenlijst oriënterend bodemonderzoek p. 3/6

4 3.7 Worden/werden er op het terrein carrosserie-werkzaamheden uitgevoerd? gebruikte chemicaliën... is er een filter met aktief kool aanwezig (j/n).. hoeveel is de totale drijfkracht van de installatie (kw):. 3.8 Is/was er een wasstraat op het terrein aanwezig? 3.9 Zijn/waren er op het terrein andere activiteiten die potentieel bodembedreigend kunnen zijn (opslag van vloeistoffen in kleine hoeveelheden (tonnen, containers, ) (droogkuis-, drukkerij-, werkplaatsen, dompelbaden, opslag chemicaliën, )? specifieer: 4. Bijkomende gegevens: 4.1 Werd er reeds een oriënterend bodemonderzoek uitgevoerd op het terrein? 0 Ja*.. * Indien ja, gelieve een kopie van het/de onderzoek(en) over te maken aan B&M indien niet voorhanden, kan desgevallend opgevraagd worden bij de OVAM 4.2 Het grondwaterniveau:. 4.3 Is er een grondwaterwinning aanwezig op het terrein: (ja/nee) Hebben er zich, recent of in het verleden, calamiteiten (lekkende tanks, kapotte leidingen, ) voorgedaan waarbij de bodem mogelijkerwijs is verontreinigd? 0 Ja: oorzaak.... plaats (aanduiden op het plan) tijdstip/periode stoffen.. hoeveelheid.. genomen maatregelen. Bouwen en Milieu NV Vragenlijst oriënterend bodemonderzoek p. 4/6

5 4.5 Zijn er op het bedrijfsterrein plaatsen waar vermoedelijk bodemverontreiniging heeft plaatsgevonden anders dan als gevolg van een calamiteit (bv. morsverliezen)? Is de samenstelling van het terrein op ingrijpende wijze gewijzigd, bv. door ophoging van het maaiveld, deponeren van afval, aanvulling met puin? Hebben er zich op de omliggende terreinen calamiteiten voorgedaan? Is het terrein verhard? 0 Ja beton: asfalt: klinkers : betondallen: kiezel: andere: 4.9 Kan er op één of andere manier asbest aanwezig zijn op het terrein?... Bouwen en Milieu NV Vragenlijst oriënterend bodemonderzoek p. 5/6

6 4.9 Andere relevante opmerkingen?..... Datum : handtekening opdrachtgever Indien u beschikt over een milieuvergunning, gelieve deze eveneens toe te voegen. Indien er tanktesten gebeurd zijn op de aanwezige tanks, gelieve een kopie van de recentste attesten toe te voegen. Bouwen en Milieu NV Vragenlijst oriënterend bodemonderzoek p. 6/6